BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

Keperawatan Komunitas

Oleh

Tim Pembimbing

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

Mata Kuliah : Kuliah Kerja Nyata (KKN)

Beban SKS : 7 sks
Penempatan : Semester Genap

Telah Diperiksa dan Memenuhi Syarat Sebagai Pedoman Kuliah Kerja Nyata (KKN)
Tahap Sarjana Keperawatan IKB Kurnia Jaya Persada Tahun Akademi 2020/2021

Palopo, 1 Juni 2021

Mengetahui dan Menyetujui:

Ketua Program Studi Sarjana Keperawatan

Wanto Sinaga, S.Kep., Ns., M.Kep.

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam Sejahtera.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
rahmat-Nya lah sampai saat ini kita masih diberikan kesehatan dan kesempatan untuk terus berbuat
kebaikan. Buku pedoman kerja mahasiswa KKN adalah buku panduan bagi mahasiswa keperawatan
yang mengikuti program KKN Komunitas yang diintegrasikan dengan Community Mental Health
Nusring (CMHN). Buku ini menginformasikan tujuan mahasiswa melakukan asuhan keperawatan di
komunitas, kompetensi yang harus dicapai mahasiswa, proses pelaksanaan praktik keperawatan
komunitas, instrument serta format-format evaluasi yang diperlukan didalam melihat kinerja
mahasiswa selama melakukan asuhan keperawatan di pada tananan komunitas.

Penulis mengucapkan terimakasih pada semua pihak yang turut membantu penyelesaian buku
ini, semoga buku ini bermanfaat dalam menyelesaikan tahaapan pendidikan. Semoga Allah SWT
Meridhai semua amal dan perbuatan kita . Amin

Wassalamu’alaikum Wr.Wb
 DAFTAR ISI

PENGANTAR 2
BAB I INFORMASI UMUM 5
BAB II KOMPETENSI MATA AJAR 6

1. Kompetensi

2. Subkompetensi

3. Bagan Alir Kompetensi

BAB III BAHASAN DAN RUJUKAN 7
BAB IV TAHAP PEMELAJARAN 11
BAB V RANCANGAN TUGAS LATIHAN DAN BIMBINGAN 13
BAB VI EVALUASI HASIL PEMBELAJARAN 19
 TATA TERTIB PRAKTEK PROFESI MAHASISWA
Umum
1. Membaca dan memahami panduan Pembelajaran Lapangan
2. Mempersiapkan materi dan kemampuan kemampuan dasar yang harus dikuasai sebelum
melakukan praktik
3. Mengerjakan setiap kegiatan dalam upaya pencapaian target dan kompetensi sesuai dengan
ketentuan
4. Mengerjakan setiap tugas-tugas yang diberikan, baik tugas yang telah terstruktur dalam
program maupun tugas tambahan dari pembimbing lahan maupun pendidikan
5. Mahasiswa wajib mematuhi adat istiadat, keyakinan dan noma yang berlaku dimasyarakat.
6. Mahasiswa wajib mematuhi peraturan yang berlaku di masyarakat
7. Mahasiswa wajib menjaga nama baik kampus, menjaga hak dan privasi keluarga dan lien.
8. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan
(anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
9. Dilarang mengkomsumsi alkohol, obat terlarang, perbuatan asusila dan patologi sosial
lainnya, maupun melakukan hal-hal yang dapat meresahkan masyarakat.
10. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
11. Mahasiswa WAJIB membawa perlengkapan nursing kit untuk keperluan praktik.
12. Menandatangani absensi sesuai kehadiran

Khusus
1. Pakaian
a. Selama melaksanakan praktik mahasiswa diharapkan berpakaian rapi, sopan dan bersih
dan menggunakan sepatu.
b. Pada saat melakukan praktik di puskesmas, kegiatan MMD mahasiswa menggunakan
pakaian seragam kuliah, memakai jas almamater dan sepatu hitam.
c. Penggunaan atribut, lambang, name tag digunakan pada saat melakukan praktik di
puskesmas baik kegiatan dalam dan luar gedung.

2. Kehadiran
a. Mahasiswa wajib menghadiri dan mengikuti 100% kegiatan sesuai waktu yang telah
ditetapkan.
b. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama 2 hari & bila
tidak hadir karena alasan sakit/izin mengganti dinas sebanyak hari sakit/ijin
c. Ketidakhadiran
1) Penyebab karena Sakit. Keterangan sakit selama 1 (satu) hari dapat diberikan oleh
pembimbing (bias via telepon) dan kepala desa dan diketahui oleh ketua kelompok
yang bersangkutan. Jika sakit lebih dari 1 (satu) hari harus dengan keterangan dokter.
2) Kepentingan mendesak/Izin. Ketidakhadiran karena ijin hanya diberikan karena
alasan keluarga terdekat (keluarga inti) sakit dan atau meninggal. Izin berlaku jika
mengisi surat keterangan izin praktik yang ditandatangani oleh pembimbing dan
atau kepala desa dan berlaku maksimal 2 (dua) hari
3) Jika tidak memenuhi point 1) dan point 2) dianggap absen.
4) Ketidakhadiran lebih dari 5 hari karena alasan apapun wajib mengulang mata ajar
d. Penggantian ketidakhadiran hanya dapat dilakukan setelah stase selesai seteleh mendapat
surat penggantian praktik dari koordinator profesi ners.
3. Penampilan Profesional
a. Mahasiswa berhak memberi masukan kepada tim dosen keperawatan komunitas atau
pembimbing lapangan tentang hal-hal yang berhubungan dengan pelaksanaan praktek
dengan memperhatikan norma yang ada
b. Mahasiswa wajib menunjukkan kerjasama dalam kelompok dan menjaga nama baik
mahasiswa.
c. Setiap mahasiswa berpartisipasi, kreatif dan inovatif dalam kegiatan kelompok.
d. Mahasiswa menjadi role model dalam perilaku hidup dan bersih (PHBS).
4. Pengumpulan Tugas, Ujian Kasus dan Responsif
a. Pengumpulan laporan asuhan keperawatan komunitas paling lambat 1 minggu setelah
berakhirnya PBL
b. Keterlambatan pengumpulan laporan mahasiswa maksimal 2 hari dan setiap hari
keterlambatan nilai dikurangi 2 % (total 12% dari seluruh keterlambatan) dan jika lebih
dari 7 hari dianggap tidak lulus.
c. Ujian kasus keperawatan keluarga dan gerontik dilaksanakan di rumah keluarga berupa
supervisi tindakan keperawatan. Ujian responsif sedapat mungkin dilaksanakan di lokasi
praktik.
d. Ujian kompetensi dan penguasaan laporan keperawatan komunitas dilakukan di kampus

Sanksi :
Sanksi diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti aturan baik yang disengaja atau tidak
disengajaBentuk sanksi :
1. RINGAN : berupa teguran lisan dari pembimbing institusi / lahan
2. SEDANG : berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh pembimbing.
3. BERAT : berupa pernyataan tidak lulus pada departement yang bersangkutan
4. Sangat BERAT : yaitu diberhentikan sementara dari seluruh kegiatan sampai ditentukan
melalui rapat Program Studi.
Kategori Sanksi :
1. Ringan : jika melakukan pelanggaran tata tertib 1- 2 kali
2. Sedang : jika melakukan pelanggaran tata tertib 3-4 kali
3. Berat : jika melakukan pelanggaran tata tertib 4-5 kali
4. Sangat berat : jika melakukan pelanggaran tata tertib > 5 kali
(catatan : kategori ini tidak bersifat sequensi tergatung dari sifat masalah/pelanggaran yang
dilakukan.)
 BAB I
INFORMASI UMUM

A. Deskripsi Mata Ajar

Deskripsi mata ajar Praktik Profesi Keperawatan Komunitas fokus pada pemberian pelayanan
dan asuhan keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap masyarakat
dengan masalah yang bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Fokus praktik adalah keluarga dan
kelompok di komunitas. Lingkup pembahasan mengenai kebutuhan dasar manusia pada semua
rentang usia (bayi sampai lanjut usia). Pelaksanaan praktik keperawatan komunitas dilakukan
mahasiswa secara berkelompok yang ditempatkan diwilayah setingkat desa (Kelurahan). Praktik
keperawatan komunitas dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan dengan memadukan
pendekatan epidemiologi, dan dalam penetapan kegiatan menggunakan tiga tingkat pencegahan.
Praktik di Puskesmas dengan memahami manajemen Perkesmas yang terintegrasi dalam 6 upaya
kesehatan wajib Puskesmas.

B. Kompetensi (Sasaran Pembelajaran)

Bila dihadapkan dengan situasi komunitas terkait kebutuhan dasar manusia mampu menerapkan
konsep dasar keperawatan komunitas, prinsip etik dan legal, prinsip pendidikan kesehatan, prinsip
penelitian, prinsip ilmu keperawatan dan berbagai ilmu lain yang relevan dengan keperawatan.

1. Subkompetensi Keperawatan Komunitas:

a. Melakukan pengkajian kelompok masyarakat dan menganalisis hasilnya
b. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk pemenuhan kebutuhan kelompok di
komunitas
c. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan kelompok di komunitas dan merencanakan
tindak lanjut
d. Menerapkan berbagai prinsip pendidikan kesehatan dengan sasaran klien, teman sejawat
dan tim kesehatan dalam bidang keperawatan
e. Mengimplementasikan prinsip manajemen program Perkesmas di Puskesmas
f. Berkomunikasi terapeutik pada klien, teman sejawat dan tim kesehatan
g. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
h. Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik keperawatan komunitas
i. Menunjukkan peran sebagai leader dalam mengelola praktik keperawatan komunitas

2. Subkompetensi keperawatan Community Mental Health Nursing

a. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dalam interaksi dengan klien dan keluarga
b. Mampu mengelola asuhan keperawatan secara komprehensif dengan benar pada kasus
gangguan jiwa, kasus gangguan jiwa resiko, dan kasus sehat melalui populasi sehat jiwa
sesuai dengan tumbuh kembang manusia dari bayi sampai dengan lansia
c. Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien yang unik
d. Mampu melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e. Mampu mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien dan efektif
f. Mampu bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
keperawatan jiwa di komunitas
g. Mampu mengembangkan program yang kreatif dan inovatif di tatanan komunitas dalam
aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
h. Mampu melaksanakan terapi modalitas keperawatan jiwa sesuai dengan masalah klien
 BAB II
PELAKSANAAN PRAKTEK

A. Waktu dan Tempat

Tempat pelaksanaan praktik KKN ini adalah di Kelurahan/desa domisili mahasiswa atau
tempat yang telah ditentukan pihak kampus.
B. Pelaksanaan praktek KKN
Waktu shift pelaksanaan praktek disesuaikan dengan kepentingan kompetensi dan kondisi
lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan berada pada waktu sesuai situasi kondisi dan
keberadaan kasus di tempat praktek serta tetap memperhatikan kompetensi yang harus dicapai
dalam jumlah waktu yang harus dipenuhi tercapai dalam seminggu 19,83 jam.
C. Pengorganisasian
Secara garis besar jadual kegiatan pembelajaran sebagai berikut :
1. Kegiatan stase : community Health experiences setiap hari (kegiatan menyesuaikan dengan
waktu masyarakat)
2. Community Health Teaching (sama dengan BST) : kegiatan sesuaikan dengan perseptor
setiap mahasiswa wajib menjadi presenter 1 Program dan audien 3 program
3. Direct Observation Procedural Skill DOPS :Ketrampilan di komunitas atau di Puskesmas
setiap mahasiswa minimal 5 DoPs (Posyandu, UKS/UKK, pendidikan kesehatan di
Puskesmas, Asuhan keperawatan individu di BP/KIA/Pustu, menganalisa data di P2P).
4. Presentasi jurnal setiap hari Rabu (Di basecamp atau dikampus) setiap mahasiswa wajib
presentasi 1 jurnal dan 3 kali audien (Jurnal yang dipilih HARUS sesuai dengan masalah
kesehatan komunitas/aggregat yang diangkat)
5. Case Report Session/ presentasi program : presentasi hasil magang di Puskesmas selama 1
minggu
6. Expert Session : Hari pertama penjelasan kompetensi pendidikan profesi (di kampus oleh
dosen keperawatan komunitas) dan selanjutnya menyesuaikan materi dan pembicara
7. Mini C-Ex (mini Community Examination): penilaian satu implementasi komunitas yang
dilakukan oleh kelompok (penilaian individu penanggungjawab program)
D. Proses kegiatan Mahasiswa
1. Mahasiswa (dalam satu kelompok) ditempatkan pada satu Kelurahan (RW) diwilayah kerja
puskesmas yang ditunjuk sebagai wilayah binaan (menyesuaikan lokasi setempat)
2. Selama 7 minggu praktek profesi keperawatan komunitas, tugas mahasiswa adalah
sebagai berikut:
a. Minggu Pertama
 Kontrak Belajar dengan Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
Orientasi Puskesmas dan daerah binaan dengan melakukan identifikasi melalui
struktur yang ada di masyarakat, tokoh masyarakat, tokoh agama dan lingkungan.
 Menetapkan klien sebagai sasaran asuhan keperawatan keluarga dan komunitas
serta pengelolaan layanan kesehatan masyarakat
 Menyusun dan menguji coba instrumen pengumpulan data keperawatan
komunitas, keluarga dan pengelolaan layanan kesehatan masyarakat
 Lokakarya Mini Keperawatan
 Menetapkan program kesehatan masyarakat di puskesmas yang menjadi
peminatan
b. Minggu Kedua
  Pengkajian, analisis dan sintesis data kesehatan komunitas
 Lokakarya Mini Masyarakat pada daerah binaan
 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga binaan
 Lokakarya Mini Keperawatan
 Presentasi Telaah Jurnal Penelitian Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 Melakukan analisis situasi program kesehatan masyarakat yang menjadi
peminatan
c. Minggu Ketiga
 Melaksanakan dan mengevaluasi intervensi keperawatan komunitas
 Melakukan asuhan keperawatan keluarga pada keluarga binaan (kasus keluarga,
gerontik dan psikososial).
 Lokakarya Mini Keperawatan
 Presentasi Telaah Jurnal Penelitian Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 Lokakarya Mini Kesehatan : menyusun rencana program pelayanan kesehatan
masyarakat
d. Minggu Keempat
 Melaksanakan dan mengevaluasi intervensi keperawatan komunitas
 Melakukan asuhan keperawatan keluarga pada keluarga binaan
 Lokakarya Mini Keperawatan
 Presentasi Telaah Jurnal Penelitian Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 Melaksanakan dan mensupervisi program pelayanan kesehatan masyarakat
e. Minggu Kelima
 Melaksanakan dan mengevaluasi intervensi keperawatan komunitas
 Melakukan asuhan keperawatan keluarga pada keluarga binaan
 Lokakarya Mini Keperawatan
 Presentasi Telaah Jurnal Penelitian Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 Melaksanakan dan mensupervisi program pelayanan kesehatan masyarakat
 Lokakarya Mini Kesehatan
 Ujian keperawatan keluarga dan komunitas
f. Minggu Keenam
 Melaksanakan dan mengevaluasi intervensi keperawatan komunitas
 Melakukan asuhan keperawatan keluarga pada keluarga binaan
 Lokakarya Mini Keperawatan
 Presentasi Telaah Jurnal Penelitian Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 Melaksanakan dan mensupervisi program pelayanan kesehatan masyarakat
 Melaksanakan dan mengevaluasi intervensi keperawatan komunitas
 Melakukan asuhan keperawatan keluarga pada keluarga binaan
 Lokakarya Mini Keperawatan
 Melaksanakan dan mensupervisi program pelayanan kesehatan masyarakat
g. Minggu Ketujuh
 Ujian keperawatan keluarga dan komunitas
 Lokakarya Mini Kesehatan
 Lokakarya Mini Masyarakat pada daerah binaan serta melakukan terminasi
kegiatan praktek keperawatan keluarga dan komunitas
 Pengumpulan laporan praktek keperawatan keluarga dan komunitas

