LEMBAR KONSULTASI

1
 ASUHAN KEBIDANAN NY ’’R” GESTASI 39 MINGGU 4 HARI
DENGAN PREEKLAMSIA RINGAN
DI PUSKESMAS BERU - BERU
TANGGAL 7 DESEMBER 2020

A. Identifikasi data dasar

Nomor registrasi : 054/20
Tanggal kunjungan : 07 Desember 2020 Pukul 09:33 wita
Tanggal pengkajian :07-desember-2020 pukul 09:35 wita-pukul 10:06 wita
Ruangan : ANC
Nama pengkaji : Wirna Viliani
1. Identitas / suami
Nama : Ny’’R’’ / Tn.’’A’’
Umur suku : 34tahun / 39 tahun
Nikah / lamanya : 1 kali ±12 tahun
Suku : Bugis / makassar
Agama : islam / islam
Pendidikan : SD/SMP
Pekerjaan : petani/petani
Alamat : galung lemo,desa beru-beru
Nomor telepon / HP : 08***********
2. Tinjauan kartu ANC
Kehamilan kelima,persalinan keempat,tidak pernah abortus,HPHT tanggal
5-03-2020,pergerakan janin dirasakan sejak bulan juli 2020 pada usia
kehamilan 4 bulan dan merasakan pergerakan janin ± 12 kali dalam 24
jam terakhir serta aktif sampai usia kehamilan 38 minggu 3
hari,pergerakan sekarang lebih dominan dirasakan pada bagian sebelah
kanan bawah perut ibu.
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur 12 tahun,siklus haid 28-30 hari,haid teratur,lama haid 5-6
hari,sifat darah encer,berbau,tidak mengalami keputihan yang berlebihan
(flour albus),dan tidak mengalami nyeri yang berlebihan (disminore),
4. Riwayat pernikahan

2
 Menikah 1 kali pada umur 22 tahun dengan suami yang sekarang,lama
usia pernikahan ±12 tahun
5. Riwayat kontrasepsi
Ibu tidak pernah menggunakan alat kotrasepsi selama pernikahan karena
ingin mempunyai anak,dan ibu belum merencanakan menjadi akseptor KB
etelah persalinan ini,karena ibu masih ingin mempunyai anak lagi
6. Riwayat Kesehatan
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
hepatitis,asma,HIV,jantung,TBC,anemia,malaria,diabetes,Infeksi
Menular Seksual (IMS),dan mengatakan ada Riwayat penyakit Maag
dan hipertensi sebelum menikah
b. Ibu mengatakan didalam keluarga tidak ada Riwayat penyakit
hepatitis,asma,HIV,jantung,TBC,anemia,malari,diabetes,hipertensi,dan
Infeksi Menular Seksual (IMS),ibu mengatakan Ayah dari ibu
meninggal dengan penyakit liver.
7. Riwayat obstetri ( kehamilan,persalinan,dan nifas yang lalu)
Sebelum kehamilan anak pertama ibu memang menderita hipertensi sejak
dari remaja
a. Kehamilan pertama pada tahun 2009,umur kehamilan 8 bulan,lahir
secara spontan (normal) ditolong oleh bidan,tidak ada komplikasi
selama persalinan,setelah lahir,bayi spontan meninggal
b. Kehamilan kedua pada tahun 2011,umur kehamilan 38 minggu,lahir
secara normal ditolong oleh bidan,tidak ada komplikasi selama
persalinan,bayi diberi ASI Ekslusif,dan umur 18 hari bayi spontan
meninggal.
c. Kehamilan ketiga pada tahun 2013,umur kehamilan 37 minggu,nayi
lahir normal ditolong oleh bidan,ibu mengalami KJDR (Kematian Janin
Dalam Rahim)
d. Kehamilan keempat pada than 2017,umur kehamilan 39 minggu,bayi
lahir secara spontan (normal) ditolong oleh bidan,tidak ada penyulit
selama persalinan dan nifas,bayi diberi ASI diselingi dengan susu
formula
8. Riwayat kehamilan sekarang
a. Riwayat ANC
3
 Ibu melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan pertamakali pada
usia kehamilan 29 minggu 5 hari,yaitu pada trimester ketiga dan
melakukan pemeriksaan di puskesmas.selama kehamilan ini ibu
melakukan 3 kali pemeriksaan yaitu :
1) Tanggal 29-09-2020,usia kehamilan 29 minggu 5 hari,ibu tidak
ada keluhan,tekanan darah 160/90mmHg,berat badan
65,4kg,tinggi badan 158cm, LILA 36cm,TFU 25cm,letak janin
punggung kanan,presentasi kepala, sudah masuk pintu atas
panggul (divergen), DJJ terdengar jelas,kuat dan teratur,dengan
frekuensi 157 kali/menit,ibu dianjurkan untuk mengurangi
konsumsi makanan yang mengandung garam terlalu banyak,ibu
diberi tablet Fe,serta vitamin,dan disarankan untuk Kembali
periksa tanggal 29-10-2020 atau bila ada keluhan.
2) Tanggal 2-11-2020,usia kehamilan 34 minggu 3 hari,ibu
mengeluh nyeri perut bagian bawah perut ibu,dan meras
apusing,tekanan darah 160/120 mmHg,berat badan 66k,LILA
37,5 cm,letak janin oblig,DJJ terdengar jelas kuat dan teraaaatur
dengan frekuensi 140 kali/menit,ibu diberi tablet Fe,dan
vitamin,disarankan untuk mengurangi konsumsi makanan yang
asin-asin,serta makanan lain yang dapat menyebabkan tekanan
darah meningkat.ibu dianjurkan untuk sering melakukan
pemeriksaan ke dokter/bidan,dan Kembali periksa tanggal 2-12-
2020
3) Tanggal 07-12-2020,usia kehamilan 39 minggu 4 hari, keluhan
Kepala kadang terasa pusing,tekanan darah 150/90mmHg,nadi
83 kali/menit,pernapasan 20kali/menit,suhu badan 36.5°c,beraat
badan 67kg,LIL 39cm,TFU 37cm,lingkar perut 91cm,letak janin
punggung kanan,presentasi kepala,DJJ 145 kali/menit,ibu
disarankan untuk sering jalan pagi dan mengurangi konsumsi
makanan yang dapat memicu tekanan darah meingkat,ibu
dianjurkan untuk Kembali periksa tanggal 10-12-2020 atau bila
ada keluhan.
9. Riwayat keturunan kembar (gamely),

4
 Ibu mengatakan tidak ada Riwayat keturunan kembar atau gamelly,baik
dari pihak keluarga ibu,maupun dari pihak keluarga suami.
10. Riwayat alergi
Tidak ada Riwayat alergi makanan dan minuman ataupun obat-obatan
11. Riwayat kebiasaan-kebiasaan
Tidak ada Riwayat kebiasaan merokok,minum jamu,dan minum-minum
beralkohol.
12. Keadaan psikososial,spiritual,dan ekonomi
Kehamilan ini diinginkan oleh ibu dan suami,ibu sudah mengetahui
tentang kehamilan,ibu mengetahui kondisi dan keadaan yang dialami
sekarang,ibu senang dan menerima kehamilan ini,keluarga dari pihak ibu
dan suami sangat senang dengan kehamilan ini, hubungan ibu dengan
suami dan keluarga baik,ibu dan suami selalu berdoa agar kondisi ibu dan
janinnya tetap sehat sampai persalinan,pengambil keptusan dalam
keluarga adalah suami,penghasilan suami cukup memenuhi kebutuhan
sehari-hari.ibu berencana melakukan persalinan di puskesmas dan biaya
persalinan ditanggung oleh BPJS.
13. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1) Frekuensi makan : 2-3 kali sehari dengan porsi 1-2 piring
2) Jenis makanan : nasi,sayur bening,tahu,tempe,ikan,dan
buah (semangka,melon)
3) Frekuensi minum : 7-8 gelas air putih,1 gelas susu,1 gelas jus,
sehari
4) Jenis minuman : air putih,susu,jus
5) Nafsu makan dan minum baik
6) Makanan pantangan : tidak ada
7) Tidak pernah mengonsumsi obat-obatan kecuali yang diberi
dokter/bidan
b. Eliminasi
1) Frekuensi BAB : 1-2 kali dalam sehari
2) Warna veses : kuning
3) Berbau
4) Konsistensi : padat
5
 5) Tidak ada keluhan saat BAB
6) Frekuensi BAK : 5-6 kali dalam sehari
7) Warna urine : jernih
8) Bebau amis
9) Tidak ada keluhan saat BAK
c. Pola aktivitas
Ibu masih rutin melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak
dibantu oleh keluarga,tetapi tidak melakukan aktivitas berat yang
mempengaruhi kehamilannya
d. Pola istirahat
1) Tidur siang 1-2 jam
2) Tidur malam 6-8 jam
e. Pola seksualitas
1) Sebelum hamil ibu masih melakukan hubungan seksualitas
2) Setelah mengetahui bahwa ibu sedang hamil,ibu tidak
melakukan hubungan seksual karena ibu ingin memelihara
pertumbuhan kehamilannya dan merasa takut jika terjadi hal
yang tidak diinginkan jika melakukan hubungan seksual

f. Personal hygiene
1) Mandi 2 kali sehari
2) Keramas 3 kali seminggu
3) Sikat gigi 2 kali sehari
4) Mengganti pakaian setiap setelah mandi atau merasa brkeringat
5) Mengganti pakaian dalam setiap setelah mandi atau merasa
lembab
6) Membersihkan alat kelamin 2-3 kali dalam sehari
14. Riwayat imunisasi
a. TT1 tahun 2008
b. TT2 tahun 2014
c. TT3 tahun 2020
15. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik,kesadaran komposmentis,berat badan
67kg,berat badan sebelum hamil 60kg,selama hamil berat badan
6
 meningkat 7kg,tekanan darah ibu terakhir 150/90mmHg,nadi 85
kali/menit,pernapasan 20kali/menit,suhu 36.5°c,indesk massa tubuh
(IMT) berat badan ibu dalam kg (67kg) dibagi dengan tinggi badan ibu
dalam m² (158 dirubah ke satuan meter=158:100=1,58m),jadi IMT
ibu=67kg:1,58m²=26kg. jadi ibu termasuk kegemukan
b. Kepala bersih,tidak ada kotoran,rambut tidak rontok
c. Mata,sklera berwarna putui,konjungtiva merah mudah
d. Hidung,bersih tidak ada secret,simetris kiri dan kanan,secara fisik
normal
e. Telinga,bersih tidak ada kotoran
f. Mulut,bersih,gigi tidak ada karies,gusi berwarna merah mudah
g. Leher,tidak ada pembengkakan pada kelejar tiroid,vena jugularis,dan
kelenjar limve
h. Payudara,terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae,putting susu
meninjol,simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan,Nampak pengeluaran kolostrum
i. Abdomen,tidak ada bekas luka operasi,tampak striae livide,striae
albicans,dan linea nigra.hasil palpasi lepold
1) Leopold I : TFU 37cm,lingkar perut 91cm,
2) Leopold II : punggung kanan
3) Lepold III : kepala
4) Leopold IV : BDP
5) Taksiranberat janin TFU × lingkar perut (37×91=2.821gram)
6) Auskultasi DJJ terdengar jelas,kuat dan teratur pada bagian
kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 145 kali/menit
j. Ekstremitas
Tidak ada oedema,tidak ada varices,refleks patella positif,warna kuku
merah muda dan tidak rapuh.
k. Anus
Ibu mengatakan tidak menderita haemoroid
16. Pemeriksaan penunjang
Tes laboratorium,ibu tidak pernah melakukan pemeriksaan pada trimester
pertama dan trimester kedua,hasil pemeriksaan laboratorium pada
trimester ketiga yaitu :
7
 1) HB,11 gr/Dl
2) Anemi negative
3) HBSAg negative
4) Protein urine positif 1
5) Golongan darah A
B. Identifikasi diagnosa/masalah actual
G5 P4 A0,gestasi 38 mingggu 3 hari,situs memanjang,punggung
kanan,presentasi kepala,BDP,intra uteri,tunggal,hidup,keadaan janin baik,dan
keadaan ibu dengan preeklamsia ringan
1. G5 P4 A0
a. Data subjektif
Kehamilan kelima,persalinan keempat,tidak pernah abortus
b. Data objektif
Tampak striae livide,striae albicans,dan linea nigra pada perut ibu
Analisa dan interprestasi data
Pada abdomen ibu ditemukan linea nigra,yaitu garis pigmentasi dari
simfisis pada abdomen ibu sampai ke bagian atas fundus di garis
tengah tubuh.kulit ibu jug seolh-olah retak,warnanya berubah agak
hiperemik dan kebiruan disebut srie livide,setelah partus strie livide ini
akan berubah menjadi putih disebut striae albicans,pada seorang
multigravida,sering Nampak striae livide bersaaan dengan striae
albicans. (Kusmiyati dan wahyuningsih 2015 hal.63)
2. Gestasi 38 minggu 3 hari
a. Data subjektif
HPHT tanggal 5-3-2020,umur kehamilan sudah masuk 9 bulan
b. Data subjektif
Tanggal pengkajian 07-12-2020,TFU 37cm,pergerakan janin dirasakan
pada bulan juli 2020
Analisa dan interprestasi data
Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 5-3-2020,sampai dengan
tanggal pengkajian 07-12-2020,maka di dapatkan gestasi 38 minggu
(Kusmiyati 2015)
3. Siklus memanjang
a. Data subjektif
8
 Pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan
b. Data objektif
Palpasi abdomen:
1) Leopold I : untuk menentukan tinggi fundud uteri ibu,
(TFU=37cm)
2) Leopold II :untuk menentukan letak punggung janin, (letak
punggung janin PUKA)
3) Lepold III :untuk menentukan titik terendah janin janin,
(presentasi kepala)
4) Leopold IV :untuk menetukan apakah janin sudah masuk pintu
atas panggul ibu atau belum, (divergen)
Analisa dan interprestasi data
Hubungan antara sumbu Panjang janin dan sumbu Panjang ibu
sesuai,dan terdapat letak kepala atau bokong (Prawirohardjo
2018 hal 207)
4. Punggung kanan
a. Data subjektif
Pergerakan janin aktif pada bagian kiri perut ibu
b. Leopold II teraba tahanan keras seperti papan disebelah kanan perut
ibu.DJJ terdengar jelas kuat dan teratur disebelah kanan bawah perut
ibu dengan frekuensi 145 kali/menit.
Analisa dan interprestasi data
Frekuensi denyut jantung janin rata-rata sekitar 140 denyut per menit
(DPM) dengan variasi normal 20 DMP,diatas atau dibawah nilai rata-
rata.jadi nilai normal jantung janin anatara 120-160 DPM
(Prawirohardjo 2018 hal 222)
5. Presentasi kepala
a. Data subjektif
Tidak
b. Data objektif
Pada palpasi lepold III teraba bagian bulat,keras dan melenting
Analisa dan interprestasi data
Pada pemeriksaan leopold I,untuk menentukan tinggi fundus dan
bagian janin yang terdapat di fundus uteri (bagian atsa perut
9
 ibu),leopold II teraba bokong,lunak dan kurang bundar,dan kurang
melenting.pada pemeriksaan leopold III untuk menentukan bagian
janin apakah yang (kepala atau bokong) yang terdapat dibagian bawah
perut ibu,serta apakah bagian janin tersebut sudah masuk dalam pintu
ats panggul,pada pemeriksaan leopold III teraba kepala,keras,bulat
dan melenting,serta hamper homogen.(Fatimah dan wahyuningsih
2017 hal,37 dan 35)
6. BDP Bergerak Dalam Panggul)
a. Data subjektif : -
b. Data objektif
Palpasi leopold IV divergen
Analisa dan interprestasi data
Pada pemeriksaan leopold IV,untuk menginformasikan ulang bagian
janin apa yang terdapat bagian bawah perut ibu,serta unk mengetahui
seberapa jauh bagian bwah janin sudah masuk pintu atas
panggul( BDP).apabila kedua jari tengah pemeriksa sudah tidak
bertemu (divergen) ini menandakan kepala sudah masuk pintu atas
panggul (BDP), (Fatimah dan wahyuningsih 2017 hal 38 dan 39)
7. Intra uteri
a. Data subjektif
Tidak pernah mengalam nyeri perut hebat selama kehamilan
b. Data objektif
Pada saat palpasi abdomen ibu tidak merasakan nyeri hebat
Analisa dan interprestasi data
Pada intra uteri ibu tidak merasakan nyeri jika ada pergerakan janin tidak
begitu mudah diraba, dan kontraksi uterus bertambah seiring dengan
berjalannya waktu persalinan sehingga penurunan kepala janin bertambah
(sulistyawati,2009)
8. Tunggal
a. Data subjektif
Ibu merasakan pergerakan janin sejak bulan juli sampai sekarang
b. Data objektif
DJJ terdengar jelas kuat dan teratur pada bagian kanan bawah perut
ibu dengan frekuensi 145 kali/menit
10
 Analisa dan interprestasi data
Janin dikatakan normal apabila pembesaran uterus normal,saaat
palpasi teraba kepala,punggung dan bagian kecil janin pada satu
sisi,denyut jantung janin terdengar dominan hanya satu poin.ibu
mengatakan adanya pergerakan janin hanya ada pada satu sisi
(Fatimah dan wahyuningsih 2017,hal 44)
9. Hidup
a. Data subjektif
Ibu merasakan pergerakan janin lebih kuat dan efektif di bagian
sebelah kiri ibu
b. Data objektif
Leopold I TFU 37cm,2-3 jari diatas pusat,leopold II PUKA,leopold III
presentasi kepala,teraba bulat keras dan melenting,leopold IV BDP
(Bergerak Dalam Panggul). DJJ terdengar jelas dan kuat di sebelah
kanan perut ibu dengan frekuensi 145 kali/menit
Analisa dan interprestasi data
Janin dikatakan hidup apabila terdengar denyut jantung janin dengan
jelas kuat dan teratur,ibu mengatakan pergerakan janin normal pada
saat palpasi dan dapat dirasakan pergerakan janin (Fatimah dan
wahyuningsih 2017 hal 45)
10. Keadaan janin baik
a. Data subjektif
Ibu mengatakan pergerakan janin aktif bergerak ±12 kali dalam sehari
b. Data objektif
Saat dilakkan pemeriksaan, DJJ terdengar jelas kuat dan teatur pada
bagian kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 145 kali/menit
Analisa dan interprestasi data
Frekuensi DJJ rata-rata sekitar 140 kali/menit,dengan variasi normal
20 Deyut Per Menit (DPM) diatas atau dibawah nilai rata-rata.jadi
normal DJJ 120-160 kali/menit. Denyut jantung janin 145 kali/menit
menndakan janin baik (Sarwonoprawirohardjo 2018 hal 222).
11. Keadaan ibu dengan preeklamsia ringan
a. Data subjektif
Ibu menegeluh kadang merasa pusing tetapi masih bisa dikontrol
11
 b. Data objektif
Tekanan darah 150/90mmHg,protein urine positif 1
Analisa dan interprestasi data
Preeklamsia ringan adalah suatu sidroma spesifik kehamilan dengan
menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme
pembuluh darah dan aktivitas endota. Diagnosis preeklamsia ringan
ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi disertai protein urinaria
dan atau oedema stelah kehamilan 20 minggu. Hipertensi
sistolik/diastolic ≥ 140mmHg,dan protein urinaria ≥ 300mg/24 jam atau
≥ 1+ dipstick (Prawirihardjo 2018 hal 543)
C. Identifikasi diagnosa/ masalah potensial
Masalah potensial preeklamsia masa kehamilan akan mengakibatkan
terjadinya kejang,perdarahan intracranial,gangguan fungsi organ
vital,kematian janin dalam Rahim(KJDR), dan bila ditangani secepat akan
terjadi resiko preeklamsia berat. ( Prawirohardjo 2018 hal 545)
a. Data subjektif
Ibu kadang mengeluh pusing
b. Data objektif
Tekanan darah 150/90mmHg,protein urinaria positif 1
Analisa dan interprestasi data
a. Pencegahan dan pengobatan preeklamsia yang tidak tertangani
dengan baik akan mengarah pada preeklamsia berat
b. Jika tekanan darah sistolik ≥160mmHg,dan tekanan darah diastolic
≥110mmHg,tekanan darah tidak menurun meskipun ibu hamil sudah
dirawat di rumah.protein urinaria lebih dari 4+ dalam pemeriksaan
kualitatif oliguria yaitu produksi urin kurang dari 500cc/24jam,kenaikan
kadar kreatinin,plasma,edema paru-paru dan sianosis,menandakan
preeklamsia sudah berada ditingkat yang berat (Prawirohardjo 2018
hal 545)
D. Tindakan emergency/l\kolaborasi
Pada kasus preeklamsia ringan,tidak membutuhkan Tindakan segera
jika tekanan darah ≤160mmHg,dan protein urinaria ≤ +2 dan atau tidak ada
tanda-tanda kejang atau syok jika telah melakukan kunjungan antenatal care
selama 2 minggu berturut-turut.jika pasien telah mengalami syok atau kejang
12
 dan pertumbuhan janin terhambat,lakukan Tindakan segera dengan
kolaborasi dengan dokter untuk melakukan Tindakan emergency atau
melakukan rujukan. Namun sebelum melakukan rujukan lakukan Tindakan
