Form mahasiswa usia kurang dari 21 tahun

Diprioritaskan bagi mahasiswa yang sudah vaksin

FORMULIR KESEDIAAN
PEMBELAJARAN LURING SEMESTER GANJIL 2021/2022
POLITEKNIK NEGEREI JEMBER

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Alamat :
No Telp/WA :

Orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama :
NIM :
Prodi/Jurusan :
Domisili :
Vaksinasi : belum/dosis1/dosis2*
No Telp/WA :

Memberikan ijin kepada anak kami untuk mengikuti pembelajaran secara luring di Politeknik
Negeri Jember pada semester ganjil tahun akademik 2021/2022 dengan mengikuti persyaratan
dan mematuhi protokol kesehatan.

Demikian ijin ini disampaikan atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

……………………../………
Orang tua/Wali

…………………………………

*pilih salah satu

 Form mahasiswa usia lebih dari 21 tahun
Diprioritaskan bagi mahasiswa yang sudah vaksin

FORMULIR KESEDIAAN
PEMBELAJARAN LURING SEMESTER GANJIL 2021/2022
POLITEKNIK NEGEREI JEMBER

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
NIM :
Prodi/Jurusan :
Domisili :
Vaksinasi : belum/dosis1/dosis2*
No Telp/WA :

Menyatakan bersedia untuk mengikuti pembelajaran secara luring di Politeknik Negeri Jember
pada semester ganjil tahun akademik 2021/2022 dengan mengikuti persyaratan dan mematuhi
protokol kesehatan.

Demikian pernyataan kesediaan ini disampaikan atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

……………………../………
Mahasiswa

…………………………………

*pilih salah satu