3. Lain-lain
Tugas yang diserahkan ke preseptor harus merupakan karya asli presepti dan diketik
komputer. Semua penugasan harus dikumpulkan maksimal 1 (satu) minggu setelah
 akhir departemen. Apabila terlambat mengumpulkan, nilai akan dikurangi sebesar 5%
tiap minggunya.
E. Penugasan :
1. Kelompok :
Asuhan Keperawatan Komunitas:
a. Log book, responsi, dan laporan askep (pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi dan evaluasi)
b. Lokakarya Mini Masyarakat
o Laporan Pendahuluan: latar belakang, tujuan, sasaran, bentuk kegiatan, waktu dan
tempat, evaluasi
o Pelaksanaan: observasi lokakarya mini
o Laporan Pelaksanaan: dokumentasi hasil kegiatan berdasarkan kriteria evaluasi
c. Lokakarya Mini Keperawatan
o Laporan Pendahuluan: latar belakang, tujuan, sasaran, bentuk kegiatan, waktu dan
tempat, evaluasi
o Pelaksanaan: observasi lokakarya mini
o Laporan Pelaksanaan: dokumentasi hasil kegiatan
d. Lokakarya Mini Kesehatan
o Laporan Pendahuluan: latar belakang, tujuan, sasaran, bentuk kegiatan, waktu dan
tempat, evaluasi
o Pelaksanaan: observasi lokakarya mini
o Laporan Pelaksanaan: dokumentasi hasil kegiatan berdasarkan kriteria evaluasi
e. Membuat preplanning dan laporan hasil kegatan
o Laporan Pendahuluan: latar belakang, tujuan, sasaran, bentuk kegiatan, waktu dan
tempat, evaluasi.
o Pelaksanaan kegiatan
o Laporan Pelaksanaan: dokumentasi hasil kegiatan berdasarkan kriteria evaluasi
f. Seminar Telaah Jurnal Penelitian Keperawatan Keluarga dan Komunitas
o Latar Belakang Masalah : Jelaskan alasan dilakukannya penelitian serta hubungannya
dengan data hasil pengkajian keluarga dan komunitas
o Pernyataan Masalah : Deskripsikan kesesuaian permasalahan penelitian dengan
masalah keperawatan keluarga dan komunitas yang sedang dihadapi
o Tujuan Telaah Hasil Penelitian : Tuliskan tujuan umum dan khusus telaah hasil
penelitian dalam konteks sebagai solusi penyelesaian masalah keperawatan keluarga
dan komunitas yang sedang dihadapi
o Telaah Hasil Penelitian :Lakukan pembahasan (analisis dan sintesis) terhadap konsep-
konsep, metode penelitian, hasil penelitian dan implikasinya terhadap penyelesaian
masalah praktek keperawatan kelurga dan komunitas yang sedang dihadapi
o Kesimpulan dan Saran : Tuliskan kesimpulan dan saran berdasarkan hasil
pembahasan untuk tujuan telaah hasil penelitian
o Referensi : Tuliskan secara terperinci referensi yang digunakan dalam telaah hasil
penelitian

2. Individu
Keperawatan Keluarga
 - Membuat 2 laporan pendahuluan dan 2 laporan kasus asuhan keperawatan
keluarga secara komprehensif (lama perawatan minimal 5 hari).
Keperawatan jiwa komunitas
- Pendidikan kesehatan bagi kelompok masyarakat yang sehat, kelompok yang berisiko
masalah psikososial terutama dalam kondisi COVID 19 sesuai dengan hasil pengkajian
kecemasan (format pengkajian terlampir)

F. Ruang Lingkup kasus

Kasus di Masyarakat :
1. Penyakit menular : Ispa, DBD, Diare, TBC, Leptospirosis
2. Penyakit Tidak menular : DM, Hipertensi, Asma,
3. Kelompok Balita : penyakit menular pada balita (ISPA, Diare, DHF), gizi kurang pada balita,
Manajemen Posyandu Balita, MPASI
4. Kelompok anak usia Sekolah : Thypoid pada anak sekolah, diare, PHBS
5. Kelompok Remaja : Merokok pada remaja, Napza dan Miras pada remaja, penggunaan
internet pada remaja
6. Kelompok Lansia : Manajemen posyandu lansia, Kelompok Swabantu Lansia, Lansia dengan
pengabaian, Lansia dengan risiko jatuh
7. Kelompok Ibu Hamil dan Nifas : Ibu Hamil KEK, Ibu Hamil anemia, Kelompok swabantu
ibu menyusui
8. Masalah kesehatan jiwa pada anak/remaja : Depresi, penalahgunaan zat, gangguan
sosialisasi (anak autis),Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), retardal mental,
antisosial, dll
9. Masalah kesehatan jiwa pada usia dewasa.
a. Harga diri rendah
b. Perilaku kekerasan
c. Risiko bunuh diri
d. Isolasi sosial
e. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
f. Gangguan proses pikir: waham
g. Defisit perawatan diri
10. Masalah kesehatan jiwa pada lansia : dimentia dan depresi

Puskesmas
Memilih Salah satu program Puskesmas :
a. Pengobatan
- Registrasi, pencatatan dan pelaporan kasus lama dan baru
- Sistem Rujukan
b. Promosi Kesehatan
- Promosi kesehatan penyakit menular
- Promosi kesehatan penyakit tidak menular
c. Gizi Masyarakat
- Gizi Kurang pada balita
- Stunting pada anak sekolah
- KEK pada ibu Hamil
- Anemia pada WUS
 - Penggunaan Yodium
d. KIA dan KB
- Program Imunisasi
- Program MTBS
e. Kesehatan Lingkungan
f. Pemberantasan dan Penanggulangan Penyakit
- Penyakit Menular : Diare, Ispa, TBC, DBD, Leptospirosis, Campak
- Penyakit Tidak menular : DM, ISPA, Hipertensi, Osteoporosis,Penyakit Jantung
Koroner

G. Metode Bimbingan
1. Preseptor
a. Preseptor akademik
Preseptor akademik adalah preseptor yang ditentukan berdasarkan SK Rektor IKB KJP
yang berasal dari institusi dan puskesmas yang sudah terlibat dalam pembelajaran teori /
Dosen Luar Biasa pada semester sebelumnya dengan level S2 Keperawatan, S1
Keperawatan dengan keahlian khusus.
b. Preseptor klinik
Preseptor klinik adalah preseptor yang ditentukan oleh institusi lahan praktek yang
ditempati mahasiswa dengan level pendidikan S1 Keperawatan atau DIV / DIII dengan
keahlian khusus > 5 tahun
2. Teknik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu pembimbingan 2
– 3 jam, sbb:
a. Diskusi
b. Case Report
c. Responsi
d. Bimbingan ketrampilan keluarga dan komunitas
Materi bimbingan meliputi laporan pendahuluan, laporan asuhan keperawatan, ketrampilan
klinis, dan hal lain yang terkait dengan kompetensi yang harus dicapai mahasiswa.
3. Teknik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik ataupun preseptor klinik sesuai dengan bobot dan
pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku panduan, sebagai berikut:
a. Kognitif dan psikomotor (80%)
 Asuhan Keperawatan Komunitas (50%)
 Pengelolaan Program Layanan Kesehatan Masyarakat (25%)
 Lokakarya Mini Masyarakat, Keperawatan & Kesehatan (25%)
b. Afektif (20%)
 Sikap/Perilaku (20%)
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dan preseptor klinik dengan bobot masing-
masing sebesar 100% kemudian di rata-rata. Batas Score yang harus tercapai dalam kategori
lulus adalah:
 A = 85 – 100
 B = 70-84
 C = 60 – 69
 BAB III
PENUTUP

Demikian panduan KKN ini ditetapkan sebagai pedoman dalam penyelanggaraan kegiatan belajar. Untuk
tercapainya tujuan instruksional diharapkan kepada semua pihak khususnya pembimbing untuk senantiasa
melakukan koordinasi dan kerja sama yang baik. Kepada peserta praktik diharapkan untuk menggunakan waktu
pembelajaran ini dengan sebaik-baiknya dengan lebih kreatif, aktif, inovatif dan produktif.

Atas kerjasama semua pihak di ucapkan terima kasih.

 PENGKAJIAN PENGETAHUAN COVID 19

Nama KK :
Umur KK :
Alamat KK :
Jumlah anggota KK :
Penghasilan KK : Diatas UMR (Rp. 3.191.572)
: Dibawah UMR (Rp 3.191.572)

Beri tanda check list (√) pada kolom pilihan

Pekerjaan KK : Petani Wiraswasta

PNS/Polisi/TNI Pegawai swasta
Lain-lain

Sumber informasi COVID 19 : Tenaga kesehatan

Media eletronik/cetak (TV, majalah dll)
Sosial media (FB, twitter, IG)
Cerita dari orang ke orang
Lain-lain

I. Kuisioner pengkajian pengetahuan covid 19

Menjawab pertanyaan berikut ini dengan memilih jawaban yang dianggap benar

1. COVID 19 adalah kepanjangan dari:

A Corona virus 19
B Corona virus
C Corona virus Disease 2019
2. COVID 19 adalah

A Penyakit menular yang disebabkan olel bakteri corona

B penyakit menular yang disebabkan oleh virus Corona jenis baru
 C Penyakit menular yang disebabkan oleh virus corona
3. COVID 19 berawal dari daerah

A China
B Tiongkok
C Wuhan
4. Penyakit COVID 19 dapat ditularkan melalui

A Hidung, mulut dan kulit

B Hidung, mulut dan darah
C Hidung, mulut dan mata
5. Masa inkubasi penyakit COVID 19 antara

A 1-6 hari
B 1-10 hari
C 1-14 hari
6. Tanda dan gejala orang yang terinfeksi COVID 19 adalah

A Demam tinggi, sakit kepala, dan atau pilek

B Demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, dan atau sesak
C Demam, batuk, pilek, sakit kepala, pusing, dan atau sesak

7. Pencegahan COVID 19 dapat dilakukan dengan

A Mencuci tangan, menggunakan masker dan jaga jarak

B Mencuci tangan, menggunakan masker dan minum vitamin setiap hari
C Mencuci tanggan, menggunakan masker dan membersihkan diri
8. Mencuci tangan pakai sabun sebaiknya dilakukan selama

A 10-20 detik
B 20-30 detik
C 20-40 detik
9. Menjaga jara antara orang yang satu dengan lainnya sebaiknya

A 1-2 meter
B 2-3 meter
C 1-3 meter
10. Saat tiba dirumah setelah bepergian dalam kota sebaiknya
A Cuci tangan dan mandi
 B Cuci tangan dan ganti pakaian
C Mandi dan isolasi diri
11. Masker harus diganti setelah dipakai selama:
A 2 jam
B 4 jam
C 6 jam
12. Menjaga kesehatan dapat dilakukan dengan
A mengkomsumsi vitamin setiap hari
B Mengkomsumsi makanan bergizi seimbang dan olah raga
C Istirahat dan dirumah saja
13. Mencegahh stres pada masa pandemi COVID 19 dapat dilakukan dengan:
A Energi dan hubungan sosial yang positif
B Emosi dan pikiran positif
C Emosi dan energi yang positif
14. Jika batuk sebaiknya:
A Batuk dengan etika batuk dan gunakan masker
B Batuk dengan menggunakan etika batuk
C Batuk dengan etika batuk dan
15. Mencuci tangan dapat dilakukan dengan menggunakan
A Cairan desinfektan
B Air mengalir
C Handsanitizier
16. Pencegahan dengan pembatasan fisik (physical distancing) merupakan
A Pembatasan aktifitas fisik
B Pembatasan sosial
C Pembatasan kontak fisik
17. Pembatasan kontak fisik adalah
A Tidak bersalaman, tidak bersentuhan dan tidak berpelukan
B Tidak saling berhubungan
C Tidak keluar rumah
18. Pencegahan COVID 19 dengan pembatasan sosial (sosial distacing) dapat dilakukan dengan
 A Hindari berkumpul dan bekerja dari rumah
B Saat berkumpul gunakan masker dan siapkan handsanitizier
C Gunakan face field dan cuci tangan dengan handsanitizier
19. Jenis penyakit kormobid (penyerta) yang dapat memperberat COVID 19 adalah
A Diabetes melitus, hipertensi, stroke, asma dan PPOK
B Diabetes melitus, hipertensi, kanker, gagal ginjal dan PPOK
C Diabetes melitus, hipertensi, kanker, asma dan PPOK
20. Hp merupakan salah satu sumber penularan COVID 19, cara membersihkan Hp pada masa pandemi
COVID dengan cara:

