Anda di halaman 1dari 17

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


Jl. Budi Utomo No. 10 Ponorogo 63471 Jawa Timur Indonesia
Telepon (0352) 481124, Faksimile (0352) 461796, email: akademik@umpo.ac.id website :

FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Imroatul Wirasati
NIM : 19613266
Tanggal Pengkajian: 29 Juni 2021

I. IDENTITAS KLIEN
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Tn. M Nama : Ny.S
Umur : 66 tahun Umur : 45 tahun
No.Register : 122067 Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ponorogo Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Ponorogo
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tani
Golongan Darah :B
Tanggal MRS : 29 Juni 2021
Dx. Medis : Anemia Gravis

II. KELUHAN UTAMA :


Saat MRS : Nyeri pada ulu hati, mual muntah
Saat Pengkajian : Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tubuhnya terasa
lemas

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :


Klien dibawa keluarga ke IGD pada tanggal 29 juni 2021 pukul 01.00 WIB. Klien mengeluh
nyeri pada ulu hati, mual muntah, badan terasa lemas. Hasil TTV 190/110 mmHg, Nadi :
93x/menit, RR: 20x/menit, Spo2 : 99%. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29 Juni
2021 pada pukul 10.45 WIB, klien mengatakan tidak bisa BAB, BAB hitam 1x, dan klien
sudah melakukan transfusi darah 1 kolf.
IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan sudah pernah di rawat sebelumnya dengan penyakit serupa yang di alami
klien saat ini di rumah sakit.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan yang klien
derita saat ini,dan penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, Hipertensi dan Asma.
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya
Klien beranggapan penyakit ini adalah datangnya dari ALLAH dan sebagai cobaan untuk
lebih dekat lagi dengan nya.
b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan selalu berdoa kepada ALLAH untuk
di angkatkan penyakitnya.
c. Pola interaksi dan komunikasi
Klien sangat kooperatif dengan perawat
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Nutrisi Tercukupi Tidak tercukupi

Eliminasi
BAK BAK BAK seperti biasanya

BAB
BAB BAB hitam

Istirahat
Cukup Kurang
Personal Hygiene
2X sehari Tidak mandi

Aktivitas
Tidak bekerja Istirahat total

VIII. PEMERIKSAAN FISIK


a. Keadaan Umum Klien
KU : lemas
GCS : E4V5M6
TTV :
TD : 190/110 mmHg
Nadi : 93x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 99%
b. Pemeriksaan Kepala
Kepala : Konsistensi rambut tipis beruban, tekstur rambut sedikit, rambut ada ketombe,
lepek dan tidak ada lesi.
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada seckret, tidak ada peradangan
pada hidung, tidak ada cuping hidung.
c. Pemeriksaan Telinga
I : Simetris kiri dan kanan,tidak ada perdarahan disekitar telinga.
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran disekitar telinga, tidak ada oedema.
d. Pemeriksaan Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, fungsi penglihatan baik,
tidak menggunakan alat bantu penglihatan
e. Pemeriksaan Mulut
Mukosa bibir kering, tidak terdapat sariawan, tidak memakai gigi palsu, tidak ada
perdarahan,gigi klien caries.
f. Pemeriksaan Leher
Simetris kiri dan kanan, tidak tampak pembembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid.
g. Pemeriksaan Thorax :
 Pemeriksaan Paru-Paru
I : Simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada sama, tidak memakai alat bantu
pernapasan.
P : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus dalam intensitas getaran yang sama antara paru
kanan dan paru kiri
P : Sonor
A : Suara nafas vesikuler
 Pemeriksaan Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan saat dilakukan palpasi,ictus cordis teraba
P : Saat diperkusi bunyi jantung redup
A : BJ1 BJ2 Normal, tidak ada bunyi tambahan
h. Pemeriksaan Abdomen
I : Simetris kiri dan kanan, bentuk perut cekung
A : Bising usus normal 5x/menit
P : Ada nyeri tekan, dan tidak teraba massa.
P : Tympani
i. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit jelek,kulit tidak elastis,kulit pucat.
j. Pemeriksaan Anggota Gerak (Ekstremitas)
Atas
pada bagian tangan kanan klien terpasang infus RL 20 tts/m
Bawah
Kaki kiri dan kanan tidak ada odem.
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
2. EKG
3. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode


HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 6.3 13.2 – 17.3 g/dl Colorimetric
Hematokrit 19.6 40 – 52 % Impedance
Leukosit 10.6 3.8 – 10.6 x 10^3 /ul Impedance
Trombosit 346 150 – 440 x 10^3 /ul Impedance
Eritrosit 2.54 4.4 – 5.9 x 10^6 /ul Impedance
Indeks Eritrosit
MCV 77.2 80 – 100 fl Impedance
MCH 24.8 26 – 34 pg Impedance
MCHC 32.1 32 – 36 g/dl Impedance
RDW-CV 13.7 11.5 – 14.5 % Impedance
Hitung Trombosit
MPV 7.5 6.5 – 12 Fl Impedance
PDW 20.4 9 – 17
Hitung Jenis %
Lymfosit % 17.9 20 – 40 % Impedance
Monosit % 5.5 2–8 % Impedance
Neutrophil % 70.8 50 – 70 % Impedance
Eosinophil % 5 2–4 % Impedance
Basophil % 0.8 0–1 % Impedance
Golongan Darah B Rh +
KIMIA KLINIK
Gula Darah
Glukosa Darah Acak 107.70 < 140 mg/dl GOD-PAP
Fungsi Hati
SGOT 20 0 - 50 u/l IFCC
SGPT 36 0 - 50 u/l IFCC
Fungsi Ginjal
Creatinin 1,61 0.7 - 1.4 mg/dl Jaffe
Ureum 34 10 - 50 mg/dl Modif-bar
Asam Urat 5.7 3.4 - 7.0 mg/dl Colorimetric

X. PENATALAKSANAAN
a. Farmakologi
1. Infus RL 20 tpm
2. PRC 2 kolf
3. Ketorolac
4. Ranitidine
5. Anbacim
6. Sucralfate
7. Asam folat

Mengetahui Ponorogo, 3 Juli 2021


Pembimbing Ruangan Mahasiswa

Marsam Tri Imroatul Wirasati


ANALISA DATA
Nama : Tn. M No. Reg. : 12.20.67
Umur : 66 tahun

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab


1. 29 Juni Ds : Perfusi prifer tidak Penurunan
2021 - Klien mengeluh nyeri efektif konsentrasi
hemoglobin
- Klien merasa lemas,
mual dan muntah
Do :
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- Hb 6,3
- CRT >3 detik
- TTV
TD : 190/110 mmHg
Nadi : 93x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 99%

Defisit Nutrisi Ketidakmampuan


2. 29 Juni Ds : mengabosorbsi
2021 - Klien mengatakan nutrient
BAB hitam
- Klien mengeluh nyeri
Do :
TTV
TD : 190/110 mmHg
Nadi : 93x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 99%

DAFTAR MASALAH
Nama : Tn. M No. Reg. : 12.20.67
Umur : 66 tahun

TGL. TGL.
No MASALAH KEPERAWATAN TT
MUNCUL TERATASI
1. 29 Juni 2021 Perfusi perifer tidak efektif b.d
Penurunan konsentrasi hemoglobin d.d
CRT 3 detik, Nadi menurun, Akral
teraba dingin, warna kulit pucat, tyrgor
kulit menurun

2. 29 Juni 2021 Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan


mengabsorbsi makanan d.d mual
muntah, badan lemas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. M No. Reg. : 12.20.67
Umur : 66 tahun

