Simas Insurtech Wording

SIMAS INSURTECH TRAVEL INSURANCE
This Policy is underwritten by PT. Asuransi Simas Insurtech, the Polis ini diterbitkan oleh PT. Asuransi Simas Insurtech
Insurer. This Policy, the Policy Schedule and any endorsements (selanjutnya disebut Penanggung). Polis ini, Ikhtisar Polis dan
attaching to it set out the contract between you, the Insured segala perubahan yang melekat padanya merupakan kontrak
Person, and the Insurer. antara pihak Tertanggung dan pihak Penanggung.
The Insured Person agrees to pay the premium shown in the Tertanggung setuju untuk membayar premi sesuai dengan yang
Policy Schedule and agrees to comply with the responsibilities tercantum pada Ikhtisar Polis dan menyetujui untuk memenuhi
laid out in this Policy. segala kewajiban yang timbul pada Polis.
The Insurer is relying on the information provided by the Insured Penanggung menggunakan informasi yang diberikan oleh
Person and for this contract to be valid all the information must Tertanggung untuk membuat kontrak asuransi. Dan agar kontrak
be true and correct. If the Insured Person’s circumstances change asuransi ini menjadi valid, semua informasi yang diberikan oleh
the Insured Person must ensure that the Insurer is advised as soon Tertanggung harus benar, akurat dan tepat, jika terdapat
as practicable. perubahan pada pertanggungan maka Tertanggung diwajibkan
untuk memberitahu Penanggung secepatnya dalam waktu yang
wajar.
Please read this Policy carefully to ensure that you understand Mohon agar dibaca Polis ini dengan sebaik-baiknya untuk
what is covered and what is not covered. The Insured Person or memastikan bahwa Anda mengerti apa yang dijamin dan apa
his Representatives should contact the Insurer if anything is yang tidak dijamin. Tertanggung atau pihak yang mewakilinya
unclear or incorrect. diminta menghubungi Penanggung jika ada hal-hal yang tidak
jelas atau tidak benar.
CHAPTER I BAB I
INSURANCE APPLICATION FORM FORMULIR APLIKASI ASURANSI
Anyone who is intending to apply for Simas Insurtech Travel Pemohon Asuransi Perjalanan Simas Insurtech diminta untuk
Insurance Policy, shall giving information and statements in memberikan keterangan dan informasi sesuai dengan fakta-fakta
accordance with the facts as they stand at the time of application. yang ada pada saat permohonan disampaikan.
1. Data which is fully completed by the Insured Person and 1. Data - data yang sudah diisi lengkap oleh Tertanggung
approved by the Insurer, shall form the basis to issue the dan telah disetujui Penanggung akan menjadi dasar
Policy and shall form part of the Policy. penerbitan Polis dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Polis.
2. If the information or statements provided are misstated or 2. Jika informasi atau keterangan yang disampaikan oleh
false and the Policy is in force, the Insurer reserves the right Tertanggung pada adalah salah atau tidak sesuai dengan
to decline any claims or to declare the Policy null and void keterangan sebenarnya dan polis sudah diberlakukan atau
entirely from the inception date. berjalan, maka Penanggung berhak untuk menolak klaim
atau menyatakan Polis tidak berlaku dan batal secara
keseluruhan dari saat diketemukannya kesalahan atau
ketidaksesuaian informasi atau dari awal berlakunya Polis.
CHAPTER II BAB II
DEFINISI UMUM
GENERAL DEFINITIONS
1. Insurer shall mean PT. Asuransi Simas Insurtech. 1. Penanggung adalah PT. Asuransi Simas Insurtech.
2. Policy is shall mean a travel insurance contract made and 2. Polis adalah surat kontrak perjanjian Asuransi
signed by the Insurer based on information made by the Perjalanan yang dibuat dan ditandatangani oleh
Insured Person/Policy Holder. Penanggung berdasarkan data – data yang dibuat oleh
Pemegang Polis atau Tertanggung sendiri.
3. Pemegang Polis berarti seseorang atau sebuah
3. Policy Holder shall mean a person or an Institution to
lembaga/badan kepada siapa Polis telah diterbitkan
whom the Policy has been issued in respect of cover berkenaan dengan jaminan atas orang-orang yang secara
for persons specifically identified as Insured Persons in khusus dinyatakan sebagai orang-orang yang diasuransikan
this Policy dalam Polis ini.
4. Insured Person shall mean anyone for whom premiums 4. Tertanggung adalah mereka yang atas dirinya diadakan
are paid and insured in this Travel Insurance agreement: perjanjian Asuransi Perjalanan ini, yaitu:
a) all participants whose names are listed in the Policy a) semua Tertanggung yang namanya terdaftar pada
Schedule who is 2 (two) months to 80 (eighty) years Ikhtisar Polis yang berusia 2 (dua) bulan sampai dengan
old. 80 (delapan puluh) tahun.
5. Beneficiary shall mean anyone entitled to the Sum Insured 5. Ahli Waris adalah mereka yang berhak atas pembayaran
paid by the Insurer if the Insured Person dies as a result of Jumlah Uang Pertanggungan oleh Penanggung dalam hal
an Accident and his/her name and relationship with Tertanggung meninggal dunia akibat suatu kecelakaan dan
Insured Person is clearly stated within this Policy. yang nama serta hubungannya dengan Tertanggung
tercantum jelas dalam Polis ini.
6. Period Of Coverage shall mean time, date, month and 6. Masa Berlakunya Pertanggungan berarti jam, tanggal,
year stated in airline ticket or from the time the Insured bulan dan tahun yang tercantum pada tiket penerbangan atau
Person leaves his/her permanent residence or business on a sejak Tertanggung meninggalkan tempat kediaman tetap
direct journey to the place of embarkation in Indonesia to atau tempat kerja secara langsung menuju tempat
commence the journey to the intended destination(s) until keberangkatan di Indonesia ke tempat tujuan yang
the time whichever of the following occurs first: dikehendaki dan berakhir pada waktu-waktu berikut
tergantung mana yang lebih dahulu:
a) The expiry date of the Insurance Policy Period stated in
the Policy Schedule. a) Tanggal berakhirnya Periode Asuransi seperti yang
tercantum pada Ikhtisar Polis.
b) The Insured Person returns to his/her permanent place
of residence or business in Indonesia; b) Kembalinya Tertanggung ke tempat kediaman tetap
atau tempat kerja di Indonesia.
Period of coverage shall not exceed 90 (ninety) consecutive Masa berlakunya pertanggungan tidak boleh melebihi 90
days from the date of departure stated in the airline ticket (sembilan puluh) hari sejak tanggal keberangkatan yang
and in this case the coverage only applies at the time of tercantum di tiket penerbangan dan dalam hal ini
flight or ends when the flight is completed. pertanggungan hanya berlaku pada saat penerbangan atau
berakhir pada saat penerbangan selesai.
7. Accident shall mean any bodily injury suffered by the
7. Kecelakaan adalah suatu cedera tubuh yang diderita
Insured Person(s) and which is caused directly by violent,
tertanggung yang penyebabnya langsung karena kekerasan,
unexpected, external (coming from outside of the Insured
tidak terduga, datang dari luar diri Tertanggung, kasat mata,
Person) and visible means, unforeseen and is solely and
tidak dapat diperkirakan dan berdiri sendiri dari sebab-sebab
independently of any other cause that occurs during the
lain yang terjadi selama berlakunya Polis.
Policy period.
8. Injury is bodily injury as sustained in an Accident directly 8. Cedera adalah cedera badan yang diderita sebagai akibat
and independently of all other causes that occurs during langsung dari kecelakaan, tanpa intervensi dari segala sebab
the Policy period. lain yang terjadi selama berlakunya periode Polis.
9. Serious Injury or Sickness is a condition which requires
treatment by Legally Qualified Medical Practitioner who 9. Cedera Berat atau Sakit Keras adalah keadaan yang
authorized the Insured suffering from illness/injury that can memerlukan pengobatan oleh seorang dokter yang
lead to death so that the Insured is not sufficient to travel berwenang dimana Tertanggung menderita sakit/cedera
or continue the journey. yang bisa menyebabkan kematian sehingga dokter
menyatakan bahwa Tertanggung tidak layak untuk
bepergian atau melanjutkan perjalanannya semula.
10. Qualified Medical Practitioner shall be any person 10. Dokter Yang Berwenang berarti seseorang yang diberi izin
legally authorized by the Government with jurisdiction in oleh pemerintah untuk melakukan praktek pengobatan atau
the geographical area of his/her practice to render medical pembedahan dalam suatu wilayah teritorial tetapi dokter
or surgical service, but Qualified Medical Practitioner yang berwenang tidak boleh sebagai tertanggung sendiri
should not be authorized the Insured Person, or Relative(s) ataupun kerabatnya.
of the Insured Person.
11. Medically Necessary Expenses shall mean expenses 11. Biaya Pengobatan Yang Diperlukan berarti biaya yang
incurred within the Policy Period as a result of Injury or timbul selama periode Polis akibat Cedera atau Sakit yang
Serious Injury or Sickness paid by the Insured dibayar oleh Tertanggung kepada Dokter, Ahli Bedah, Juru
Person to a legally Qualified Medical Practitioner, but Rawat, rumah sakit dan/atau pelayanan ambulans untuk
excluding the cost of dental treatment unless such Pengobatan, pembedahan, X-ray, biaya inap rumah sakit
treatment is necessarily incurred to sound and natural teeth atau perawatan, semuanya yang sah dan berwenang.
and is caused by Injury, and excluding any expenses which Termasuk biaya untuk obat-obatan dan sewa ambulans
are exclude in this Policy. tetapi tidak termasuk perawatan gigi, kecuali perawatan
tersebut harus dilakukan atas gigi asli dan sehat yang
diakibatkan oleh Cedera, dan tidak termasuk biaya-biaya
yang dikecualikan dalam polis ini.
All treatment must be prescribed by Qualified Medical Semua perawatan harus dilakukan oleh dokter yang
Practitioner in order for expenses to be reimbursed under berwenang agar biaya-biaya tersebut dapat diganti
this Policy. In the event an Insured Person becomes berdasarkan Polis ini. Apabila dalam hal Tertanggung
entitled to a refund of all or part of such expenses from any berhak atas penggantian untuk seluruh atau sebagian biaya
other source, The Insurer will only be liable for the dari pihak lain, Penanggung hanya berkewajiban untuk
different of the amount recoverable from such other membayar selisih dari jumlah yang sudah diganti oleh pihak
source. lain tersebut.
12. Acquired Immune Deficiency Syndrome or “AIDS” 12. Acquired Immune Deficiency Syndrome atau “AIDS”
wherever used in this Policy shall have the meanings dalam polis ini berarti pengertian yang dipakai oleh World
assigned to it by the World Health Organization including Health Organization termasuk Infeksi Oportunis, Malignant
Opportunistic Infection, Malignant Neoplasm, Human Neoplasm, Virus HIV, Encephalopathy (dementia) HIV
Immune Deficiency Virus (HIV), Encephalopathy Waisting syndrome atau suatu penyakit lain apapun atau
(Dementia), HIV Wasting Syndrome or any Disease or sakit karena adanya Sero-positive tes untuk HIV.
Sickness in the presence of a sero-positive test for HIV.
Infeksi Oportunis termasuk tetapi tidak terbatas pada
Opportunistic Infection shall include but not be limited to Pneumacystic Carini Pneunomia Organism of Chronic
Pneumocystis Carini Pneumonia, Orgarism of Chronic enteritis, Virus dan/ atau Disseminated Fungi Infection.
enteritis, Virus and/or Disseminated Fungi Infection.
Malignant Neoplasm shall include but not be limited to Malignant Neoplasm termasuk tetapi tidak terbatas pada
Kapoci’s Sacroma, Central Nervous System Lymphoma Kapoci’s Sacroma, Central Nervous System Lymproma
and/or other Malignancies now known or which become dan/atau Malignancies lainnya yang diketahui saat
known as immediate causes of Death, Illness or Disability, ini atau kemudian dapat menyebabkan kematian, Sakit
in the presence of Acquired Immune Deficiency atau Cacat dalam waktu singkat karena adanya Acquired
Syndrome. Immune Deficiency Syndrome.
13. Hospital shall mean any institution duly licensed and