A Kain lembut yang dibasahkan dengan alkohol 70%, kain kering lembut dan
cotton bath
B Kain lembut yang dibasahkan dengan air sabun, kain kering lembut dan cotton
bath
C Kain lembut yang dibasahkan dengan cairan desinfektan, kain kering lembut dan
cotton bath

II. KUESIONER TINDAKAN PENCEGAHAN COVID 19

Beri tanda checklist (√) pada bagian penilaian
No PERTANYAAN PENILAIAN
SELALU KADAN TIDAK
G- PERNAH
KADAN
G
1 Anggota keluarga menerapkan kebiasaan baru
menghadapi pandemi COVID 19
2 Keluarga menyiapkan air dan sabun untuk mencuci
tangan dirumah.
3 Tidak dibutuhkan cairan pencuci tangan atau hand
sanitizer saat bepergiaan keluar rumah
4 Cara mencuci tangan keluarga dilakukan seperlunya
saja
5 Menghindari menyentuh area wajah khususnya mata,
hidung dan mulut terlebih jika tangan belum bersih
6 Menutup mulut dan hidung menggunakan lengan atas
bagian dalam ketika batuk atau bersin
7 Menutup mulut dan hidung menggunakan kain tisu
yang setelahnya langsung dibuang ke tempat sampah
ketika batuk/bersin
8 Penggunaan masker saat keluar rumah tidak rutin
dilakukan
9 Menggunakan masker medis ketika memiliki gejala
gangguan pernafasan untuk beraktivitas di luar rumah
10 Menggunakan masker paling lama selama 4 jam
kemudian mengganti dengan masker yang baru
11 Menggunakan masker medis hanya untuk satu kali
pakai/tidak dicuci
12 Menjaga jarak dengan orang lain kurang dari 1 meter
ketika beraktivitas di luar rumah
13 Langsung mandi dan mengganti pakaian setiap pulang
ke rumah setelah beraktivitas di luar rumah
14 Membersihkan dengan desinfektan barang-barang
yang kerap disentuh oleh tangan seperti gagang pintu,
meja, kursi, dan lain-lain
15 Menghindari kerumunan, naik angkutan umum,
bersalaman, berpelukan, dan lain-lain
16 Anggota keluarga mengkonsumsi makanan bergizi
seimbang (nasi, sayur, ikan/tahu/tempe, susu dan lain-
lain)
17 Minum air minimal 1.5 Liter atau 8 gelas perhari
18 Anggota keluarga berolahraga selama 30 menit setiap
hari
19 Anggota keluarga berjemur minimal 10 menit perhari
20 Anggota keluarga istirahat tidur minimal 7 jam perhari
21 Anggota keluarga membersihkan handphone dengan
menggunakan lap sabun
22 Saya bersama keluarga membangun emosi positif saya
dengan melakukan hobi, menghindari informasi hoaks
(fikiran negatif), membantu orang lain dan meyakini
wabah covid ini akan berakhir
23 Saya bersama keluarga membangun rasa
spiritual/keagamaan saya dengan beribadah di rumah,
mendengar ceramah secara online, mendoakan diri
sendiri, keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan
 24 Saya bersama keluarga membangun relasi positif saya
dengan berkomunikasi secara online dengan keluarga
jauh saya, selalu mengingatkan anggota keluarga untuk
mencegah penyebaran covid 19, dan lain-lain

PANDUAN PENGKAJIAN

I. Pengkajian pengetahuan
Kunci jawaban pengetahuan
1. C
2. B
3. C
4. C
5. C
6. B
7. A
8. B
9. A
10. A
11. B
12. B
13. B
14. A
15. C
16. C
17. A
18. A
19. C
20. B
Cara perhitungan
Setiap jawaban benar diberi nilai 1 dan jawaban salah diberi nilai 0.
Cara interpretasi
1. 15-20 jawaban benar pengetahuan baik
2. 10-15 jawaban benar pengetahuan cukup
3. 1-9 jawaban benar pengetahuan kurang
Intervensi keperawatan
1. Berikan pendidikan pengetahuan menggunakan media yang menarik misalnya video,
pamflet
2. Berikan edukasi menggunakan video yang disampaikan langsung oleh mahasiswa
3. Berikan informasi tentang bagian yang kurang dipahami oleh keluarga
menggunakan media yang menarik.
II. Pengkajian tindakan
Kunci jawaban
Soal 3,4,8 dan 12 merupakan pertanyaan negatif dan lainnya merupakan pertanyaan
positif. Setiap jawaban soal negatif diberi nilai selalu (0), kadang-kkadang (1) dan tidak
pernah (2) dan untuk pertanyaan positif diberi nilai selalu (2), kadang-kadang (1) dan
tidak pernah (0)

Cara interpretasi
1. Tindakan baik jika nilai jawaban 36-48
2. Tindakan cukup jika nilai jawaban 24-36
3. Tindakan kurang jika nilai jawaban 0-23

Implementasi

1. Pendidikan kesehatan
2. Pemberian informasi menggunakan video yag dilakukan oleh mahasiswa tentang
tindakan pencegahan COVID 19
3. Ajakan melakukan tindakan pencegahan COVID 19 menggunakan media yang
menarik

ANALISA DATA KOMUNITAS

Data yang telah terkumpul selanjutnya dianalisa dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Klasifikasi data
Proses klasifikasi data dimaksudkan untuk mengelompokan data secara
keseluruhan sehingga dapat memberikan informasi yang bermanfaat tentang gambaran yang ada di komunitas.
Pengklasifikasian data mengacu kepada :
a. Tujuan yang ingin dicapai
b. Merujuk kepada Program Nasional
c. Isu yang akan dimunculkan
Penyajian data hasil pengklasifikasian ini dapat berupa tabel atau diagram yang menginformasikan
tentang distribusi dan frekuensi.
Klasifikasi Distribusi Frekuensi (%)

Interpretasi data
Data yang telah diklasifikasikan akan menghasilkan informasi tentang gambaran nyata yang terjadi di
komunitas. Dengan mengaitkan antara beberapa data akan didapatkan suatu kesimpulan masalah
yang ada di masyarakat, baik actual maupun potensial. Analisa interpretasi data akan lebih mudah
dilakukan dengan membuat matrik seperti di bawah ini:
Data Kemungkinanpenyebab Masalahkesehatan

Prioritas masalah
Setelah ditemukan masalah kesehatan, maka langkah selanjutnya adalah menyusun prioritas masalah. Hal ini
dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai pendekatan, salah satunya adalah sebagai berikut:

No MK A B C D E F G KetersediaanSumber
H I J K L
A Sesuai dg. peran CHN G. Kemudahan untuk diintervensi
B. Sesuai dg. prog. Pemerintah H. Tempat
C. Sesuai dg. Intervensipendkes I. Dana
D. Risikoterjadi J. Waktu
E. Risikoparah K. Fasilitas
F. Minatmasyarakat L. Petugas

Penapisan masalah à untuk menetapkan prioritas masalah kepr dilakukan penapisan dgn mggk bbrp kriteria
sbb :
1. Kesesuaian dgn peran perawat kesh masy à sejauhmana peran perawat CHN dlm membantu mengatasi
masalah tsb.
2. Resiko terjadi à bgm msh tsb beresiko utk mjd mslh lain yg lebih besar, dilihat dari host, agent dan
environment.
3. Resiko parah à bgm mslh tsb bisa mjd lebih parah, bgm dgn dampak yg ditimbulkan, severity,
kompleksitasnya masalah tsb bila tidak diatasi
4. Kemungkinan utk dilakukan penkes à sejauhmana potensi utk dilakukan pendidikan kesh dlm upaya
mengatasi mslh tsb.
5. Minat masyarakat à apakah masyarakat berminat utk menyelesaikan masalah tsb.
6. Kesesuaian dgn program pemerintah à apakah ada andil dari pemerintah dlm mengatasi masalah tsb,
adakah program yg sama utk puskesmas dlm mengatasi masalah yg sama.
7. Kemungkinan utk diselesaikan / diatasi à bgm cara masyarakat / petugas kesh mengatasi mslh tsb, bgm
kemungkinannya utk dpt diatasi
8. Ketersediaan sumber : Tempat
9. Ketersediaan sumber : Dana
10. Ketersediaan sumber : Waktu
11. Ketersediaan sumber : Fasilitas
12. Ketersediaan sumber : Petugas à adakah petugas utk mengatasi masalah tsb, bgm kemampuannya dan
kesiapan petugas dlm mengatasi masalah tersebut
 Skor utk masing-masing kriteria 1-5 :
1 : sangat rendah
2 : rendah
3 : cukup
4 : tinggi
5 : sangat tinggi

Setelah scor terhitung semuanya lalu dijumlah total sehingga akan terlihat mslh mana yang mempuanyai nilai
total terbesar, maka itulah prioritas utamanya.
Example :

DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa keperawatan komunitas merupakan gambaran kebutuhan atau respon komunitas terhadap masalah
kesehatan yang dihadapinya. Dengan mengacu kepada upaya pelayanan kesehatan promotif dan preventif, maka
dalam rumusan diagnose keperawatan komunitas harus merefleksikan pendekatan promotif dan preventif.
Menurut
Mucke, rumusannya berisi hal-hal sebagai berikut:
1. Resiko terjadinya…(kebutuhan/respon komunitas terhadap masalah kesehatan)
2. Pada masyarakat…(target/sasaran)
3. Sehubungan dengan…(data primer dan sekunder)
4. Yg dimanifestasikan oleh : … (indikator kesh/ analisa data )

Example à resiko terjadinya penyakit yg dpt dicegah dgn imunisasi pd anak di desa Sayonara RW Y b.d belum
diterimanya program imunisasi scr baik oleh masy yg dimanifestasikan dgn :
• cakupan imunisasi DPT II baru 20%, angka DO imunisasi 20%.
• lebih dari 50% anak belum terimunisasi lengkap.
• Hanya ada 1 posyandu di desa yg jadwalnya selalu berubah-ubah.
• jml balita 500 orang
• Kurangnya tenaga kader, hanya 2 orang yg aktif
• 75% dari ortu yg anaknya tdk diimunisasi mengatakan tdk tahu manfaat imunisasi & tdk mau membawa
anaknya ke posyandu
• 20% ortu yg mpy anak yg tdk diimunisasi mpy pengalaman jelek saat diimunisasi (panas)

 Resiko terjadinya penyakit akibat lingk yg tdk sehat (diare, ISPA, DBD) di desa Satonara RW Y berhub
dgn kurangnya kepedulian masy thd kebersihan lingk, terpaparnya lingk oleh bermacam polusi
 Resiko terjadi penurunan derajat kesh pd usia lanjut di di desa Satonara RW Y berhub dgn tdk adanya
pembinaan pd usia lanjut, tdk adanya wadah pd usia lanjut utk meningkatkan kesh usila, kurangnya
informasi ttg kesh usia ljt yg dimanifestasikan dgn jml usila : 200 orang ( 30 %), rematik 52,8%, hipertensi
32,4%, DM 5,2% …

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 Setelah penapisan mslh langkah selanjutnya adlh merumuskan rencana tindakan yg terdiri dari : tujuan
jangka panjang, tujuan jangka pendek, strategi ntervensi, rencana evaluasi.
 Merumuskan tujuan à hrs memenuhi kriteria sbb : 1. berfokus pd masyarakat, 2. jelas & singkat, 3. dpt
diukur & diobservasi, 4. Realistik, 5. Ada target waktu, 6. Melibatkan peran serta masy
Example :
 Tujuan jangka panjang adlh hasil akhir yg diharapkan atau merupakan target akhir dari semua kegiatan dari
serangkaian proses pemecahan satu masalah kepr (1 diagnosa), terdiri dari indikator yg sangat luas &
cenderung abstrak yg pd dasarnya diharapkan tjd perub (pengetahuan, ketramp, sikap) dari masy.
Tujuan jangka panjang : pada akhir April 2013 cakupan imunisasi pd balita di desa Sayonara RW Y naik
dari 50% menjadi 80%.
 Tujuan jangka pendek à hasil yg diharapkan dari setiap kegiatan yg dilakukan pd waktu ttt, merupakan
penjabaran dari tujuan jangka panjang terdiri dari indikator yg spesifik (SMART)
Example : Stlh mengikuti penyuluhan di Posyandu selama 100 mnt, ibu-ibu yg mpy balita mampu :
menjelaskan manfaat imunisasi, menjelaskan cara perawatan anak yg mendapatkan imunisasi,..

 Menetapkan strategi intervensi

1. Merencanakan :
o kegiatan apa yg akan dilaksanakan
o kapan kegiatan itu dilaksanakan
o bgm cara pelaksanaan keg tsb
o siapa yg akan melakukannya
o brp byk kegiatan yg akan dilaksanakan
2. Memperhatikan :
o program yg ada termasuk program yg telah lalu
o organisasi yg ada
o situasi & kondisi di masy
o sumber-sumber yg ada
3. Menetapkan : keg/aktivitas utama dlm setiap tujuan shg mslh
dpt teratasi

Merumuskan rencana evaluasi

1. Kriteria : tanda atau indikator yg mengukur pencapaian tujuan atau tolok ukur dari suatu kegiatan ttt.
ex : tjd peningkatan cakupan imunisasi balita di desa Sayonara
RW Y
2. Standart : tingkat performan (penampilan/kinerja) yg diterima, sesuai dgn tolok ukur yg ada.
ex : imunisasi BCG meningkat dari 50 % menjadi 80%.

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Hal yang harus diingat dalam implementasi asuhan keperawatan komunitas adalah tujuan utama, yaitu
menolong masyarakat untuk dapat menolong dirinya sendiri mencapai level sehat yang optimum. Dalam
melaksanakan implementasi ini dapat dibagi dalam 2 kegiatan, yaitu fase persiapan dan fase tindakan. Ketika
dalam fase persiapan, ners harus yakin terhadap: what, who, why, when, where, dan how. Pada fase persiapan ini
dapat digunakan ners untuk mengklarifikasi rencana asuhan keperawatan dan berbagai fasilitas yang
diperlukannya
Dlm melaksanakan rencana yg sdh dibuat perlu diperhatikan :
 keterlibatan petugas kesh non kepr, masy dalam rangka alih peran.
 Keterpaduan sumber sumber yg ada (kekuatan, tenaga, biaya, waktu, lokasi, sarana) dgn pelayanan kesh
maupun sektor lain.
 Terselenggaranya rujukan (medis maupun kesehatan)

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Evaluasi merujuk kepada pengukuran dan penetapan dari efektifitas dalam pencapaian tujuan yang ditetapkan.
Evaluasi merupakan tindakan penyelidikan yang mengaitkannya dengan standar dan kriteria keberhasilan.
Dalam asuhan keperawatan komunitas, evaluasi juga dilakukan untuk mengukur mutu pelayanan (quality of
services), program, dan penampilan mahasiswa. Program ini sering disebut sebagai Total Quality Management
(TQM), karena hal ini merefleksikan peningkatan perhatian dengan mengukuran dan peningkatan kualitas
asuhan keperawatan yang diberikan kepada masyarakat. Makna dari manajemen qualitas berarti:
1. Pengorganisasian yang dihasilkan dari pengkajian yang berkualitas
2. Penetapan standar atau kriteria
3. Pengumpulan informasi yang terus menerus sebagai kegiatan rutin
4. Jaminan bahwa informasi didasarkan pada total populasi atau sample yang representatif
5. Suatu proses yang menyajikan hasil dari review pada klien
Lampiran 1
SUPERVISI PENAMPILAN ……………………….. ……………………….
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS
TANGGAL :
FASE PENILAIAN : (pilih salah satu) Lampiran 2
1. Membina hubungan 4. Implementasi FORMAT
2. Pengkajian 5. Evaluasi RENCANA KEGIATAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
3. Perencanaan 6. Terminasi (PRE-PLANNING)
Skor
NO Kriteria 1 2 3 4 Ket. LATAR BELAKANG
A Faseperkenalan Alasan-alasan ilmiah dilakukannya kegiatan ini yang berisikan paparan seluruh
1 Memberisalam&penghargaan data permasalahan (gunakan tabel/gambar) yang melatarbelakangi perlunya
2 Mengklarifikasitujuanygtelahdisepakatibe kegiatan ini, serta potensi yang dimiliki masyarakat dalam menunjang
rsama pelaksanaan kegiatan ini.
3 Perhatianthdmasalahsekarang&saatini
4 Melakukanmodifikasirencanabila NAMA KEGIATAN
Diperlukan
Jelaskan pengertian kegiatan dimaksud, meliputi nama dan tema kegiatan.
B. Teknik berkomunikasi
1 Berbicaradgnsikapmenghargai
2 Mendengarkansecaraaktif TUJUAN KEGIATAN
3 Memfasilitasiresponmasyarakat Tujuan yg ingin dicapai dari kegiatan ini yang terdiri dari tujuan umum & tujuan
4 Menggunakankalimatsederhana khusus
C Pendekatanintervensi
1 Mengikutsertakanmasyarakat pd STRATEGI KEGIATAN
setiaptahapaskep Merupakan rangkaian seluruh kegiatan secara rinci meliputi cara pendekatan,
2 Mendorongdiskusiygmenjadikebutuhanm waktu, tempat, penyandang dana, penanggung jawab, setting, susunan acara dll.
asyarakat
3 Menghargaikemampuanmasyarakatdalam EVALUASI
diskusi Tolok ukur dari keberhasilan kegiatan yang ini, yang terdiri dari kriteria dan
D Faseterminasi standar penilaian dari setiap rencana kegiatan, baik dalam input, proses
1 Klarifikasihalygtelahdidiskusikan
pelaksanaan, dan outputnya.
2 Membuatkontraklebihlanjut
NILAI TOTAL
Nilai akhir : ……./13 = Catatan : Setiap pre-planning yg terlaksana, harus dibuatkan laporan kegiatannya
Keterangan : Score 1 : sebagian kecil kriteria ditampilkan Lampiran 3
Score 2 : beberapa kriteria ditampilkan, tapi belum adekuat
Score 3 : sebagian besar kriteria ditampilkan adekuat
Score 4 : semua kriteria ditampilkan adekuat
………….,………….., 2019

Mahasiswa, Pembimbing,
 FORMAT LAPORAN KEGIATAN Lampiran 4
FORMAT LAPORAN AKHIR
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (RW/DUSUN/DESA)

Uraikan pelaksanaan kegiatan yang terealisasi secara rinci meliputi nama LEBAR JUDUL
kegiatan,tujuan umum & tujuan khusus, strategi/cara pendekatan, waktu, tempat, LEMBAR PENGESAHAN
penyandang dana, penanggung jawab, dll. KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
HASIL KEGIATAN ABSTRAK
Jelaskan pencapaian tolok ukur dari keberhasilan kegiatan, yang terdiri dari BAB I PENDAHULUAN
kriteria dan standar BAB II TINJAUAN LAPANGAN
A. PENGKAJIAN KOMUNITAS
EVALUASI KEGIATAN 1. Data Umum
Bandingkan antara rancangan kriteria dan standar dengan hasil dari kegiatan ini, 2. Data Khusus
Jika tidak/kurang berhasil, apa sebabnya ?, termasuk hambatan- hambatan yang B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
ditemui mulai dari persiapan sampai pelaksanaan. C. RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS
UPAYA TINDAK LANJUT E. EVALUASI
Rencanakan kegiatan tambahan ataupun kegiatan tindak lanjut dari hasil kegiatan BAB III PEMBAHASAN
ini (termasuk untuk memenuhi kekurangan dari pencapaian hasil kegiatan) BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Ataupun Modifikasi kegiatan untuk mencapai hasil yg diinginkan LAMPIRAN-LAMPIRAN
REFERENSI
LAMPIRAN Keterangan :
Lampirkan Pre-Planning kegiatan ini, absensi, photo kegiatan, serta hasil-hasilnya. Rencana Keperawatan Komunitas
Menjabarkan semua kegiatan yang direncanakan berdasarkan diagnose
keperawatan komunitas yang muncul. Hal-hal yang harus dicantumkan pada
rencana keperawatan komunitas adalah diagnose keperawatan komunitas, tujuan
yang ingin dicapai sehubungan dengan diagnose yang muncul, kebijakan, strategi,
program dan kegiatan, penanggung jawab, waktu, tempat, biaya, standar / criteria
yang menjadi rujukan dalam melaksanakan evaluasi. (Penulisan tidak perlu di
table).

Implementasi keperawatan Komunitas

Menjabarkan semua kegiatan yang terlaksana selama praktek profesi komunitas
berdasarkan diagnose yang muncul (hasil dari rencana keperawatan yang
terealisasikan). Hal-hal yang harus dicantumkan pada implementasi keperawatan
komunitas adalah diagnose keperawatan komunitas, tujuan yang ingin dicapai
sehubungan dengan diagnose yang muncul, kebijakan, strategi, program dan c. Leaflet
kegiatan, serta penanggung jawab. Jabaran untuk masing-masing kegiatan d. Dokumentasi / Foto-foto kegiatan
merujuk pada laporan kegiatan, sehingga tidak perlu dicantumkan pada bab ini. 8. Evaluasidaritindakankeperawatan

EVALUASI Lampiran 5
Evaluasi berisikan tentang evaluasi secara keseluruhan kegiatan yang telah
dilaksanakan. Evaluasi pada bab ini tidak mengevaluasi kegiatan satu persatu, Format SAP
namun mengevaluasi :
1) Capaian tujuan berdasarkan setiap diagnose keperawatan komunitas yang
muncul SAP Penyuluhan
2) Membandingkan data yang ditemukan ketika melakukan pengkajian dengan
kondisi keterkinian setelah melakukan serangkaian intervensi 1.      Topik penyuluhan               :
3) Keterlibatan masyarakat secara keseluruhan selama proses kegiatan serta 2.      Waktu                                 :
pihak-pihak yang berhasil dirangkul selama proses dalam upaya 3.      Sasaran                              :
meningkatkan status kesehatan masyarakat. 4.      Lokasi                                 :
5.      Tanggal Pelaksanaan         :
PEMBAHASAN 6.      Tujuan Umum                     :
Pembahasan berisikan tentang analisa praktikan terhadap pengalaman belajar yang 7.      Tujuan Khusus                    :
dialami selama praktek sehubungan dengan permasalahan kesehatan yang ada di 8.      Pokok Bahasa                     :
masyarakat serta kaitannya dengan teori-teori atau konsep-konsep yang relevan. 9.      Metode                                :
Kedalaman pembahasan akan mengahasilkan simpulan dan saran-saran yang 10.  Kegiatan Belajar                 :
mengarahkan pada peningkatan system kesehatan nasional. Kegiatan
No Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
Penyuluh
Lampiran-lampiran Pada 1 Membuka pengajaran (5 – …………………… ……………………
LaporanHasilKegiatanAsuhanKeperawatanKomunitas 10’ )
1. Hasilpertemuanawal / lokakarya mini 2 Penyajian materi 80 – 90 % …………………… ……………………
2. Instrumenpendataan Menutup pelajaran 5 – 10 %
3. Formattabulasi data 3 …………………… ……………………
4. Visualisasi data untukmusyawarahmasyarakat (MM-RW/RT) 11.  Evaluasi
5. Hasilkegiatan para musyawarah Objektif test,  Check list, Mood meter, dan lain-lain
a. Daftarhadir 13.  Sumber
b. Keputusanhasilpra-musyawarah Panitia/penanggung jawab dan Setting
6. Hasilkegiatanmusyawarah
a. Daftarhadir Lampiran materi dan lifleat
b. Keputusanhasilmusyawarah Rujukan / kepustakaan
c. Tindakankeperawatan
7. SAP
a. Daftarhadir
b. Bahan / materipenyuluhan
 N Rencanatindakan :
Lampiran 6 A Mencerminkanfungsiindependen
FORMAT PENILAIAN LAPORAN perawat
KEPERAWATAN KOMUNITAS (INDIVIDU/KELOMPOK) P Melibatkanperansertamasyarakat
Nama Mahasiswa : _________________________________________ E Kerjasamalintas program / lintas
N I M : _________________ R sektoral
Wilayah Binaan : RT ______ RW _______ Dusun _______________ A Sesuaidenganmasalah dan
Desa ____________________________________ W kondisimasyarakat
Kecamatan _______________________________ A KriteriaHasil :
T Standar yang rasional
Indikator Skor Nilai A Indikator yang jelas
mean N Sesuaidengankondisi mas
PengumpulanData : 1 2 3 4 Sesuaidengansumberdaya
P Menggunakan data primer I EfektivitasTindakan :
E Menggunakan data sekunder M Melaksanakantindakansesuai
N Mengikutsertakanmasyarakat P denganrencana
G Mengorganisir proses L Melaksanakan proses
K pengumpulan data E dokumentasi yang tepat
A Analisa Data : M Melibatkanseluruhpotensi
J Mengikutsertakanmasyarakat E masyarakat
I Mengorganisir proses analisa data N Melakukanupayarujukan yang
A Menggunakanmetodeendekatan T tepat dan benar
N yang tepat A Kepemimpinan :
Melakukanpengecekan data S Antusiasdalammenggali
Silang I pengetahuan
D Rumusan diagnose kep. Kreatif dan kooperatifdalam
X Mencerminkanpendekatan membinamasyarakat
. Preventif Berupayameningkatkanmutu
W Mencerminkan target sasaran pelayanan di masy.
A yang tepat Mempertimbangkanberbagaiaspekdal
T Mencerminkanmasalah&etiologi amimplementasi
Merefleksikan data yang Etika :
Mendukungmasalah Jujurdalammelaksanakan
R Rumusantujuan : praktikum
E Spesifik Menghargaihakotonomi
N Dapatdiukur masyarakat
C Dapatdicapai Bertanggungjawabterhadap
A Waktu yang rasional
 semuatindakan
Berupayamelakukanupaya
Rujukan
E Menggunakanmetoda yang
V Sesuai
A Melibatkanperanserta
L Masyarakat
U Melaksanakanevaluasisecara
A Berkesinambungan
S Melaksanakanumpanbalik
I Terhadaphasilevaluasi
NILAI = jumlahnilai : 10 Nilai : ……………….

