BUKU PANDUAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

KEPERAWATAN GERONTIK

Pas Foto
2 x 3 cm

NAMA :.....................................................
NIM :.....................................................
PROGRAM :.....................................................
KELOMPOK :......................................................
ALAMAT :......................................................
NO HP :......................................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
TATA TERTIB PRAKTEK PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKes YARSI PONTIANAK

1. Ketentuan Akademik
a.Telah lulus pada seluruh mata kuliah yang tersedia di
semester I–VIII dan telah menyelesaikan tahap
akademik termasuk TA
b. Telah menyelesaikan registrasi pada semester VIII
2. KetentuanAdministrasi
Telah melunasi biaya administrasi pada semester yang
bersangkutan
3. Ketentuan Pelaksanaan
a.Ketentuan umum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah
ditentukan institusi yaitu:
▪ Memakai pakaian seragam atas putih,bawah celana
panjang atau rok putih (mahasiswa perempuan),bawah
celana putih (mahasiswa laki- laki),sepatu hitam tidak
bersuara,kerudung putih (listkuning) yang sudah
diseragamkan dan tidak diperkenankan
menggunakan kerudung berbahan kaos,lengkap dengan
tanda pengenal.
▪ Disiplinandalammemakaiatribut.
▪ Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut
palsu,bulu mata palsu, pewarna rambut, soft lense
 berwarna, pewarna kuku, perhiasan berlebihan,bros
berlebihan).
b. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD)
secara mandiri.
c.Kehadiran (Presensi)
d. Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran100% pada
seluruh departemen.
e.Izin/Ketidakhadiran
▪ Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan
yang tidak bisa ditinggal*) dengan diketahui langsung
oleh kedua pembimbing,maksimal3 hari.
▪ Ijin harus disampaikan kepada preceptor klinik,
preceptor akademik, koordinator departemen dan
koordinator.
▪ Bagi mahasiswa yang ijin >3 hari wajib diketahui oleh
koordinator.Secara keseluruhan ijin maksimal 6 hari
dengan ketentuan penggantian.
▪ Ketidakhadiran lebih dari 6 hari mahasiswa dinyatakan
mengundurkan diri dari departemen yang sedang
dijalani.
f. Penggantian Praktek/Dinas Mengganti
▪ Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan
dengan jumlah hari yang sama jika ijin diketahui
preceptor akademik dan preceptor klinik. Mengganti 2x
jumlah hari jika tidak diketahui preceptor akademik dan
 preceptor klinik dan jika diluar ijin yang
dipertimbangkan.
▪ Mahasiswa wajib mengganti hari ijin diluar jadwal
prakte kyang sedang berlangsung dan tidak
diperkenankan dalam sehari 2 shift.
▪ Mahasiswa yang telah mengganti praktik klinik harus
menyerahkan form pernyataan telah menggantii praktik
yang ditinggalkan kepada preceptor akademik dan
preceptor klinik.
g. Keterlambatan
Mahasiswa wajib dating dan pulang pada jam shift tepat
waktu yaitu:
▪ Pagi : jam 07.00 s.d 14.00
▪ Sore : jam 14.00 s.d 21.00
▪ Malam : jam 21.00 s.d 07.00
Keterlambatan datang 15’–30’ mahasiswa menambah jam
praktek sesuai keterlambatan, jika terlambat >30’
mahasiswa dianggap tidak masuk pada hari tersebut.
4. Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak
mengikuti baik sengaja atau tidak sengaja ketentuannya
adalah :
 a.Bentuk sanksi:
1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik
dan preceptor klinik dengan bukti teguran tertulis pada
buku panduan
2) Sedang,berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang
diketahui oleh Ketua Jurusan
3) Berat, berupapernyataan tidak lulus pada departemen
yang bersangkutan dan diberhentikan sementara
sampai dengan masalahmenemukanpemecahan.
b. Kategori sanksi:
1) Ringan,jika pelanggaran terhadaptatatertib terjadi
1–2kali
2) Sedang,jika pelanggaran terhadap tatatertib
terjadi 3–5kali
3) Berat, jika pelanggaran terhadaptata tertib
terjadi >6kali
5. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib.
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan, dan
seluruh ketentuan program yang dijalankan.
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang
telah diisi pada setiap pergantian siklus/bagian dengan
diketahui oleh preceptor klinik dan akademik maksimal
satu minggu setelah meninggalkan departemen yang
bersangkutan.
 d. Ketentuan lain yang belum termasuk didalam peraturan
ini akan diselesaikan berdasarkan keputusan yang akan
datang.
Keterangan
*) Jenis ijin yang dipertimbangkan:
1. Keluarga meninggal dunia
2. Sakit
3. Masalah administrasi instansi asal (bukti dilampirkan)