registered as a hospital intended to be used for the care and 13. Rumah Sakit adalah suatu institusi/lembaga yang
medical treatment of the sick and injured persons as paying memiliki izin resmi dan terdaftar sebagai sebuah Rumah
bed-patients and which : Sakit yang ditujukan untuk digunakan bagi perawatan dan
a) has facilities for diagnosis and on its immediate pengobatan bagi orang-orang yang sakit dan cedera
premises an operating room for performing major sebagai pasien yang membayar biaya perawatan dan yang:
surgeries a) memiliki fasilitas/sarana untuk melakukan diagnosa
b) provides nursing services by registered and graduate dan kamar bedah di tempat tersebut untuk dapat
nurses at all hours of day and night melaksanakan operasi/pembedahan besar.
c) is under the conduct of registered medical practitioner b) memberikan pelayanan perawatan sepanjang 24 jam
at all times and sehari oleh para juru rawat yang berijazah dan
d) is not primarily a clinic, a place for alcoholics or terdaftar
drug addicts, a nursing home, rest or convalescent c) dibawah pengawasan seorang Dokter yang terdaftar
home or home for the aged or a mental institution or resmi sepanjang waktu dan
similar establishment. d) bukan hanya berupa sebuah klinik; bukan merupakan
tempat bagi pecandu alkohol atau obat bius; bukan
suatu tempat perawatan, peristirahatan atau rumah
untuk pemeliharaan kesehatan setelah mengalami
sakit, atau bukan rumah untuk para lanjut usia, bukan
rumah sakit jiwa ataupun badan usaha sejenisnya.
14. Confinement/Hospitalization shall mean
confinement to Hospital as a Resident Inpatient for a 14. Perawatan Menginap di Rumah Sakit berarti
period of 8 (eight) hours or more for Medically Necessary perawatan sebagai pasien menginap di Rumah Sakit
treatments for a covered Disability, for which the Hospital untuk periode 8 (delapan) jam atau lebih untuk perawatan
charges a full daily room and board rate, on the advice of yang Secara Medis Diperlukan atas Ketidakmampuan
and under the regular Secara Fisik yang dijamin, untuk mana Rumah Sakit
care and attendance of a Physician. In the event of surgery, membebankan biaya Kamar dan Menginap secara penuh,
the 8 (eight) hour period is waived and is not applicable. dan pasien dirawat atas nasehat/rekomendasi serta
dibawah pengawasan serta kehadiran yang teratur dari
Dokter. Dalam hal pembedahan, jangka waktu 8 jam
tersebut diabaikan dan tidak berlaku.
15. Illness, Sickness, Disease shall mean a physical condition 15. Penyakit berarti kondisi fisik yang ditandai oleh adanya
marked by a pathological departure or deviation from a penyimpangan patologis atau penyimpangan dari kondisi
normal state of health and shall include the term "Disease" kesehatan normal dan termasuk pula “Penyakit” yang
contracted by an insured or dependant while this Policy is diderita oleh Karyawan atau Tanggungan karyawan yang
in force. diasuransikan ketika Polis ini masih berlaku.
16. Chronical Disease shall mean an illness or injury which 16. Penyakit Kronis berarti suatu penyakit atau cedera badan
has one of the characters below : yang mana memiliki salah satu karakter dibawah ini :
a) take place continuously a) berlangsung secara terus-menerus
b) recurrent or likely repeated b) berulang atau besar kemungkinan berulang
c) fixed / permanent c) bersifat tetap/permanent
d) require rehabilitation or special training d) memerlukan rehabilitasi atau latihan khusus
e) requires observation, consultation, check-ups, e) memerlukan observasi, konsultasi, check-up,
examinations or tests are sustainable in the long pemeriksaan atau tes yang berkelanjutan dalam
term. jangka waktu yang lama.
17. Pre Existing Condition or Illness shall mean An existing 17. Kondisi/Penyakit-penyakit yang Telah Ada
conditions and : Sebelumnya (Pre Existing Condition) berarti Suatu
kondisi yang sudah ada dan :
a) which the Insured has been and / or are undergoing
a) yang mana Tertanggung pernah dan/atau sedang
treatment or receiving medical advice, or
menjalani pengobatan atau menerima nasehat
b) in the case where the insured to show symptoms, or medis, atau
b) dalam hal dimana Tertanggung memperlihatkan
c) where the insured knew / know it, or gejala-gejala, atau
d) where the insured should already know / knew it, c) dimana Tertanggung mengetahuinya/ menyadari-
prior to the Period of Coverage. nya, atau
d) dimana Tertanggung seharusnya sudah
mengetahuinya/ menyadarinya, sebelum Masa
Berlakunya Pertanggungan.
18. Travel Documents shall mean: 18. Dokumen Perjalanan berarti:

a. Tickets a. Tiket Perjalanan
b. Passport b. Passport
c. Travel Documents (comparable to passports) c. Surat Perjalanan laksana Passport
d. Other Equivalent Documents (to passport) d. Dokumen lain yang setara dengan passport
19. Consequential Loss shall mean Indirect loss which 19. Kerugian Konsekuensial berarti kerugian tidak langsung,
accompanies an insured loss, such as loss of earning yang terjadinya menyertai kerugian dari obyek
resulting from accidental disabilities. Pertanggungan, seperti kehilangan pendapatan karena cacat
akibat kecelakaan.
20. Terrorist Act shall mean any actual or threatened use of 20. Tindakan Teroris berarti setiap tindakan atau ancaman
force or violence directed at or causing damage, injury, yang menggunakan paksaan atau kekerasan yang ditujukan
harm or disruption, or commission of an act dangerous to terhadap atau menyebabkan kerusakan, cedera, kerugian,
human life or property against any individual, property or gangguan, atau tindakan persekongkolan yang
government with the stated or unstated objective of membahayakan jiwa manusia atau harta benda terhadap
pursuing economic, ethnic, nationalistic, political, racial or perorangan, property atau pemerintah baik dinyatakan atau
religious interests, whether such intersests are declared or tidak dinyatakan, bertujuan untuk kepentingan ekonomi,
not. Robberies or other criminal acts primarilly committed etnis, nasional, politik, rasa atau agama. Perampokan atau
for personal gain and acts arising primarily from prior tindakan kriminal lainnya yang dilakukan terutama untuk
personnal relationships between perpetrator(s) and victim tujuan keuntungan pribadi dan tindakan yang timbul akibat
(s) shall not be considered terrorism. dari hubungan pribadi sebelumnya antara pelaku kejahatan
(sendiri atau lebih) dan korban (sendiri atau lebih) tidak
digolongkan sebagai terorisme
Terrorist act shall also include any act which is verified Tindakan teroris juga mencakup tindakan yang dinyatakan
or recognized by the relevant government as an act of atau diverifikasi oleh pemerintah yang sah sebagai tindakan
terrorist. teroris.
21. Hijacking shall mean any seizure or exercise of control by 21. Pembajakan berarti setiap pemboikotan atau pengendalian
force or violence or threat of force or violence and with suatu keadaan secara paksa atau dengan kekerasan atau
wrongful intent, of a commercial aircraft or other means of ancaman untuk melakukan paksaan atau kekerasan, yang
public transportation, or other actions defined as such by dilakukan dengan maksud yang tidak baik, yang terjadi di
the government. sebuah penerbangan komersial atau sarana transportasi
umum lainnya, atau tindakan lain yang digolongkan oleh
pemerintahan sebagai pembajakan.
22. Common Air Carrier shall mean any fixed-wing aircraft 22. Pengangkutan Udara Umum berarti setiap pesawat udara
provided and operated by a commercial airline company bersayap yang disediakan dan dioperasikan oleh suatu
which is duly licensed for the regular transportation of maskapai penerbangan yang memiliki lisensi atas
passengers and any helicopter provided and operated by an transportasi reguler bagi penumpang dan setiap helicopter
airline which is duly licensed for the regular transportation yang disediakan dan dioperasikan oleh suatu maskapai
of fare-paying passengers and operating only between penerbangan yang memiliki lisensi atas transportasi regular
established commercial airports or licensed commercial bagi penumpang yang membayar tiket dan hanya
heliports. beroperasi diantara bandara komersil atau landasan heli
komersial yang berlisensi.
23. Bankruptcy shall mean insolvency of the operations of a 23. Keadaan Bangkrut berarti ketidakmampuan dari
travel agent registered in Indonesia following the filling of pelaksanaan operasional dari suatu agen perjalanan yang
a bankruptcy or winding-up petition whether voluntary or terdaftar di Indonesia sebagai akibat pailit atau dibubarkan
involuntary. baik secara sengaja maupun tidak sengaja.
24. Strike is an act of a group of people of at least 12 (twelve) 24. Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang
people who in carrying out a common goal creates an minimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang dalam
atmosphere of disruption of public order with noise and melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan suasana
uses violence and destruction of the property of others, gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan dan
which have not been considered a riot. menggunakan kekerasan serta pengrusakan harta benda
orang lain, yang belum dianggap sebagai suatu Huru-hara.
25. Riot is a situation in a city where a large number of masses 25. Huru Hara adalah keadaan di satu kota di mana sejumlah
together or in small groups create an atmosphere of besar massa secara bersama-sama atau dalam kelompok-
disorder and public security with noise and use violence kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan ketertiban
and a series of destruction of large amounts of property, in dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan
such a way as to cause public fear , which is marked by the menggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan
cessation of more than half of the normal activities of trade sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga
/ shopping centers or offices or schools or public timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya
transportation in the city for at least 24 (twenty four) hours lebih dari separuh kegiatan normal pusat
continuously which starts before, during or after the event. perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau sekolah atau
transportasi umum di kota tersebut selama minimal 24 (dua
puluh empat) jam secara terus-menerus yang dimulai
sebelum, selama atau setelah kejadian tersebut.
26. Bad weather is weather where events are rare and have 26. Cuaca buruk adalah cuaca yang kejadiannya jarang dan
extreme values and can cause damage or disaster. The memiliki nilai yang ekstrim, serta dapat menyebabkan
period itself ranges from daily to weekly. Examples are kerusakan atau bencana. Periodenya sendiri berkisar
tornadoes, thunderstorms, heavy rain and tropical cyclones. diantara harian sampai dengan mingguan. Contohnya
adalah tornado, badai guruh, hujan lebat, maupun siklon
tropis.
CHAPTER III BAB III
POLICY COVERAGE CAKUPAN POLIS
A. PERSONAL ACCIDENT A. KECELAKAAN DIRI
COVERAGE SANTUNAN
The Insurance afforded under this Section is only with Pertanggungan hanya berlaku sehubungan Cedera atau kematian
respect to Injury or death which, directly caused by accident and yang diderita secara langsung akibat kecelakaan dan terlepas dari
independently of all other causes result in: sebab-sebab lain yang telah mengakibatkan:
1. Death 1. Kematian
2. Loss of a limb/loss use of a limb or loss of the entire sight 2. Kehilangan/cacat tetap pada satu anggota badan
of one eye ataukehilangan penglihatan pada sebelah mata
3. Loss of two or more limbs or the entire sight of both eyes 3. Kehilangan dua atau lebih anggota badan atau kehilangan
4. Permanent total disablement/permanent and incurable penglihatan pada kedua belah mata
paralysis of all limbs 4. Cacat Tetap Total/kelumpuhan seluruh anggota badan yang
if such Injury or death is certified by a Qualified Medical tetap dan tidak dapat disembuhkan kembali
Practitioner within 90 (ninety) days after the date of the dan jika Cedera atau kematian tersebut telah dinyatakan secara
Accident. tertulis oleh Praktisi Kedokteran yang diakui dalam waktu 90
(sembilan puluh) hari setelah kecelakaan terjadi.
Tabel Jumlah Persentase Santunan dari Nilai

Table of Percentage of Benefits Sum Insured
Pertanggungan
A.1. Meninggal Dunia 100%
A.1. Death 100%
A.2. Kehilangan/cacat tetap salah satu anggota 50%
A.2. Loss of a limb/loss use of a limb or loss 50%
badan atau kehilangan penglihatan pada
of the entire sight of one eye
sebelah mata
A.3. Loss of two or more limbs or the entire 100%
A.3. Kehilangan dua atau lebih anggota badan 100%
sight of both eyes
atau kehilangan penglihatan pada kedua
A.4. Permanent total disablement/permanent 100%
belah mata
and incurable paralysis of all limbs
A.4. Cacat Tetap Total/kelumpuhan seluruh 100%
anggota badan yang tetap dan tidak dapat
disembuhkan kembali
CONDITIONS:
KONDISI:
1. For participants with age 17 (seventeen) years old up to 70
1. Untuk peserta dengan usia 17 (tujuh belas) tahun sd 70
(seventy) years old, the maximum coverage is 100% (a
(tujuh puluh) tahun, maka jumlah maksimum
hundred) percent of the maximum limit specified in the
pertanggungan sebesar 100% (seratus persen) dari limit
Policy Schedule.
yang tercantum pada Ikhtisar Polis.
2. For participants with age below 17 (seventeen) years old and
2. Untuk peserta dengan usia dibawah 17 (tujuh belas) tahun
above 70 (seventy) years old, the maximum coverage is 50%
dan diatas 70 (tujuh puluh) tahun, maka jumlah maksimum
(fifty) percent of the maximum limit specified in the Policy
pertanggungan sebesar 50% (lima puluh persen) dari limit
Schedule.
yang tercantum pada Ikhtisar Polis
DEFINITION DEFINISI
Accidental Death Meninggal Dunia Karena Kecelakaan

Accidental death caused by bodily Injury as defined in this Kematian yang disebabkan oleh cedera badan sesuai definisi
Policy which within 90 days from its occurrence is the sole and yang ada di polis ini dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari
direct cause of death. sejak kejadian yang merupakan penyebab tunggal dan langsung
dari kematian tersebut.
Permanent Total Disablement or Dismemberment Kehilangan/Cacat Total dan Tetap

Disablement which commences within 90 (ninety) days from the Cacat yang terjadi dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak
date of the Accident and which is permanent and entirely tanggal Kecelakaan terjadi yang bersifat tetap/permanen dan
prevents an Insured Person from attending to any business or secara total menghalangi Tertanggung untuk melakukan
gainful occupation (of any and every kind) or if he/she has no pekerjaannya atau pekerjaan apapun yang memberikan
business or occupation from attending to any duties, which penghasilan atau dalam hal tidak mempunyai pekerjaan atau
would normally be carried out by him/her in his daily life. jabatan, tidak dapat melakukan suatu tugas apapun juga yang
sewajarnya dapat dilakukannya dalam kegiatan sehari-hari.
Loss Of Limbs Kehilangan Anggota Badan