pemberian obat MgSO4 pada pasien preeklamsia sebagai Tindakan awal
untuk mencegah terjadinya kejang ataupun kejang yang berulang.
E. Intervensi/rencana Tindakan
a. Tujuan
1) Agar kehamilan berlangsung normal sampai aterm 38-40 minggu
tanpa disertai komplikasi
2) Keadaan ibu dan janin baik
3) Agar ibu dapat beradapatasi dengan kehamilan yang terjadi sekarang
4) Agar preeklamsia ringan dapat diatasi dan tidak terjadi preeklamsia
berat
b. Kriteria
1) Usia kehamilan mencapai 38-40 minggu
2) Tanda-tanda vital dalam batas normal
a) Tekanan darah systole 100-120mmHg,diastole 60-90mmHg
b) Nadi 60-80 kali/menit
c) Pernapasan 16-24 kali/menit
3) DJJ dalam batas normal 120-160 kali/menit
4) Pergerakan janin dalam batas normal minimal 1 kali dalam 24 jam
5) Tidak ada tanda bahaya kehamilan
6) Protein urine negative
c. Intervensi (rencana Tindakan)
1) Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan hal-hal lain yang
dianggap penting
Rasional : ibu perlu mengetahui perkembangan kehamilannya,agar
mengetahui apa yang bisa dan tidak bisa dilakukan,serta mampu
mengurangi rasa khawatir tentang kehamilannya
2) Anjurkan ibu untuk diet seimbang dalam kehamilan terhadap
makanan yang tinggi protein,rendah lemak,dan makanan yang
mengandung banyak garam.
Rasional: ibu hamil dengan preeklamsia ringan tetap
membutuhkan makanan yang bergizi,diet makanan yang tinggi
13
 protein,rendah lemak,dan pembatasan cairan dan garam tidak bisa
mencegah hipertensi dalam kehamilan
3) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : kurang istirahat dan melakukan aktivitas lebih akan
membahayakan kondisi ibu dan janinnya
4) Anjurkan ibu untuk rutin mengikuti kelas ibu hamil yang biasa
dilakukan oleh bidan di pustu daerah ibu
Rasional : pada kelas ibu hamil ibu bisa mendapatkan informasi
dan saling bertukaran informasi dengan ibu hamil yang lain
mengenai kehamilan,persalinan dan masa nifas dan perawatan
bayi baru lahir,serta informasi lain yang yang bisa saling
membantu dan mendukung dalam masa kehamilan
5) Jelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan pad atrimester ketiga
yaitu berat badan dan lingkar perut tidak berubah, perdarahan
vagina,Gerakan janin berkurang,adanya gatal-gatal pada seluruh
bagian tubuh,sakit saat buang air kecil,pusing dan
pinsan,serangan flu,merasakan stress,ketuban pecah sebelum
wajktunya.
Rasional : dengan mengetahui tanda bahaya kehamilan,ibu bisa
sibawah ke fasilitas Kesehatan bila terjadi tanda bahaya
tersebut,untuk mengurangi resiko terjadinya komplikasi dalam
kehamilan
6) Memberikan Pendidikan Kesehatan tentang preeklamsia ringan
dan cara mengatasi dan memantau preeklamsia ringan
Rasional : dengan ibu telah mengertahui tentang preeklamsia
ringan,maka ibu dapat mengerti kondisi yang dialami sekarang dan
cara mengatasinya apabila ada tanda-tanda mengarah ke
preeklamsia berat
7) Ajarkan ibu menghitung pergerakan janin dalam sehari
Rasional : dengan mengetahui cara menghitung pergerakan
janin,ibu dapat mengetahui keadaan janin atau keaktifannya dan
jika janin dirasakan kurang aktif maka ibu dapat segera
memeriksakan ke tempat pelayanan Kesehatan untuk mengurangi
resiko terjadinya masalah pada janin
14
 8) Ajarkan ibu memantau tanda-tanda preeklamsia berat yaitu sakit
kepala,rasa nyeri pada daerah perut,penglihatan kabur,mual dan
muntah,serta gangguan kesadaran
Rasional : agar ibu mengerti dan dapat mengambil keputusan
klinik jika jika muncul tanda-tanda preeklamsia berat
9) Diskusikan persiapan persalinan dengan ibu
Rasional : untuk membantu ibu lebih siap menghadapai
persalinan,baik fisik terutama mengenai biaya, tempat bersalin,dan
keluarga yang akan mendampingi saat persalinan
10)Anjurkan ibu untuk melakukan USG
Rasional : USG (UltraSonoGrafi) merupakan suatu metode
diagnostic dengan menggunakan gelombang ultrasonic yang
dipantulkan oleh jaringan yang manfaatnya untuk memantau
keadaan janin.
11)Jelaskan pada ibu hal-hal yang harus dihindari selama kehamilan
Rasional: agar ibu dapat menghidari aktivitas yang dpat
membahayakan kondisi ibu dan janinnya
12)Anjurkan ibu untuk rajin membaca buku KIA
Rasional : buku KIA berisi informasi yang dapat menambah
pengetahuan ibu terutama tentang kebutuhan ibu hamil,tand
bahaya pada kehamilan,hal-hal yang harus dihindari selama
kehamilan,serta persiapan persalinan ibu.
13) Catat hasil pemeriksaan pada buku KIA dan anjurkan ibu Kembali
periksa tanggal 10-12-2020 atau bila ada keluhan
Rasional : setiap Tindakan perlu di dokumentasikan sebagai
pertanggung jawaban dan acuan bahan untuk pemeriksaan
selanjutnya
14) Anjurkan ibu untuk menggunakan KB setelah persalinan
Rasional : ibu stelah melahirkan sebaiknya menggunakan KB
sebelum berhubungan dengan suami guna menunda terjadinya
kehamilan sebelum mempersiapkan diri,serta mental sebaik
mungkin,terutama ibu yang memiliki resiko tinggi dalam kehamilan
15) Berikan ibu obat tablet tambah darah 30 tablet dosis 1×1 dan
B.com 10 tablet dengan dosis 3×1
15
 Rasional : untuk memenuhi kebutuhan darah dan proses tumbuh
kembang janin
d. Implementasi
Tanggal 07-desember-2020 pukul :09:35 wita
1. Pukul 09:35 wita,menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu,tekanan
darah 150/90mmHg,berat badan 67kg,usia kehamilan 38 minggu 3
hari,LILA 39cm,TFU 37cm,lingkar perut 91cm,presentasi
kepala,punggung kanan,bagian terendah janin sudah masuk pintu
atas panggul(BDP),DJJ 145 kali/menit,ibu mengalami preeklamsia
ringan
2. Pukul 09:37 wita,menganjurkan ibu untuk diet seimbang dalam
kehamilan yaitu dengan makan makanan yang rendah
protein,rendah lemak,dan garam tidak perlu di kurangi,seperti
banyak makan ikan,tahu,tempe,dan banyak minum air putih,kurangi
makan makanan gorengan.
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
3. Pukul 09:40 wita,menganjurkan ibu untuk tetap isirahat yang
cukup,mempertahankan waktu istirahat dengan tidur malam 6-8
jam dan tidur siang 1-2 jam sehari
Ibu bersedia melakukannya
4. Pukul 09:42 wita,menganjurkan ibu untuk rajin mengikuti kelas ibu
hail yang biasa dilakukan oleh bidan di pustu daerah ibu
Ibu mau mengikuti kelas ibu hamil
5. Pukul 09:45 wita,menjelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan
trimester 3 seperti berat badan dan lingkar perut tidak
berubah,perdarahan vagina,Gerakan bayi berkurang,adanya gatal-
gatal pada seluruh bagian tubuh,sakit saat buang air kecil,pusing
dan pinsan,serangan flu,merasakan stress,ketuban pecah sebelum
waktunya
Ibu mengerti dan bersedia ke pelayanan Kesehatan bila terjadi
tanda bahaya tersebut
6. Pukul 09:50 wita,memberikan Pendidikan Kesehatan tetang
preeklamsia ringan tentang hal-hal yang bisa terjadi yang
disebabkan oleh preeklamsia ringan yaitu terjadinya
16
 kejang,perdarahan intra kranial,gangguan fungsi organ vital,dan
kematian janin dalm Rahim (KJDR),ibu dapat mengatasi dengan
memperhatikan diet seimbang dalam kehamilan,mengonsumsi obat
nefedipin 10ml 2×1,dan terutama rajin melakukan pemeriksaan
ANC
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Pukul 09:52 wita,mengajarkan ibu cara menghitung pergerakan
janin dalam sehari yaitu kantongi 12 butir kacang mulai dari bangu
tidur jika janin bergerak buang 1 biji kacang,begitupun selanjutnya
dimulai dari bangun tidur sampai dengan malam hari,jika biji kacang
tidak tersisa berarti janin bergerak aktif
Ibu mengerti cara menghitung pergerakan janin
8. Pukul 09:55 wita,mengajarkan ibu memantau tanda-tanda
terjadinya preeklamsia berat yaitu ibu merasa sakit kepala,rasa
nyeri pada perut,penglihatan kabur,mual muntah,serta gangguan
kesadaran
Ibu mengerti cara memantau terjadinya preeklamsia berat
9. Pukul 09:57 wita,mendiskusikan persiapan persalinan dengan ibu
Biaya persalinan ditanggung oleh BPJS,ibu ingin melakukan
persalinan di puskesmas dan ditolong oleh bidan,didampingi oleh
suami dan keluarga.
10. Pukul 09:59 wita,menganjurkan ibu untuk melakukan USG
(UltraSonoGrfafi)
Ibu bersedia melakukan USG
11. Pukul 10 : 00 wita,menjelaskan pada ibu hal-hal yang harus di
hindari selama kehamilan trimester ketiga,seperti mengangkat
berat,bepergian,duduk dalam waktu yang lama,menggunakan high
heels,olahraga berat,dan pekerjaan rumah tangga yang berat
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti apa yang disampaikan
12. Pukul 10:02 wita,menganjurkan ibu untuk rajin membaca buku KIA
Ibu bersedia membaca buku KIA
13. Pukul 10:03 wita,mencatat hasil pemeriksaan pada buku KIA dan
buku register puskesmas dan menganjurkan ibu Kembali periksa
tanggal 10-12-2020,ibu tidak ada keluhan,tekanan darah
17
 150/90mmHg,LILA 39cm,berat badan 67kg,TFU 37cm,letakm janin
PUKA,presentasi kepala,usia kehamilan 38 minggu 3 hari,DJJ 145
kali/menit,ekstremitas tidak ada oedema,refleks patella positif
14. Pukul 10:05 menganjurkan ibu utuk menjadi akseptor KB setelah
persalinan pada kehamilan ini
Ibu bersedia menjadi akseptor KB
15. Pukul 10:06 wita,memberi ibu obat tablet tambah darah dosis
1×1,dan B.com 3×1,untuk memenuhi kebutuhan darah dan proses
tumbuh kembang janin.
Ibu telah menerima resep obat dan langsung mengambil pada
apotik puskesmas
e. Evaluasi
Tanggal 7 desember 2020
Keadaan ibu dengan preeklamsia ringan,kesadaran
komposmentis,tanda-tanda vital dan pemeriksaan
laboratorium,tekanan darah 150/90mmHg,nadi 83 kali/menit,suhu
badan 36,5°c,pernapasan 20 kali/menit,protein urine positif 1,bersedia
mengikuti diet seimbang dalam kehamilan,bersedia mempertahankan
waktu istirahanya,sudah mengerti tanda bahaya kehamilan, sudah
mengerti gejala preeklamsia berat, mengetahui tentang preeklamsia
ringa,dan cara mengatsinya, bersedia mengikuti kelas ibu hamil, sudah
mengerti tanda bahaya kehamilan, bersedia mengikuti kelas ibu hamil,
mengert cara menghitung pergerakan janin, sudah mengetahui tanda-
tanda gejala preeklamsia, sudah siap menghadapi persalinan, bersedia
melakukan USG,ibu mengerti hal-hal yang tidak bisa dilakukan dalam
kehamilan trimester ketiga,bersedia membaca buku KIA,ibu bersedia
Kembali melakukan pemeriksaan sesuai waktu yang disampaikan atau
bila ada keluhan, bersedia mengonsumsi obat yang telah di
berikan,keadaan janin baik ditandai dengan DJJ terdebgar jelas,kuat
dan teratur pada bagian kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 145
kali/menit