DIAGNOSA TUJUAN DAN RASIONAL


NO INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TT
. (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. D.0009 L.02011 I.02079 1. Mengupayakan
Definisi Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi TTV klien tetap
Penurunan sirkulasi darah pada Definisi Definisi
stabil
level kapiler yang dapat Keadekuatan aliran darah Mengidentifikasi dan merawat area
menganggu metabolism tubuh pembuluh darah distal local dengan keterbatasan sirkulasi 2. Mengetahui
untuk mempertahankan perifer kestabilan
Penyebab jaringan
pernapasan
1. Hiperglikemia Tindakan
2. penurunan konsentrasi Setelah dilakukan Observasi klien
hemoglobin intervensi keperawatan 1. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi 3. Mengetahui ada
3. Peningkatan tekanan darah selama 3x24 jam maka perifer, edema, pengisian kalpiler,
tidaknya tanda-
4. Kekurangan volume cairan perfusi perifer meningkat, warna, suhu, angkle brachial index)
5. Penurunan aliran arteri dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor resiko gangguan tanda dari
dan/atau vena 1. Denyut nadi perifer sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, dehidrasi klien
6. Kurang terpapar informasi meningkat orang tua, hipertensi dan kadar 4. Mengetahui
tentang factor oemberat (m 2. Warna kulit pucat kolesterol tinggi)
7. menurun 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, kestabilan TTV
8. is. merokok, gaya hidup 3. Pengisian kapiler atau bengkak pada ekstremitas klien
monoton, trauma, obesitas, membaik
asupan garam, imobilitas) 4. Akral membaik Terapeutik
9. Kurang terpapar informasi 5. Turgor kulit membaik 1. Hindari pemasangan infus atau
tentang proses pemyakit (mis. pengambilan darah di area
diabetes mellitus, keterbatasan perfusi
hyperlipidemia) 2. Hindari pengukuran tekanan darah
10. Kurang aktivitas fisik pada ekstremitas pada keterbatasan
perfusi
Gejala dan Tanda Mayor 3. Hindari penekanan dan pemasangan
Subjektif torniquet pada area yang cidera
(tidak tersedia) 4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
Objektif 6. Lakukan hidrasi
1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun atau Edukasi
tidak teraba 1. Anjurkan berhenti merokok
3. Akral teraba dingin 2. Anjurkan berolahraga rutin
4. Warna kulit pucat 3. Anjurkan mengecek air mandi untuk
5. Turgor kulit menurun menghindari kulit terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat
Gejala dan Tanda Minor penurun tekanan darah,
Subjektif antikoagulan, dan penurun
1. Parastesia kolesterol, jika perlu
2. Nyeri ekstermitas (kaludikasi 5. Anjurkan minum obat pengontrol
intermiten) tekakan darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan
Objektif obat penyekat beta
1. Edema 7. Ajurkan melahkukan perawatan kulit
2. Penyembuhan luka lambat yang tepat(mis. Melembabkan kulit
3. Indeks ankle-branchial <0,90 kering pada kaki)
4. Bruit femoral 8. Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
Kondisi Klinis Terkait 9. Anjurkan program diet untuk
1. Tromboflebitis memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah
2. Diabetes melitus lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
3. Anemia 10. Informasikan tanda dan gejala
4. Gagal Jantung kongenital darurat yang harus dilaporkan( mis.
5. Kelainan jantung kongenital/ Rasa sakit yang tidak hilang saat
6. Thrombosis arteri istirahat, luka tidak sembuh,
7. Varises hilangnya rasa)
8. Trombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen
2. D.0019 L.03030 I.03119 1. Membantu
Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi memenuhi
Definisi Setelah dilakukan Observasi
kebutuhan
Asupan nutrisi tidak cukup untuk intervensi keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
memenuhi kebutuhan metabolism selama 3x24 jam, maka 2. Identifikasi alergi dan intoleransi nutrisi klien
status nutrisi membaik makanan 2. Untuk dapat
Penyebab dengan 3. Identifikasi makanan yang disukai
memonitor dan
1. Ketidakmampuan menelan Kriteria Hasil : 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
makanan 1. Porsi makanaan yang jenis nutrisi peningkatan dan
2. Ketidakmampuan dihabiskan 5. Identisikasi perlunya penggunaan penurunan
mencerna makanan meningkat selang nasogastric
status gizi
3. Ketidakmampuan 2. Berat badan 6. Monitor asupan makanan
mengabsorbsi nutrient membaik 7. Monitor berat badan
4. Peningkatan kebutuhan 3. Nafsu makan 8. Monitor hasil pemeriksaan
metabolism membaik laboratorium
5. Factor ekonomi (mis. 4. Membran mukosa
finansial tidak cukup) membaik Terapeutik
6. Faktor psikilogis (mis. 1. Lakukan oral hygiene sebelum
stress, keengganan untuk makan, jika perlu
makan) 2. Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. Piramida makanan)
Gejala dan Tanda Minor 3. Sajikan makanan secara menarik
Subjektif dan suhu yang sesuai
(tidak tersedia) 4. Berikan makanan tinggi serat untuk
Objektif mencegah konstipasi
1. Berat badan menuru 5. Berikan makanan tinggi kalori dan
minimal 10% dibawah tinggi protein
rentang ideal 6. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
Gejala dan Tanda Mayor 7. Hentikan pemberian makan melalui
Subjektif selang nasogastric jika asupan oral
1. Cepat kenyang setelah dapat ditoleransi
makan
2. Kram/nyeri abdomen Edukasi
3. Nafsu makan menurun 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Objektif 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah Kolaborasi
3. Otot menelan lemah 1. Kolaborasi pemberian medikasi
4. Membrane mukosa pucat sebelum makan, (mis. Pereda nyeri,
5. Sariawan antiemetic), jika perlu
6. Serum albumin turun 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
7. Rambut rontok berlebihan menentukan jumlah kalori dan jenis
8. Diare nutrient yang dibutuhkan, jika
perlu
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Clef lip
6. Cleft palate
7. Amvottropic lateral sclerosis
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. M Ruang : Ahmad Dahlan
Umur : 66 tahun No. Reg. : 12.20.67