Loss by complete and permanent physical severance of hand at or Kehilangan fungsi secara total dan tetap, atau pemotongan
above the wrist or of a foot at or above the ankle. seluruhnya melalui atau di atas pergelangan tangan atau
pergelangan kaki.
Loss Of Sight Kehilangan Penglihatan

Permanent irrecoverable loss of sight in both eyes. Kehilangan penglihatan seluruhnya dan tidak dapat sembuh
kembali untuk seterusnya.
The occurrence of any specific Injury for which indemnity is Terjadinya kehilangan yang khusus dimana santunan dibayarkan
payable under this Article shall at once terminate all insurance berdasarkan pasal ini akan memutuskan sekaligus semua
under this Personal Accident Section of the policy, but such pertanggungan berdasarkan polis ini, tetapi pemutusan tersebut
termination shall be without prejudice to any claim originating tidak mempengaruhi klaim yang terjadi akibat kecelakaan yang
out of the Accident causing such loss. menimbulkan kehilangan tersebut.
The maximum Benefit for this Article is up to the limit stated in Santunan maksimum untuk pasal ini adalah sesuai limit plan
the Policy Schedule for each Insured Person. yang tercantum dalam polis untuk tiap Tertanggung.
EXCLUSIONS TO SECTION A PENGECUALIAN BAGIAN A

This Policy does not cover Death or Disablement directly or Polis ini tidak menjamin kematian atau cacat yang disebabkan
indirectly resulting from : secara langsung atau tidak langsung dari :
1. Terjadi pada diri Tertanggung ketika Tertanggung tidak

1. Occurs to the Insured when the Insured is not in the Period berada di dalam Masa Berlakunya Pertanggungan.
of Coverage
2. Intentional self-inflicted Bodily Injury, suicide or attempted 2. Melukai diri dengan sengaja dan/atau bunuh diri atau
suicide. tindakan - tindakan ke arah itu, baik dilakukan dengan
maksud jahat ataupun tidak.
3. The participation of any criminal act, violation, strikes, 3. Melakukan dengan sengaja atau ikut ambil bagian dalam
riots,etc. suatu kejahatan, pelanggaran, perkelahian, huru-hara, dan
sejenisnya.
4. Terjadi pada diri Tertanggung ketika berolahraga tinju,
4. Boxing, karate, judo, kung fu, jujitsu, wrestling, water karate, judo, silat, kungfu, jiu jitsu dan sejenisnya; gulat,
skiing,skydiving, mountaineering requiring ropes, rugby, ski air, terjun payung, pendakian yang menggunakan tali,
football, hockey, motor car and motorcycle racing. rugby, sepakbola, hoki, adu kecepatan mobil atau sepeda
motor.
4. Terjadi pada diri Tertanggung ketika ia ikut dalam suatu
4. Flying or taking part in other aerial-activities except where
penerbangan dengan pesawat udara atau kegiatan
traveling in an aircraft as a passenger and not as aircrew nor
sejenisnya, kecuali jika ia adalah penumpang yang sah dari
for the purpose of any trade or technical operation in or on
pesawat udara atau sejenisnya dan bukan sebagai awak atau
the aircraft.
terlibat dalam kegiatan komersial atau teknis.
5. Serving in any Armed Forces whether in time of peace or
5. Selama Tertanggung berada dalam dinas aktif sebagai
War.
anggota Angkatan Bersenjata atau organisasi sejenis baik
dalam masa damai atau perang.
6. Mental disorder, or being under the influence of 6. Mengalami gangguan jiwa, atau dalam pengaruh obat-
intoxicants,drugs (unless under medical supervision), or obatan (kecuali dalam pengawasan dokter), narkotika atau
alcohol. pengaruh alkohol atau minuman keras lainnya.
7. Kidnap and ransom
7. Akibat penculikan atau penyanderaan, baik yang
dengantebusan ataupun tidak.
8. More than one payment under this Policy in respect of one
8. Lebih dari satu pembayaran dalam Polis ini untuk
occurrence.
satukejadian.
9. In the event of Death following a payment for Bodily Injury 9. Jika Tertanggung meninggal dunia setelah dilakukannya
then that payment shall be deducted from the payment for pembayaran klaim karena cedera badan maka pembayaran
Death. tersebut akan mengurangi pembayaran klaim karena
meninggal dunia
10. As a result of an occurrence prior to inception of this policy.
10. Sebagai akibat dari kejadian yang terjadi
sebelumberlakunya pertanggungan.
11. If the Bodily Injury is committed by any party directly or
11. Jika cedera dilakukan oleh Tertanggung atau pihak lain yang
indirectly having an interest in the policy benefits.
secara langsung atau tidak langsung mempunyai
kepentingan dengan manfaat pertanggungan.
12. If the Bodily Injury is committed by the Insured Person or
12. Jika cedera dilakukan oleh Tertanggung atau pihak lain
any other person related to the Insured Person.
yangmempunyai hubungan dengan tertanggung
B. MEDICAL BENEFITS AND SERVICES B. PELAYANAN MEDIS DAN SANTUNAN
B.1 HOSPITAL CASH PLAN DUE TO ACCIDENT , B.1 SANTUNAN BIAYA HARIAN RAWAT INAP
OR POSITIVE COVID POSITIVE COVID-19 KARENA KECELAKAAN ATAU POSITIF COVID-19
This Section will reimburse the Insured Person the usual Pasal ini memberikan penggantian kepada Tertanggung biaya
customary and reasonable medically necessary expenses as Pengobatan yang umum dan sewajarnya diperlukan
defined, incurred up to the limit stated in the Period of Coverage, sebagaimana diuraikan dalam Polis ini, maksimal sesuai
while traveling overseas or domestic for Injury due to accident or dengan plan yang diambil akibat kecelakaan atau Tertanggung
diagnosed positive Covid-19 by swab PCR test suffered by the terdiagnosa Positif Covid-19 dari hasil swab PCR yang diderita
Insured Person solely and independently of any other causes. For Tertanggung waktu berada di dalam atau luar negeri selama
the Insured who is diagnosed as positive for Covid-19, this dalam Masa Berlakunya Pertanggungan Khusus untuk
coverage is valid up to maximum of 5 days after flight date. Tertanggung yang terdiagnosa positif Covid-19, pertanggungan
ini berlaku sampai dengan maksimum 5 hari setelah tanggal
penerbangan.
The amount of hospital cash plan paid is in accordance to the Besarnya santunan biaya perawatan yang dibayarkan adalah
inpatient period, maximum limit stated in the policy. sesuai dengan lama perawatan di Rumah Sakit, maksimal
sesuai dengan limit pertanggungan yang tertera dalam ikhtisar
polis.
EXCLUSION TO SECTION B.1 PENGECUALIAN BAGIAN B.1
1. All pre-existing medical or physical conditions o an 1. Segala Kondisi / penyakit-penyakit yang telah ada
Insured Person which has required consultation or treatment. sebelumnya (Pre-Existing Condition) dari Tertanggung yang
Including under this exclusion, all chronic illness or condition membutuhkan konsultasi atau perawatan. Termasuk
before the commencement o the Journey, or a condition on dibawah pengecualian ini segala penyakit kronis yang telah
which medical advice or treatment was recommended b a ada sebelum dimulainya perjalanan, atau suatu keadaan
physician within 12 (twelve) month period preceding the dimana secara medis atau menurut petunjuk dokter masih
effective date o the policy. membutuhkan perawatan dalam waktu 12 (dua belas) bulan
sebelum tanggal berlakunya Polis
Chronic illness or condition such as but not limited to: Penyakit kronis meliputi tapi tidak terbatas pada penyakit
berikut:
1.1. Multiple Sclerosis. 1.1. Pengerasan sumsum tulang, seperti Multiple
Sclerosis dan lain-lain.
1.2. Asthma, Tuberculosis(TBC). 1.2. Penyakit Saluran Pernafasan, seperti Asthma, TBC
dan lain-lain.
1.3. Varicose veins, haemorrhoids 1.3. Pelebaran Pembuluh Darah/varises seperti Varises
tungkai, Haemorrhoids dan lain-lain.
1.4. Cardio Vascular Disease, hypertension and hypotension, 1.4. Pelebaran Pembuluh Darah Jantung (Cardiovascular
Coronar Heart Disease, Heart Disease (MCI), Heart Attack, Disease) seperti Hypertensi, Hypotensi, Penyakit
etc Jantung Koroner, Penyakit Jantung (MCI), Serangan
Jantung dan lain-lain.
1.5. Cerebro Vascular Disease Disorder (stroke) 1.5. Cerebrovascular Disorder, seperti stroke dan lain-lain
1.6. Epilepsy 1.6. Ayan/epilepsy
1.7. Cancer of all types and tumors of all kinds. 1.7. Segala jenis kanker dan segala jenis tumor
1.8. Thyroid gland disorders/mumps like hypothyroidism, 1.8. Gangguan Kelenjar Tiroid / Gondok seperti
hyperthyroidism (thyroid gland enlargement) Hipotiroid, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar
Thyroid),
1.9. Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C. 1.9. Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C.
1.10. Gastro-intestinal disorders, including stomachdisorders 1.10. Gangguan Saluran Pencernaan, termasuk ke dalamnya
thereto, Large Intestine, Small Intestine, Appendix / Gangguan Lambung, Usus Besar, Usus Kecil,
Appendix, Liver, Gallbladder (example: Inflammation of Appendix/Usus Buntu, Hati, Kandung Empedu
Bile Stone) dyspepsia and other Digestive Tract Disorders. (contoh: Radang Batu Empedu) Dispepsia dan
Gangguan Saluran Pencernaan lain.
1.11. Diabetes Mellitus and other metabolic diseases. 1.11. Diabetes Mellitus dan penyakit metabolism lainnya.
1.12. Diseases such as urinary tract / Ureter, Renal (kidney stones, 1.12. Penyakit Salurah Kemih seperti Saluran
colic), Vesica urethra urinary stones in the urinary tract Kencing/Ureter, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Uretra
including the above. Vesica Urinaria termasuk batu pada Saluran Kemih
tersebut diatas.
1.13. Joint disorders (rheumatic / Gout) or Bone Disorders 1.13. Gangguan Persendian (Rematik/Gout) atau Gangguan
(Osteoporosis) and other muscle diseases. Tulang (Osteoporosis) dan Penyakit Otot lain.
1.14. Cataracts. 1.14. Katarak.
1.15. Abnormalities in the nasal septum or turbinates and 1.15. Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates
sinuses, such as septum deviation. dan Sinus, seperti Septum Deviasi.
1.16. Tonsils were sick and needed surgery / TonsilSurgery. 1.16. Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi
Amandel.
1.17. Any type of hernia (example: HNP or nucleuspulposus 1.17. Segala jenis Hernia (contoh: HNP atau Hernia
hernia) Nucleus Pulposus).
1.18. Ani Fistula. 1.18. Fistula Ani
1.19. Reproductive Tract Disease in women(Endometriosis, Cysts, 1.19. Penyakit Saluran Reproduksi pada wanita
myomas) and in men (Enlarged Prostate, Varicocele, (Endometriosis, Kista, Mioma) dan pada laki-laki
hydrocele), etc. (Pembesaran Prostat, Varicocele, Hydrocele) dan
1.20. Skin abnormalities that do not require antibiotics for lain-lain.
treatment. 1.20. Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik
1.21. Another illness/disease which is considered as a Chronic untuk pengobatannya.
Disease. 1.21. Penyakit lain yang secara medis dinyatakan bersifat
kronis
2. Medical treatment or surgery which, according to medical 2. Tindakan medis atau pembedahan yang menurut praktisi
practitioners may be delayed by an Insured until the kedokteran dapat ditunda oleh Tertanggung sampai
Insured returned to Indonesia. Tertanggung kembali ke Indonesia.
3. Additional costs which are not Medically Necessary. i.e: 3. Biaya-biaya tambahan atas biaya aneka perawatan rumah
balm, ointment, oil wasps, eucalyptus oil, counterpain, sakit, klinik atau tempat perawatan yang Secara Medis tidak
toothpaste, betadine, contact lense cleaning fluid and Diperlukan. Contoh : balsem, minyak gosok, minyak tawon,
others. minyak kayu putih, counterpain, pasta gigi, betadine, cairan
pembersih contact lense dan lain-lain.
4. Any treatment arising from quarantine regulations of the 4. Perawatan yang timbul akibat peraturan karantina dari
country visited by the Insured. Negara yang dikunjungi.
CONDITIONS TO SECTION B.1 KONDISI BAGIAN B.1
For participants with age > 70 (seventy) years old up to 80 Untuk peserta dengan usia > 70 (tujuh puluh) tahun sd 80
(eighty) years old, the maximum overage is limited to 50% (fifty (delapan puluh) tahun, maka jumlah maksimum pertanggungan
percent) of the maximum limit specified in the Policy Schedule. dibatasi sebesar 50% (lima puluh persen) dari limit yang
tercantum pada Ikhtisar Polis.
EXCLUSIONS TO SECTION B.1 PENGECUALIAN BAGIAN B.1
The Insurer will not pay claims in respect of : Penanggung tidak akan melakukan pembayaran klaim apabila :
1. The cost of care/treatment that is covered/paid by other 1. Biaya perawatan/pengobatan yang dijamin/ dibayarkan oleh
parties. In this case the Insurer will only pay the excess pihak lain. Dalam hal ini Penanggung hanya akan
costs which is not covered/paid by the other party, up to the membayar kelebihan biaya yang tidak dijamin/dibayarkan
limit specified in the Policy. oleh pihak lain sampai dengan batas maksimum yang
disebutkan pada Polis.
2. Treatment or aid obtained in Indonesia
2. Perawatan atau pengobatan dilakukan di Indonesia
3. For additional cost of single or private room 3. Untuk biaya tambahan yang dibebankan untuk akomodasi
accommodation at a hospital clinic or nursing home except kamar di klinik rumah sakit, atau perawatan di rumah
where the qualified medical practitioner Qualified Medical kecuali jika menurut dokter yang berwenang merawat
Practitioner treating the Insured Person deems it necessary Tertanggung hal tersebut benar-benar diperlukan oleh
for the Insured Person to occupy such accommodation. Tertanggung untuk mendapatkan akomodasi tersebut.
4. Medical consultation or treatment unless received from a 4. Konsultasi medis atau perawatan kecuali jika dilakukan
Qualified Medical Practitioner. oleh dokter yang berwenang.
5. Additional costs which are not Medically Necessary. i.e: 5. Biaya-biaya tambahan atas biaya aneka perawatan rumah
balm, ointment, oil wasps, eucalyptus oil, counterpain, sakit, klinik atau tempat perawatan yang Secara Medis tidak
toothpaste, betadine, contact lense cleaning fluid and others. Diperlukan. Contoh : balsem, minyak gosok, minyak tawon,
minyak kayu putih, counterpain, pasta gigi, betadine, cairan
pembersih contact lense dan lain-lain.
6. Occurs to the Insured when the Insured is not in the Period 6. Terjadi pada diri Tertanggung ketika Tertanggung tidak
of Coverage berada di dalam Masa Berlakunya Pertanggungan.
C. TRAVEL INCONVENIENCE C. KETIDAKNYAMANAN SELAMA PERJALANAN
C.1 MISSED TRAVEL CONNECTION C.1 KETERLAMBATAN PENERBANGAN LANJUTAN
In the event that Insured experience missed travel connection Dalam perihal Tertanggung ketinggalan perjalanan di dalam dan
during domestic and overseas transit due to the late arrival of the di luar negeri dimana akibat adanya keterlambatan kedatangan
Insured’s previous connecting flight, the Insurer will pay for dari penerbangan sebelumnya, Penanggung akan memberikan
airline ticket replacement with the same seat class as the previous penggantian untuk pembelian tiket penerbangan pengganti
ticket, accommodation, food and beverages up to the maximum dengan kelas yang setara dengan tiket penerbangan awal,
limit states in the Policy Schedule. akomodasi, makanan dan minuman, sampai dengan batas
maksimum yang tercantum pada Ikhtisar Polis.
The flight misconnection details to be obtained by Insured Detail tentang keterlambatan jadwal penerbangan ini harus
Person must be verified in writing by the operator(s) of the dijelaskan secara tertulis oleh perusahaan penerbangan atau
airline or their handling agent(s). kantor perwakilan terkait.
C.2 LOSS OF DEPOSIT AND TRIP CANCELLATION C.2 KEHILANGAN DEPOSIT DAN PEMBATALAN
PERJALANAN
This Section also pays for loss of travel paid in advance by Pasal ini menggantikan biaya perjalanan yang telah dibayar
the Insured Person and for whichthe Insured Person is legally dimuka oleh Tertanggung yang secara sah menjadi kewajiban
liable, and which are notrecoverable from any other source Tertanggung dan yang tidak dapat ditutup dari sumber lain
consequent upon thecancellation of the journey necessitated by karena Pembatalan perjalanan sebagai akibat daripada hal-hal
the followingoccurring within 10 (ten) days before the date of berikut yang terjadi dalam 10 (sepuluh) hari sebelum tanggal
commencement of the journey: dimulainya perjalanan:
a. Death or Serious Injury or Serious Sickness or a. Kematian atau Cedera berat atau Sakit Keras atau wajib
compulsory quarantine of the Insured Person masuk karantina yang dialami oleh Tertanggung.
b. Death of the Spouse, Parent, Parent in-law, Grandparent, b. Kematian yang dialami oleh Suami/Istri, Orang Tua,
Children, Brother or Sister domicile in Indonesia. Mertua, Kakek/Nenek, Anak atau Saudara Kandung
Tertanggung.yang berdomisili di Indonesia.
c. Strike, riot or civil commotion by airport or airlines

