ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DEWASA (USIA DI ATAS 18 TAHUN)

NURSING INTIAL ASSESMENT

Tanggal & Jam Masuk Ruangan :

Waktu pemeriksaan : Tanggal : Jam : WIB
Diagnosis masuk :
Riwayat kesehatan :
Alasan masuk rumah sakit :
Pernah dirawat :  Ya  Tidak
Obat dari rumah :  Tidak ada  Ada
Berasal dari daerah endemik malaria :  Ya Tidak
B1 PERNAFASAN
Kesulitan Bernafas : Ya  Tidak RR : 30x/menit  Cyanosis
Memakai O2 : 1 jam :  Nasal canul Sungkup Re/Non-breathing mask

B2 SIRKULASI
Tensi : 140/70 MmHg Nadi : 97 x/menit Perfusi :  Hangat kering merah Dingin pucat basah
 SaO2 : 90% Dll
B3 PERSARAFAN
Kesadaran : Composmentis GCS : E : 4 V : 5 M : 6  Berubah  Normal
Psikologis : Tenang  Cemas Takut  Marah  Sedih  Lainnya
B4 ELIMINASI
Masalah Perkemihan : Tidak ada  ada :  Stoma Striktur uretra  Retensi urin
Inkontinensia urine Dialisis Kencing spontan  Dower kateter Dll
B5 PENCERNAAN DAN NUTRISI
Masalah defekasi : Tidak ada  Ada : Stoma  Atresia Ani  Konstipasi inkontinensia alvi
 Diare
Status Gizi/Nutrisi Penilaian
1. Pasien kehilangan berat badan 5% dalam 3 bulan terakhir?  Ya  Tidak
2. Asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir  Ya  Tidak
3. Pasien menderita penyakit yang berat  Ya  Tidak
Jika ada jawaban “Ya” lebih dari 1 maka sudah harus dilanjutkan ke Asesmen Awal Gizi (RM 05d K)
B6 KULIT DAN MUSKULOSKELETAL
Kulit dan mukosa :  Icterus  Luka  Dll
Muskuloskeletal :  Deformitas  Decubitus  Kekuatan otot : Parese/Paralyse
LAIN-LAIN
a. MENTAL
 Dalam 1 tahun terakhir, pernahkah ada ide bunuh diri?  Ya  Tidak
 Melakukan percobaan bunuh diri?  Ya  Tidak
 Mengalami kekerasan dan/atau KDRT?  Ya  Tidak
 Melakukan kekerasan dan/atau KDRT?  Ya  Tidak
 Memakai narkotika, psikotropika, alkohol dan zat adiktif lainnya (kopi,dll)?  Ya  Tidak
Bila ya, sebutkan
 Dalam 1 tahun terakhir, adakah kecenderungan untuk menelantarkan diri?  Ya  Tidak
b. SOSIAL DAN EKONOMI
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Tempat tinggal : rumah pribadi  Rumah keluarga  Kontrak  Panti jompo  Lain2:
Penanggung jawab perawatan di rumah (care giver) :
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
INTEGRATED OF CARE
TANGGAL/ PROFESI S : Subyektif I : Instruksi Pemberi Verivikasi
JAM O : Obyektif I : Implementasi Layanan DPJP
A : Asesmen
P : Perencanaan

Keperaw S : Pasien mengatakan Intervensi :

atan sesak dan bertambah berat
saat aktivitas
O:
- Keadaan umum : cukup
- Pasien tampak kesulitan
bernafas, cemas
- Cyanosis
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/70
MmHg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36.5 0C
Pernafasan : 30x/menit
Saturasi O2 : 90 %
A : Pola nafas tidak efektif
P : Sesak berkurang
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
dan usaha bernafas)
- Atur posisi fowler
- Berikan oksigen
- Kolaborasi dengan DPJP
terkait pemberian terapi.
Implementasi :
- memonitor tanda-tanda
vital (tensi, nadi, suhu,
pernafasan dan saturasi
O2)
- Memonitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
dan usaha bernafas)
- Mengatur posisi fowler
untuk meningkatkan
ekspansi paru
- Memberikan oksigen Non-
breathing mask sesuai
advice dokter
- Berkolaborasi dengan
DPJP terkait pemberian
terapi farmakologi dan
non-farmakologi
Evaluasi :
- Keadaan umum : cukup
- Pernafasan spontan
reguler
- Cemas berkurang
- Cyanosis (-)
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80
MmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36.4 0C
Pernafasan : 24x/menit
Saturasi O2 : 96 %