Pontianak,24 April 2021

Koordinator Praktek Klinik

Ns.Nurul Hidayah.,M.Kep
PEDOMAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK MAHASISWA
KEPERAWATAN GERONTIK

A. Deskripsi Mata Ajar

Praktek keperawatan gerontik merupakan
programyang menghantarkan mahasiswa dalam
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan
asuhan keperawatan professional yang aman dan
efektif, memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperawatan gerontik. Praktek keperawatan gerontik
berfokus pada klien usia lanjut dengan masalah
kesehatan yang bersifat aktual, resiko dan potensial
serta untuk meningkatkan kualitas hidup klien.

B. Profil Lulusan Pendidikan Profesi Ners

Profil lulusan merupakan langkah dasar dalam
menyusun sebuah kurikulum berbasis kompetensi.
Profil lulusan pendidikan ners telah dibuat berdasarkan
hasil lokakarya yang melibatkan stakeholder
(masyarakat, rumah sakit, puskesmas, departemen
kesehatan dan organisasi/institusi pelayanan kesehatan
lainnya. Termasuk organisasi profesi Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI) terhadap tampilan
ners profesional yang diharapkan di masyarakat.
Tugas, peran dan ruang lingkup pekerjaan menjadi
pokok bahasan dalam penyusunan profil.
Profil lulusan Sarjana Keperawatan/Ners:
1 Care Provider (pemberi asuhan keperawatan)
2 Community leader (pemimpin dalam kegiatan
komunitas profesi maupun sosial)
3 Educator (pendidik kesehatan bagi klien, keluarga)
4 Manager (pengelola asuhan keperawatan)
5 Researcher (peneliti pemula)

Keterangan :
*) Sarjana Keperawatan tidak memiliki kewenangan
untuk melakukan asuhan keperawatan.
C. Kompetensi Lulusan Pendidikan Tahap Profesi
1. Kompetensi secara umum
a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin
hubungan interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan profesional pada
lansia dengan menggunakan hasil penelitian serta
menerapkan aspek etik dan legal dalam praktek
keperawatan
c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan
manajemen keperawatan
d. Menggunakan hasil penelitian dan manajemen
keperawatan e.Menggunakan hasil penelitian dalam
upaya meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
2. Unit Kompetensi
a. Mampu melakukan komunikasi yang efektif dalam
pemberian asuhan
keperawatan pada klien lanjut usia
b. Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal
yang efektif dalam kerja tim keperawatan gerontik
c. Mampu menggunakan teknologi dan informasi
kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab dalam pemberian asuhan
keperawatan gerontik
d. Mampu menggunakan proses keperawatan dalam
menyelesaikan masalah klien lanjut usia di tatanan
klinik dan komunitas
e. Mampu menggunakan langkah-langkah pengambilan
keputusan etis dan legal dalam pemberian asuhan
keperawatan lanjut usia
f. Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan
menghargai etnik, agama atau faktor lain dari setiap
klien lanjut usia yang unik
g. Mampu mengkolaborasikan berbagai aspek
dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien lanjut
usia
h. Mampu mendemonstrasikan ketrampilan teknis
keperawatan gerontik yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
i. Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis
dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan
gerontik
j. Mampu memberikan asuhan keperawatan gerontik
yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten
k. Mampu menjalankan fungsi advokasi untuk
mempertahankan hak klien lanjut usia agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya
l. Mampu mewujudkan lingkungan yang aman secara
konsisten melalui penggunaan strategi manajemen
kualitas dan manajemen resiko
m. Melaksanakan pelayanan keperawatan lanjut usia
sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan
n. Memberikan dukungan kepada tim asuhan
keperawatan gerontik dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan yang diberikan
 o. Mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif
p. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan
kemampuan profesional di bidang keperawatan gerontik
q. Mampu menggunakan hasil penelitian untuk
diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan geronti
r. Mampu bekerja sama dengan unsur terkait di
masyarakat dalam menerapkan asuhan keperawatan
gerontik
s. Mampu melaksanakan terapi modalitas atau
komplementer sesuai dengan kebutuhan klien lanjut usia
D. Pelaksanaan Praktek
1. Bobot SKS
Beban SKS praktek profesi keperawatan gerontik adalah 2 SKS
yang dilaksanakan selama 2 minggu ( 26 April- 8 Mei 2021).
2. Waktu danTempat
a. Waktu pelaksanaan Praktek keperawatan gerontik
dilaksanakan selama 2 minggu. Waku praktik setiap harinya
minimal 7,5 jam. Waktu shift pelaksanaan praktik klinik
disesuaikan dengan kepentingan kompetensi dan kondisi
ruangan. Jumlah minimal praktik dalam seminggu sekurang-
kurangnya 42 jam. Praktikan dimungkinkan untuk praktik
pada shift :
1) Pagi : Mulai jam 07.00- 14.30 wib
2) Sore : muli jam 14.00- 21.00 wib (jika preceptor ada
dinas sore)
 b. Tempat praktek yang digunakan adalah UPT Panti Sosial
Rehabilitasi Lanjut Usia Mulia Dharma Kabupaten Kubu
Raya
E. Metode Bimbingan
1. Preseptor
a. Preseptor akademik
Preseptor akademik adalah preseptor yang ditentukan
institusi dengan level S2 Keperawatan, atau S1 Keperawatan
dengan keahlian khusus.
b. Preseptor klinik
Preseptor klinik adalah preceptor yang ditentukan oleh institusi
lahan praktek yang ditempati mahasiswa dengan level
pendidikan S1 Keperawatan atau DIV keperawatan/DIII
keperawatan dengan keahlian khusus > 5tahun.
2. Teknik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan
alokasi waktu pembimbingan 2–3jam, sbb:
a. Diskusi
b. Case Report
c. Responsi
d. Bimbingan ketrampilan gerontik (terapi modalitas)
Materi bimbingan meliputi laporan pendahuluan,laporan asuhan
keperawatan,ketrampilan klinis,dan hal lain yang terkait dengan
kompetensi yang harus dicapa imahasiswa.
3. Teknik evaluasi
Evaluasi dilakukanoleh preseptor akademik ataupun preseptor
klinik sesuai dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti
ketentuan dalam bukupanduan, sbb:
a. Kognitif : ( 80%)
▪ Laporan Asuhan : 30 %
Keperawatan Gerontik
▪ Rencana Kegiatan dam : 20%
Logbook
▪ Responsi (OSCA) : 30%
b. Afektif : (20%)
▪ Sikap / Perilaku : 20 %
Evaluasi dilakukan oleh preceptor akademik dan preceptor klinik
dengan bobot masing-masing sebesar100% kemudian dirata-
rata.Batas Skor yang harus tercapai dalam kategori lulus adalah:
a. A = >80
b. B+ = lebih dari 75–80
c. B = lebih dari 69–75
d. C+ = lebih dari 60–69
 4. Tugas
Praktik dilaksanakan selama 12 hari (2 minggu) praktek
keperawatan gerontik,dengan rincian kegiatan sebagai berikut :