c. Pemogokan aksi kerja oleh karyawan bandara dan
crew and staffs during the departure schedule of the
maskapai, huru-hara, kerusuhan sipil, yang terjadi pada
Insured.
jadwal keberangkatan pihak Tertanggung.
d. Severe damage from the insured residence in Indonesia d. Kerusakan Parah dari tempat tinggal Tertanggung di
due to fire, severe floods or other natural Indonesia akibat kebakaran, banjir hebat atau bencana alam
disasters that occurred within 10 days prior to departure lainnya yang terjadi dalam waktu 10 hari sebelum tanggal
date. keberangkatan.
e. Witness summons e. Panggilan sebagai Saksi
EXCLUSION TO SECTION C.2 PENGECUALIAN BAGIAN C.2

Claims arising directly or indirectly from in respect of or due to: Klaim yang timbul baik secara langsung maupun tidak langsung
1. Government regulations or control, bankruptcy, akibat dari:
liquidation or default of travel agencies or common 1. Peraturan atau pengawasan Pemerintah, bangkrut,
carrier, or hotel. likuidasi atau kelalaian biro perjalanan atau perusahaan
pengangkut/transportasi atau hotel yang menyebabkan
2. Any loss that is covered by any other existing insurance Pembatalan.
scheme or Governmental program or which will be paid 2. Kehilangan yang ditanggung oleh program asuransi
or refunded by any hotel, airline, travel agent or other lain, program Pemerintah, maskapai penerbangan, biro
provider of travel and/or accommodation. perjalanan atau penyelenggara perjalanan dan/atau
pihak penginapan.
3. Pembatalan perjalanan karena kemauan Tertanggung

3. Disinclination to travel or financial circumstances of any maupun karena kondisi keuangan yang tidak
Insured Person memungkinkan
4. Any unlawful act or criminal proceedings of any person 4. Seluruh tindakan melawan hukum atau kriminal yang
on whom the holiday plans depend, other than dilakukan oleh seseorang yang mengakibatkan
attendance under subpoena as a witness in a court of rencana perjalanan tertunda atau akan dipanggil secara
law. tertulis untuk menjadi saksi di pengadilan.
5. Failure to notify travel agent/tour operator or provider of 5. Kesalahan Tertanggung karena tidak memberitahukan
transport or accommodation immediately it is found segera untuk pembatalan perjalanan kepada agen
necessary to cancel or curtail the travel arrangements. perjalanan atau pengelola perjalanan atau jasa
transportasi dan akomodasi.
6. Should this insurance be purchased less than 7 (seven) 6. Apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 (tujuh) hari
days before the date of departure (with the exception of sebelum tanggal dimulainya perjalanan (dengan
death or serious injury resulting from accident only of pengecualian kematian atau cedera berat atau sakit
the Insured, Spouse, Parent, Parent in-law, Grandparent, keras atau wajib masuk karantina yang dialami oleh
Children, Brother or Sister domicile in Indonesia. Tertanggung atau kematian yang dialami oleh
suami/istri, orang tua, mertua, kakek/nenek, anak atau
saudara kandung Tertanggung.yang berdomisili di
Indonesia)
C.3 TRAVEL DELAY C.3 KETERLAMBATAN PERJALANAN
In the event of flight delay more than 90 minutes consecutive Apabila terjadi keterlambatan penerbangan selama lebih dari 90
from the original departure time specified in the flight tickets, menit berturut – turut dari jadwal keberangkatan yang
this policy will give the compensation according to the amount tertera pada tiket pesawat, polis ini akan memberikan jaminan
stated in the Policy Schedule. This benefit is only effective after kompensasi sesuai dengan jumlah yang tertera pada Ikhtisar
the Insured personnel have already checked-in and received the Polis. Kompensasi ini hanya berlaku setelah pihak Tertanggung
boarding pass from the airlines in the departing airport. This melakukan check-in dan menerima boarding pass dari pihak
policy covers flight delay due to bad weather condition, maskapai pada bandara keberangkatan. Polis ini mencakup
equipment failure, strike, bomb alert, riots and civil commotion keterlambatan penerbangan yang disebabkan oleh kondisi
by airlines or airport crews and staffs. cuaca buruk, kerusakan pada mesin pesawat, huru-hara,
peringatan bom, kerusuhan dan aksi pemogokan kerja para
karyawan dan staff dari pihak maskapai dan bandara.
TERMS & CONDITION SYARAT & KETENTUAN
ONE WAY FLIGHT (DIRECT) PENERBANGAN SEKALI JALAN (LANGSUNG)

Compensation will be given according to the amount stated in Kompensasi akan diberikan sesuai dengan jumlah yang tertera
the Policy Schedule when the flight is delayed for more than 90 pada Ikhtisar Polis ketika penerbangan mengalami
minutes consecutive from the original departure time. keterlambatan selama lebih dari 90 menit berturut - turut dari
jadwal keberangkatan.
FLIGHT WITH TRANSIT(S) PENERBANGAN DENGAN TRANSIT

For all flight with transit(s), only one time flight delay Untuk semua penerbangan dengan transit, pembayaran
compensation will only be applicable if for the flight delay kompensasi untuk keterlambatan penerbangan 90 menit
lasting for at least 90 minutes consecutive. berturut-turut hanya berlaku satu kali
PENERBANGAN PULANG PERGI

ROUND TRIP FLIGHT Untuk penerbangan pulang pergi, pembayaran kompensasi
For round trip flight, one time flight delay compensation is keterlambatan penerbangan 90 menit berturut – turut berlaku
applicable for both departing and returning flight satu kali untuk perjalanan pergi dan sati kali untuk perjalanan
pulang
AUTOMATIC CLAIM PROCESS PROSES KLAIM OTOMATIS

1. The Insured Person will receive SMS and Email 1. Tertanggung akan menerima notifikasi berupa SMS dan
notification when the flight is delayed for more Email pada saat terjadinya keterlambatan penerbangan
than 90 minutes. selama lebih dari 90 menit berturut-turut.
2. The Insured Person should open the link in the SMS
or Email to fill in the bank account information for 2. Tertanggung dapat membuka link pada SMS atau Email
the claim transfer purposes. untuk mengisi informasi nomor rekening untuk proses
3. Compensation will be transferred to the bank transfer klaim.
account number of the Insured Person within 2
3.Kompensasi akan dikirimkan ke nomor rekening
working days.
4. The Insured Person will then receive another SMS
4. Tertanggung akan kembali menerima SMS dan Email
and Email confirmation when the claim has been
notifikasi ketika proses transfer telah dilakukan oleh pihak
transferred by the Insurer. Penanggung.
PROSES KLAIM SECARA MANUAL PROSES KLAIM SECARA MANUAL
1. In the event of flight delay more than 90 minutes consecutive, 1. Apabila terjadi keterlambatan penerbangan selama lebih dari
but there is no SMS and Email notification received, then the 90 menit berturut - turut namun Tertanggung tidak menerima
Insured person should process the claim manually within SMS dan Email notifikasi, maka Tertanggung dapat mengajukan
7 working days since the date of departure. proses klaim secara manual dalam maksimal 7 hari kerja sejak
tanggal penerbangan yang mengalami keterlambatan.
2. The Insured Person can process the manual claim by
contacting the Insurer customer service at: 2. Tertanggung dapat memproses klaim manual dengan cara
• Phone: (021) 5050 7777 menghubungi customer service Penanggung pada:
• Whatsapp: 08811090888 • Telepon: (021) 5050 7777
• Whatsapp: 08811090888
• Email: cs@simasinsurtech.com
• Email: cs@simasinsurtech.com
3. Here are the list of the claim documents that must be 3. Berikut ini adalah dokumen klaim yang harus diberikan oleh
submitted by the Insured Person: pihak Tertanggung:
• Form Klaim • Form Klaim
• Identity Card / KTP (copy) • Kartu Identitas / KTP (copy)
• Airline Ticket (copy) • Tiket Pesawat (copy)
• Boarding Pass (copy) • Boarding Pass (copy)
• Flight Delay Confirmation Letter from the Airline • Surat Keterangan Keterlambatan Penerbangan dari
(original) Maskapai (asli)
4. Claim payout will be processed within 5 working days 4. Pembayaran klaim akan dilakukan dalam waktu maksimal 5
when all the claim documents have been received by the hari kerja pada saat dokumen klaim telah diterima oleh pihak
Insurer completely. Penanggung secara lengkap.
EXCLUSION TO FLIGHT DELAY COVERAGE PENGECUALIAN PERLINDUNGAN KETERLAMBATAN