………….,………….., 2019

Pembimbing,

……………………….
 PENGKAJIAN KESEHATAN MASYARAKAT
DATA DEMOGRAFI
Nama kepalakeluarga :……………………………………….
Alamat ( Dusun/RT ) : …………………………/………………….
Jeniskelamin
(isi 1 = laki-laki, 2 =perempuan)
Usia (tahun)
Pekerjaan Utama
(isi : 1= PNS/ TNI/Polri/BUMN/BUMD 2= Pegawaiswasta 3= Wiraswasta 4= Petani 5= Nelayan
6= Buruh 7= Lainnya
Pendidikan
(isi :1= Tidaktamat SD/MI 2= Tamat SD/MI 3= Tamat SLTP/MTS 4= Tamat SLTA/MA 5= Tamat
D1/D2/D3 6= Tamat PT)
Agama
(isi : 1= Islam 2= Protestan 3 = Katolik 4= Hindu 5 = Budha)
Suku
(isi 1 = bugis, 2 =makassar 3= lainnya)
KOMPOSISI KELUARGA
Petunjuk :
- Hubungandgnkepalarumahtangga (isi 1= istri/Suami 2= anakkandung 3= anakangkat/tiri 4 = menantu 5=cucu 6= orang tua/mertua
7= family lain)
- Jeniskelamin (isi 1=laki-laki 2= perempuan)
- Umur : (jikaumur<1bln isikandalamkotak“Hari” Jikaumur<5thn isikandlmkotak“Bulan” Jikaumur ≥5 thnisikandlmkotak “Tahun” dan umur ≥
97 thnisikan “97”
- Pendidikan (isi :1= Tidak/ belumpernahsekolah 2= Tidaktamat SD/MI 3= Tamat SD/MI 4= Tamat SLTP/MTS 5= Tamat SLTA/MA 6=
Tamat D1/D2/D3 7= Tamat PT)
- Pekerjaan (isi 1= Tidakbekerja 2= Bekerja 3= Sedangmencarikerja 4= Sekolah )
- Status Imunisasihanyadiisijika ART usiabalita (pada kotapertamaisi 1= Diberikan 2= tidakdiberikan pada kotakeduaisi 3= lengkap 4=
tidaklengkap)

Hbgn Jenis Status imunisasi

No Nama dengan kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan HepaB Polio BCG DPT Campak MMR HepA
KK

DATA EKONOMI
1. Penghasilankeluarga rata-rata tiapbulan
1= < 1 juta 2= 1-2,5 juta 3 = > 2,5juta)
2. Pengeluaran total keluargadalam 1 bulan
1= < 1 juta 2= 1-2,5 juta 3 = > 2,5juta)
3. Apakahkeluargadapatmenabung ?
1= Ya 2= Tidak)
KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN
1. Apakah status penguasaanbangunantempattinggal yang ditempati?
(1. Miliksendiri 2. Kontrak 3. Sewa 4. Bebassewa (milik orang lain) 5. Bebassewa (milik orang
 tua/sanak/saudara 6. Rumahdinas 7. Lainnya)
2. Apakahtiperumahrumah yang ditempati ?
(1.Permanen 2. Semi Permanen 3Tidakpermanen)
3. Apakahjenislantairumahrumah yang ditempati ?
(1.Tanah 2. Papan 3 Semen 4Tegel)
4. Apakahluasrumahrumah yang ditempatimemenuhi syarat 2,5 – 3 m2 untuktiap orang
(tiapanggotakeluarga)?
(1= Ya 2 Tidak)
5. Jenissumber air yang utamauntukseluruhkeperluanrumahtangga :
(1. Air ledeng/PDAM 2.Airledengeceran/membeli 3. Sumurbor/pompa 4.Sumur galiterlindung 5.
Sumurgalitakterlindung 6. Mata air terlindung 7.Mata air tidakterlindung 8.Penampungan air hujan 9. Air
sungai/ danau)
6. Jenissumber air utamauntukkebutuhanminum?
(01. Air kemasan 02. Air isiulang 03. Air ledeng/PDAM 04. Air ledengeceran/membeli 05.
Sumurbor/pompa 06. Sumurgaliterlindung 07. Sumurgalitakterlindung 08. Mata air terlindung 09. Mata
air tidakterlindung 10. Penampungan air hujan 11. Air sungai/danau/irigasi)
10. 7. Apakah [RUMAH TANGGA] melakukanpengolahan air minumsebelumdiminum?
(1= Ya 2 Tidak)
11. 8. Bagaimanacarapengolahan air sebelumdiminum/ konsumsi oleh rumahtangga
(1. Denganpemanasan/dimasak 2. Denganpenyinaranmatahari/UV 3. Ditambahlarutantawas/klorin
4.Disaring dan ditambahlarutantawas/klorin 5. Disaring/filtrasisaja)
12. 9. Apajenissarana/tempatpenyimpanan air siapminum?
(1. Dispenser 2. Teko/ceret/termos/jerigen 3. Kendi 4. Ember/pancitertutup 5. Ember/panciterbuka)
13. 10. Bagaimanakualitasfisik air minum? (BACAKAN dan OBSERVASI) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA
ATAU 2=TIDAK

a.Keruh b. Berwarnac.Berasa
( ( d. Berbusae.Berbau ( (
(
14. 11. Bilajawabansumber air minumutama 05 s/d 09 (pompa/sumur/mata air),
berapajarakketempatpenampungankotoran/ tinjaterdekat?
(1. <10 meter 2. ≥ 10 meter)
15. 12. Berapa kali [RUMAH TANGGA] mengurasbak mandi dalamseminggu?
(1. Sekali 2. Lebihdarisatukali 3. Tidakpernah4.TidakBerlaku (jikatidakmenggunakanbak)
16. 13. Adakahadajentikdalampenampungan air? (OBSERVASI, gunakansenter)
1=YA ATAU 2=TIDAK
17. 14 Keadaanruangandalamrumah (OBSERVASI)

18.
19.
20.
21. Apajenistempatpengumpulan/ penampungansampahbasah (organik) di dalamrumah?
1. Tempatsampahtertutup 2. Tempatsampahterbuka
22 Bagaimanacarapenanganansampahrumahtangga?
1. Diangkutpetugas 2. Ditimbundalamtanah 3. Dibuatkompos 4. Dibakar 5. Dibuangke kali/ parit/ laut 6.
Dibuangsembarangan
23. Dimanatempatpembuangan air limbahdarikamar mandi/ tempatcuci/ dapur?
1. Penampungantertutup di pekarangan/ SPAL 2. Penampunganterbuka di pekarangan
3. Penampungan di luarpekarangan 4. Tanpapenampungan (di tanah) 5. Langsungke got/ sungai
24. Penggunaanfasilitastempatbuang air besarsebagianbesaranggotarumahtangga :
1. Miliksendiri 3. Umum 2. Milikbersama 4. Tidakada
25. Jeniskloset yang digunakan :
1. Leherangsa 2. Plengsengan 3. Cemplung/ cubluk/ lubangtanpalantai
4. Cemplung/ cubluk/ lubangdenganlantai
26. Tempatpembuanganakhirtinja:
1. Tangkiseptik 2. SPAL 3. Kolam/sawah 4. Sungai/danau/laut 5. Lubangtanah
6. Pantai/tanahlapang/kebun 7. Lainnya
27. Apakahkeluargamemiliki kendang ternak ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
28. Jika Y berapaJarakkandangternakdenganrumahtempattinggal:
(1. <10 meter 2. ≥ 10 meter)
 29. Kondisi kendang ternak :
1= Bersih 2=TidakBersih
30. Apakahkeluargamemanfaatkanpekarangan ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
31. JikaYa, bagaimanapemanfaatanpekaranganrumah:
1= Bunga 2= Sayuran 3= Tanamanobat 4 lainnya
KONDISI KESEHATAN UMUM
32

33. Apakah [RUMAH TANGGA] mendapatpelayanankesehatan gratis selama 1

tahunterakhirdenganmenggunakankartutanpaiurankepersertaan?
1=YA ATAU 2=TIDAK
34. JikaYa, kartu/ surat yang digunakan:
1. Jamkesmas/ Jamkesda 2. Kartu PKH 3. Surat KeteranganTidakMampu 4. KartuSehat
35 Penyakit yang paling seringdideritakeluargadalam 6 bulanterakhir :
01= influenza, pilek, masuk32yslip 02= batuk, sakittenggorokan 03= asma, bengek, sesaknapas 04=
nyeri/pegal2,rematik, asamurat, sakit .kepala, sakit .gigi 05= demam 06= 32yslipidemia 07= malaria 08= infeksikulit,
luka 09= alergi, gatal-gatal 10= darahtinggi 11= kencingmanis/diabetes 12= peny.jantung&pembuluhdarah 13= KB,
memperlancarhaid 14= diare 15= sembelit, wasir (ambeien) 16= sakitmaag,kembung 17= mual, muntah 18=
sakitmata 19= sakittelinga 20= sariawan, bibir pecah2 21= vitamin, suplemen, tonikum, kebugaran/kesehatan 22=
kecacingan 23= infeksi virus (DBD, campak, hepatitis, dsb) 24= gangguantiroid (hiper/hipotiroid) 25= dislipidemia,
menurunkankolesterol 26= insomnis 27=epilepsy 28= neurosis 29= psikosis 30= lainnya 31= tidaktahu
36. Kebiasaanpemanfaatanfasilitaskesehatanjikaadaanggotakeluarga yang sakit
1. RS/Puskesmas/Faskeslain 2. PraktikMandiri (dr,bidan,perawat) 3. Beliobat di warung/apotik 4.
Obattradisional 5. Orang Pintar/dukun/paranormal 6. Lainnya
37. Berapa lama penggunaanobatkhususnyaantibiotika:
(1. 3 hari 2. ≥ 3hari)
PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pasangan Usia Subur (PUS) (Diisijikaada PUS dalam ART)
38. Apakah salah satuanggotakeluargaada PUS (PasanganUsiaSubur)
1=YA ATAU 2=TIDAK
39. BilaYa, apakahmenjadiakseptor KB?
1=YA ATAU 2=TIDAK
40. BilaYa, jeniskontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Implan 5. Kondom
6. MOP 7. MOW 8. Kalender
41. Bilatidak, alasannya:
1= Dilarangsuami 2=Tidakcocokdenganalat KB 3= Inginmenambahjumlahanaklagi 4= Belum punya
anak 5=Lain-lain, sebutkan……………..
Ibu hamil (Diisijikaadaibuhamildalam ART)
42. Apakahadaibuhamildalamkeluarga ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
43. BilaYa, berapaumurkehamilan (trimester)
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
44. BilaYa, kehamilan yang ke-
1. =1 2. = 2 3. = 3 4. = > 3
45. Berapausiabumilsaatini ?
1 < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun
3. > 35 tahun
46. Apakahibumemeriksakankehamilannya?
1=YA ATAU 2=TIDAK
47. BilaYa, dimanamelakukanpemeriksaan?
1. Dukun 2. Pelayanankesehatan (Puskesmas/RumahSakit/dokterpraktek/bidan)
48. BilaTIDAK..alasannya ?
1. Tidakadabiaya 2. Tidaksempat 3. Tidaktahu 4. Lain-lain, sebutkan…………
49. Bilamemanfaatkanpelayanankesehatan, berapa kali ibuhamilmelakukan ANC?
1. 1 kali 2. 2 kali 3. 3 kali 4. 4 kali 5. > 4 kali
50. Pada kelahirananaksebelumnya, persalinanibuditolong oleh siapa ?
1. Dukun beranak 2. Bidan 3. Dokter 4. Lain-lain, sebutkan…………
51. Apakahibuhamilmendapatkan TT?
1=YA ATAU 2=TIDAK, alasannya :……………………………
52. Apakahibuhamilmendapatkansuplemen Fe?
1=YA ATAU 2=TIDAK, alasannya :……………………………
53. Adakahpenyakit/ keluhan yang dirasakanbumilsaatini ?
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing 3. Mual&muntah 4. Bengkak di kaki atautempatlain 5. Anemia
6. Lain-lain, sebutkan……...
Ibu menyusui (Diisijikaadaibumenyusuidalam ART)
54. Berapakahusiabayiibusaatini?
(jikaumur<1bln isikandalamkotak“Hari” Jikaumur<5thn isikandlmkotak“Bulan”
55. Apakahibumenyusuibayiibu?
1=YA ATAU 2=TIDAK
56. Jikaya, sejakkapan ?
1. Segerasetelahbayilahir 2.Setelah ASI banyakkeluar 3. Tidakingat
57. Apakahibuadamemberikansusujolong pada bayinya?
1=YA ATAU 2=TIDAK
58. Jikatidakapaalasannya ?
1. Pantangan 2. Kotor 3.Tidaktahu 4. Lain-lain, sebutkan………………..
59. Menurutibuapaitu ASI eksklusif ?
1. Memberi ASI sajasampaiusia 3 bulan 2. Memberi ASI sajasampaiusia 4 bulan
3. Memberi ASI sajasampaiusia 6 bulan 4. Tidaktahu
60. Apakahibumengalamimasalahdalammenyusui ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
61. Apakahibumencucitangansebelummenyusui ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
BAYI (1 hari – 1 hari sebelum ulang tahun pertama/1 tahun)
62. Berapajumlahbayidirumah ?
1. 1 orang 2. 2 orang 3.> 2 orang 4. Tidakada
63. Berat badan bayibarulahir :
1. < 2500 gram 2. 2500– 2999 gram 3. 3000 – 3499 gram 4. 3500 - 4500 gram
64. Siapakah yang menolongkelahiranbayiibu
1. Dukun 2. PelayananKesehatan (Puskesmas/RumahSakit/DokterPraktek/Bidan)
Lain-lain, sebutkan…………….
65. Apakahbayiibucukupbulansaatdilahirkan ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
66. ApakahibumembawaanakkePosyandu?
1. Ya, setiapbulan 2. Jarang 3. Tidakpernah, alasannya……………….
67. Bilajarang/yidakpernah, alasannyaapa ?
1. Malas 2. Anaksakit 3. Kesibukan4.Posyandujauh 5. Lain-lain sebutkan……………
68. Menurutibuapakahposyandubermanfaatbagikesehatanibu dan anak?
1=YA ATAU 2=TIDAK (validasi)
69. Apakahibutahujadualposyandu di wilayah ibu ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
70. Menurutibuapaimunisasipentingdiberikan pada bayi ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
71. Apakahbayiibudiberikanimunisasi ? (lihat KMS)
1=YA ATAU 2=TIDAK
72. Bilatidakmendapatkanimunisasi, kenapa ?
1. Takutanaksakit 2.Dilarang suami 3. Kesibukan 4.Posyandu jauh 5. Malas 6. Lain-lain sebutkan
……………..
73. Sampaiusiaberapabayiandamendapatkan ASI saja ?
1. < 6 bulan 2. >6 bulan
74. JikabayidiberikanMakananTambahan (PMT) < 6 bulan, apaalasannya ?
1. Produksi ASI tidakcukup 2. Kesibukan/bekerjadiluarrumah 3. Dilarangsuami 4. Lainnya : ……………
75. Apakahibutahuapaitu ASI Ekslusif?
1=YA ATAU 2=TIDAK
(panduanjawaban :pemberian ASI tanpamakanan dan minumantambahan lain pada
bayiberumurnolsampaienambulan)
76. Adakahpenyakit yang dideritabayiselama 1 bulanterakhir ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
77. Bilaadapenyakitnyaapa?
1. Sesaknafas 2. Jantung 3. Demam, pilek, batuk 4. Diare5.Cacingan 6. Lain-lain sebutkan…………….
BALITA (1 – 5 tahun)
78. Berapausiabalitaanda ?
(dalamtahun)
79. Bagaimana status gizibalita?
1. Gizi Buruk 2. Gizi kurang 3. Gizi baik 4. Gizi lebih
Penilaian
JIkamemiliki KMS
Dibawahgarismerah :GiziBuruk.
Terletak di daerahdua pita warnakuning (di atasgarismerah), :Gizikurang.
Dua pita warnahijaumuda dan duawarnahijautua di atas pita kuning : status gizibaik atau normal
Empat pita di atas pita warnahijautua (2 pita warnahijaumudaditambah 2 pita warnakuning)=Gizilebih