Minggu Kegiatan Keterangan

Orientasi di Panti Wherda Hari pertama minggu
ke-1

Kontrak Belajar mingguan dengan Hari pertama minggu

preceptor ke-1
Kontrak Belajar harian dengan Setiap hari
1 preceptor
Membuat Laporan pendahuluan Minggu ke-1
dan asuhan keperawatan gerontik 1
kasus (Individu)
(Dinilai oleh preceptor klinik)
Membuat laporan TAK yang Minggu ke-1
dikonsulkan minimal H-1 sebelum
pelaksanaan kepada preceptor
klinik/pembimbing akademik
(Kelompok)
Melakukan TAK pada lansia Minggu ke-1
(Kelompok)
(1 kali dinilai oleh preceptor klinik)
Ujian supervisi penampilan klinik Minggu ke-1
(Individu)
( 1 kali dinilai oleh pembimbing
akademik)
Kontrak Belajar harian dengan Setiap hari
preceptor
Membuat laporan pendahuluan dan Minggu ke-2
 asuhan keperawatan gerontik 1
kasus ( Individu)
(Dinilai oleh preceptor klinik)
2 Membuat laporan TAK yang Minggu ke-2
dikonsulkan minimal H-1 sebelum
pelaksanaan kepada preceptor
klinik/ pembimbing akademik
(kelompok)
Melakukan TAK pada lansia Minggu ke-2
(kelompok)
(1 kali dinilai oleh preceptor klinik)
Ujian supervisi penampilan klinik Minggu ke-2
(Individu)
( 1 kali dinilai oleh pembimbing
akademik)
Laporan akhir EBP Keperawatan Minggu ke-2
Gerontik

5. Lain-lain
Semua penugasan harus dikumpulkan maksimal 1 (satu)
minggu setelah akhir departemen. Apabila terlambat
mengumpulkan, nilai akan dikurangi sebesar 5% tiap
minggunya.