18
o Pendokumentasian
Identitas istri, atau suami
Nama : Ny’’R’’ / Tn.’’A’’
Umur suku : 34tahun / 39 tahun

Nikah / lamanya : 1 kali ±12 tahun

Suku : Bugis / makassar

Agama : islam / islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : petani / petani
Alamat : galung lemo,desa beru-beru
Nomor telepon / HP : 08***********
Data subjektif
Kehamilan kelima persalinan keempat,tidak pernah
abortus,HPHT tanggal 5-3-2020,ibu mengatakan umur kehamlan
sekarang sudah masuk 9 bulan,pergerakan janin yang dirasakan sejak
bulan juli dan dirasakan kuat sampai sekarang dan dirasakn kuat pada
bagian sebelah kiri bagian bawah perut ibu.ibu mengatakan tidak
pernah mengalami nyeri perut hebat selam kehamilan.ibu mengatakan
tidak ada Riwayat kebiasaan-kebiasaan seperti merokok,minum
jamu,dan minum minuman beralkohol.ibu tidak pernah mengonsumsi
obat-obatan dan jamu selama kehamilan,kecuali yang diberikan oleh
dokter/bidan.
Data objektif
Taksiran persalinan tanggal 12-12-2020,usia kehamilan
sekarang 39 minggu 4 hari,berat badan ibu sekarang 67kg,berat badan
sebelum hamil 60kg,tinggi badan 158cm,LILA 37cm,hasilpemeriksaan
tanda-tanda vital tekanan darah 150/90mmHg,nadi 83kali/menit,suhu
36,5°c,pernapasan 20kali/menit.hasil pemeriksaan fisik, kepala
bersih,tidak ada kotoran,rambut tidak rontok,mata,sklera berwarna
putui,konjungtiva merah mudah,Hidung,bersih tidak ada secret,simetris
kiri dan kanan,secara fisik normalTelinga,bersih tidak ada
kotoran,mulut,bersih,gigi tidak ada karies,gusi berwarna merah
mudah,Leher,tidak ada pembengkakan pada kelejar tiroid,vena

19
 jugularis,dan kelenjar limve,Payudara,terdapat hiperpigmentasi pada
areola mammae,putting susu meninjol,simetris kiri dan kanan, tidak
ada benjolan dan nyeri tekan,Nampak pengeluaran
kolostrum,Abdomen,tidak ada bekas luka operasi,tampak striae
livide,striae albicans,dan linea nigra.hasil palpasi lepold:Leopold I TFU
37cm,lingkar perut 91cm,Leopold II ,punggung kanan,Lepold III
,kepalaLeopold IV, BDP,Taksiranberat janin TFU × lingkar perut
(37×91=2.821gram) Auskultasi DJJ terdengar jelas,kuat dan teratur
pada bagian kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 145 kali/menit
refleks patella positif,kaki dan wajah tidak ada oedema dan tidak ada
nyeri tekan.

Assessment

G5P4A0,gestasi 39 mingggu 4 hari,situs memanjang,punggung

kanan,presentasi kepala,BDP,intra uteri,tunggal,hidup,keadaan janin baik,dan
keadaan ibu dengan preeklamsia ringan

1. Melakukan anamnesa pada ibu

HPHT tanggal 5-3-2020,kehamilan kelima,persalinan keempat,tidak
pernah abortus,umur kehamilan sudah masuk 9 bulan,pergerakan janin
dirasakan sejak bulan juli atau pada usia kehamilan 4 bulan,ibu tidak
pernah mengalaminyeri perut hebat selam kehamilan,tidak ada Riwayat
kebiasaan-kebiasaaan,tidak pernah mengonsumsi obat dan jamu kecuali
yang diberikan oleh bidan/ dokter,ibu mengatakan ada Riwayat maag
dan hipertensi yang di derita sejak remaja sampai sekarang
2. Lakukan pemeriksaan TTV yaitu tekanan darah,nadi,suhu,pernapasan
Tekanan darah : 150/90mmHg, Nadi : 85 kali/menit Pernapasan : 20
kali/menitmSuhu : 36,5°c
3. Melakukan pemeriksaan fisik, kepala bersih,tidak ada kotoran,rambut
tidak rontok,mata,sklera berwarna putui,konjungtiva merah
mudah,Hidung,bersih tidak ada secret,simetris kiri dan kanan,secara
fisik normal, telinga,bersih tidak ada kotoran,mulut,bersih,gigi tidak ada
karies,gusi berwarna merah mudah,Leher,tidak ada pembengkakan
pada kelejar tiroid,vena jugularis,dan kelenjar limve,payudara,terdapat

