PENDAHULUAN
Pencak Silat telah diakui UNESCO sebagai warisan budaya tak benda yang
berkembang mengikuti perjalanan sejarah bangsa Indonesia. Pencak Silat merupakan
bagian dari pendidikan karakter bangsa Indonesia yang meliputi aspek mental
spiritual, seni budaya, beladiri, dan olahraga.
Prestasi olahraga Pencak Silat pada tingkat perguruan, daerah, dan nasional
maupun internasional bukan lagi milik perorangan, tetapi sudah menyangkut harga
diri bangsa. Untuk meningkatkan prestasi pencak silat, telah dikembangkan berbagai
event kejuaraan baik di tingkat daerah, nasional maupun internasional. Pada ASIAN
GAMES tahun 2018, Pencak silat menjadi salah satu cabang olahraga yang
menyumbangkan emas terbanyak untuk Indonesia. Oleh karena itu sesuai dengan
amanah dari Bapak Presiden Republik Indonesia agar Pengurus Besar Ikatan
Pencak Silat Indonesia (PB IPSI), PERSILAT, dan pemerintah melalui KEMENPORA
secara bersama-sama berupaya untuk menjadikan pencak silat sebagai cabang
olahraga yang dipertandingkan pada olimpiade melalui program “Pencak Silat Road
to Olympic”.
Dalam upaya mendukung program “Pencak Silat Road to Olympic” tersebut,
maka Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) sebagai Organisasi Pencak Silat yang
telah berdiri sejak tahun 1922 dan merupakan salah satu dari 10 perguruan historis
yang mendirikan Ikatan Pencak Silat Indonesia ikut bertanggung jawab untuk
mensukseskan program tersebut. Sehubungan dengan itu, maka PSHT akan
menyelenggarakan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate” Piala RM Imam Koessoepangat.
Piala RM Imam Koessoepangat diambil dari nama seorang tokoh PSHT yang
mempunyai peran sangat besar dalam membesarkan dan mengembangkan PSHT.
Seluruh hidup RM Imam Koessoepangat diabdikan untuk kepentingan
pengembangan PSHT dengan “paradigma barunya” seperti “merubah air sungai
menjadi air minum yang dibutuhkan oleh seluruh umat manusia”. Dengan
perubahan paradigma tersebut, PSHT saat ini telah mendunia. Oleh karena itu kami
sebagai generasi penerus PSHT berkewajiban untuk melanjutkan perjuangan RM
Imam Koessoepangat melalui Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia
Hati Terate” Piala RM Imam Koessoepangat.
II. MAKSUD DAN TUJUAN
A. Maksud
Mendukung program “Pencak Silat Road to Olympic” sebagai upaya bersama
antara pemerintah, PB IPSI, PERSILAT dan KONI yang juga merupakan bagian
dalam Rencana Strategis Program Kerja Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati
Terate.
B. Tujuan
1. Wadah silaturahmi untuk meningkatkan kualitas warga Persaudaraan Setia
Hati Terate seluruh dunia.
2. Meningkatkan kualitas prestasi atlet, pelatih dan wasit-juri Persaudaraan Setia
Hati Terate.
V. TEMA KEGIATAN
Dengan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate” Piala RM
Imam Koessoepangat kita tingkatkan kualitas warga dan prestasi PSHT untuk
mewujudkan “SDM Unggul Indonesia Maju”.
Pertandingan :
GOR Sritex Solo
Jl. Abiyoso No.21, Sriwedari, Kec. Laweyan,
Kota Surakarta – Jawa Tengah 57141
Kontak Pendaftaran
Dalam Negeri : 0857 1302 0471 Anggit Andrianto/Jateng
Luar Negeri : +33 751 367 567 Zulaiha Nurhasanah/Belanda
Info Kegiatan
Wilayah Indonesia Timur : 0813 4403 8850 Suryono/Papua
Wilayah Indonesia Tengah : 0811 521 912 Dr. dr. Sigit Nurfianto, Sp.OG/Kalimantan
Wilayah Indonesia Barat : 0857 1302 0471 Anggit Andrianto/Jateng
Luar Negeri : +33 751 367 567 Zulaiha Nurhasanah/Belanda
VIII. PESERTA
A. Tim/Kontingen perwakilan PSHT tingkat Provinsi Kategori Usia Dewasa
B. Tim/Kontingen perwakilan PSHT Cabang Khusus Luar Negeri Kategori Usia
Dewasa
IX. KATEGORI DAN KELAS YANG AKAN DIPERTANDINGKAN
Kategori Tanding
Kategori TGR
1. Jurus Tunggal PSHT Putra dan Putri.
2. Ganda Putra dan Putri (Jurus Bebas)
3. Jurus Regu PSHT Putra dan Putri.
Ketentuan :
1. Setiap kontingen hanya boleh mengikuti maksimal 10 nomor kategori tanding
dan maksimal 3 nomor kategori Tunggal, Ganda, Regu.