PENERBANGAN
Flight delay benefits does not cover the condition at which: Perlindungan keterlambatan penerbangan tidak mencakupi
kondisi ketika:
1. The insurance is purchased at less than 6 hours before the 1. Asuransi ini dibeli kurang dari 6 jam sebelum jadwal
departure time of the flight. penerbangan maskapai.
2. The insurance is purchased without the airline ticket or the 2. Pembelian asuransi tidak disertai oleh tiket pesawat atau
insured is not listed as the valid passenger on the flight Tertanggung tidak tertera sebagai penumpang dalam
insured. penerbangan tersebut.
3. Flight reschedules and cancellation from the airlines. 3. Perubahan jadwal dan pembatalan penerbangan oleh pihak
4. The Insured had not checked-in and received the boarding maskapai.
pass for the flight insured. 4. Pihak Tertanggung belum melakukan proses check–in dan
5. Flight is not originating from or departing to Indonesia. belum menerima boarding pass dari pihak maskapai.
5. Penerbangan tidak dilakukan dari atau ke wilayah
6. Due to the failure of the insured which result in the delay Indonesia.
from the scheduled departure time. 6. Disebabkan oleh kelalaian Tertanggung sehingga
mengalami keterlambatan penerbangan dari jadwal
7. The insured did not have any written confirmation from the keberangkatan yang sudah ditentukan.
airlines stating the number of hours delayed and the reason 7. Tertanggung tidak memiliki surat konfirmasi tertulis dari
for such a delay. pihak maskapai mengenai jangka waktu keterlambatan dan
penyebab dari keterlambatan tersebut.
8. Flight delay is resulted from the pre-existing strike or civil 8. Keterlambatan penerbangan yang disebabkan oleh adanya
commotion during the trip, unless the event occurs when pemogokan aksi kerja yang sudah berlangsung pada saat
the Insured arrives at the airport or at the time of the jadwal perjalanan, kecuali jika pemogokan kerja terjadi
Insured’s check in. ketika Tertanggung telah tiba di bandara atau pada saat
proses check-in.
C.4 BAGGAGE DELAY C.4 KETERLAMBATAN BAGASI
This Section will reimburse the following : Pasal pada bagian ini memberikan penggantian sebagai
berikut :
1. Up to limit stated in the Policy Schedule for emergency 1. Setelah minimal 4 (empat) jam berturut-turut Tertanggung
purchase o essential clothing and toiletries if the checked-in- tiba di Airport dalam atau luar negeri tujuannya,
Baggage accompanying the Insured Person has been Penanggung akan mengganti senilai limit pertanggungan
delayed,misplaced by the carrier after minimum 4 (four) yang tertera pada Ikhtisar Polis untuk pembelian pakaian
consecutive hours upon the Insured Person’s arrival at the darurat dan perlengkapan lainnya yang penting dan dalam
airport o the scheduled destination. jumlah yang wajar jika check-in Bagasi yang dibawa
Tertanggung terlambat sampai atau terkirim ke tempat
lain karena kesalahan pengangkutan.
The Maximum compensation are subject to the limit as stated in

Tertanggung tidak dapat mengajukan klaim untuk bagian
each plan. The Insured Person can not submit any claim under
C.4 dan C.5 untuk kejadian yang sama.
C.4 and C.5 for the same event.
C.5 LOSS OR DAMAGE OF BAGGAGE AND PERSONAL C.5 KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN BAGASI DAN
EFFECTS HARTA BENDA PRIBADI
This Section pays for loss or damage to the Insured Person’s Pasal ini membayar Kehilangan atau kerusakan bagasi termasuk
Baggage and Personal Effects inside the filght during the period pakaian serta barang-barang milik pribadi yang ada di dalam
of coverage. bagasi tercatat milik Tertanggung yang terjadi dalam Masa
Berlakunya Pertanggungan
Loss or damage to baggage or personal effects will only be Kehilangan atau kerusakan bagasi atau harta benda pribadi
reimbursed if occurs: hanya diganti apabila terjadi:
a. while the item(s) is/are in the possession of the airlines a. pada saat barang-barang yang hilang berada dalam
and proof such loss must be obtained in writing from the penguasaan masakapai penerbangan dan bukti
airline’s management and such written proof, must be kehilangan secara tertulis dari masakapai penerbangan
provided to the Insurer; or diserahkan kepada Penanggung; atau
Conditions applied to this coverage are as follows: Syarat-syarat yang berlaku adalah sebagai berikut:
1. The amount payable in respect of Baggage shall not 1. Jumlah yang dibayar untuk setiap jenis barang tidak
exceed to maximum limit per item stated in the Policy akan melebihi limit per item yang tercantum pada
Schedule. In respect of the lost/damage to one unit (set), Ikhtisar Polis. Jika barang yang hilang/rusak
it will be treated by the Policy as one merupakan satu kesatuan (set) akan dianggap sebagai
(1) type of stuff. 1 (satu) jenis barang.
2. The basis of indemnity is replacement cost less 20% per 2. Dasar penggantian adalah memperhitungkan biaya
year for depreciation. penggantian dikurangi 20% per tahun untuk
depresiasi.
3. The Insured must take every step to ensure that their 3. Tertanggung harus mengambil setiap langkah sedapat
Baggage and/or Personal Effects are not left mungkin untuk tidak meninggalkan Bagasi atau
unattended. barang-barang milik pribadinya tanpa pengawasan.
4. If the property insured be damaged, the Insured Person 4. Jika terjadi kerusakan barang, maka Tertanggung
shall take all reasonable measures to protect, save and diminta untuk melakukan segala upaya untuk
recover it. melindungi, menyimpan dan memperbaikinya.
5. The Insured Person must report any event that might 5. Tertanggung harus melaporkan setiap peristiwa
result in a claim on this policy to Police or responsible yang menyebabkan timbulnya klaim atas Polis ini
Officer of any aircraft, vessel or conveyance on which kepada Polisi atau petugas yang bertanggung jawab
he/she is traveling and obtain a written cknowledgment pada pesawat udara, kapal atau kendaraan lainnya
from such Police or carrier or hotel management when dimana tertanggung melakukan perjalanan dan
available, unless failure to do so is demonstrably due to memperoleh keterangan tertulis dari Polisi atau
circumstances beyond his/hercontrol. perusahaan pengangkutan penumpang atau
management hotel kecuali dalam situasi diluar
kendalidari Tertanggung.
6. In case of damage of the Insured’s Baggage, the Insurer 6. Dalam kasus kerusakan bagasi, Penanggung berhak
has the right to choose whether to pay the cost of menentukan pilihan apakah akan membayar biaya
repairs or to replace in cash in accordance with the perbaikan atau mengganti secara tunai sesuai dengan
Policy's provisions. ketentuan Polis.
7. If the Insurer have made a compensation for the damage 7. Apabila Penanggung melakukan penggantian secara
of baggage at the maximum limit and the market value tunai atas kerusakan bagasi sebesar maksimum limit
of the damaged baggage is equal to the amount claim pertanggungan dan harga pasar dari bagasi yang rusak
paid, then the salvage shall become the property of the nilainya setara atau mendekati dengan nilai tunai yang
Insurer. dibayarkan, maka bagasi yang rusak (salvage) akan
menjadi milik Penanggung.
The Insured Person can not submit any claim under C.4 and Tertanggung tidak dapat mengajukan klaim untuk bagian C.4
C.5 for the same event. dan C.5 untuk kejadian yang sama.
EXCLUSIONS TO SECTION C.5 PENGECUALIAN BAGIAN C.5
1. Types of property / luggage that are not recommended or are 1. Jenis-jenis harta benda / barang bawaan yang tidak
prohibited from being carried in checked baggage in disarankan atau dilarang dibawa dalam bagasi tercatat
accordance with airline & airline companies regulations sesuai peraturan penerbangan dan perusahaan maskapai
including but not limited to: animals, motor vehicles penerbangan terkait termasuk namum tidak terbatas
(including accessories), motorcycles, boats, motors, any seperti: binatang, kendaraan bermotor termasuk
other conveyances, household effects, antiques, laptop aksesorisnya, sepeda motor, perahu motor, motor, alat
computers (including software, accessories), electronic angkutan lain, ski salju, barang rumah tangga, barang
equipment, jewelery, contact or cornea lenses, artificial antik, komputer Laptop (termasuk software, aksesorisnya),
teeth or limbs, securities, money, bank notes, currency peralatan elektronik, telepon seluler, jam tangan,
notes, cheques, travel checques, wessel, airline ticket, kacamata, permata, perhiasan, lensa kontak, gigi palsu,
passport, petrol coupons, credit vouchers, souvenirs, and anggota badan palsu, surat-surat berharga, uang, nota bank
other items that are categorized easily damaged or broken. atau nota keuangan, cek, travel cek, wesel, tiket pesawat,
passport, kupon bahan bakar, voucher credit, cinderamata
dan barang-barang lainnya yang dikategorikan mudah
rusak atau pecah. .
2. Loss or damage caused by wear and tear, scratching and 2. Kehilangan atau kerusakan yang disebabkan karena aus
denting, gradual deterioration, moths, vermin, inherent vice pemakaian secara perlahan-lahan, karena ngengat, kutu,
or damage sustained due to any process or while actually sifat/keadaan barang itu sendiri, atau kerusakan yang
being worked upon or resulting there from. terjadi karena suatu proses atau akibat dari barang tersebut
sedang digunakan.
3. Loss or damage to hired or leased equipment. 3. Kehilangan atau kerusakan atas peralatan yang disewa.
4. Kehilangan atau kerusakan atas harta benda yang

4. Loss or damage to property resulting directly or indirectly
diakibatkan secara langsung atau tidak langsung dari
from insurrection, rebellion, revolution, civil war, usurped
pemberontakan revolusi, perang saudara, atau perampasan
power, or action taken by Governmental Authorities in
kekuasaan, atau tindakan lain yang dilakukan oleh
hindering, combating or defending against such an
Pemerintah untuk menghalangi, melawan atau
occurrence, seizure or destruction under quarantine or
pengrusakan berdasarkan peraturan-peraturan bea cukai
customs regulations, confiscation by order of any
atau karantina, penyitaan atas perintah penguasa
Government or Public Authority or risk of contraband or
Pemerintahan atau resiko penyelundupan atau perdagangan
illegal transportation of trade.
yang tidak sah.
5. Strikes, riots, civil commotions and acts of terrorism or 5. Pemogokan, Kerusuhan, Huru hara dan tindakan
sabotage. terorisme atau sabotase
6. Loss or damage to Baggage and Personal Effects under any 6. Kehilangan atau kerusakan atas harta benda Tertanggung
other insurance policy, or loss or damage that would yang dipertanggungkan di bawah Polis asuransi lain atau
otherwise could be reimbursed by common carrier or hotel. mendapatkan penggantian dari pengangkutan umum atau
hotel.
7. Loss to Insured Person’s Baggage sent in advance or 7. Kehilangan atas Bagasi Tertanggung yang dikirim terlebih
souvenirs and articles mailed or shipped separately. dahulu atau cinderamata dan barang-barang yang dikirim
per pos atau dikirim secara terpisah.
8. Loss or damage whilst in the custody of an airline or other
carrier, unless an airline Property Irregularity Report is 8. Kehilangan atau kerusakan pada saat pengangkutan barang
obtained. oleh petugas angkut atau petugas lainnya, kecuali
Tertanggung telah memiliki laporan mengenai kehilangan
barang dari pihak Penerbangan.
9. Loss to Insured Person’s Baggage or Personal Effects left 9. Kehilangan atas Bagasi Tertanggung atau barang-barang
unattended in any vehicle or public place or as a result of pribadi yang ditinggalkan tanpa penjagaan, di dalam
the Insured Person’s failure to take due care and precautions kendaraan apa saja atau ditempat umum atau akibat kurang
for the safeguard and security of such property. hati-hati dan kurang pengawasan Tertanggung untuk
menyimpan dan mengamankan barang tersebut.
10. Loss of business goods or samples.
10. Kehilangan barang-barang dagangan atau contoh-contoh
barang dagangan.
11. Loss of data stored/recorded on tapes, cards, dics, Flashdisk,
etc. 11. Kehilangan data-data yang disimpan dalam kaset, kartu,
disket, Flashdisk, dan lain-lain.
12. Mysterious disappearance.