20
 hiperpigmentasi pada areola mammae,putting susu meninjol,simetris
kiri dan kanan, tidak ada benjolan dan nyeri tekan,nampak
pengeluaran kolostrum,Abdomen,tidak ada bekas luka operasi,tampak
striae livide,striae albicans,dan linea nigra.hasil palpasi lepold:
Leopold I : TFU 37cm,lingkar perut 91cm,
Leopold II : punggung kanan
Lepold III : kepala
Leopold IV : BDP
Refleks patella positif,tidak ada pembengkakan pada wajah dan
kaki.denyut jantung janin terdengar jelas,kuat dan teratur pada bagian
kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 145 kali/menit,hasil
pemeriksaan laboratorium protein positif 1
4. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan janin
baik ditandai dengan DJJ 145 kali/menit
Ibu senang mendengar bahwa kondisi janin baik
5. Anjurkan ibu untuk diet seimbang dalam kehamilan yaitu dengan
mengonsmsi makanan yang rendah protein,rendah lemak,dan garam
tidak perlu dikurangi seperti banyak makan ikan,tempe,tahu dan
banyak inum air putih
Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Anjurkan ibu mempertahankan waktu istirahatnya yaitu istirahat malam
6-8 jam dan tidur siang 1-2 jam
Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup
7. Ajarkan ibu tanda bahaya kehamilan pada trimester ketiga yaitu berat
badan dan lingkar perut tidak berubah,perdarahan vagina,Gerakan
bayi berkurang,adanya gatal-gatal pada seluruh bagian tubuh,sakit
saat buang air kecil,pusing dan pinsan,serangan flu,merasakan
stress,ketuban pecah sebelum waktunya.
Ibu mengerti dan bersedia ke pelayanan Kesehatan bila terjadi tanda
bahaya tersebut
8. Berikan Pendidikan tentang preeklamsia ringan pada ibu yaitu
preeklamsia dapat memicu terjadinya kejang,perdarahan
intracranial,dan gangguan fungsi orga vital,serta dapat memicu
terjadinya Kematian Janin Dalam Rahim ( KJDR),IBU ibu dapat
21
 mengatasi dengan memperhatikan diet seimbang dalam
kehamilan,dan rutin melakukan pemeriksaan kehamilan
Ibu mengerti dan bersedia melakukan pemriksaan secara rutin
9. Ajarkan ibu cara menghitung pergerakan janin dalam sehari yaitu
kantongi 12 butir kacang mulai dari bangun pagi,jika janin bergerak
buang 1 kacang begitupun selanjutnya sampai sengan malam hari,jika
biji kacang tidak tersisa berarti janin bergerak aktif
Ibu mengerti dan mau melakukannya
10. Ajarkan ibu cara memantau tanda-tanda terjadinya preeklamsia berat
yaitu,ibu merasa pusing,sait kepala,rasa nyeri pada daerah
perut,penglihatan kaburr,mual dan muntah serta gangguan kesadaran
Ibu mengerti cara memantau tanda preeklamsia berat.
11. Anjurkan ibu untuk melakukan USG
Ibu bersedia melakukan USG
12. Anjurkan ibu untuk rajin membaca buku KIA
Ibu bersedia membaca buku KIA
13. Mencatat hasil pemeriksaan pada buku KIA dan buku register ANC
puskesmas
Hasil pemeriksaan dicatat dalam buku KIA dan buku ANC
register puskesmas
14. Jelaskan pada ibu pentingnya pelayanan ANC scara teratur agar ibu
tetap mengetahui kondisi dan perkembamgan janinnya
Ibu mengerti dan mau melakukan pemeriksaan secara teratur
15. Jelaskan jadwal kunjungan selanjutnya tanggal 10-12-2020 atau bila
ada keluhan
Ibu bersedia melakukan kunjungan selanjutnya

22
Lembar konsultasi

23
 ASUHAN KEBIDANAN NY “ N” PERSALINAN KALA II – IV DI
PUSTU POKKANG KEC KALUKKU KAB MAMUJU
TANGGAL 06 NOVEMBER 2020

1. Identifikasi Data Dasar

No Register : 7602034809930001
Tanggal kunjungan : 06 November 2020 Pukul 17:53 wita
Tanggal pengkajian : 06 November 2020 Pukul 18:20 wita
Nama Pengkaji : Wirna Viliani

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “R” / Tn “A”
Umur : 24 tahun / 30 tahun
Nikah : 1 kali ± 7 tahun
Suku : Bugis / Jawa
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA / SD
Pekerjaan : Petani / Petani
Alamat : Dusun Tapparang,Desa pokkang
B. Riwayat persalinan sekarang
Ibu datang Tanggal 06-11-2020 dengan keluhan nyeri perut tembus
belakang disertai pengeluaran lendir,dirasakan sekitar pukul 14 :00 wita,sifat
nyeri hilang timbul dan semakin lama semakin nyeri.ibu mengatasi nyeri
dengan berjalan-jalan sambil menarik napas panjang melalui mulut dan
menghembuskan secara perlahan melalui mulut
C. Tinjauan Buku KIA
G2 P1 A0,HPHT tanggal 08-02-2020,HTP tanggal 15-11-2020,usian
kehamilan 38 minggu 5 hari,tinggi badan 154cm,berat badan 59kg,LILA
27cm,selama hamil ibu tidak pernah melakukan melakukan pemeriksaan
USG,ibu melakukan pemeriksaan di polindes sebanyak 5 kali
1. Tangal 06-11-2020,ibu merasa pusing disertai mual muntah,tekanan
darah 90/60mmHg,tinggi badan 154cm,berat badan 51kg,LILA
24,5cm,TFU 18cm,presentasi kepala,ibu diberi tablet FE 20 tablet,usia
kehamilan 17 minggu 4 hari,ibu diosarankan untuk makan sering tetapi

24
 sedikit dan rutin minum tablet Fe serta Kembali melakukan pemeriksaan
tanggal 28-08-2020 atau jika ada keluhan
2. Tanggal 28-08-2020,ibu merasa ,mual muntah tekanan darah
90/60mmHg,berat badan 52kg,usia kehamilan 28 minggu 5 hari,LILA
25cm,TFU 20cm,presentasi bokong,ibu disarankan untuk istirahat
cukup,makan sering tapi sedikit dan Kembali melakukan pemeriksaan
tanggal 18-09-2020
3. Tanggal 18-09-2020,Ibu mengeluh mual muntah tekanan darah
100/60mmHg,berat badan 54kg,usia kehamilan 31 minggu 6 hari,TFU
24cm,presentasi kepala,ibu diberi tablet Fe 10 tablet,dilakukan TT3,LILA
26cm,ibu dianjurkan untuk rajin control makan sering tetapi sedikit dan
Kembali periksa tanggal 18-10-2020 atau sebelumnya jika ada keluhan
4. Tanggal 18-10-2020,ibu tidak ada keluhan berat badan 57kg,LILA
26cm,tekanan darah 100/70mmHg,TFU 26CM,usia kehamilan
36minggu,ibu diberi Fe 10 tablet,,B.com, ibu dianjurkan Kembali periksa
tanggal 02-11-2020 atau sebelumnya jika ada keluhan
5. Tanggal 02-11-2020 ibu merasa nyeri perut tembuis belakang,tekanan
darah 100/70mmHg,berat badan 59kg,LILA 27cm,TFU 27cm,presentasi
kepala,ibu diberi B.com dan dianjurkan untuk rajin jalan-jalan pagi dan
Kembali periksa jika ada keluhan

Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil,Keluhan umum
ibu mual muntah,ibu mengonsumsi obat berupa tablet Fe 90 tablet dan
vitamin B6 30 tablet dan kalsium laktat 10 tablet,serta tidak pernah
mengonsumsi jamu selama kehamilan. Ibu tidak memeiliki ke khawatiran
khusus selama hamil

D. Riwayat Kehamilan,Persalian,dan Nifas

Kehamilan pertama tahun 2013 berlangsung normal sesuai dengan usia
kehamilan ibu melahirkan di rumah lahir secara spontan ditolong oleh
bidan,berat badan 3000gram,panjang badan 46cm,anak diberi ASI ekslusif
dan dilanjutkan sampai usia 2 tahun diselingi MP-ASI,tidak ada penyulit
selama kehamilan persalinan dan nifas
E. Riwayat Reproduksi.
1. Riwayat haid

25
 Menarche umur 14 tahun,suklus haid saaat menggunakan KB suntik ± 90
hari,dan saat sebelum dan setelah menggunakan KB suntik 3 bulan
lamnya haid ± 5 hari,tidak ada nyeri saat menstruasi
2. Riwayat Ginekologi
Tidak ada Riwayat penyakit Reproduksi yang diderita ibu
F. Data psikologis, Sosial, Spritual dan Ekonomi
Kehamilan ini di rencanakan,keluarga dari pihak suami dan ibu senang
dengan kehamilan ini,hubungan ibu dengan suami dan keluarga
baik,keputusan dalam keluarga di tentukan dengan musyawarah. Ibu dan
suami rutin melaksanakan ibadah dan senantiasa berdoa semoga kehamilan
ini berjalan normal sampai persalinan.kebutuhan sehari-hari dicukupi dengan
penghasilan suami biaya persalinan ditanggung BPJS
G. Pengetahuan
Ibu sudah mengerti dan mengetahui tentang ASI Ekslusif
H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan dasar
a. Nutrisi,makan 3 kali sehari dengan menu nasi,ikan dan sayur bening
minum ± 2 liter air sehari
b. Eliminasi, buang air besar terakhir pukul 16:15 wita dan buang air kecil
terakhir pukul 17:25 wita
c. Istirahat, ibu terakhir tidur ± 6 jam
d. Personal Hygiene, terakhir mandi,keramas dan sikat gigi pukul 12:30 wita
I. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis,ibu meringis ketika
kontraksi muncul,tekanan darah 120/70 mmHg,Suhu badan 35,7ºc,Nadi
78 kali/menit,Pernafasan 20 kali/menit
b. Kepala,Rambut berwarna hitam,bersih,tidak rontok, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
c. Mata,konjungtiva merah muda dan sklera putih,simetris kiri dan kanan
d. Hidung,Tidak ada secret,secara fisik normal,simetris kiri dan kanan
e. Mulut,Tidak ada karies,tidak ada gigi berlubang gusi berwarna merah
muda,Bibir lembab
f. Leher,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan vena jugularis,

