Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

DIPONEGORO DUA SATU


Jl. Diponegoro 21 Klaten 57438
TELP. (0272) 325127 Fax. (0272) 322273
Commited to bring up in surgery care for you and your family

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

Yang bertandatangan di bawah ini


Nama :
Menerangkan bahwa
NIK :
Nama :
Tgl lahir :
Diagnosis :

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, dinyatakan LAYAK / TIDAK LAYAK*


mendapatkan vaksinasi COVID-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Klaten,

( )

*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai