FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama Suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan :
12. Alamat :

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :………………………………………………………………….

2. Keluhan saat Pengkajian :…………………………………………………
3. Riwayat penyakit sekarang :…………………………………………………
4. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur ……………………………… th
b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea:……………………………………………

5.Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan :
2.Perkawinan :……………………………….. Kali
2.Dengan suami Sekarang :………………………………… Tahun
3.Umur pertama kali kawin :………………………………… Tahun
6. Riwayat kehamilan dan persalinan masa lalu

No Tahun Tipe PenolongJenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin Lahir Bayi wkt Kehamilan
Lahir
1
2
3

7.Pengalaman menyusui (Ya/tidak) , berapa lama…………………………

8. Riwayat kehamilan sekarang :
- Riwayat ANC berapa kali selama kehamilan ini…………………
- Tempat ANC…………………………………………………………………………….
- Apakah ada masalah selama kehamilan………………………………

9.Riwayat persalinan sekarang

1.Jenis persalinan :
 Spontan (letak kepala/letak sungsang)
 Operasi SC indikasi……………………………………………..
2.Tanggal /jam persalinan……………………………………………………………………..
3. Jenis kelamin bayi ( L / P )
4. BB dan PB bayi……………………………gr/……………………….Cm
5.APGARSCORE………………………………………………………………………………
6.Penolongpersalinan…………………………………………………………………………
7. Tempat persalinan …………………………………………………………………………
8. Jumlah perdarahan……………………………………………………………….Cc
9. Penyulit dalam persalinan……………………………………………………………
10. Lamanya ketuban pecah……………….jam, kondisi ketuban……………………..

7.Riwayat genekoloy/ Riwayat kesehatan yang lalu………………………………………………

Penyakit /operasi yang pernah dialami :
- Jenis
- Dilakukan di
- Kapan
- Penolong
8.Riwayat KB…………………………………………………………
- Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan…………….
- Cara kontrasepsi sebelum kehamilan ini……………..
- Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan………..

9..Riwayat kesehatan keluarga………………………………………………

10.Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Eliminasi :
- BAB
- BAK
2. Nutrisi
- Makan
- Minum
3. Istirahat
- Tidur siang hari
- Tidur malam hari
4. Kebersihan
- Pemerilaharaan badan
- Pemeliharaan gigi dan mulut
- Pemeliharaan kuku
11.Riwayat Psikososial
- Taking In………………………………..
- Taking Hold……………………………….
- Letting Go…………………………………
- Yang lainnya………………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status obstetric : P……………..Ab…………….

2. Apakah bayi ditempatkan dirawat gabung ( Ya/tidak )
Jika tidak kenapa………………………………………………………………
3. Keadaan Umum ibu………………………………………………………………
4. Kesadaran…………………………………………………………………………….
5. BB / TB………………………………………………………………………………
6. Tanda-tanda vital : (TD/ND/RR/Suhu )
7. Pemeriksaan kepala leher
- Kepala
- Wajah
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
- Leher
- Masalah khusus……………………………………………………………….
8. Dada
- Bentuk payudara
- Puting susu
 - Pengeluaran colostrums / ASI
- Paru
- Jantung
- Masalah khusus yang ada……………………………………………….
9. Abdomen
- Bentuk abdomen
- Strie albican……………………….
- Apakah ada bekas operasi (Ya/tdak ), bila Ya jenis……….
- Proses involusio ( TFU , Kontraksi )
- Peristaltik usus…………..
- Kandung kemih
- Masalah
khusus…………………………………………………………………………..
10. Perineum dan genetalia
1. Vagina :
- Integritas kulit……………………………
- Edema…………………………………………….
- Memar…………………………………………..
- Hematom………………………………………
2. Perineum
- Utuh / Episiotomi / rupture
- Kemerahan ( Ya/tidak)
- Bengkak ( Ya /tidak )
- Echimosis ( Ya / tidak )
- Discharge ( serum/pus/ darah/tidak ada )
- Aproximate ( baik / tidak )

3. Lochea ( Jumlah, warna, jenis,konsistensi, bau )

4. Kebersihan
5. Haemorrhoid
- Derajat………………….
- Lokasi……………………….
- Berapa lama………………..
- Rasa nyeri ( Ya/tidak)
6. Masalah khusus……………………………………………………………

11. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
- Oedema ( Ya/tidak )
- Kekuataan otot
 - Reflek
- Apakah ada kelainan …………………………………………
2. Ekstremitas bawah
- Oedema ( ya/tidak )
- Varises ( Ya/tidak ), bila ya lokasinya…………………..
- Tanda Homan ( + / - )
- Kekuatan otot
- Reflek
- Masalah khusus…………………………………………………
12. Eliminasi
1. Urine :
- BAK saat ini apakah terasa nyeri/ tidak
- Apakah ada retensi urine
- Jumlah BAK
2. BAB :
- Kebiasaan
- Apakah ada konstipasi Ya/tidaktorium
- Apakah ada diare
13. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur :
- Kebiasaan tidur
- Lama
- Gangguan tidur
2. Keluhan ketidaknyamanan
- Apakah ada rasa tidak nyaman (ya/tidak)
- Lokasi
- Sifat
- Intensitas
14. Mobilisasi dan latihan………………………………………………….
15. Nutrisi dan cairan
- Asupan nutrisi …………………………….
- Asupan cairan……………………………….
- Nafsu makan………………………………….
- Masalah khusus……………………………………
16. Keadaan mental ibu
- Adaptasi psikologis……………………………….
- Penerimaan terhadap bayi……………………
- Masalah khusus……………………………………….
17. Kemampuan menyusui bayinya…………………………………
18. Penggunaan obat-obatan
 19. Pemeriksaan penunjang dan loboratorium………………………….

Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan
ANALISA DATA

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

DAFTAR MASALAH

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
 NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :

Tanggal NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Tanda

DX Keperawatan Kriteria dan tangan
 Standart

Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :
 NO NO. TINDAKAN TTD
TANGGAL
DIAGNOSA

Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan
EVALUASI
Nama pasien :
Umur :
No. Regester :
Ruang :

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX

S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P : P : P :