26
 g. Payudara, Tampak hiperpigmentasi pada areola mamae,Puting susu
menonjol,tidak ada benjolan dan nyeri tekan,tampak pengeluaran
kolostrum
h. Abdomen, tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra, striae livide dan
striae albicans,tidak ada nyeri tekan,terasa ada gerakan janin,Leopold I
TFU 28 cm, leopold II punggung kanan, leopold III teraba kepala,
leopold IV bergerak dalam panggul (BDP), lingkar perut : 98 cm, tafsiran
berat janin TFU X LP = 28 X 98 =2.744 gram, DJJ terdengar jelas, kuat
dan terutur pada bagian bawah sebelah kanan perut ibu dengan
frekuensi 130 kali/menit, kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit durasi
40-45 detik
i. Ekstremitas, Tidak ada oedema dan varises pada tungkai atas dan
bawah,tidak ada kekakuan sendi,Reflek patella positif kiri dan
kanan,Pergerakan aktif.
II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
G2P1A0,Gestasi 38 minggu 5 hari,Presentasi Kepala, PUKA, BDP, Tunggal,
Hidup, Impartu kala I Fase Aktif, keadaan ibu dan janin baik
A. G2P1OA
DS : kehamilan kedua
DO : tampak line nigra,striae livide dan striae albicans
Analisa dan interpretasi Data
1. Pada perempuan hamil, kulit digaris pertengahan perutnya yang disebut
linea alba akan berubah menjadi kecoklatan yang disebut linea nigra
(prawirohardjo 2008 hal 179)
2. Kulit perut untuk wanita hamil tampak seolah0olah retak warnanya
berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan disebut srtiae livide bersamaan
striae albicans (kusmiyati dan wahyunigsih 2015,hal 63)
3. Setelah partus striae livide berubah menjadi putih yang disebut striae
albicans sehinggah pada multi gravida sering ditemukan striae livide
bersaaan dengan striae albicans (Kusmiyati dan wahyu ningsih 2015 hal
63)
B. Gestasi 38 minggu 5 hari
DS :HPHT Tanggal 08-02-2020,Pergerakan janin mulai dirasakan sejak
bulan juni
27
 DO : Tanggal pengakajian 06-11-2020
Analisa dan Interpretasi data
1. dari rumus neagle usia kehamilan ditentukan dengan HPHT Tanggal
08-02-2020mdan tanggal pengakajian 06-11-2020 Maka didapatkan
usia kehamilan 38 minggu (Kusmiyati dan Wahyuningsih 2015 hal 53)
2. Pergerakan janin pertama biasanya dirasakan pada umur kehamilan 18
minggu atau (primigravida) atau 16 minggu (multigravida) berdasarkan
pernyataan ibu pergerakan janin mulai dirasakan sejak bulan juni atau
usia kehamilan 16 minggu yang menandakan usia kehamilan ibu
sekarang 38 minggu
C. Presentasi Kepala
DS : -
DO : Palpasi Leopold III teraba kepala,Leopold 1 teraba bokong
Analisa dan Interpretasi data
Pada pemeriksaan Leopold III teraba keras,bulat dan melenting serta mudah
digerakkan,sedangkan pada pemeriksaan Leopold 1 teraba lunak serta tidak
mudah digerakkan yang menandakan janin presentasi kepala
D. PUKA
DS : Pergeakan janin yang dirsakan lebih kuat dan dominan di sebelah kiri
perut ibu
DO : Palpasi Leopold IV Teraba tahanan yang lebar dan datar seperti papandi
sebelah kanan perut ibu dan teraba bagian-bagian terkecil janin disebelah kiri
perut ibu,Denyut jantung janin terdengar jelas,kuat dan teratur disebelah
kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 130 kali/ menit
Analisa dan Interpretasi data
Pada pemeriksaan Leopold II,sutura sagitalis teraba melintang ke kanan yang
menandakan punggung kanan,yang terjadi pada saat masuknya kepala
kedalam pintu atas panggul. Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul
pada multipara biasanya terjadi pada permulaan persalinan ( Ari Kurniawan
2016 hal 14)
E. BDP
DS : ibu merasa sering ingin BAK
DO : Palpasi Leopold IV BDP,Hodge III-IV,Perlimaan 1/5
Analisa dan interpretasi data
28
 1. Pada Leopold IV ditemukan ujung jari kedua tangan pemeriksa sudah
tidak bersentuhan yang menandakan separuh bagian terendah janin
sudah masuk kedalam panggul
2. 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian bawah janin yang berada diatas
simfisis dan 4/5 telah masuk pintu atas panggul (widya 2015 hal 65)
3. Bidang hodge IV Ialah bidang sejajar dengan bidang hodge I,II,III dan
terletak setinggi os koksigius (Sarwono Prawirohardjo 2016 hal 195)
F. Tunggal
DS : Pergerakan janin paling aktif di bagian kiri perut ibu
DO : Palpasi teaba 2 bagian besar janin, DJJ Terdengar pada satu
tempat,yang menandakan janin tunggal (Ilmu kebidanan,penyakit kandungan
dan KB hal 166)
G. Hidup
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak bulan juni
DO : DJJ Terdengar jelas,kuat dan teratur dengan frekuensi 130 kali/ menit
Analisa dan interpretasi data
Dengan merasakan adanya pergerakan janin,serta terdengar denyut jantung
janin yang jelas,kuat dan teratur dengan frekuensi 135 kali/menit
menandakan janin hidup(sarwono prawirohardjo 2008 hal 219)
H. Impartu kala 1 fase aktif
DS : Nyeri perut tembus belakang disertai dengan pelepasan lendir dan darah
DO : VT Pembukaan 8 cm,kontraksi 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik
Analisa dan interpretasi data
1. Kala 1 persalinan, dimulai ketika telah mencapai kontraksi uterus dengan
frekuensi,inttensitas,dan durasi serviks yang progresif dan sudah
membuka lengkap (sekirar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin
lewat (sarwono prawirohardjo 2018 hal 279)
2. Dalam pola persalinan normal terjadi ketika terbentuknya kurva hiperbolik
yang khas ketika station kepala janin deplot pada suatu fungsi durasi
persalinan dalam pola penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilarasi
serviks maju untuk beberapa lama (prawirohardjo 2018 hal 35)
I. Keadaan Ibu dan Janin baik
DS : Tidak ada keluah ,merasakan pergerakan janin