NO
TANGGAL/
. TINDAKAN KEPERAWATAN TT
JAM
DX
1 29 juni 2021/ Memberikan injeksi pada klien
08.00
29 juni 2021/ Melakukan transfusi darah PRC 1 kantong golongan darah
10.30 pasien B Rh+
29 juni 2021/ Mengkaji TTV pasien
11.00
29 juni 2021/ Mengganti tranfusi dengan cairan RL 20 tetes/menit
14.00

2. 29 juni 2021/ Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah


08.30 konstipasi
Menganjurkan diet yang diprogramkan

1. 30 juni 2021/ Memberikan injeksi dan obat oral


08.00
30 juni 2021/ Mengkaji TTV klien
10.45
2. 30 juni 2021/ Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
12.00
1. 1 juli 2021/ Memberikan obat oral serta injeksi kepada klien
15.00
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. M No. Reg. : 12.20.67
Umur : 66 tahun

NO. TANGGAL/
PERKEMBANGAN TT
DX JAM
29 juni 2021/ S : Klien mengatakan BAB hitam1 kali
08.00 O : KU lemah
A : Gangguan nutrisi
P : Lanjut intervensi

A : Klien mengatakan lemas, asupan 100%


30 juni 2021/ P : Resiko Nutrisi rendah
10.00 I : Diet TKTP
E : Skrining gizi lanjutan

1 juli 2021 S : klien mengatakan lemas


O : k/u lemah
GCS : 456
A : gangguan nutrisi
P : lanjut intervensi

2 juli 2021 S : klien mengatakan masih lemas


O : k/u lemah
A : gangguan nutrisi
P : lanjut intervensi

3 juli 2021 S : klien mengatakan nafsu makan meningkat


O : Kien tampak berseri, sudah membaik
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Anda mungkin juga menyukai