Jikatidakmemliki KMS, lakukanpengukuran TB dan Berat Badan anak (Rumus Z Score = (Nilai Pengukuran
– Nilai Median Baku rujukan) / nilaisimpanganbakurujukan)
• Gizi Buruk  Z-skor < -3,0
• Gizi Kurang Z-skor -3,0 ≤ s/d Z-skor <-2,0
• Gizi Baik Z-skor -2,0 ≤ s/d Z-skor ≤ 2,0
• Gizi Lebih Z-skor >2,0
80. Apakahbalitaibuditimbangsetiapbulannya di posyandu?
1=YA ATAU 2=TIDAK (Lihat KMS Balita)
81. BagaimanaperkembanganBalitasaatini ?
1. Normal 2. Abnormal
Gunakan KMS Balitajikaada, jikatidakadalakukantessesuaiumuranak.
82. Apakahbalitaandamenderitapenyakittertentu 6 bulanterakhirini?
1=YA ATAU 2=TIDAK
83. Jika YA penyakitapa
1. Sesaknafas 2. Jantung 3. Demam, pilek, batuk 4. Diare5.Cacingan 6. Lain-lain sebutkan…………….
ANAK USIA SEKOLAH DASAR (6 s/d 12 tahun)
84. Apakahanakandabersekolah ?
1=YA ATAU 2=TIDAK (alasannya………………….)
85. Apakahandaandamengalamimasalahkesulitanmembaca, kesulitanberhitung, kesulitanberkosentrasi,
hiperaktif)?
1=YA ATAU 2=TIDAK
86. Apakahanakandamengalamigangguanpenglihatan?
1=YA ATAU 2=TIDAK (lakukanpemeriksaantesvisus, warna)
87. Apakahanakandamengalamigangguanpendengaran ?
1=YA ATAU 2=TIDAK (lakukanpemeriksaantesberbisik)
88. BagaimanaKebersihanperorangan (HP)?
1. Bersih 2 Tidakbersih (lakukanpemeriksaan)
89. Apakahbalitaandamenderitapenyakittertentu 6 bulanterakhirini?
1=YA ATAU 2=TIDAK
90. Jika YA penyakitapa ?
1. Sesaknafas 2. Jantung 3. Demam, pilek, batuk 4. Diare5.Cacingan 6. Lain-lain sebutkan…………….
DATA REMAJA ( 12 – 21 TH )
91. Apakahpendidikanremajasekarang ?
1. Tidaktamat SD 2 SD 3. SLTP 4. SLTA 5 StudiPerguruan Tinggi
92. Apakegiatan yang dilakukanremajasaatini ?
1. Sekolah 2. PutusSekolah 3.Bekerja 4.Pengangguran
93. Kegiatananak di luarsekolah.
1.Kegamaan, sebutkan….. 2.Karang Taruna 3.Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
94. Bagaimanapenggunaanwaktuluanganak?
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi 4. Keagamaan 5lainnyasebutkan :……………………..
95. Kebiasaananak (pilihandapatlebihdari 1):
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba 4. Antisosial 5. Lain-lain, sebutkan……..
UsiaLanjut
96. Apakahlansiamemilikikeluhanpenyakit?
1=YA ATAU 2=TIDAK
97. JikaYa, jenispenyakitnya :
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi 4. Kencingmanis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakitkulit 9. Jantung 10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
98. Upaya yang telahdilakukanuntukmengatasipenyakit:
1. Berobatkesaranakesehatan 2. Berobatke non medis 3. Diobatisendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
99. Penggunaanwaktusenggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaanrumah 2. Olaharaga 3. Nonon TV 4.Lain-lain, sebutkan……
100 Apakahadaposyandulansia di daerahtempattinggalsaudara?
.
1=ADA ATAU 2=TIDAK ADA
101 Jikaada, apakahlansiaikutposyandulansiatersebut?
1=YA ATAU 2=TIDAK
102 Jikatidak, alasannya ?
1. Kondisifisik 2. Jarak 3. Tidaktahumanfaatnya 4. Tidakmendapatdukungankeluarga
5.Lainnya,sebutkan ……………..
103 Apakahpernahmengikutisenamlansia?
1=YA ATAU 2=TIDAK
104 Apakahberminatmengikutisenamlansia?
1=YA ATAU 2=TIDAK
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS) TATANAN RT
105 Persalinan di tolong oleh tenagakesehatanadalahpertolonganpertama pada
persalinanbalitatermudadalamrumahtanggadilakukan oleh tenagakesehatan (dokter, bidan dan
paramedislainnya)
1=YA ATAU 2=TIDAK
106 Memberibayi ASI Ekslusifadalahbayitermudausia 0-6 bulanmendapat ASI sajasejaklahirsampaiusia 6 bulan
1=YA ATAU 2=TIDAK
107 Menimbangbalitasetiapbulanadalahbalita (umur 0-60 bulan)ditimbangsetiapbulan dan berat badan
balitatercatat di KMS ataubuku KIA
1=YA ATAU 2=TIDAK
108 Menggunakan air bersihadalahrumahtangga yang memilikiaksesterhadap air bersihdan
menggunakannyauntukkebutuhansehari-hari yang berasaldari : air dalamkemasan, air ledeng, air pompa,
sumurterlindung, mata air terlindung dan penampungan air hujan
1=YA ATAU 2=TIDAK
109 Mencucitangandengan air bersih dan sabunadalahanggotarumahtanggaselalumencucitangandenganair bersih
yang mengalir dan sabun
1=YA ATAU 2=TIDAK
110 Menggunakanjambansehatadalahrumahtangga yang
memilikiataumenggunakanjambanleherangsadengantangkiseptikataulubangpenampungankotoransebagaipem
buanganakhir
1=YA ATAU 2=TIDAK
111 Memberantasjentik di rumahadalahrumahtangga yang melakukanpemberantasansarangnyamuk di
rumahsatu kali dalamseminggu agar rumahbebasjentik
1=YA ATAU 2=TIDAK
112 Makansayur dan buahsetiaphariadalahanggotarumahtanggaumur 10 tahunkeatas yang mengkonsumsi minimal
2 porsisayuran dan 3 porsibuahatausebaliknyasetiapharidalam 1 mingguterakhir
1=YA ATAU 2=TIDAK
113 Melakukanaktivitasfisiksetiaphariadalahpenduduk/anggotakeluargaumur 10 tahunkeatasdalam 1
mingguterakhirmelakukanaktivitasfisik (sedangmaupunberat) minimal 30 menitsetiaphari
1=YA ATAU 2=TIDAK
114 Tidakmerokok di dalamrumahadalahpenduduk/anggotarumahtanggaumur 10 tahunkeatastidakmerokok di
dalamrumahselamaketikaberadabersamaanggotakeluargalainnyaselama 1 bulanterakhir
1=YA ATAU 2=TIDAK
Keterangan : Deteksi Kasus:
Data ini tervalidasi dengan : PERLU PENGKAJIAN ULANG A: Maternal Resti
TELAH DILAKUKAN PENGKAJIAN ULANG B: Anak Resti
AKURAT` C: Masalah Gizi
LENGKAP D: Penyakit Menular/ Tidak
Menular
TELAH DI TABULASI E: Usia Lanjut Risti
F:Tindak Lanjut Perawatan,selain kode A-E

……………..,…………………….. 2019
Informan (…………………………….) (………………………….)

Mahasiswa (…………………………….) (………………………….)

 ANALISA DATA KOMUNITAS

DATA MASALAH
 PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
No KRITERIA BOBOT KRITERIA MASALAH BOBOT MASLH RASIONAL MAKNA MASALAH
(1- 10) (1-10) (C X M)
1. Kesadaran masyarakat terhadap masalah

2. Motivasi komunitas untuk mengatasi

masalah

3. Kemampuan perawat untuk mengatasi

masalah

4. Fasilitas yang tersedia untuk mengatasi

5. Beratnya akibat jika masih tetap

6. Cepatnya masalah teratasi

 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH SKOR
 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPAT EVALUASI
KOMUNITAS KEGIATAN KRITERIA STANDAR
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN

BERDASARKAN TINGKAT
KEMANDIRIAN
:
PUSKESMAS ……………………………………………………..
: R-1
BULAN …………………………………………………….. CHN

KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA

JML KUNI JML KUNI
NO HASIL KUNI PEMBINAAN KET
PEMBINAA PEMBINAAN
KODE NAMA DESA SASARAN
TOTAL FREKUENSI N PERTAMA SELURUHNYA
DESA KM KM
KM KM II JUMLAH RATA- BULAN INI BULAN INI
III IV
JUMLAH % RATA  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
     
 PANDUAN PENCAPAIAN KOMPETENSI PROFESI NERS MATA KULIAH
KEPERAWATAN JIWA
STIKES KURNIA JAYA PERSADA

I.PENDAHULUAN

Keperawatan Jiwa adalah pelayanan professional yang didasarkan pada ilmu keperawatan jiwa dan
tehnik keperawatan jiwa berbentuk pelayanan biopsikologi-sosio-spiritual yg komprehensif
ditujukan pada individu dan keluarga baik dalam kondisi sehat maupun sakit dengan menggunakan
proses keperawatan. Perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan jiwa menggunakan model
stress adaptasi “Stuart &Sundeen” yang terdiri dari empat tahap penanganan yaitu :tahap krisis, akut,
pemeliharaan dan peningkatan kesehatan pada tatanan di klinik dan di masyarakat ( Jiwa
Komunitas).

Kompetensi lain yang harus dimilki oleh mahasiswa adalah kemampuan melakukan manajemen
ruangan dengan belajar menjalankan peran dalam kegiatan operan, pre-post conference, pemahaman
dalam pengorganisasian ruangan yang terangkum dalam manajemen of service.
Memasuki masa praktik klinik keperawatan jiwa saat ini, bertepatan dengan masa pandemi corona
virus-19. Pandemi COVID-19 merupakan bencana non alam yang dapat memberikan dampak pada
kondisi kesehatan jiwa dan psikososial setiap orang. Sampai dengan tanggal 25 Maret 2020,
dilaporkan total kasus konfirmasi COVID-19 sejumlah 414.179 dengan 18.440 kematian (CFR
4,4%) yang dilaporkan di 192 negara/wilayah. Di antara kasus tersebut, sudah ada beberapa petugas
kesehatan yang dilaporkan terinfeksi COVID-19. Pada tanggal 12 April 2020, Indonesia melaporkan
kasus konfirmasi COVID-19 sebanyak 4.241 kasus. Peningkatan jumlah penderita setiap harinya,
menjadi kekhawatiran tersendiri pada masyarakat.
Prevalensi GAD ( ) secara keseluruhan, gejala depresi, dan kualitas tidur masyarakat masing-masing
adalah 35,1%, 20,1%, dan 18,2%. Orang yang lebih muda melaporkan prevalensi GAD dan gejala
depresi yang secara signifikan lebih tinggi daripada orang yang lebih tua. Dibandingkan dengan
kelompok pekerjaan lain, petugas kesehatan lebih cenderung memiliki kualitas tidur yang buruk.
Pada kegiatan KKN online kali ini, tim keperawatan jiwa akan menggunakan metode pembinaan
kesehatan jiwa dan psikososial secara online baik di grup WA dan media sosial dengan berpedoman
pada pedoman masa covid 19 dan dukungan kesehatan jiwa dan psikososial. Secara global istilah
‘Dukungan Kesehatan Jiwa dan Psikososial (DKJPS) atau Mental Health and Psychososcial Support
(MHPSS)’ digunakan dalam Panduan Inter Agency Standing Committee (IASC) dalam Situasi
Kedaruratan, yang berarti dukungan jenis apa pun dari luar atau lokal yang bertujuan melindungi
atau meningkatkan kesejahteraan psikologis dan/ atau mencegah serta menangani kondisi kesehatan
jiwa dan psikososial. DKJPS dipakai berbagai pihak untuk merespons kondisi kedaruratan maupun
bencana, salah satunya pandemi COVID-19. DKJPS mengintegrasikan pendekatan biologis,
psikologis, dan sosiokultural di bidang kesehatan, sosial, pendidikan dan komunitas, serta untuk
menekankan perlunya pendekatan-pendekatan yang beragam dan saling melengkapi dari berbagai
profesi dalam memberikan dukungan yang sesuai. DKJPS dalam Situasi Kedaruratan
mengedepankan berbagai tingkatan intervensi agar diintegrasikan dalam kegiatan respons pandemi.

II.DESKRIPSI MATA AJAR

Fokus mata ajaran ini mengaplikasikan konsep dasar keperawatan jiwa serta klien sebagai system
yang adaptif dalam rentang respon sehat jiwa sampai gangguanjiwa dan psikodinamika terjadinya
masalah kesehatan/keperawatan dalam pencegahan dan penanganan terhadap klien dengan masalah
bio-psiko-sosiospiritual dan gangguan kesehatan jiwa serta modalitas keperawatan. Mata ajaran ini
juga akan mengaplikasikan asuhan keperawatan jiwa pada beberapa gangguan jiwa termasuk di
dalamnya populasi anak, remaja, dewasa dan lanjutusia pada masa pandemi covid 19. Pengalaman
belajar meliputi praktek, diskusi, presentasi dan penambahan kasus. Kemampuanmanajemen of
service juga menjadi salah satu pencapaian pengalaman belajar bagi peserta didik.
Pelaksanaan praktikum keperawatan jiwa pada masa pandemi covid ini dilaksanakan selama 1
minggu. Pelaksanaan praktik klinik jiwa selanjutnya akan diberitahukan kemudian.