29
 DO : Tanda-tanda vital normal ditandai dengan Tekanan darah 120/70
mmHg,suhu 35.7ºc,Nadi 79 kali/menit,pernafasan 20 kali/menit,tidak ada
odema pada wajah dan ekstremitas,tidak pucat,konjungtiva merah muda,DJJ
Terdengar jelas,kuat dan teratur dengan frekuensi 130 kali/menit
Analisa dan interpretasi data
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal,tidak ada odema pada wajah dan
ekstremitas,tidak pucat,konjungtiva merah muda dan tidak ada keluhan
yang dirasakan ibu yang menandakan keadaan ibu baik
2. Frekuensi denyut jantung janin rata-rata sekitar 140 denyut per menit
dengan variasi normal 20 denyut per menit diatas atau dibawah nilai rata-
rata, jadi normal denyut jantung janin antara 120-160 per menit(beberapa
penulis menganut nilai normal denyut jantung janin antara 120-150 DPM)
(Sarwono prawirohardjo 2018 hal 222)
III. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial
IV. Tindakan Emergency/Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan emergency atau
kolaborasi
A. Tujuan
1. Persalinan berlangsung normal
2. Kondisi ibu dan janin baik
B. Kriteria
1. Pembukaan Lengkap,paling lambat 2 jam kedepan ditandai dengan hasil
pemeriksaan 17: tanggal 06-11-2020 pukul 17:55 wita,VT pembukaan 8
cm,Portio tipis,ketuban utuh,untuk multipara kecepatan pembukaan 1 cm
per jam
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal,Tekanan darah 100-120 diastole 60-
80 mmHg,Nadi 60-90 kali/ menit,suhu 35,5ºc-37ºc,pernafasan 18-24
kali/menit,Hb 11-12 gr/dL
3. Denyut jantung janin terdengar jelas,kuat dan teratur dengan frekuensi
120-160 kali/menit
4. Kontraksi uterus baik,frekuensi semakin sering ditandai dengan durasiyang
semakin lama 40-45 detik
5. Kala II Berlangsung ± 30 menit
30
 6. Bayi lahir langsung menangis
7. Kala III ≤ 30 menit plasenta lahir dengan kotiledon
8. Kala IV Normal,kontraksi uterus baik dan tidak terjadi perdarahan
C. Rencana Tindakan
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Rasional : ibu dan keluarga perlu mengetahui keadaan ibu dan janinnya
agar tidak khawatir dan mudah untuk diarahkan
2. Berikan dukungan dan motivasi pada ibu
Rasional : dukungan dan motivasiakan membantu ibu untuk mengurangi
rasa takut dan merupakan salah satu bentuk asuhan saying ibu dalam
pemberian kewenangan kepada ibu dalam memilih pendamping saat
persalinan
3. Anjurkan ibu untuk berjalan-jalan saat tidak ada kontraksi
Rasional : Berjalan-jalan saat tidak ada kontraksi membantu proses
penurunan kepala dan pembukaan jalan lahir
4. Anjurkan suami dan keluarga untuk member ibu makan dan minum
Rasiona : Nutrisi melalui makanan dan minuman akan memberikan tenaga
kepada ibu dalam menjalani proses persalinan terutama saat waktunya
meneran
5. Ajarkan ibu teknik relaksasi saat kontraksi muncul
Rasional : Membantu mengolah stress,serta mengurangi kecemasan dan
untuk mengurangi ketegangan otot
6. Observasi his,Nadi dan DJJ
Rasional : Observasi ini membantu menginformasikan keadaan umum ibu
dan janin serta pemantauan terhadap kemajuan persalinan
7. Observasi tanda dan gejala kala II
Rasional : Mengobservasi tanda dan gejala kala II adar dapat segera
menolong ibu jika terdapat dorongan meneran,tekanan pada
anus,perineum menonjol,vulva dan anus membuka
8. Cek kelengkapan alat partus
Rasional : Kelengkapan alat partus berupa bak instrument, 2 klem tali
pusat,1 gunting tali pusat,2 benang tali pusat,1 gunting episiotomy,1
pemghisap lendir bayi, kasa steril,Oxytocin,spuit 3 cc,dan neerbeken
9. Lakukan VT 4 Jam kemudian atau jika ada indikasi
31
 Rasional : Pemeriksaan dalam dilakukan untuk mengetahui kemajuan
persalinan
10. Observasi His,Nadi, dan DJJ Setiap 30 menit
Rasional : Observasi ini membantu menginformasikan keadaan umum ibu
dan janin serta pemantauan terhadap kemajuan persalinan
11. Menginformasikan pada ibu untuk memilih pendamping persalinan
Rasional : Pendamping persalinan untuk memilih membantu ibu untuk
semangat dalam melewati persalinannya
12. Bantu ibu memilih posisimyang nyaman
Rasional : posisi nyaman akan memberikan kenyamanan pada ibu
melewati masa persalinan
13. Pimpin ibu meneran ketika ada kontraksi
Rasional : Memimpin ibu meneran akan memperlancar kemajuan
persalinan
14. Letakkan handuk bersih diatas perut ibu dan kain bersih dibawah bokong
ibu
Rasional : Untuk mempermudah menghangatkan bayi dan menjaga
kebersihan ibu di tempat bersalin
15. Pakai sarung tangan DTT Pada kedua tangan
Rasional : memakai sarung tangan dapat mencegah infeksi dan personal
hygiene
16. Bantu ibu menolong persalinan dengan menyokong kepala bayi
Rasional : Membantu ibu menyokong kepala bayi dapat mencegah
terjadinya Ruptur,dan ekstensi
17. Lakukan injeksi oxytocin pada ibu dip aha kanan
Rasional : Injeksi oxytocin memperlancar kontraksi untuk kelancaran
lahirnya plasenta
18. Mengeringkan dan Menghangatkan bayi
Rasional : Mengeringkan dan menghangatkan bayi dapat memberikan
kenyamanan
19. Melakukan palpasi TFU
Rasional : Palpasi TFU melakukan palpasi TFU untuk mengetahui bayi
tunggal atau gamelly
20. Menjepit dan memotong dan mengikat tali pusat
32
 Rasional : Menjepit plasenta berguna untuk mencegah bayi agar tidak
kehilangan darah yang berlebihan
21. Letakkan bayi diatas dada ibu
Rasional : IMD Menjalin kontak kulit ibu dan bayinya serta mempercepat
rencana ASI Ekslusif
22. Membantu ibu melahirkan plasenta dan periksa kelengkapan plasenta
Rasional : Lahirnya plasenta dapat mencagah terjadinya perdarahan
dengan dikeluarkan sisa-sisa selaput dan membran dari uterus ibu
23. Observasi adanya Ruptur dijalan lahir dan periksa sisa-sisa sela[put
plasenta
Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan pada ibu dengan dikeluarkan
sisa-sisa selaput dan membrane dari uterus ibu
24. Observasi adanya Ruptur dijalan lahir dan periksa sisa-sisa selaput
plasenta
Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan pada ibu
25. Lakukan Jahitan pada perineum dan vagina 4 kali dalam 10 menit
Rasional : Jahitan dapat mengembalikan bentuk vagina dan perineum
seperti semula
26. Bantu ibu melakukan masase dan ajarkan teknik masase
Rasional : Ibu dan keluarga harus mengetahui teknik masase untuk
mengeraskan uterus menjadi bulat dank eras seperti bola agar tidak terjadi
perdarahan
27. Observasi KU dan TTV setiap 15 menit di jam pertama setelah plasenta
lahir
Rasional : Observasi KU dan TTV untuk mengetahui keadaan ibu dan
resiko terjadinya perdarahan
28. Observasi KU danTTV setiap 30 menit di 2 jam setelah plasenta lahir
Rasional : Observasi Ku dan TTV untuk mengetahui keadaan ibu dan
resiko terjadinya perdarahan
VI. Implementasi
Tanggal 06-11-2020
1. Pukul 18:25 wita menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Hasil pemeriksaan,keadaan ibu dan janin baik,ditandai dengan tekana
darah 120/70 mmHg,suhu badan 36,7ºc,pernapasan 20x/menit,nadi
33
 79x/menit,pergerakan janin aktif,djj 130x/menit,hasil pemeriksaan
dalam (VT) pembukaan 8 cm,portio lunak,ketuban utuh,presentasi
kepala,penurunan hodge III-IV,perlimaan 1/5,tidak ada molase,tidak
ada penumbungan,kesan panggul normal,pelepasan lendir dan darah
Ibu dan keluarga mengerti penjelasan
2. Pukul 18:30 wita memberi dukungan pada ibu memotivasi ibu untuk
semangat menjalani psoses persalinan
3. Pukul 18:32 wita menganjurkan ibu untuk berjalan – jalan saat tidak ada
kontraksi
Ibu berjalan-jalan diruang persalinan
4. 18:35 wita menganjurkan suami dan keluarga untuk memberi makan
dan minum
Ibu makan nasi minum dan minum Teh
5. Pukul 18:40 wita mengajarkan ibu teknik relaksasi saat kontraksi
muncul
Ibu menarik nafas panjang melalui hidung lalu menghembusakan
secara perlahan memalui mulut
6. Pukul 18:55 wita observasi his,nadi,dan djj setiap 30 menit
Kotraksi uterus baik 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-45
detik,nadi 79x/menit,djj 130x/menit
7. Pukul 19:05 wita mengecek kelengkapan alat partus
Alat partus lengkap dan siap pakai
8. Pukul 19:10 wita observasi tanda dan gejala kala II
Ibu merasa ingin meneran,penineum menonjol,tekanan pada anus dan
vulva membuka
9. Pukul 19:16 wita melakukan pemeriksaan dalam (VT)
Observasi his,nadi,dan djj setiap 30 menit,vulva dan vagina
normal,portio tipis,pembukaan lengkap (10 cm),ketuban utuh,presentasi
kepala,ubun-ubun kecil bergerak dibawah simpisis,tidak ada
molase,tidak ada penumbungan,kesan panggul normal,pengeluaran
lendir darah,kontraksi utrerus 5 kali dalam 10 menit.djj 132x/menit
10. Pukul 19:17 wita mengajarkan ibu cara menrean yang baik
Ibu mengangkat kepala melihat kearah perut,menarik kedua pangkal
paha dan meneran mendorong janin
34
11. Pukul 19:18 wita menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman
Ibu memilih posisi terlentang kedua lutut ditarik atau diregangkan diatas
tempat tidur
12. Pukul 19:19 wita memimpin ibu menran sat tidak ada kontaksi
Ibu menarik nafas panjang melihat kearah perut,menarik kedua pangkal
paha dan meneran mendorong janin
13. Pukul 19:20 wita meletakkan handuk bersih diatas perut ibu damn
dibawah bokong ibu
Untuk mempermudah menghagatkan bayi setelah lahir dan menjaga
kebersihan ibu
14. Pukul 19:25 wita memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Untuk mencegah infeksi dan personal hygiene
15. Pukul 19:30 wita ketuban pecah dengan cairan jernih
Membersihkan air ketuban
16. Pukul 19:34 wita Membantu ibu menolong persalinan menyokomg
kepala dengan cara melindungi perineum,secara Biperietal,melahirkan
bahu depan kemudian bahu belakang dan melakukan sanggah susur
dan melahirkan seluruh badan bayi
17. Pukul 19:35 wita Lahirlah seluruh bagian tubuh bayi,bayi langsung
menagis,warna kulit kemerahan,berat badan 2.700 gram,panjang
badan 48 cm,lingkar kepala 34 cm,jenis kelamin laki-laki
18. Pukul 19:36 wita memberitahu ibu untuk dilakukan injeksi oxytocin dan
kemudian melakukan injeksi intra muscular dip aha kanan ibu
Untuk memperlancar kontraksi lahirnya plasenta
19. Pukul 19: 39 wita mengeringkan dan menghangatkan
Bayi diselimuti dengan sarung bersih
20. Pukul 19:38 wita melakukan palpasi TFU untuk mengetahui bayi
tunggal atau gamely
21. Pukul 19:39 wita jepit dan potong tali pusat
Untuk menghindari bayi agar tidak kehilangan banyak darah
22. Pukul 19:40 wita Melahirkan plasenta setelah adanya tanda-tanda
pengeluaran plasenta(tali pusat memanjang,adanya semburan darah
tiba-tiba,perubahan TFU)

35
 Melahirkan plasenta dengan melakukan peregangan tali pusat
terkendali(PTT),Kemudian menjemput plasenta lalu memutar searah
jarum jam dan memeriksa kelengkapan plasenta
23. Pukul 19:46 wita Memeriksa adanya ruptur pada jalan lahir dan apakah
sisa-sisa selaput plasenta kemudian melakukan IMD
Tidak ada ruptur dan sisa-sisa selaput plasenta bayi diletakkan diatas
dada ibu
24. Pukul 19:55 wita mengobservasi KU dan TTV Setiap 15 menit di jam
pertama setelah lahirnya plasenta
Keadaan umum ibu baik,TTV tekanan darah 120/80 mmHg,Nadi 80
kali/menit suhu 35,7ºc,pernafasan 20 kali/menit,kontraksi uterus
baik,TFU 2Jari bawah pusat,kandung kemih kosong,darah yang keluar
15 menit pertama 150 cc dan selanjutnya ± 40 cc
25. Pukul 20:50 wita Mengobservasi KU dan TTV setiap 30 menit2 jam
setelah lahirnya plasenta
Keadaan umum ibu baik,TTV tekanan darah 120/80 mmHg,Nadi 80
kali/menit suhu 35,7ºc,pernafasan 20 kali/menit,kontraksi uterus
baik,TFU 2Jari bawah pusat,kandung kemih kosong,darah yang keluar
±20 cc di 30 menit pertama selanjutnya 10 cc pada 30 menit kedua
26. Mendokumentasikan hasil pelaksanaan dalam partograf
VII. evaluasi
Kala 1 Fase aktif berlangsung normal ditandai frngan
A. VT Tanggal 10-11-2020 pukul 19:17 wita vagina normal,portio
tipis,pembukaan 10 cm (berada disebelah garis waspada)ketuban
jernih,presentasi kepala,penurunan HodgeIV,Perlimaan 0/5,tidak ada
molase,tidak ada penumbungan,kesan panggul normal,pengeluaran lendir
dan darah,kontraksi uterus baik
B. Keadaan ibu dan janin baik,Tanda-tanda vital dalam batas normal,tekanan
darah 120/80 mmHg,Nadi 80 kali/menit,penafasan 20 kali/menit, suhu 35,7ºc

36
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY “ M” PERSALINAN
KALA I– IV DI PUSKESMAS BERU-BERU KEC KALUKKU KAB MAMUJU
TANGGAL 10 NOVEMBER 2020

Identifikasi Data Dasar

No Register : 7602034809930001
Tanggal kunjungan : 06 November 2020 Pukul 17:53 wita
Tanggal pengkajian : 06 November 2020 Pukul 18:20 wita
Nama Pengkaji : Wirna Viliani
1. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “R” / Tn “A”
Umur : 24 tahun / 30 tahun
Nikah : 1 kali ± 7 tahun
Suku : Bugis / Mandar
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA / SD
Pekerjaan : petani/ Petani
Alamat : Dusun tapparang,Desa pokkang

II. Data Subjektif (S)

Ibu mengeluh nyeri perut tembus ke belakang disertai pengeluaran lendir dan
darah sejak Tanggal 06-11-2020 sekitar pukul 14:00 wita, sifat nyeri hilang
timbul, ibu mengatasi nyeri dengan berjalan-jalan dan menarik nafas panjang
melalui hidung lalu menghembuskan secara perlahan melalui mulut.