2. Kategori Jurus Tunggal Baku dan Regu Baku PSHT menggunakan Jurus
Persaudaraan Setia Hati Terate yang sudah ditentukan oleh Pengurus Pusat
Persaudaraan Setia Hati Terate yang telah disosialisasikan melalui Penataran
Nasional Persaudaraan Setia Hati Terate dan di uji coba dalam Festival
Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate”.
X. TARGET PESERTA
A. 34 Tim PSHT Perwakilan Provinsi di Indonesia
B. 10 Tim PSHT Cabang Khusus Luar Negeri
Total 594 Atlet, 100 orang Official total 694 peserta
XI. AKOMODASI DAN KONSUMSI
A. Peserta akan disediakan tempat menginap dengan biaya sebesar Rp 250.000,- /
hari per kamar.
B. Untuk peserta dari Cabang Khusus Luar Negeri akomodasi dan konsumsi
ditanggung oleh panitia pelaksana.
Persyaratan Khusus
A. Negatif Covid-19 dengan melampirkan bukti surat hasil tes Rapid Antigen/PCR
dari Rumah Sakit dengan jangka waktu 3 hari sebelum kedatangan.
B. Menyerahkan Asli Surat Mandat dari Perwakilan Pusat PSHT di provinsi atau
Ketua PSHT Cabang Khusus Luar Negeri.
C. Menyerahkan Foto copy KTP dan Akte Lahir*
D. Menyerahkan Foto Copy Pasport* (peserta Cabang Khusus Luar Negeri)
E. Untuk Atlit diwajibkan membawa surat keterangan sehat Asli dari instansi yang
berwenang didaerah masing-masing (PUSKESMAS, Klinik, Rumah Sakit)
berlaku 1 bulan sebelum hari H
F. Pas Foto 4 x 6 = 3 lembar
*Berkas asli ditunjukkan pada saat Verifikasi Data Atlet tanggal 27 Oktober 2021.
XVIII. PROTES
Pengajuan Protes dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang berlaku
dengan dikenakan biaya sebesar Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah) yang harus
diserahkan melalui sekretaris pertandingan bersamaan dengan waktu penyerahan
formulir pengaduan masalah pertandingan.
Menyetujui,
PENGURUS PUSAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Dr. Ir. Muhammad Taufiq, S.H., M.Sc. Ir. Purwanto Budi Santoso
Ketua Umum Sekretaris Umum
Formulir A1 Pendaftaran Awal (Dalam Negeri)
Kontingen : ....................................................................................................................
A
B
C
D
E
F
G
H
I
BEBAS
TUNGGAL
GANDA
REGU
………………… , ……………………………2021
Ketua
Perwakilan Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate
Provinsi ...............................................
…………………………………….
Nama terang
Formulir A1 Pendaftaran Awal (Luar Negeri)
Kontingen : ....................................................................................................................
A
B
C
D
E
F
G
H
I
BEBAS
TUNGGAL
GANDA
REGU
………………… , ……………………………2021
Ketua
Persaudaraan Setia Hati Terate
…………………………………….
Nama terang
Form A2 Data Kontingen
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Tim / Kontingen :
Alamat :
Mendaftarkan diri untuk Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate” Piala RM Imam Koessoepangat, dengan anggota Kontingen sebagai berikut :
A. OFFICIAL
a. Manajer Tim :
Telp. ....................................................................
b. Pelatih : 1.
2.
B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran,
Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada:
1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini
2. Selambat-lambatnya bersamaan dengan verifikasi
…………………………….
Nama terang
Lampiran Form A2 Data Kontingen
BEBAS
TUNGGAL
GANDA
REGU
…………………………………….
Nama terang
Form B1 Data Pesilat
A l a m a t : …………………………………………………………
…………………………………………………………
A B C D E
F G H I Bebas
.................................. , .........................................
Official Tim / Kontingen
Foto
Ukuran 4 x 6
………………………….
Nama terang
*Diperbanyak sesuai jumlah atlet
FORM RIWAYAT KESEHATAN PESILAT
KEJUARAAN DUNIA PENCAK SILAT
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
PIALA RM IMAM KOESSOEPANGAT
DOKTER CHECK UP
1. BRAIN CONDITION : NORMAL / ABNORMAL*
2. PULSE : ___________________________________________
3. BLOOD PRESSURE : SISTOLIK/DIASTOLIC____________________MMHG
4. HEART : ___________________________________________
5. LUNG : ___________________________________________
6. ABDOMEN : ___________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa nama tersebut diatas :
Dinyatakan sehat dan tidak memiliki penyakit serius dan dapat mengikuti
pertandingan Kejuaraan Dunia Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate Piala
RM Imam Koessoepangat
Dinyatakan tidak sehat dan tidak diperkenankan untuk mengikuti pertandingan
Kejuaraan Dunia Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate Piala RM Imam
Koessoepangat
*tandai salah satu
__________________________
TTD Dokter dan Stempel Basah Instansi