12. Kehilangan yang misterius.
13. Any consequential loss.
13. Segala kehilangan konsekuensial yang terjadi
C.6 KEHILANGAN DOKUMEN PERJALANAN

C.6 LOSS OF TRAVEL DOCUMENT Penanggung akan mengganti biaya-biaya yang timbul akibat
the Insurer will reimburse the Insured Person for the cost to dari kehilangan dokumen perjalanan sampai dengan limit yang
reissue the lost travel documents up to the limit stated under the tercantum di dalam polis, yang disebabkan oleh perampokan,
Policy, which arising out of robbery, burglary or theft during the pembongkaran, pencurian, ketika Tertanggung berada di
Period of Coverage. Such losses must be reported to the airlines pesawat selama Masa Berlakunya Pertanggungan. Setiap
or local Police at the place of loss within 24 (twenty four) hours kehilangan harus dilaporkan kepada pihak maskapai atau
of the incident and a written statement from the airlines or kepolisian setempat dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam
Police must be obtained to substantiate the claim. setelah kejadian dan surat pernyataan tertulis dari pihak
kepolisian setempat atau maskapai harus dilampirkan pada
saat pengajuan klaim.
EXCLUSIONS TO SECTION C.1 up to C.6
The Insurer will not pay for claims in respect of : PENGECUALIAN BAGIAN C.1 sampai dengan C.6
1. Loss or damage arising from delay or confiscation or Penanggung tidak akan membayarkan klaim apabila :
detention by customs or any other airport/ government 1. Kerugian atau kerusakan yang diakibatkan oleh
official. penundaan, proses karantina atau pencekalan oleh pihak
berwenang, pemerintah atau pihak perusahaan
penerbangan.
2. Losses not reported to the policy within 24 (twenty
four) hours and a report not obtained at the place of loss. 2. Segala macam kehilangan yang tidak dilaporkan selama
24 (dua puluh empat) jam dan apabila laporan kehilangan
tersebut tidak berasal dari pihak kepolisian di tempat
3. Loss or theft of travel documents left unattended in a public kejadian.
place or as a result of Insured Person’s failure to take due
care and precautions to safeguard and secure such property. 3. Kehilangan atau kecurian dokumen perjalanan milik
Tertanggung karena kecerobohan, meninggalkan barang
tanpa pengawasan di tempat umum atau sebagai akibat dari
kekurang hati-hatian Tertanggung dalam menjaga barang-
barang bawaannya.
CHAPTER IV BAB IV
GENERAL EXCLUSIONS TO ALL SECTIONS PENGECUALIAN UMUM UNTUK SEMUA BAGIAN
The Insurer will not under any Section or article of this policy be Berdasarkan bagian atau pasal manapun dari polis ini
liable for loss, damage or liability directly or indirectly arising as Penanggung tidak membayar untuk kehilangan atau kerugian
a result of : yang langsung maupun tidak langsung timbul sebagai akibat
dari :
1. Any act of war, act of a foreign enemy, civil war, 1. Akibat perang, musuh asing, perang saudara, revolusi,
revolution, insurrection, terrorism (as per NMA 2920- pemberontakan, terorisme (sesuai NMA 2920-
08/10/2001), or military power. 08/10/2001),atau kekuasaan militer.
2. Loss, destruction or damage to any property whatsoever or 2. Kehilangan, hancur atau rusak harta benda apa pun,
any loss contributed to, by, or arising from its consequential kerugian atau pengeluaran apa pun yang timbul
loss. daripadanya.
3. Loss directly or indirectly caused or contributed to, by, or 3. Kehilangan, hancur atau rusaknya harta benda apapun,
arising from ionizing radiations or contamination by radio- kerugian atau pengeluaran apapun yang timbul daripadanya
activity from any nuclear fuel or from any nuclear waste atau kerugian yang secara langsung maupun tidak langsung
from the combustion of nuclear fuel. diakibatkan atau berhubungan dengan atau timbul akibat
ionisasi radiasi atau kontaminasi radioaktif dari bahan bakar
nuklir atau dari limbah nuklir dari pembakaran bahan bakar
nuklir.
4. Any illegal act by the Insured Person or confiscation, 4. Segala perbuatan melanggar hukum oleh Tertanggung
detention by customs or other Authorities. atau penyitaan, penahanan, pemusnahan oleh bea cukai atau
pihak berwenang lainnya.
5. Any prohibition or regulations imposed by any 5. Larangan-larangan atau peraturan yang dikeluarkan
Government. Pemerintah.
6. Any breach of Government regulation or any failure by the 6. Pelanggaran terhadap peraturan pemerintah atau
Insured person to take reasonable precautions to avoid a kegagalan dari tertanggung untuk mengadakan pencegahan
claim under the Policy following the warning of any yang sewajarnya diperlukan untuk menghindari suatu klaim
intended strike, riot or civil commotion through or by berdasarkan Polis, setelah adanya peringatan akan adanya
general mass media. pemogokan, huru hara kerusuhan sipil, yang dilakukan
melalui atau oleh media massa.
7. The Insured Person not taking all reasonable efforts to 7. Tertanggung tidak berusaha secara wajar untuk melindungi
safeguard his/her property or to avoid or minimize any Harta bendanya atau menghindari Cedera atau mengurangi
claim under the Policy. klaim berdasarkan Polis ini.
8. Hitchhiking, backpacking, motorcycling, big game hunting, 8. Hitchhiking, Backpacking, Mengendarai sepeda motor,
riding or driving in any kind of race, professional sports, air berburu, ikut serta dalam suatu perlombaan ketangkasan
travel (other than as a passenger on a scheduled commercial mobil/ motor, olahraga professional atau perjalanan udara
flight), mountaineering or rock climbing, hiking/trekking (selain sebagai penumpang dalam suatu penerbangan
tours in remote areas unless with licensed guides and komersial terjadwal), mendaki gunung atau tebing curam,
additional premium, any underwater activity involving the melakukan perjalanan ke suatu daerah terpencil, kecuali
use of any artificial breathing apparatus (except under the disertai penunjuk jalan berpengalaman dan membayar
supervision of a qualified diving instructor and with premi tambahan, semua kegiatan di bawah air
additional premium). menggunakan peralatan nafas buatan kecuali berada di
bawah pengawasan seorang instruktur selam yang sah/
berwenang dan dengan tambahan premi.
9. Pregnancy or childbirth, and any Injury or Serious Injury or 9. Kehamilan atau kelahiran dan Cedera atau sakit yang
Sickness associated with pregnancy or childbirth, and berhubungan dengan kehamilan, kelahiran dan penyakit
venereal disease. kelamin.
10. Any Injury or illness arising from the Insured participant 10. Cedera atau penyakit yang timbul karena Tertanggung tidak
who is/are not fit to travel or is/are travelling against the sehat untuk bepergian atau melakukan perjalanan yang
medical advice of a qualified medical practitioner. melanggar nasehat medis dari Dokter yang berwenang.
11. Any loss, injury or illness arising from the insured 11. Segala kerugian, cedera atau penyakit yang timbul karena
participant who is travelling to have Routine medical Tertanggung bepergian untuk melakukan pemeriksaan
examination or medical check up kesehatan rutin atau cek kesehatan
12. Suicide or attempted suicide or intentional self Injury. 12. Bunuh diri atau usaha bunuh diri atau dengan sengaja
melukai diri sendiri.
Any pre-existing conditions for which the Insured Person Penyakit yang sudah diderita sebelumnya dimana Tertanggung
received medical treatment, diagnosis, consultation or sudah menerima pengobatan, diagnosa, konsultasi atau
prescribed drugs within a twelve (12) month period resep obat dalam waktu 12 (dua belas) bulan sebelum
preceding the effective date of this Policy, or a condition for tanggal berlakunya Polis, atau suatu keadaan dimana
which medical advice or treatment was recommended by a secara Medis atau menurut petunjuk dokter masih
physician within a twelve (12) month period preceding the membutuhkan perawatan dalam waktu 12 (dua belas)
effective date of the Policy. bulansebelum tanggal berlakunya polis.
nuklir.
nuklir.
25. Pregnancy or childbirth, and any Injury or Serious Injury or 25. Kehamilan atau kelahiran dan Cedera atau sakit yang
Sickness associated with pregnancy or childbirth, and berhubungan dengan kehamilan, kelahiran dan penyakit
venereal disease. kelamin.
26. Any Injury or illness arising from the Insured participant 26. Cedera atau penyakit yang timbul karena Tertanggung tidak
who is/are not fit to travel or is/are travelling against the sehat untuk bepergian atau melakukan perjalanan yang
medical advice of a qualified medical practitioner. melanggar nasehat medis dari Dokter yang berwenang.
27. Any loss, injury or illness arising from the insured 27. Segala kerugian, cedera atau penyakit yang timbul karena
participant who is travelling to have Routine medical Tertanggung bepergian untuk melakukan pemeriksaan
examination or medical check up kesehatan rutin atau cek kesehatan
28. Suicide or attempted suicide or intentional self Injury. 28. Bunuh diri atau usaha bunuh diri atau dengan sengaja
melukai diri sendiri.
29. Any pre-existing conditions for which the Insured Person 29. Penyakit yang sudah diderita sebelumnya dimana
received medical treatment, diagnosis, consultation or Tertanggung sudah menerima pengobatan, diagnosa,
prescribed drugs within a twelve (12) month period konsultasi atau resep obat dalam waktu 12 (dua belas) bulan
preceding the effective date of this Policy, or a condition for sebelum tanggal berlakunya Polis, atau suatu keadaan
which medical advice or treatment was recommended by a dimana secara Medis atau menurut petunjuk dokter masih
physician within a twelve (12) month period preceding the membutuhkan perawatan dalam waktu 12 (dua belas) bulan
effective date of the Policy. sebelum tanggal berlakunya polis.
30. AIDS or any Injury, Serious Injury or Sickness commencing 30. AIDS atau Cedera atau sakit yang dimulai dengan adanya
in the presence of a sero-positive test for HIV, and related Sero Positif test untuk HIV dan penyakit yang berhubungan.
disease.
31. Outbreaks of Disease, Epidemic, Pandemic such as SARS 31. Wabah penyakit, Epidemi dan Pandemi seperti SARS
(Severe Acut Respiratory Syndrome), MERS (Middle SARS (Severe Acut Respiratory Syndrome), MERS
East Respiratory Syndrome), Corona Virus, and any (Middle East Respiratory Syndrome), Corona Virus
deatlhy virus. dan Virus yang dapat menyebabkan kematian.
32. Mental and nervous disorders, including but not limited to 32. Kelainan mental atau syaraf termasuk tapi tidak terbatas
insanity. pada sakit jiwa.
33. The Insured Person engaging in naval, military or air force 33. Tertanggung yang bekerja menjadi aparat negara atau
service or operations, or testing any kind of conveyance or berhubungan dengan pelayanan di bidang kelautan, militer
being employed as a manual worker or while engaging in darat atau udara, atau percobaan dari peralatan militer atau
offshore, mining, aerial photography or handling explosives. dipekerjakan sebagai pekerja kasar atau bertugas di pantai
atau pertambangan atau pemotretan dari udara, atau
menangani bahan peledak.
34. Any loses resulting directly or indirectly by the rain of 34. Semua kerugian yang ditimbulkan secara langsung atau
volcanic ash or ash from the volcano eruption. tidak langsung oleh abu vulkanik atau hujan abu dari
gunung meletus.
CHAPTER V BAB V
GENERAL CONDITIONS APPLICABLE TO ALL KETENTUAN UMUM BERLAKU UNTUK SEMUA
SECTIONS BAGIAN
1. Complying with policy conditions: The due observance 1. Pemenuhan Ketentuan Polis: Ditaati dan dipenuhinya
and fulfillment of the terms of this policy insofar as they ketentuan Polis sehubungan dengan apa yang harus
relate to anything to be done or complied with by an Insured dilakukan atau dipenuhi oleh Tertanggung dan kebenaran
Person and the truth of the statements and answers in any dari keterangan dan jawaban dalam surat permohonan atau
proposal and/or application and evidence required from an permohonan atau bukti-bukti yang diperlukan oleh
Insured Person in connection with this insurance shall be Tertanggung sehubungan dengan pertanggungan
conditions precedent to any liability of Insurer to make any merupakan syarat sebelum Penanggung mempunyai
payment under this policy. tanggung jawab untuk melakukan pembayaran berdasarkan
Polis ini.
2. Misstatement/misrepresentation : 2. Pernyataan/Lampiran yang tidak benar :

2.1. If the age or date of birth or other relevant facts relating 2.1. Jika usia atau tanggal lahir atau fakta lain yang
to an insured person shall be found to have been berhubungan dengan seorang peserta yang
misstated and if such misstatement affects the scale of diasuransikan ternyata kemudian diketahui tidak
benefits or has anything to do with the terms and dinyatakan dengan benar dan jika pernyataan tersebut
conditions of this Policy, the true age and facts shall be mempengaruhi tingkat santunan atau memerlukan
used in determining whether insurance is in force under sesuatu syarat dan kondisi tertentu pada Polis, maka
the terms of this Policy and the benefits payable usia dan fakta yang sebenarnya akan digunakan dalam
therefrom, and equitable adjustment of premiums menentukan apakah asuransinya tetap berlaku
shall be made. dibawah syarat Polis ini dan dibawah santunan yang
dapat dibayarkan atasnya dan apakah dibutuhkan
adanya penyesuaian premi.
2.2. Where a misstatement of age or other relevant facts has 2.2. Jika pernyataan yang tidak benar atas usia atau fakta
caused an insured person to be insured hereunder when lain yang berhubungan telah menyebabkan seorang
he is otherwise ineligible for insurance or where such peserta diasuransikan dimana seharusnya dia tidak
statement has caused an insured person to remain memenuhi syarat untuk mengikuti asuransi ini atau
insured when he would otherwise be disqualified for dimana pernyataan tersebut telah menyebabkan
further insurance in accordance with the terms and seorang peserta tetap diasuransikan ketika seharusnya
limitations of this Policy, his insurance shall be void tidak memenuhi syarat lagi untuk diasuransikan sesuai
and there shall be a return of premiums paid in respect syarat dan batasan-batasan dari Polis ini, maka
of the insured person, provided always that where there asuransi atas orang tersebut dinyatakan tidak berlaku
is fraud on the part of the Policy Holder or insured dan akan diadakan pengembalian atas premi yang telah
person, no premiums paid are to be returned. dibayar atas peserta tersebut, dengan catatan apabila
ada unsur penipuan/kecurangan dari pihak Pemegang
Polis atau peserta yang diasuransikan, maka premi
yang telah dibayar tidak akan dikembalikan.
2.3. If there is any fraud/manipulation of information of the 2.3. Jika terjadi kecurangan/Penipuan informasi data klaim
data claims and other related documents, then the dan dokumen-dokumen lain yang berhubungan, maka
Insurer reserves the right to review the payment of Penanggung berhak untuk melakukan peninjauan
claims that have been paid to the Insured/Participant, ulang atas pembayaran klaim yang telah dibayarkan
and then the Insurer reserves the right to cancel the kepada Tertanggung/Peserta, dan untuk selanjutnya
membership of the participant without any refund of Penanggung berhak mencabut atas kepesertaan tanpa
premiums and the Insurer shall be entitled to withdraw adanya pengembalian premi dan Penanggung berhak
all funds of claim has been paid to the Insured / menuntut pengembalian seluruh dana klaim yang telah
Participant dibayarkan kepada Tertanggung/Peserta.
2.4. If the Insured is discovering any fraud claim, all 2.4. Apabila Penanggung menemukan adanya klaim
original documents related to such claim will be rekayasa (penipuan klaim), maka segala dokumen asli
retained by the Insured. yang terkait dengan pengajuan klaim rekayasa tersebut
akan ditahan oleh Penanggung dan tidak akan
dikembalikan kepada Tertanggung.
3. Notice of claim : Written notice of a claim must be given to 3. Pemberitahuan Klaim : Pemberitahuan klaim harus
the Insurer within 30 days after the occurrence of any event diberikan kepada Penanggung dalam waktu maksimal 30
likely to give rise to a claim under this policy or as soon hari setelah timbulnya kejadian yang mungkin akan
thereafter as is reasonably possible. menimbulkan klaim di dalam Polis ini, atau segera setelah
keadaan sewajarnya memungkinkan.
4. Claim Documents : 4. Dokumen Pengajuan Klaim :

