No.

Dok : FORM/SDM/HOF/022

SURAT PERINGATAN
SANKSI DISIPLIN KERJA
Tanggal:

Beri tanda pada kotak jawaban ()

A. BIODATA KARYAWAN
Nama lengkap: NIP:

Jabatan: Unit Kerja: Kepala Unit Kerja / Bidang / Usaha / Direktur:

B. SURAT PERINGATAN

Peringatan Tertulis Surat Peringatan 1 Surat Peringatan 2 Surat Peringatan 3

Masa berlaku 1 bulan Masa berlaku 3 bulan Masa berlaku 6 bulan Masa berlaku 6 bulan

C. JENIS PELANGGARAN
Disiplin waktu kerja Mangkir tidak bekerja Melanggar Peraturan Perusahaan
Standar prosedur kerja (SOP) Pelanggaran standar keselamatan Perbuatan tidak menyenangkan
Lainnya:_____________________ bekerja kepada pelanggan / rekan kerja

D. PENJELASAN TENTANG PELANGGARAN

Penjelasan tentang alasan dijatuhinya sanksi disiplin:

Rencana perbaikan yang akan dilakukan:

Konsekuensi atas pelanggaran kerja selanjutnya:

E. KESEPAHAMAN
Dengan menandatangani formulir ini, karyawan menyatakan mengerti atas seluruh informasi terkait Surat Peringatan ini. Karyawan juga menyatakan
bahwa telah melakukan pembicaraan bersama Kepala Unit Kerja / Kepala Bidang terkait tentang alasan terbitnya Surat Peringatan ini, termasuk
rencana perbaikan kerja karyawan bersangkutan.

Nama dan Tandatangan Karyawan Tanggal

Nama dan Tandatangan Kepala Unit Kerja atau Kepala Bidang / Unit Usaha Tanggal

Tandatangan Saksi Tanggal

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 00