F. Bentuk Laporan dan Format Evaluasi

Laporan dan nilai praktik keperawatan gerontik menggunakan
map berwarna hijau, dengan penjepit atau dilubangi pinggirnya.
Laporan disusun secra sistematis dan berurutan, menggunakan
pembatas warna hijau pada tiap bagian, yang dimulai dari bagian
atas ke bawah :
1. Laporan :Laporan Pendahuluan,Log Book Kegiatan Harian
Dan Laporan Asuhan Keperawatan Gerontik
2. Evaluasi : Nilai Sikap , Nilai Supervisi Masing-Masing Oleh
Pembimbing Dan Preceptor, Nilai Terapi Aktivitas Kelompok
Pada Lansia, Format Penilaian Proses Keperawatan
 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran I
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

I. Konsep Penyakit ..................................................................

1.1 Definisi / deskripsi penyakit...................
1.2 Etiologi .............................
1.3 Tanda gejala ......................
1.4 Patofisiologi....................
1.5 Pemeriksaan penunjang .................
1.6 Komplikasi .............................
1.7 Penatalaksanaan ......................
1.8 Pathway ( harus sampai pada masalah keperawatan )........
II. Rencana asuhan klien dengan gangguan
........................(utamakan pada pemenuhan kebutuhan dasar
lansia)
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.2 Pemeriksaan fisik : data fokus
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
(Minimal 2 diagnosa keperawatan yang sering muncul,
penjelasan berdasarkan buku saku diagnosa keperawatan)
Diagnosa I : .............................................
2.2.1 Definisi
 2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.3 Faktor yang berhubungan
Diagnosa II : .............................................
2.2.4 Definisi
2.2.5 Batasan karakteristik
2.2.6 Faktor yang berhubungan
2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2 ) Diagnosa I :...........
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcome criteria) :
berdasarkan NOC ( lihat daftar rujukan )
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional : berdasarkan NIC
(lihat daftar rujukan )
Diagnosa 2 : .................................................
2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil (Ioutcome criteria) :
berdasarkan NOC ( lihat daftar rujukan )
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional : berdasarkan NIC
(lihat daftar rujukan)
III. Daftar pustaka
.................... ,.................................2021

Preceptor akademik, Preceptor Klinik,

(...........................................) (..............................................)
 Lampiran II
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
STIKES YARSI PONTIANAK
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : .................................................
Umur : ..................................................
Jenis kelamin : ................................................
Alamat : .................................................
Status : ..................................................
Agama : .................................................
Suku : .................................................
Pendidikan : .................................................
Keluarga yang dapat dihubungi : .............................................
Riwayat pekerjaan kelurga : .............................................
2. RIWAYAT KESEHATAN

2.1 Keluhan Utama :

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

3. STATUS FISIOLOGIS

3.1 Postur tulang belakang :

3.2 Tanda-tanda vital klien

TD : ........................................ .........................
N : ..................................................................
S : ...................................................................
RR : ...................................................................
BB : ...................................................................
3.3 Pengkajian Head to Toe
a. Kepala

b. Mata

c. Hidung

d. Mulut dan Tenggorokan

e. Telinga

f. Leher

g. Dada

h. Abdomen
 i. Genetalia

j. Ekstremitas

k. Integument

4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA

4.1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

4.2 Komponen gaya berjalan dan gerakan

5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Katz index
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
Sebagian Penuh
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum
Keterangan :
7. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF
a. Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
Pertanyaan :
Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini
?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden
 Indonesia ?
8 Siapa presiden
Indonesia sebelumnya
?
9 Siapa nama kecil anda
?
10 Kurangi 3 dari 20 dan
tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru,
secara menurun
JUMLAH Benar :
Salah :
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................
Musim : ............................
Tanggal : ............................
Hari : ............................
Bulan : ............................
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada
?
Negara : ..............................
Propinsi : ..............................
Kabupaten/kota :
..............................
Panti : ..............................
Wisma: ..............................
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek
(misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada
klien, menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin
nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien
tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
Minta klien untuk
mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau
tetapi )
Klien menjawab :tidak ada,
jika dan tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
 1. Ambil kertas ditangan
anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu
poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien
untuk menulis kalimat dan
menyalin gambar.
Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

8. PENGKAJIAN sTATUS mENTAL

9. PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL

a. Masalah Emosional

10. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Pola kebiasaan :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
......................................................................
a. Nutrisi

b. Pola istirahat tidur

c. Eliminasi

d. Pola aktivitas

e. Personal hygiene
11. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Pemukiman

b. Sanitasi

c. Fasilitas

d. Keamanan Dan Transportasi

B. DIAGNOSA
1. Analisa Data

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1.
2. Rumusan Diagnosa

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan Intervensi

No No.Dx Rasional
Kriteris Hasil Keperawatan
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari
NoD
/Tgl/ Implementasi Respon hasil Paraf
x
Jam
E. EVALUASI