For All Claims Untuk Semua Jenis Klaim
✓ Personal Identity (copy) ✓ Identitas Diri (Copy)
✓ Form Claim (original) ✓ Formulir Klaim (Asli)
✓ Power of Attorney (original) ✓ Surat Kuasa (Asli)
Death Case/Disable due to Accident Kasus Meninggal Dunia/Cacat karena Kecelakaan

✓ Death Certificate of the Insured (copy) ✓ Surat Kematian Tertanggung (copy)
✓ Visum et Repertum/Official Report from Doctor (copy) ✓ Visum et Repertum/Laporan resmi dari Dokter (copy)
✓ Other Documents needed by the Insurer ✓ Dokumen lain yang dibutuhkan oleh Penanggung
Claim for Hospital Cash Plan due to Accident or Positive Klaim atas Santunan Biaya Harian Rawat Inap karena
Covid-19 Kecelakaan atau Positif Covid-19
✓ Copy of inpatient form that has been filled and completed ✓ Copy formular rawat inap yang telah diisi dan dilengkapi
with the Insured and the Doctor in charge Tertanggung dan Dokter yang bertanggung jawab
✓ Copy Hospital care receipt including details of expenses ✓ Copy kwitansi perawatan Rumah sakit termasuk perincian
incurred dari biaya-biaya yang dikeluarkan
✓ (Positive Covid-19) Include the results of the PCR Swab ✓ (Positif Covid-19) Menyertakan hasil Swab PCR yang
which are considered positive for Covid-19 and need menyatakan positif Covid-19 dan perlu rawat inap
hospitalization ✓ Data rekening Bank
✓ Bank account data
For Claims due to Missed Travel Connection Klaim atas Ketidaksesuaian Penerbangan Lanjutan
✓ Flight ticket (original/copy) ✓ Tiket penerbangan (Asli/Copy)
✓ Boarding Pass (original/copy) ✓ Boarding Pass (Asli/Copy)
✓ Proof of new flight ticket purchase(original, if available) ✓ Bukti pembelian asli tiket yang baru (apabila ada)
✓ Receipt purchase of accommodation, food and beverage ✓ Bukti pembelian asli akomodasi, makan dan minum
(original) ✓ Dokumen lain yang dibutuhkan oleh Penanggung
✓ Other documents needed by the Insurer
For Claims due to Personal Ticket Cancellation Klaim Pembatalan Perjalanan
✓ Flight ticket (copy) ✓ Tiket penerbangan (Copy)
✓ Proof of original purchase or deposit that has been paid ✓ Bukti pembelian asli atas deposit yang telah dibayarkan
✓ Medical report from Doctor/ Hospital (if cancellation is due ✓ Laporan Medis dari Dokter / Rumah Sakit (apabila
to sickness) pembatalan disebabkan karena sakit)
✓ Death certificate (if cancellation is due to family member’s ✓ Surat Kematian (apabila pembatalan karena kematian
death) anggota keluarga)
✓ Letter of confirmation from Airlines Company / Travel ✓ Surat keterangan dari Maskapai Penerbangan / Travel
Agent about the value that can be refunded Agent terkait nilai yang dapat dikembalikan
✓ Other documents needed by the Insurer ✓ Dokumen lain yang dibutuhkan oleh Penanggung
For Claims due to Baggage Delay Keterlambatan Bagasi
✓ Proof of payment for emergency goods purchase (original) ✓ Bukti pembayaran pembelian barang darurat (asli)
✓ Letter of confirmation from Airlines Company regarding ✓ Surat Keterangan Keterlambatan Bagasi dari Maskapai
Baggage Delay (original) ✓ Dokumen lain yang dibutuhkan oleh Penanggung
✓ Other documents needed by the Insurer
For Claims due to Flight Delay Klaim atas Keterlambatan Perjalanan

✓ Letter of confirmation from Airlines Company about flight ✓ Surat Keterangan Keterlambatan Penerbangan dari
delay Maskapai
For Claims due to Baggage & Personal Goods Damage / Loss Klaim atas Kehilangan dan Kerusakan Bagasi & Harta
✓ Written statement from Airline (original) Benda Pribadi
✓ Written statement from on duty local Police(original) ✓ Pernyataan tertulis dari Penerbangan (asli)
✓ Property Irregularity Report / PIR (original) ✓ Pernyataan tertulis dari Polisi lokal yang bertugas (asli)
✓ Proof of purchase of goods (original) ✓ Property Irregularity Report / PIR (asli)
✓ Other Documents needed by the Insurer ✓ Bukti pembayaran pembelian barang (asli)
✓ Dokumen lain yang dibutuhkan oleh Penanggung
For Claims due to Loss of Travel Documents Klaim atas Kehilangan Dokumen Perjalanan
✓ Written statement from Airlines Company (original) ✓ Pernyataan tertulis dari Penerbangan (asli)
✓ Written statement from on duty local Police (original) ✓ Pernyataan tertulis dari Polisi lokal yang bertugas (asli)
✓ Proof of payment issued for re-making travel documents ✓ Bukti pembayaran yang dikeluarkan untuk pembuatan
(original) kembali dokumen perjalanan (asli)
5. Subrogation : In the event of any payment under this policy 5. Subrogasi : Dalam hal pembayaran berdasarkan Polis ini,
the Insurer shall be subrogated to all the Insured Person’s Penanggung akan memperoleh hak subrogasi atas semua
rights of recovery therefore against any person or hak-hak tertanggung untuk mendapatkan ganti rugi dari
organization. In addition, the Insured Person shall execute setiap orang atau organisasi. Tertanggung akan
and deliver instruments and papers and do whatever else is melaksanakan dan menyerahkan perlengkapan serta surat-
necessary to secure such rights. The Insured Person shall surat dan melakukan apa saja yang perlu untuk menjamin
take no action after the loss to prejudice such rights. hak- hak tersebut. Tertanggung tidak akan melakukan
tindakan apapun lagi setelah kehilangan terjadi yang bisa
mengakibatkan hilangnya hak-hak tersebut.
6. Claim Forms : The Insurer, upon receipt of a notice of 6. Formulir Klaim : Penanggung setelah menerima
claim, will forward to the claimant the necessary claim forms pemberitahuan klaim akan memberikan kepada pihak
as soon as possible for filing proof of loss. pengaju klaim formulir-formulir yang biasa diberikan dalam
waktu secepat-cepatnya setelah pemberitahuan daripada
klaim tersebut.
7. Proof of Loss : Written proof of loss including original 7. Bukti Kerugian : Bukti kerugian secara tertulis termasuk
Policy/ Certificate, original receipts, invoices and all other polis atau Sertifikat asli, tanda terima asli, kwitansi asli dan
relevant documents must be furnished to semua surat-surat lain yang ada hubungannya harus
the Insurer at one of its local offices within max 90 days after diserahkan kepada kantor Penanggung setempat dalam
the date of such loss. Failure to furnish such proof within the waktu maks 90 (sembilan puluh) hari setelah tanggal
time required shall not reduce any claim if it was not kehilangan. Kegagalan untuk melengkapi bukti dalam
reasonably possible but the Insurer will not be liable if Proof jangka waktu yang ditentukan tidak akan membatalkan
of Loss has not been furnished with 180 (one hundred klaim atau mengurangi klaim tersebut jika memang tidak
eighty) days from the date of loss. memungkinkan untuk menyampaikan bukti tersebut harus
dilengkapi segera setelah keadaan memungkinkan dan tidak
lebih lama dari waktu 180 (seratus delapan puluh) hari sejak
tanggal pembuktian seharusnya dimasukkan.
8. Time of Payment of Claims: Indemnity or Benefits payable 8. Waktu Pembayaran Klaim : Santunan yang dibayar
under this policy for any loss, other than loss is provided, berdasarkan polis ini untuk setiap kehilangan akan dibayar
will be paid immediately upon receipt of due written proof of segera setelah diterimanya bukti tertulis tentang
such loss. kehilangan atas dasar bukti yang cukup untuk kehilangan.
9. Currency : If the claim under this Policy shall be performed 9. Kurs Mata Uang : Jika klaim dalam Polis ini dibuat dalam
in a foreign currency the payment shall made by using the mata uang asing, maka pembayaran akan dilakukan dalam
selling rate of Bank Indonesia at the time of payment. mata uang Rupiah atas dasar kurs jual Bank Indonesia pada
waktu dilakukannya pembayaran.
10. Physical Examination and Autopsy : The Insurer at its own 10. Pemeriksaan Fisik dan Autopsi : Penanggung atas
expense shall have the right and opportunity to examine the biayanya sendiri berhak dan diberi kesempatan untuk
Insured Person when and as often as it may reasonably memeriksa Tertanggung sebanyak dan sewajarnya
require during the tendency of a claim under Section 1 diperlukan selama klaim masih dalam proses berdasarkan
(Personal Accident) of this policy and to request an autopsy Bagian 1 (Kecelakaan Diri) polis ini dan meminta laporan
report in the case of Death where it is not forbidden by law. Autopsi dalam hal kematian bila secara hukum tidak
dilarang.
11. Legal Action : No action at law or in equity by Insured shall 11. Tindakan Hukum : Tiada tindakan hukum atau tindakan
be brought to recover under this policy prior to the expiration serupa yang akan dilakukan oleh Tertanggung untuk
of 60 (sixty) days after written proof of loss has been mendapatkan penggantian berdasarkan polis ini sebelum
furnished in accordance with the requirements of the policy. lewat waktu 60 (enam puluh) hari setelah bukti tertulis
No such action shall be brought after the expiration of 180 mengenai kerugian dilengkapi dan diserahkan sesuai
(one hundred eighty) days after the time written proof of loss dengan persyaratan polis ini diserahkan. Tidak ada
is required to be furnished. tindakan yang boleh dilakukan setelah berakhirnya masa
180 (seratus delapan puluh) hari semenjak tanggal bukti
tertulis mengenai kehilangan yang seharusnya dilengkapi.
12. To whom Indemnity or Benefit is payable : Indemnity or 12. Kepada Siapa Ganti Rugi Dibayarkan : Santunan atas
Benefit in the event of Death is payable to the Estate of the jiwa tertanggung dibayarkan kepada Ahli Waris
Insured Person. All other Indemnity or Benefit due under Tertanggung. Semua santunan lainnya berdasarkan polis
this Policy incurred directly by the Insured Person shall be ini, yang biasanya dibayarkan terlebih dahulu untuk
payable to the Insured Person. tertanggung akan dibayarkan kepada tertanggung.
13. One way trips : This Policy is extended to cover one-way 13. Perjalanan satu arah : Polis ini juga memungkinkan
trips, with policy notes end at the Insured up at the airport Penutupan Asuransi untuk satu jalan, dengan catatan polis
which is the final destination.Transits in other countries are berakhir pada saat Tertanggung sampai di bandara yang
allowed provided that the Insured Person is confined to the merupakan tujuan akhir. Transit di negara-negara lain
transit area of airports in these countries. diperbolehkan, asal Tertanggung tersebut tetap berada di
ruang transit di tiap-tiap bandara yang disinggahi.
14. Rights of Recovery : In the event authorization of payment 14. Hak Atas Ganti Rugi : Dalam hal otorisasi pembayaran
and/ or payment is made by the Insurer or GAH or an dan/ atau pembayaran dilakukan oleh Penanggung atau
authorized representative of GAH for a medical claim not GAH atau yang berwenang, untuk klaim pengobatan yang
covered by this policy, the Insurer or GAH or an authorized tidak ditanggung oleh polis, maka Penanggung atau GAH
representative of GAH reserves the right to recover against atau wakil GAH yang diberi kuasa berhak untuk meminta
the Insured Person for the full sum which the Insurer or penggantian dari tertanggung untuk jumlah penuh dimana
GAH or an authorized representative of GAH is liable to the Penanggung atau GAH atau wakil GAH yang berwenang
medical institution which the Insured Person was admitted bertanggung jawab kepada balai pengobatan dimana
to. Tertanggung berobat.
15. Compliance with Policy Provisions : Failure to comply 15. Mentaati Ketentuan-ketentuan Polis : Kelalaian dalam
with any of the provisions contained in this policy shall give mentaati ketentuan yang tercantum dalam polis ini, akan
the Insurer the right to reject a claim or to invalidate all menyebabkan semua klaim dalam Polis ini jadi gugur.
claims here under.
16. Fit to Travel : At the inception of this policy of insurance, 16. Kesiapan Melakukan Perjalanan : Pada saat mulai
the Insured Person must be fit to travel and not be aware of berlakunya pertanggungan ini, Tertanggung harus ada
any circumstances which could lead to cancellation or dalam keadaan sehat untuk bepergian dan tidak
disruption of the journey, otherwise any claim could be mengetahui suatu keadaan yang menjurus pada
jeopardized. pembatalan atau gangguan perjalanan. Jika tidak maka
klaim dapat dinyatakan batal.
17. Premium Payment Method : Payment of premiums uses a 17. Cara Pembayaran Premi : Pembayaran premi
currency Indonesian Rupiah (IDR) and payments made by menggunakan mata uang Rupiah dan pembayaran
way of transfer to the account of PT. Asuransi Simas dilakukan dengan cara transfer ke Rekening PT. Asuransi
Insurtech through Traveloka. Simas Insurtech melalui Traveloka.
18. Grace Period : Premium shall be paid in full after the Policy 18. Tenggang Waktu : Premi harus dibayar secara penuh
issuance. Grace Period for premium payment shall not setelah Polis diterbitkan. Polis ini tidak memiliki tenggang
applicable to this Policy. waktu pembayaran premi.
19. No Refund : The Insurer will not allow any refund of 19. Tidak ada Pengembalian Premi : Penanggung tidak
premium once the Policy has been issued. dapat mengembalikan premi jika Polis sudah diterbitkan.
20. Law and Jurisdiction : This Policy shall be interpreted in 20. Hukum yang Berlaku : Penafsiran Polis didasarkan pada
accordance with the laws and jurisdiction of Indonesia. hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.
21. Defence : The Insurer has the right but not the duty to 21. Pembelaan Hukum : Penanggung berhak untuk memulai
commence or take over any legal proceedings to defend the atau mengambil alih suatu proses hukum untuk membela
Insured Person provided The Insurer chooses to do so and to tertanggung apabila diperlukan dan mengambil tindakan
take any action to recover any payment made under this yang diperlukan untuk mendapatkan kembali pembayaran
Policy. yang sudah diberikan.
22. No Admission of Liability : The Insured Person must not 22. Penerimaan Tanggung Jawab : Tertanggung tidak
take any offer or promise to pay or admit his/her fault to any diperkenankan untuk membuat penawaran atau berjanji
other party, or become involved in any litigation without the untuk membayar atau mengaku bersalah kepada pihak lain
Insurer’s written approval. atau melibatkan diri dalam suatu gugatan tanpa
persetujuan tertulis dari pihak Penanggung.
23. Other Insurance : In the event of other insurance being 23. Asuransi Lain : Jika terdapat asuransi lain maka polis
available this insurance policy shall only pay in excess of asuransi ini hanya akan membayar kelebihan dari Nilai
Sums Insured and Policy Limits of said other insurance. Pertanggungan dan limit Polis dari asuransi yang lain
tersebut.
24. Extension of Time : This Policy may not be renewed. 24. Perpanjangan Waktu Pertanggungan : Polis ini tidak
However, if due to a condition that is beyond the ability of dapat diperpanjang. Namun demikian, jika karena suatu
the insured, the trip is extended beyond the period of keadaan yang berada diluar kemampuan tertanggung,
insurance, the Insurer may extend the coverage period for a perjalanan diperpanjang melebihi jangka waktu
fee based on the period of insurance for which the maximum pertanggungan, maka Penanggung dapat memperpanjang
travel time is 90 (ninety) days and at the time of filing masa pertanggungan dengan dikenakan biaya sesuai
Insured was not filed claims. jangka waktu pertanggungan yang mana lama perjalanan
maksimum adalah 90 (sembilan puluh) hari dan pada saat
pengajuan Tertanggung tidak sedang mengajukan klaim.
25. Governing Language : This Policy shall be in the language 25. Bahasa yang berlaku : Polis ini menggunakan 2 (dua)
of English and Bahasa Indonesia. In the event of different bahasa yaitu bahasa Indonesia dan bahasa Inggris. Dalam
interpretation between the both wording, The Bahasa hal terjadi perbedaan interpretasi diantara keduanya, maka
Indonesia’s wording will be prevail by the Insurer and the yang berlaku adalah penggunaan Bahasa Indonesia.
Insured.
26. Governing Law : This Policy shall be governed by and 26. Hukum yang berlaku : Polis ini diatur dan dibuat sesuai
interpreted in accordance with Indonesia Law. dengan hukum yang berlaku di Indonesia
27. Responsibility of Insurer : Unless under the benefit Loss of 27. Tanggung Jawab Penanggung : Kecuali untuk manfaat
Deposit or Cancellation and Follow up Treatment, the Kehilangan Deposit atau Pembatalan Perjalanan dan
Insurer's liability for all benefit covered in this policy shall Perawatan Lanjutan, kewajiban Penanggung atas semua
begin since the effective date of this Policy up to the end of jaminan yang tercantum dalam polis ini adalah sejak
the policy period. tanggal efektif Polis sampai dengan periode polis berakhir.
DISPUTE CLAUSE KLAUSUL PERSELISIHAN