III.TUJUAN INSTRUKSIONAL
Mengimplementasikan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada individu
dan keluarga yang mengalami masalah bio-psikososio-spiritual dalam rentang sehat jiwa – gangguan
jiwa
1. Melakukan prainteraksi sehingga memungkinkan penggunaan diri secara terapeutik dalam
berhubungan dengan klien
2. Membina dan memelihara hubungan terapeutik dengan klien
3. Mengkaji kebutuhan dan masalah kesehatan klien
4. Merumuskan rencana keperawatan( diagnose keperawatan, tujuan, criteria, evaluasi, tindakan )
dalam meningkatkan kesehatan jiwa individu dan keluarga
5. Mengimplementasikan tindakan keperawatan serta berbagai terapi modalitas keperawatan
6. Mengevaluasi proses dan hasil dari implementasi tindakan keperawatan serta melakukan tindak
lanjut
7. Mendokumentasikan proses keperawatan dengan menggunakan format-format yang telah
ditentukan.
8. Menerima dan memberikan tindakan keperawatan pada pasien tahap penanganan krisis di UGD
9. Memberikan askep tahap penanganan akut di ruang perawatan intensif ( IPIP )
10. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga di poliklinik jiwa dan dikeluarga
serta masyarakat
11. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah psikososial di ruang rawat umum
dan / bangsal stroke untuk memberikan terapi generalirelaksasi untuk mengurangi kecemasan
dengan cara :napas dalam. Distraksi, guide imagery dan hipnotis 5 jari
12. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dan keluarga dengan masalah psikososial dan
gangguan jiwa di masyarakat
13. Mempraktekan kemampuan manajerial diruangan dengan merujuk pada MPKP ruang psikiatri
di RSJ dengan mengikuti kegiatan :operan, meeting morning,pre-post conference, visitedokter,
case conference

III. KOMPETENSI MATA AJAR

1. Mengatasi gangguan kecemasan pada masa pandemi covid 19
2. Skizofrenia : halusinasi, waham, perilaku kekerasan
3. Gangguan alam perasaan :depresi, perilaku bunuh diri, bipolar : depresimania
4. Gangguan hubungan sosial :kerusakan interaksisosial, menarik diri, isolasi sosial
5. Gangguan jiwa anak dan remaja
6. Gangguan Ansietas

1
7. Gangguan Kepribadian
8. Gangguan Konsep diri :harga diri rendah
9. Gangguan jiwa pada lansia : dementia, delirium, amnestic disorder
10. Defisit perawatan diri
11. Terapi Modalitas Keperawatan :
a. TAK : sosialisasi. Stimulasi persepsi, stimulasi sensori, orientasi realitas, penyaluran energi
b. Terapi lingkungan
c. Terapi okupasi dan rehabilitasi
d. Terapi kognitif
12. Ketrampilan manajemen of service dalam ruang psikiatri
Akan diperoleh pada praktik klinik jiwa setelah ada pembertahuan lanjutan dari program studi.

IV. KKOMPETENSI SELAMA PRAKTEK

NO PERAN TUGAS KETRAMPILAN TEMPAT

1 Melakukan Memberikan informasi dan Penyuluhan kesehatan

perawatan mengajak OS untuk: Makanan seimbang
pada orang (karbohidrat, protein, sayur,
a. Peningkatan Imunitas
sehat (OS) buah-buahan yang
(Promosi kesehatan)
mengandung vitamin dan
b. Pencegahan masalah
Kesehatan Jiwa dan mineral), jika diperlukan
Psikososial tambahan vitamin
(Pencegahan Masalah 1) Minum yang cukup,
Kesehatan) orang dewasa
minimal 2 liter per
hari;
2) Olah raga minimal
30 menit sehari;
3) Berjemur di pagi hari
seminggu dua kali;
4) Tidak merokok dan
tidak minum alkohol.
5) Emosi positif
6) Pikiran positif
7) Hubungan sosial
yang positif
8) Secara rutin tetap
beribadah di rumah
atau secara daring
Pencegahan penularan:
1) Jarak sosial (Social
distancing)
2) Jarak fisik (Physical
distancing)
3) Pakai masker kain
yang diganti setiap 4

2
 jam
4) Setelah pulang ke
rumah

2 Dukungan Upaya promotif Kesehatan a. Mengurangi stressor

Kesehatan Jiwa dan Psikososial OTG: b. Relaksasi fisik
Jiwa dan c. Berpikir positif
1. Mengurangi stressor
Psikososial
2. Relaksasi fisik
pada Orang
3. Berpikir positif
Tanpa Gejala 4. Mempertahankan dan
(OTG) meningkatkan
hubungan interpersonal
3 Dukungan 1. ODP isolasi mandiri di Promkes terkait:
Kesehatan rumah
2. ODP diisolasi di a. Isolasi mandiri
Jiwa dan
Fasilitas Kesehatan b. Isolasi difasilitas
Psikososial
Sekunder (RS Tipe C kesehatan
pada Orang c. Dukungan keluarga
Dalam dan D)
3. Dukungan Keluarga d. Pelayanan tim
Pemantauan kesehatan
untuk ODP
(ODP)
4. Pelayanan Tim
Kesehatan Jiwa
4 Dukungan 1. Tindakan karantina di Upaya promkes tentang
Kesehatan rumah dan Layanan tindakan karantina dirumah
Jiwa dan Sosial Lainnya dan RS
Psikososial 2. Tindakan isolasi di
pada Pasien Rumah Sakit
Dalam
Pengawasan
(PDP)
5 Konfirmasi 1. Pasien COVID-19 yang Upaya promkes kesehatan
COVID-19 dirawat di rumah sakit jiwa dan psikososial
2. Pasien COVID-19 yang
Dirawat di ICU
3. Pasien COVID-19 yang
sembuh dan pulang
4. Dukungan Kesehatan
Jiwa dan Psikososial
Keluarga Pasien
COVID-19 yang
meninggal
6 Kelompok 1. Kesehatan Fisik, Upaya promkes
rentan Kesehatan Jiwa dan
terdampak Psikososial Lansia
pada kesehatan 2. Kesehatan Fisik orang,
jiwa dan Kesehatan Jiwa dan

3
 psikososialnya Psikososial orang
akibat infeksi dengan penyakit kronis
COVID-19 3. Kesehatan Fisik,
kesehatan jiwa dan
Orang yang psikososial pada Ibu
termasuk hamil dan nifas (Post
dalam Partum)
kelompok 4. Kesehatan Fisik,
rentan Kesehatan Jiwa dan
terinfeksi Psikososial Pada Anak
adalah : lansia, dan Remaja
penyakit 5. Kesehatan Fisik,
kronik Kesehatan Jiwa dan
(komorbid : Psikososial pada Orang
dengan Disabilitas Fisik
Penyakit Paru
6. Kesehatan Fisik,
dan penyakit
Kesehatan Jiwa dan
pernafasan Psikososial pada
lainnya, ODMK
Jantung, 7. Kesehatan Fisik ,
Hipertensi, Kesehatan Jiwa dan
Ginjal, Psikososialpada ODGJ
Diabetes, 8. Kesehatan Fisik,
Autoimun, Kesehatan Jiwa dan
kanker), anak Psikososial pada
dan ibu hamil, Keluarga Pra Sejahtera
disabilitas 9. Kesehatan Fisik,
fisik, ODMK Kesehatan Jiwa dan
dan ODGJ Psikososialpada Tenaga
Kesehatan

Berikut ini dijelaskan tentang penyuluhan kesehatan pada OS, OTG, ODP, terkonfirmasi dan pada
kelompok rentan dan petugas kesehatan.
Masing2 mahasiswa membuat 1 asuhan keperawatan dengan memilih kasus OTG, ODP dan
terkonfirmasi. Jika tidak ditemukan maka mahasiswa dipersilahkan melakukan asuhan keperawatan
kesehatan jiwa dan psikosial pada OS atau kelompok rentan dan petugas kesehatan (bisa keluarga
sendiri). Pelaporan pelaksanaan kegiatan dilaporkan pada link pelaporan harian dan askep.
Bentuk intervensi asuhan keperawatan (pendidikan kesehatan/penyuluhan kesehatan) yang dilakukan
melalui aplikasi WA atau multimedia lainnya yang dapat memudahkan komunikasi. Penyuluhan
dilakukan dengan mengirimkan informasi terkait kesehatan jiwa dan psikososial misalnya relaksasi
otot progresif, relaksasi napas dalam, upaya pencegahan penularan, ajakan mencuci tangan dan
menggunakan masker dan lain-lain.
Link materi kesehatan jiwa dapat diakses di https://bit.ly/38OGBuP

4
Materi yang disampaikan mahasiswa tidak diwajibkan bergantung pada share link materi
diatas. Mahasiswa dieprsilahkan melakukan kreasi untuk melakukan promosi kesehatan jiwa
dan psikososial dimasa pandemi Covid 19.
V.REKAPITULASI KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI PROFESI NERS
1. Perawatan OS
NO KOMPTENSI/PENUGASAN JUM TEMPAT PENCAPAIAN

1 Penyuluhan kesehatan pada 1 1

OS/OTG/ODP/Positif

2 PresentasiKasus 1 1 Online/Offline

3 PresentasiJurnal 1 1 Online /Offline

a. Presentan
b. Audien
4 Skill Evaluation Online (pada
a. Askep OS/OTG/ODP/positif)
1
( Askepkelolaan& resume kasus )
b. DOPS ( Penkes, Komter, manajemen
stress) 1

6 Mini – CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise) 1 Online

7 Final Exam 1 CI

VI. PERSIAPAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

No Kegiatan Persiapan

1 Pendidikan Kesehatan SAP, Media, Klien dan Keluarga,

Alatpendukungwargamasyarakat

2 TerapiAktivitasKelompok Proposal TAK, Media dan Alat, Lingkungan, klien,

keluargaklien

3 AsuhanKeperawatan KontrakBelajar, LP dan SP

4 PresentasiKasus (Presus) Kasuskelolaan yang telahdikonsulkan, power point,

askep

5 PresentasiJurnal (Presjur) Kasus yang

seringmunculdibahasdenganjurnalatauhasilpenelitian
yang telahdipublikasikan

6 Mini-CEX Freshcase, klien, hasilpengkajian, media dan alat

5
Semua kegiatan harus melampirkan format nilai dan ditulis dalam student
report

6
TEMPAT PELAKSANAAN :
Online/Offline

VII. POLA BIMBINGAN DAN MONITORING

1. Mini Conference (pre dan post conference)
2. Presentasi Journal berdasarkan kasus
3. PresentasiKasus
4. Konsultasi individual
5. Monitoring keperawatan

VIII. PERAN PEMBIMBING

Supervisor Utama
Bertanggungjawabdalampersiapan, pelaksanaan dan evaluasipelaksanaanprofesiners di akademi.

IX. MEKANISME PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

1. Membuat Kontrak Belajar, Laporan Pendahuluan dan Strategi pelaksanaan pada hari pertama praktek
2. Menyerahkan laporan rencana kegiatan 2 hari / lebih sebelum pelaksanaan untuk kegiatan :
a. Terapimodalitasmandiri pada salah satu OS/OTG/ODP/Positif
b. Terapimodalitaskelompok pada keluarga
c. Presentasi/seminar
d. Pendidikan kesehatan secara online
3. Ujian dilakukan dengan melihat ketrampilan harians ebagai evaluasi proses (DOPS) dan secara
komprehensif sebagai evaluasi sumatif(Mini – Cex) yang dilakukan dengan persyaratan mahasiswa
telah menyelesaikan semua penugasan sebelumnya dan telah memenuhi 75 % presensi kehadiran
selama praktek. Penggantian jaga harus seijin dengan sepengetahuan dari pembimbing akademik
maupun lahan

X.EVEVALUASI

No Penilaian Bobot
1. Penilaian Proses Praktik 60%
- PartisipasiKonferensikasus(10 %)
- Interaksi(10 %)
- Penyajianmakalah (15)
- penyuluhan (35 %)

2. Evaluasiakhir 40%
- Laporan Pendahuluan (5 %)
- Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (5%)
- Laporan kasuskeloaan (30 %)

TOTAL 100 %

7
 Mahasiswa yang dinyatakan lulus MA Keperawatan Jiwa bila nilai akhir yang diperoleh minimal 3.00
( B ) dan semua target kompetensi harus dilaksanakan dengan bukti student report

LAIN – LAIN
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam pedoman ini akan ditentukan kemudian
Lampiran :

8
 OUTLINE
PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1. Masalah Utama keperawatan

2. Proses terjadinya masalah:
a. Pengertian
b. Proses terjadinya / psikodinamika
c. Tanda dan gejala
d. Rentang respon
e. Dampak atau akibat yang di timbulkan
3. Data yang perlu di kaji
4. Analisa data
5. Diagnosa keperawatan
6. Rencana tindakan keperawatan
7. Daftar Pustaka

9
FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN SATUAN ACARA PENYULUHAN

TOPIK :
PELAKSANAAN :
HARI/TGL :
WAKTU :
TEMPAT :
SASARAN :
TUJUAN :
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS POKOK MATERI KEGIATAN
PENYULUHAN
NO KEGIATAN RESPON AUDIEN

1 PraInteraksi

2 Interaksi

3 Terminasi

METODE PENYULUHAN
SETTING PENYULUHAN
ALAT DAN MEDIA PENYULUHAN
EVALUASI

1. EvaluasiStruktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN MATERI

10
 FORMAT PICO UNTUK ANALISA JURNAL
(PRESENTASI JURNAL)

ASPEK URAIAN

Problem

Intervention

Comparison

Outcome

11
FORMAT LAPORANKASUS

Halamanjudul
Pengesahan
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I : PENDAHULUAN
1. LatarBelakang :prevalensi
2. Tujuan
3. Ruanglingkup
BAB II : TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
2. RentangRespon
3. Etiologi
4. Tanda dan gejala
5. FaktorPredisposisi dan presipitasi
6. Psikodinamika
7. Tingkahlaku
8. MekanismeKoping
9. Sumberkoping
10. Penatalaksanaanumum :farmakologi dan non farmakologi
11. Diagnose keperawatan
12. FokusIntervensi
BAB III : TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
2. Analisa data
3. PohonMasalah
4. PerumusanDiagnosa
5. Perencanaan
6. Implementasi
7. Evaluasi

BAB IV : PEMBAHASAN
BAB V : PENUTUP
Daftar Pustaka

12
 FORMAT PENILAIAN
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PROSES KEPERAWATAN
Nama mahasiswa :
NIM :
Ruangan / RS :
No KriteriaPenilaian Nilai Ket
1 2 3 4 .
A. Laporan Pendahuluan (5 %)
1 Pengertian kasus
2 Proses terjadinya masalah
3 Rentang respon
4 Pohon masalah
5 Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji (DS dan DO)
6 Diagnosa keperawatan sesuai prioritas
7 Rencana tindakan keperawatan
Nilai LP
B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (10 %)
1 Kesesuaian kondisi klien dengan diagnosa dan hasil tindakan sebelumnya
2 Diagnosa keperawatan, TUM/TUK, tindakan keperawatan
3 Fase orientasi (validasi/evaluasi tepat, kontrak dan tujuan sesuai, kalimat
operasional)
4 Fase kerja (kalimat operasional, berorientasi mengatasi masalah klien,
inovatif)
6 Fase terminasi (evaluasi, rencana tindak lanjut, kontrak yang akan datang,
ketepatan dan kalimat operasional)
7 Jumlah SP sesuai hari praktek
Nilai SP
C. Laporan hasil (25 %)
1 Hasil pengkajian
2 Analisa data (kedalaman dan kesesuaian data dengan masalah)
3 Mengidentifikasi masalah aktual dan risiko
4 Ketepatan pohon masalah
5 Diagnosa keperawatan (ketepatan, prioritas)
6 Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
ditegakkan pada kasus
7 Dokumentasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan (waktu, diagnosa
yang diatasi, tindakan yang dilakukan, tanda tangan dan nama jelas)
8 Mencatat perilaku klien setelah tindakan keperawatan ( S dan O)
9 Melakukan penilaian tentang keberhasilan tindakan keperawatan (analisa)
10 Merencanakan tindakan keperawatan oleh pasien dan perawat berdasarkan
hasil evaluasi (planning)
11 Modifikasi asuhan keperawatan sesuai kebutuhan klien
12 Ketepatan waktu mengumpulkan laporan
Nilai hasil
Nilai akhir laporan
Keterangan : 1. Sangatkurang, 2. Kurang 3. Cukup 4 Baik

Pembimbing

(...................................................)