No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Lampiran III
FORMAT PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU

Nama :
Program :
Tanggal :

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Bobot Minggu Minggu
1 2
1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi
dengan pasien/keluarga
dengan penuh
percayadiri
b. Menggunakan
komunikasi verbal yang
efektif
c. Melakukan dokumentasi
secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian
(wawancara,
pemeriksaan fisik
dengan benar
 b. Melakukan tindakan
yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan
pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan
keamanandan
kenyamanan
e. Menggunakan alat secara
tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik
dan sopan
b. Melaksanakan kontrak
dengan pasien
c. Mengambil inistiatif
dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap
selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan
berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam
memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit
 dan APD
h. Tidak menggunakan
make-up berlebihan
(rambut palsu, bulu mata
berlebihan, bros
berlebihan )

Total 100
Tanggal dan Paraf Preseptor
 Lampiran IV

EVALUASI RENCANA KEGIATAN

Nama :
Program :
Tanggal :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Minggu 1 Minggu 2
1. Target yang ingin dicapai 20%
2. Rencana kegiatan 20%
3. Evaluasi pelaksanaan 20%
4. Evaluasi diri 20%
5. Rencana tindak lanjut 20%
TOTAL 100%

Tanggal dan Paraf Preseptor

 Lampiran V
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama :
Program :
Tanggal :
Nilai
No. Aspek YangDinilai Bobot Minggu1 Minggu2

1. Pengkajian 20%
▪ Ketepatan data
▪ Ketepatan pengkajian fokus
terhadap masalah klien
2. Diagnosa 20%
▪ Penetapan diagnose
▪ Penentuan prioritas diagnosa
3. Perencanaan 20%
▪ Penentuan tujuan
▪ Penentuan criteria hasil
▪ Ketepatan intervensi
4. Pelaksanaan 20%
▪ Komunikasi tepat
▪ Tindakansesuai dengan masalah
klien
▪ Kemampuan memodifikasi
Tindakan
▪ Keberhasilan tindakan
5. Evaluasi 20%
▪ Ketepatan dokumentasi

Total Nilai 100%

Tanggal Dan Paraf Preseptor
 Lampiran VI
EVALUASI PENAMPILAN KLINIK MAHASISWA

Nama :
Program :
Tanggal :

Nilai akhir = total skor x 100

………, ………………….20….
Penilai
 Lampiran VII
LOG BOOK KEGIATAN HARIAN

Nama :
Program :
Tanggal :

Jam Kegiatan Ket

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( (
) )
 Lampiran VIII
FORMAT PENILAIAN TAK

Nama :
Program :
Tanggal :
Keterangan Rentang Nama Mahasiswa
Nilai 1...........................................................
1 Kurang 2............................................................
2 Cukup 3...........................................................
3 Baik 4.........................................................................
4 Sangat Baik 5...........................................................
7............................................................

…………….,…………………….20…
Penilai

(………………..…………………….)
 Lampiran IX

KELOMPOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM (YARSI) PONTIANAK
TAHUN 2020-2021

NO NAMA MAHASISWA KELOMPOK

1 Purnamasari
2 Nurul Hidayah
3 Risda Ainun Habibah
4 Chairul Bariyah
5 Asih Lestari
Kelompok 1
6 Sri Bintang Putri
7 Nadia Bela
8 Karlinda
9 Fitriani
10 M. Suaib
11 Mardiana
12 Endang Lestari
13 Erdiani
14 Nadia Huda
15 Jumariani Lestari
Kelompok 2
16 Astary Handayani
17 Farida
18 Antonio Rikardo
19 Pangestu Listyo P
20 Nova Anggereany
21 Rina Maretno
22 Setcyo Aswendo Hari Agusta
Kelompok 3
23 Dayantri
24 Wawan Setiawan
25 Dwi Anggraini
26 Nurlaila
27 Widia
28 Sri Muliani
29 Supriadi
30 Rara Ichzawynia
31 Wahyu Ofera Harling Harnowo
32 Ria Wahidah Wulandari
33 Agustina Krismonia Vianney
Kelompok 4
34 Irham Fahrizal
35 Tyas Indriana
36 Eko Guntoro

Nama Pembimbing Akademik : Ns.Nurul Hidayah,M.Kep

Mengetahui
Ketua
Program Studi
Pendidikan Profesi Ners

(Ns.Yunita Dwi Anggreini,M.Kep)