1. In the event of a dispute arising between the Insurer and the 1. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan
Insured as a result of the interpretation of the responsibility or Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung
magnitude of the indemnity of this Policy, the dispute shall be jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka
settled through a peace forum or deliberation by the Insurer's perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui forum
internal unit which handles the Service and Complaints perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Penanggung
Solution for the Customer. The dispute arose since the Insured yang menangani Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan
stated in writing disagreement over the disputed matter. bagi Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung
Settlement of disputes through peace or deliberation shall be menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang
made within a period of no more than 60 (sixty) calendar days diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui
since the inception of the dispute. perdamaian atau musyawarah dilakukan dalam waktu
paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya
perselisihan.
2. If dispute settlement through deliberation in paragraph 1 does 2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau
not reach an agreement, then the disagreement must be stated musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1 tidak mencapai
in writing by the Insurer and the Insured. Furthermore, the kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut harus
Insured may choose the settlement of dispute outside court or dinyatakan secara tertulis oleh Penanggung dan
through court by choosing one of the clause of dispute Tertanggung. Selanjutnya Tertanggung dapat memilih
settlement as set out below. penyelesaian sengketa di luar pengadilan atau melalui
pengadilan dengan memilih salah satu klausul penyelesaian
sengketa sebagaimana diatur di bawah ini.
2.1. ALTERNATIVE AGENCIES OF 2.1. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN

SETTLEMENT SETTLEMENT (LAPS) SENGKETA (LAPS)
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa
It is hereby declared and agreed that the Insured and the
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
Insurer will settle the dispute through the Indonesian
penyelesaian sengketa melalui Badan Mediasi dan
Mediation and Arbitration Board (BMAI) in accordance
Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) sesuai dengan
with the Rules and Procedures of BMAI or through
Peraturan dan Prosedur BMAI atau melalui Lembaga
another Alternative Dispute Settlement Alternative
Alternatif Penyelesaian Sengketa Asuransi lainnya
Institution registered with the Financial Services
yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan.
Authority.
2.2. COURT 2.2. PENGADILAN
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa
It is hereby declared and agreed that the Insured and the
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
Insurer will settle the dispute through the District Court
penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di
in the territory of the Republic of Indonesia.
wilayah Republik Indonesia.
TERROSISM EXCLUSIONS CLAUSE (NMA 2920- KLAUSULA PENGECUALIAN TERORISME (NMA 2920-
08/10/2001) 08/10/2001)
Notwithstanding any provision to the contrary within this Bertentangan dengan ketentuan yang berlaku sebaliknya di
insurance or any endorsement thereto it is agreed that this dalam Polis ini ataupun endorsemennya, di sini disepakati bahwa
insurance excludes loss, damage, cost or expense of whatsoever pertanggungan ini tidak menjamin segala bentuk kerugian,
nature directly or indirectly caused by, resulting from or in kehancuran, biaya, ataupun ongkos yang baik secara langsung
connection with any act of terrorism regardless of maupun tidak langsung diakibatkan oleh, merupakan hasil dari
any other cause or event contributing concurrently or in any atau terkait dengan segala tindak terorisme, tanpa
other sequence to the loss. memperhatikan penyebab atau kejadian lain yang secara
bersamaan ataupun terpisah ambil bagian dalam kerugian
tersebut.
Untuk kepentingan endorsement ini suatu tindak terorisme
For the purpose of this clause an act of terrorism means an act,
adalah suatu tindakan, termasuk tetapi tidak terbatas pada
including but not limited to the use of force or violence and/or
penggunaan kekuasaan, kekerasan, dan/atau ancaman, oleh
the threat thereof, of any person or group(s) of persons, whether
seseorang, kelompok, ataupun kelompok-kelompok orang, yang
acting alone or on behalf of or in connection with any
bertindak sendirian, atas nama, atau dalam kaitan dengan suatu
organization(s) or government(s), committed for political,
organisasi atau pemerintahan, yang dilakukan untuk tujuan
religious, ideological or similar purposes including the intention
politis, agama, ideologis, atau tujuan-tujuan sejenis lainnya,
to influence any government and/or to put the public, or any
termasuk tujuan mempengaruhi pemerintah dan/atau
section of the public, in fear.
menempatkan masyarakat, atau bagian dari masyarakat itu,
dalam ketakutan.
This clause also excludes loss, damage, cost or expense of Endorsement ini mengecualikan segala bentuk kerugian,
whatsoever nature directly or indirectly caused by, resulting kehancuran, biaya, ataupun ongkos, yang baik secara langsung
from or in connection with any action taken in controlling, maupun tidak langsung diakibatkan oleh, merupakan hasil dari
preventing, suppressing or in any way relating to any act of atau terkait dengan segala tindakan yang dilakukan dalam rangka
terrorism. mengawasi, mencegah, mengatasi, atau di segala caranya terkait
dengan tindak terorisme.
If the Underwriters allege that by reason of this exclusion, any Jika Penanggung menyatakan bahwa atas dasar pengecualian ini
loss, damage, cost or expense is not covered by this insurance the segala kerugian, kehancuran, biaya ataupun ongkos tidak
burden of proving the contrary shall be upon the Assured. In the dijamin oleh Polis ini, maka beban untuk membuktikan bahwa
event any portion of this clause is found to be invalid or hal tersebut dijamin ada di pihak Tertanggung. Apabila
unenforceable, the remainder shall remainin full force and effect. ditemukan bahwa bagian dari endorsement ini tidak sah atau
tidak dapat diberlakukan, maka bagian selebih-nya tetap
memiliki kekuatan dan pengaruh penuh.

Simas Insurtech Wording

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Simas Insurtech Wording

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SIMAS INSURTECH TRAVEL INSURANCE

13. Hospital shall mean any institution duly licensed and

18. Travel Documents shall mean: 18. Dokumen Perjalanan berarti:

A. PERSONAL ACCIDENT A. KECELAKAAN DIRI

Tabel Jumlah Persentase Santunan dari Nilai

Accidental Death Meninggal Dunia Karena Kecelakaan

Permanent Total Disablement or Dismemberment Kehilangan/Cacat Total dan Tetap

Loss Of Limbs Kehilangan Anggota Badan

Loss Of Sight Kehilangan Penglihatan

EXCLUSIONS TO SECTION A PENGECUALIAN BAGIAN A

1. Terjadi pada diri Tertanggung ketika Tertanggung tidak

B. MEDICAL BENEFITS AND SERVICES B. PELAYANAN MEDIS DAN SANTUNAN

EXCLUSION TO SECTION B.1 PENGECUALIAN BAGIAN B.1

EXCLUSIONS TO SECTION B.1 PENGECUALIAN BAGIAN B.1

C.1 MISSED TRAVEL CONNECTION C.1 KETERLAMBATAN PENERBANGAN LANJUTAN

c. Strike, riot or civil commotion by airport or airlines

e. Witness summons e. Panggilan sebagai Saksi

EXCLUSION TO SECTION C.2 PENGECUALIAN BAGIAN C.2

3. Pembatalan perjalanan karena kemauan Tertanggung

TERMS & CONDITION SYARAT & KETENTUAN

ONE WAY FLIGHT (DIRECT) PENERBANGAN SEKALI JALAN (LANGSUNG)

FLIGHT WITH TRANSIT(S) PENERBANGAN DENGAN TRANSIT

PENERBANGAN PULANG PERGI

AUTOMATIC CLAIM PROCESS PROSES KLAIM OTOMATIS

EXCLUSION TO FLIGHT DELAY COVERAGE PENGECUALIAN PERLINDUNGAN KETERLAMBATAN

The Maximum compensation are subject to the limit as stated in

EXCLUSIONS TO SECTION C.5 PENGECUALIAN BAGIAN C.5

4. Kehilangan atau kerusakan atas harta benda yang

12. Mysterious disappearance.

C.6 KEHILANGAN DOKUMEN PERJALANAN

2. Misstatement/misrepresentation : 2. Pernyataan/Lampiran yang tidak benar :

4. Claim Documents : 4. Dokumen Pengajuan Klaim :

Death Case/Disable due to Accident Kasus Meninggal Dunia/Cacat karena Kecelakaan

For Claims due to Flight Delay Klaim atas Keterlambatan Perjalanan

DISPUTE CLAUSE KLAUSUL PERSELISIHAN

2.1. ALTERNATIVE AGENCIES OF 2.1. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN

Anda mungkin juga menyukai