III.Data Objektif

Keadaan umum ibu baik,Kesadaran komposmentis,ibu meringis ketika

kontraksi muncul,tekanan darah 120/80 mmHg,Nadi 79 kali/menit,suhu
35,7ºc kali/menit,pernafasan 20 kali/menit,kepala bersih,tidak ada kotoran
Rambut berwarna hitam,tidak rontok,sclera berwarna putih,konjungtiva
berwarna merah muda,hidung tidak ada secret,secara fisik normal,simetris kiri
dan kanan,pada mulut gigi berlubang,tidak ada karies,gusi berwarna merah
muda,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran kelenjar
limve dan vena jugularis.tampak hyperpigmentasi pada areola

37
 mammae,putting susu menonjol menonjol,payudarah simetris kiri dan
kanan,tidak ada benjolan dan nyeri tekan,tampak linea nigra,terasa ada
gerakan janin,Leopold 1 TFU 28 cm,Leopold II PUKA,Leopold III
Kepala,Leopold IV BDP,TBJ 28×98 cm = 2.744 gram,DJJ Terdengar
jelas,kuat dan teratur di bagiansebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 130
kali/menit kontraksi 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik,tidak ada odema
dan varices pada genetalia,VT Tanggal 06-11-2020 pukul 18:20 wita vulva
dan vagina normal,portio tipis,pembukaan 8 cm,ketuban utuh,presentasi
kepala,penurunan hodge III-IV,perlimaan 1/5,tidak ada molase,tidak ada
penumbungan,kesan panggul normal,pengeluaran lendir dan darah

IV. Analisa

G2PIA0,Gestasi 38 minggu, kepala,PUKA,BDP,Tunggal,Hidup,Impartu

kala 1 fase aktif,keadaan ibu dan jani baik.

V. Penatalaksaan

1. pukul 18.25 wita menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, hasil
pemeriksaan keadaan umum ibu dan janin baik, ditandai dengan tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 79 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit, suhu 35,7ºc.
pergerakan janin aktif, DJJ 130 kali/menit, hasil pemeriksaan dalam (VT)
pembukaan 8 cm, portio lunak, ketuban utuh, tidak ada molase, tidak ada
penumbungan, kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah

Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan

2. Pukul 18.30 wita, memberikan dukungan pada ibu

Memotivasi ibu untuk semangat menjalani proses persalinannya
Ibu terlihat senyum
3. Pukul 18:32 wita,Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan saat tidak ada
kontraksi
Ibu berjalan-jalan di ruang persalinan
4. Pukul 18:35 wita menganjurkan suami dan keluarga untuk memberi ibu
makan dan minum
5. Pukul 18:40 wita mengajarkan ibu teknik relaksasi saat kontraksi muncul

38
 Ibu menarik nafas panjang melalui hidung lalu menghembuskan secara
perlahan melalui mulut
6. Pukul 18:55 wita mengobservasi His,Nadi danDJJ Setiap 30 menit
Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik ,Nadi 80
kali/menit dan DJJ 130 kali/ menit
7. Pukul 19.05 wita, mengecek kelengkapan alat partus
Alat partus telah lengkap dan siap pakai
8. Pukul 19:10 wita, mengobservasi tanda dan gejala kala II
Ibu merasa ingin mengedan, tekanan pada anus, perenium menonjol, vulva
dan anus membuka.
9. Pukul 19.16 wita, melakukan pemeriksaan dalam (VT) observasi his, nadi dan
DJJ setiap 30 menit
Vulva dan vagina normal, portio tipis, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban
utuh, presentasi kepala, ubun-ubun kecil bergerak dibawah simpisis, tidak
ada molase, pengeluaran lendir dan darah, kontraksi uterus 5 kali dalam 10
menit, DJJ 130 kali/menit.
10. Pukul 19.17 wita, mengajarkan ibu cara meneran yang baik
Ibu mengangkat kepala, melihat kearah perut, menarik kedua pangkal paha
dan meneran mendorong janin.
11. Mencatat hasil pemeriksaan dalam partograf
Partograf telah di isi.
KALA II
Data subjektif
Ibu merasa ingin BAB dan BAK. Nyeri perut yang dirasakan semakin kuat dan
semakin bertambah. Ada dorongan kuat untuk meneran.
Data objektif
Perenium menonjol, vulva dan anus membuka, VT kedua tanggal 06-11-2020
pukul 19:16 wita, pembukaan 10 cm, ketuban utuh, vulva dan vagina normal,
portio tipis, presentasi kepala, ubun-ubun kecil bergerak di bawah simpisis,
tidak ada molase, tidak ada penumbungan, kesan panggul normal,
pengeluaran lendir dan darah, kontraksi 5 kali dalam 10 menit dengan durasi
45-50 detik, nadi 80 kali/menit, DJJ 130 kali/menit.
Analisa
Perlangusungan kala II, keadaan ibu dan janin baik
39
Penatalaksanaan
1. Pukul 19.16 wita, memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan ibu
sudah lengkap
Ibu dan keluarga mengerti tentang penjelasan
2. Pukul 19.18 wita, menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman
Ibu memilih posisi dorsal recumbent
3. Pukul 19.19 wita, memimpin ibu meneran saat kontraksi muncul
Ibu mulai meneran
4. Pukul 19.20 wita, meletakkan handuk bersih diatas perut ibu dan di bawah
bokong ibu untuk mempermudah menghangatkan bayi dan untuk
kebersihan ibu
5. Pukul 19.25 wita memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
6. Pukul 19.30 wita, ketuban pecah dan membersihkan air ketuban
7. Pukul 19.34 wita, membantu ibu menolong kepala dengan cara melindungi
perenium, dan menahan kepala bayi, kepala lahir tidak ada lilitan tali
pusat, melahirkan bahu depan kemudian bahu belakang, melakukan
sanggah susur untu melahirkan seluruh badan bayi
8. Pukul 19.35 wita, bayi lahir seluruhnya. Jenis kelamin laki-laki, segera
menangis, bergerak aktif, warna kulit kemerahan, panjang bayi 48 cm,
berat badan 2.744 gram, lingkar kepala 34 cm.
Asuhan bayi baru lahir
DS : -
DO : Bayi lahir pukul 19.35 wita, jenis kelamin laki-laki, segera menangis,
bergerak aktif, warna kulit kemerahan, panjang badan 48 cm, berat badan
2.744 gram.
Analisa
Bayi lahir cukup bulan (aterm)
Penatalaksanaan
1. Pukul 19.37 wita, mengeringkan dan menghangatkan bayi dengan kain
bersih dan kering.
2. Pukul 19.39 wita, menjepit dan memotong tali pusat
Tali pusat di potong dan di ikat 2 cm

40
 3. Pukul 19.40 wita, melakukan IMD dengan cara meletakkan bayi di atas
dada ibu, secara skin to skin, kemudian di tutup dengan sarung dan
diberi topi untu menutupi kepala bayi’
KALA III
Data subjektif
Ibu senang dan lega dengan kelahiran bayinya dan sudah merasa
lebih baik
Data objektif
Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, tali pusat terlahir menjulur di
introitus vagina, tekanan darah 120/80 mmHg
Analisa
Perlangsungan kala III, keadaan ibu baik
Penatalaksanaan
1. Pukul 19.38 wita, melakukan peregangan tali pusat terkendali,
Tali pusat meregang dan bertambah panjang, ada semburan darah
tiba-tiba, perubahan TFU menandakan terjadinya pelepasan
plasenta.
2. Pukul 19.39 wita, melahirkan plasenta dengan kedua tangan
dengan cara memutar searah jarum jam saat plasenta Nampak di
introitus vagina
Plasenta lahir lengkap pukul 19.40 wita

Kala IV

Data Subjektif

Ibu masih merasa agak lemas

Data Objektif

Plasenta Lahir Lengkap kontraksi uterus baik,TFU 2 Jari bawah pusat,Perdarahan±

400 cc

Analisa

Pemantauan kala IV,Berlangsung normal

Penatalaksanaan

41
1. Pukul 19:40 wita Memeriksa kelengkapan plasenta
Plasenta lahir lengkap kotiledon dam selaput plasenta
2. Pukul 19:46 wita Memeriksa adanya robekan pada jalan lahir
Tidak ada robekan pada jalan lahir dan perineum
3. Pukul 20 : 10 wita Mengobservasi KU dan TTV Setiap 15 menit jam pertama
setelah plasenta lahir
Kontraksi uterus baik,Tekanan darah 120/80 mmHg,Nadi 80 kali/menit,suhu
35,7ºc,Pernafasan 20 kali/menit,TFU 2 Jari bawah pusat,kandung kemih
kosong,darah yang keluar ±150 cc di 15 menit pertama dan 40 cc menit
kemudian
4. Pukul 20:wita Memeriksa KU danTTV setiap 30 menit pada jam kedua setelah
plasenta lahir
Kontraksi uterus baik,tekanan darah 120/80 mmHg,Nadi 80 kali/menit,Suhu
35.7º,TFU 2 jari bawah pusat,kandungan kemih kosong,Jumlah darah yang
keluar ±20 cc pada 30 menit pertama,kemudian 10 cc pada 30 menit kedua
5. Mendokumentasikan Hasil pemeriksaan pada partograf
Partograf telah di isi

42
43