13
 CATATAN KOREKSI TUGAS
Nama ` :
NIM :
Ruangan :

No JenisTugas Komentar/saran Paraf

1. LP

2. SP

3. TAK

4. API

5. Kasuskelolaan

14
Alat peringkat mandiri mencakup:
1. Kuesioner Laporan Mandiri 20 (SRQ-20),
2. Kuesioner Kesehatan Pasien 9 (PHQ-9) dan
3. Gangguan Kecemasan Umum 7 (GAD-7).
Alat peringkat peer mencakup:
1. Skala peringkat depresi Hamilton (HAMD),
2. skala peringkat kecemasan Hamilton scale (HAMA), dan
3. skala sindrom positif dan negatif (PANSS)

15
 Kuesioner Kesehatan Pasien 9 (PHQ-9)
Tidak pernah : 0
Beberapa hari : 1
Lebih dari separuh waktu yang dimasksud: 2
Hampir setiap hari: 3
Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering Anda terganggu oleh masalah-masalah berikut? (Gunakan
untuk menandai jawaban Anda) Tidak pernah Beberapa hari Lebih dari separuh waktu yang
dimaksudHampir setiap hari 

Lebih dari
separuh Hampir
Tidak Beberapa
No Pertanyaan waktu setiap
pernah hari
yang hari
dimasksud
1 Kurang tertarik atau bergairah dalam
melakukan apapun
2 Merasa murung, muram, atau putus
3 Sulit tidur atau mudah terbangun, atau
terlalu banyak tidur
4 Merasa lelah atau kurang bertenaga
5 Kurang nafsu makan atau terlalu banyak
makan
6 Kurang percaya diri atau merasa bahwa
Anda adalah orang yang gagal atau telah
mengecewakan diri sendiri atau keluarga
7 Sulit berkonsentrasi pada sesuatu, misalnya
membaca koran atau menonton televisi
8 Bergerak atau berbicara sangat lambat
sehingga orang lain memperhatikannya Atau
sebaliknya merasa resah atau gelisah
sehingga Anda lebih sering bergerak dari
biasanya
9 Merasa lebih baik mati atau ingin melukai
diri sendiri dengan cara apapun
FOR OFFICE CODING = = = =
Total skor =

16
Jika Anda mencentang salah satu masalah, seberapa besar kesulitan yang ditimbulkan karenanya
dalam melakukan pekerjaan, mengurus pekerjaan rumah tangga, atau bergaul dengan orang lain?

Sangat tidak sulit

Sedikit sulit
Sangat sulit
Luar biasa sulit

Kuesioner Laporan Mandiri 20 (SRQ-20)

Lingkari jawaban yang anda rasakan selama satu bulan terakhir

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering mengalami sakit kepala?
2 Apakah anda seslalu kurang nafsu makan?
3 Apakah tidur anda kurang nyenyak?
4 Apakah anda mudah merasa takut?
5 Apakah tangan anda gemetaran?
6 Apakah anda merasa tegang, gugup atau khawatir?
7 Apakah pencernaan anda kurang baik?
8 Apakah anda merasa kesulitan berfikir jernih?
9 Apakah anda merasa kurang bahagia?
10 Apakah anda lebih sering bersedih sampai menangis?
11 Apakah anda sukar menikmati apa yang anda lakukan sehari-hari?
12 Apakah anda mengalami kesulitan dalam mengambil keputusan
13 Apakah pekerjaan sehari-hari terasa sebagai beban yang
menyulitkan?
14 Apkah anda tidak dapat berperan penting dalam kehidupan?
15 Apakah anda kehilangan minat terhadap beberapa hal yang selama
ini menjadi keinginan?
16 Apakah anda merasa sebagai orang yang tidak berharga?
17 Apakah anda pernah berniat untuk bunuh diri?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah anda mempunyai keluhan dibagian perut?

17
20 Apakah anda mudah merasa lelah

18
 Gangguan Kecemasan Umum 7 (GAD-7)

No Dalam 2 minggu terakhir apakah Tidak Kurang Satu Hampir

anda merasakan hal-hal: sama dari 1 minggu setiap hari
sekali minggu
(2) (3)
(0) (1)
1 Merasa tidak tenang (panas, dingin,
pikiran kosong)
2 Tidak dapat mengendalikan rasa
khawatir (berdebar, gemetar,
pusing, mengulang hal yang sudah
dilakukan)
3 Terlalu khawatir banyak hal
4 Gangguan istirahat
5 Gelisah hingga sulit untuk duduk
diam
6 Menjadi mudah jengkel atau marah
7 Merasa takut jika sesuatu yang
buruk terjadi

Keterangan:
Total skor 0-21:
Skor 0-4 : minimal
Skor 5-9 : ringan
Skor 10-14: sedang
Skor 15-21 : berat

19
 Skala peringkat kecemasan Hamilton scale (HAMA)
Berilah tanda silang (X) pada kolom nilai angka (score). 0  jika tidak ada gejala, 1 jika
gejala ringan, 2  jika gejala sedang, 3  jika gejala berat, 4  jika gejala berat sekali.
Setiap hal dinilai dengan skala dari 0 (tidak ada) – 4 (berat), dengan total skor antara 0-56. Skor
bernilai kecemasan ringan, 18-24 menunjukkan kecemasan ringansedang, dan skor 25-30
menunjukkan kecemasan berat.

No Gejala kecemasan tidak ringan sedang berat berat

ada sekali
gejala
1 Perasaan cemas (anxietas)
Cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2 Ketegangan
Merasa tegang
Lesu
Tidak bisa istirahat tenang
Mudah terkejut
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3 Ketakutan
Pada gelap
Pada orang asing
Ditinggal sendiri
Pada binatang besar
Pada keramaian lalu lintas
Pada kerumunan orang banyak
4 Gangguan tidur
Sukar tidur
Terbangun malam hari

20
 Tidur tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5 Gangguan kecerdasan
Sukar konsentrasi
Daya ingat menurun
Daya ingat buruk
6 Perasaan depresi (murung)
Hilangnya minat
Berkurangnya kesenangan pada hobi
Sedih
Bangun dini hari
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7 Gejala somatik atau fisik (otot)
Sakit dan nyeri di otot-otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemerutuk
Suara tidak stabil
8 Gejala somatic atau fisik (sensorik)
Tinnitus (telinga berdenging)
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Merasa lemas
Perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh
darah)
Takikardi (denyut jantung cepat)
 Berdebar-debar

21
 Nyeri di dada
Denyut nadi mengeras
Rasa lesu atau lemas seperti mau pingsan
Detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
10 Gejala respiratory (pernafasan)
Rasa tertekan atau sempit di dada
Tercekik
Sering menarik nafas
Nafas pendek atau sesak
11 Gejala gastrointestinal (pencernaan)
Sulit menelan
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan
perasaan terbakar di perut
Rasa penuh (kembung)
Mual
Muntah
BAB lembek
Sukar BAB (konstipasi)
Kehilangan berat badan
12 Gejala urogenital (perkemihan dan kelamin)
Sering buang air kecil
 Tidak dapat menahan air seni
Tidak datang bulan (haid)
Darah haid berlebihan
Darah haid amat sedikit
Masa haid berkepanjangan
Masa haid amat pendek
Haid beberapa kali dalam sebulan

22
 Menjadi dingin (frigid)
Ejakulasi dini
Ereksi melemah
Ereksi hilang
Impotensi
13 Gejala autonom
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Kepala pusing
Kepala terasa berat
Kepala terasa sakit
Bulu-bulu berdiri
14 Tingkah laku
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Kerut kening
Muka tegang
Otot tegang (mengeras)
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
SKOR
TOTAL SKOR

23
 ANALISIS DATA

No Hari, Tanggal, Jam Data Masalah

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________

RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan
No Tgl/Jam Diagnosis
TUK/SP Tindakan Rasional

24
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tgl
No Diagnosa SP KE- Implementasi Evaluasi Paraf
jam

25
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn KK Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, N, S, P) Status Alat Bantu/
Terakhir Saat Ini BB, BMI) Imunisasi Protesa
Dasar

LANJUTAN

Status Kesehatan Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU

No Nama Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini (untuk menentukan fokus asuhan)

26
(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga

D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

27
 E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________
2. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi perawatan kesehatan
keluarga)
 Kondisi Rumah :
Kondisi rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/
a) Type rumah (permanen, semi permanen, tidak permanen) Tidak* ............................................................................
b) Lantai (tanah, plester)  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa) Tidak* ..............................................................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak Ya/ Tidak* ...........................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
PencahayaanRumah : Ya/ Tidak* ...........................................................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Baik/ Tidak*
Ya/ Tidak* ...........................................................................................
cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam rumah :ya/tidak
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak* ...........................................................................................
Tertutup/terbuka  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
........................................................................................... (observasi
Air Bersih : dan validasi)
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain, sebutkan.....  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa Ya/ Tidak* ...........................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak* ...........................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :

28
 Kepemilikan jamban : ya/tidak  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Jenis jamban : leher angsa/cemplung Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
Jarak septic tank dengan sumber air ...........................................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
 Tempat Sampah: Tidak* ........................................................
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Jenis :
Tidak* .....................................................
tertutup/terbuka…………………….........................................................................
... Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m 2/orang : Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
Ya/Tidak*………………............................................................ ...................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (mengkaji fungsi perawatan
kesehatan keluarga)
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya
peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor 10
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM)

29
  Ya  Tidak, jelaskan .........................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas)
 Ya  Tidak, jelaskan .........................................................................................................................................................................................
13) Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan............................................................................................................................................................................

30
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas □ Kemandirian I : Jika
memenuhi kriteria
2. Menerima yankes sesuai 1&2
rencana
□ Kemandirian II : jika
3. Menyatakan maslaah kesehatan memenuhi kriteria 1
secara benar s.d 5
4. Memanfaatkan faskes sesuai □ Kemandirian III :
anjuran jika memenuhi
kriteria 1 s.d 6
5. Melaksanakan perawatan
sederhana sesuai anjuran □ Kemandirian IV :
Jika memenuhi
6. Melaksanakan tindakan kriteria 1 s.d 7
pencegahan secara aktif

7. Melaksanakan tindakan
promotif secara aktif

PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU

Pemeriksaan fisik Nama.... Nama.... Nama.... Nama....

Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR
BB

Kepala

Rambut

Kulit

Mata

Hidung

Mulut &
tenggorokan

31
Telinga

Leher

Dada

Perut

Ekstremitas

A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis Dan Sintesis Data
No. Data Masalah Penyebab

32
 II. Daftar Diagnosis Keperawatan Yang Muncul
No. Diagnosa Keperawatan (PES)

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan

Dx.
kep : ...................................................................................................................................
...
............................................................................................................................
...........

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah

- Tidak/kurang sehat 3
1 - Ancaman kesehatan 1
- Keadaan sejahtera 2

Kemungkinan masalah dapat diubah

- Mudah 2
2 - Sebagian 2
- Tidak dapat 1

Potensial masalah untuk dicegah

- Tinggi 3
3 - Cukup 1
- Rendah 2

Menonjolnya masalah

- Masalah berat harus segera ditangani 2

4 - Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 1

Total skor

33
 Dx.
kep : ...................................................................................................................................
...
............................................................................................................................
...........

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah

- Tidak/kurang sehat 3
1 - Ancaman kesehatan 1
- Keadaan sejahtera 2

Kemungkinan masalah dapat diubah

- Mudah 2
2 - Sebagian 2
- Tidak dapat 1

Potensial masalah untuk dicegah

- Tinggi 3
3 - Cukup 1
- Rendah 2

Menonjolnya masalah

- Masalah berat harus segera ditangani 2

4 - Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 1

Total skor

34
 Dx.
kep : ...................................................................................................................................
...
............................................................................................................................
...........

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah

- Tidak/kurang sehat 3
1 - Ancaman kesehatan 1
- Keadaan sejahtera 2

Kemungkinan masalah dapat diubah

- Mudah 2
2 - Sebagian 2
- Tidak dapat 1

Potensial masalah untuk dicegah

- Tinggi 3
3 - Cukup 1
- Rendah 2

Menonjolnya masalah

- Masalah berat harus segera ditangani 2

4 - Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1
- Masalah tidak dirasakan 1

Total skor

35
 Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan
No
Keperawata Kriteria Standar Intervensi Evaluasi
. Umum Khusus
n

37
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tangga No.
Implementasi Evaluasi Paraf
l DP

38