FORMULIR SELF ASESMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30% BOBOT

1 Pelayanan Medik Dasar 9%

- Jumlah dokter umum 1 - 8 orang 9 orang > 9 orang 50% 100 1,35 1 - 8 orang = 0, 9 orang = 75, > 9 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang

- Jumlah dokter gigi 1 orang 2 orang > 2 orang 50% 100 1,35 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam,

27%
Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Ketersediaan Pelayanan < 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia Lengkap 20% 100 1,62 < 4 = 0, 4 = 100
Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 orang 2 orang > 2 orang 20% 100 1,62 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 orang 2 orang > 2 orang 20% 100 1,62 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang 20% 100 1,62 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 2 orang 20% 100 1,62 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 4. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 27%

- Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan 25% 100 2,0 <3 Jenis = 0, 3 Jenis = 75, Ditambah medis penunjang lain = 100
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) sesuai yang dipersyaratkan ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik
Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak ada 1 orang > 1 orang 25% 100 2,0 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 RS:………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
1.
 - Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak ada 1 orang > 1 orang 25% 100 2,0 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 2. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak ada 1 orang > 1 orang 25% 100 2,0 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis
penunjang diluar persyaratan standar

Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang

4 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut Tidak ada 1 orang > 1 orang 15% 100 4,5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
tersedia:
1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS

5 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker) 1-7 orang 8 orang > 8 orang 13% 100 3,9 1-7 orang = 0,8 orang=75,> 8 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang

6 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT 9% 100 2,7 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT ≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100,
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 30

SKOR x
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 26% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 5% 100 1,3 Tidak = 0, Ya = 100

2 Sarana dan Prasarana 40%

a CT Multislice Tidak Ada Ada 13% 100 1,3 Tidak ada = 0. Ada = 100
ECG (Electrocardiograph) (RS A dan B= Ada Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0,
b 12 channel, RS C dan D=6 channel) Tidak Ada 13% 100 1,3 Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100

c Incubator bayi Tidak Ada Ada 13% 100 1,3 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
d USG Tidak Ada Ada 13% 100 1,3 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah peralatan USG :
e Ventilator Standar Tidak Ada Ada 13% 100 1,3 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
f Kamar Bedah Tidak Ada Ada 13% 100 1,3 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
g Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada 13% 100 1,3 Tidak ada = 0. Ada = 100
h Ambulan Tidak Ada Ada 13% 100 1,3 Tidak ada = 0. Ada = 100

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :

3 Tempat Tidur Perawatan 40%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100 2,08 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT < 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100 2,08 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang
dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 2,08 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dan seterusnya bila masih ada
Kriteria: Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 2,08 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT)
 e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100 2,08 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50,
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Dua Kriteria = 100
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik 10%

- Pelayanan bank darah Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri 20% 100 0,52 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
- Pelayanan sterilisasi instrumen Tidak Tersedia Tersedia 20% 100 0,52 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 20% 100 0,52 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Gizi Tidak Tersedia Tersedia 20% 100 0,52 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100
- Perawatan Intensif Tidak Tersedia Tersedia 20% 100 0,52 Tidak ada = 0, Ada = 100

5 Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia 5% 100 1,30 Tidak ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 26

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
SKOR x
C. SISTEM 18% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 17% 100 3,06 Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 17% 100 3,06 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 17% 100 3,06 Tidak ada = 0, Ada = 100
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes
Tidak ada = 0, Ada = 100
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 17% 100 3,06

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 17% 100 3,06 Tidak ada = 0, Ada = 100

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 15% 100 2,7 Tidak ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL SISTEM 100% 18

SKOR x
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 16% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10% 100 1,6 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10% 100 1,6 Tidak ada = 0. Ada = 100

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10% 100 1,6 Tidak ada = 0. Ada = 100

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 10% 100 1,6 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelayanan Administrasi
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1,6 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
nama dan nomor kontak

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1,6 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 10% 100 1,6 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100
nama dan nomor kontak
 3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada, 10% 100 1,6 Tidak ada = 0. Ada = 100
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 10% 100 1,6 Tidak ada= 0, Manual = 50, Elektronik = 100
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.

5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada, 10% 100 1,6 Tidak ada = 0. Ada = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan nama dan nomor kontak
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 16

SKOR x
E. KOMITMEN PELAYANAN 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 20% 100 2 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia 20% 100 2 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 20% 100 2 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

4 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Tidak bersedia Bersedia 20% 100 2 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

5 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia 20% 100 2 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN 100% 10

TOTAL 100% 100