ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / umur : Ny. D / 58 tahun

Kamar : Iso (Nilam)
Dokter : Dr. Wiwit
Hari / tanggal : Rabu, 23 – 08 – 2017
Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi yang ditandai dengan hasil
pengkajian TTV (T = 37,5˚c, P = 88 x/menit, R = 24 x/menit, BP = 80/50 mmHg), terdapat luka dikedua
jari tangan dan kaki, kulit kedua tangan dan kaki menghitam. Keluarga pasien mengatakan, “jari tangan dan
kaki menghitam sudah kurang lebih 2 tahun, mulai bernanah, berbau busuk, sudah kurang lebih setengah
bulan, dan terdapat ulat saat diperiksa ke RS dikapuas”.

Tujuan dan Intervensi Rasional Jam Implementasi Evaluasi

Kriteria hasil
Setelah Jaga kulit agar tetap
dilakukan bersih dan kering
tindakan Monitor kulit akan
keperawatan adanya kemerahan
selama 1x24 jam,
kerusakan
integritas
jaringan dapat
teratasi, dengan
kriteria hasil :
a. TTV pasien
berada dalam
batas normal
T = 36-37,5˚c
P = 60 – 100
x/menit
R = 12 – 20
x/menit
BP = 100-
140 / <85
mmHg
b. Perfusi
jaringan ke
organ perifer
baik (normal)
c. Kondisi luka
menunjukkan
terjadinya
proses
perbaikan /
penyembuhan
d. Tidak ada
tanda-tanda
infeksi
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / umur : Ny. D / 58 tahun

Kamar : Iso (Nilam)
Dokter : Dr. Wiwit
Hari / tanggal : Rabu, 23 – 08 – 2017
Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan hasil pengkajian TTV (T
= 37,5˚c, P = 88 x/menit, R = 24 x/menit, BP = 80/50 mmHg), pasien nampak lemah, bedtress, badan
pasien kotor, rambut acak-acakan, beberapa bagian kulit kering, pasien menggunakan pampers. Keluarga
pasien mengatakan, “pasien tidak dimandikan, bagian tubuh pasien hanya dilap menggunakan tysu basah”

Tujuan dan Intervensi Rasional Jam Implementasi Evaluasi

Kriteria hasil
Setelah Jelaskan pada Keterlibatan keluarga begitu S: keluarga klien
dilakukan keluarga pasien berarti dalam proses mengatakan, klien
tindakan mengenai perawatan penyembuhan
diri yang benar. terkadang sadar
keperawatan
Hilangkan dan Dengan perawatan kulit
selama 1x jam, sebentar.
bersihkan bau, dapat bersihkan dan
defisit perawatan O: klien lemah,
kurangi kekeringan hilangkan bau badan dan
diri pada pasien
serta sel yang mati kulit menjadi lembab masih bedtrees,
dapat
dengan cara badan terlihat
diminimalkan,
perawatan kulit.
dengan kriteria Rangsang sirkulasi Memandikan dapat agak bersih, kulit
hasil : darah, buat rasa memberikan rasa segar pada lembab, gigi ada
a. TTV pasien nyaman dengan cara klien, serta pijatan/ masase
berada dalam carries dan
mandikan klien selama dimandikan dapat
batas normal dengan air hangat. melancarkan sirkulasi berwarna hitam,
T = 36-37,5˚c Cegah infeksi daerah Perawatan rambut dapat
 P = 60 – 100 kepala dengan cara mencegah infeksi dan masih
x/menit perawatan rambut memberikan rasa nyaman menggunakan
R = 12 – 20 seperti mencuci, dan segar
kateter dan
x/menit menyisir atau
BP = 100- mencukur rambut underpad
140 / <85 Cegah terjadi infeksi Pembersihan vulva A: Masalah belum
mmHg dan pertahankan mencegah infeksi dan bau
kebersihan daerah pada daerah vulva teratasi
b. Keluarga
mampu vulva dengan cara P: lanjutkan
menjelaskan lakukan perawatan tindakan
kembali dan vulva
Mobilisasi pasien Dengan memobilisasi pasien 3,4,5,6,7,8
membantu
melakukan (ubah posisi pasien) dapat mencegah terjadinya I: 1.Memandikan
perawatan setiap 2 jam sekali dekubitus klien diatas
Hindari kerutan pada Tempat tidur yang berkerut
diri yang tempat tidur
tempat tidur dapat menyebabkan
benar kepada
terjadinya lesi secara       R/ klien tenang
pasien
perlahan saat dimandikan
c. Pasien tidak
menolak meskipun tidak
perawatan
ditemani ibunya
diri yang
dilakukan    
saat 2.Membersihkan
diruangan
daerah vulva klien
d. Badan pasien
bersih,        R/ klien mau
telinga vulvanya untuk
bersih, kulit
dibersihkan
lembab,
pasien dapat   3.Menyikat gigi
merasa klien dalam posisi
nyaman
duduk diatas
tempat tidur
     R/ klien tenang
dan kooperatif
saat dilakukan
tindakan ini
4.menyisir rambut
klien dan diikat
    R/ klien senang
rambutnya terikat
dengan rapi
5.memakaikan bedak
di tubuh klien dan
wajah klien
    R/ klien merasa
senang diberi
bedak pada wajah
dan tubuhnya
6.memberikan obat
pada klien
imboost 5 ml,
transpulmin 5 ml
  R/ klien meminum
obatnya setelah
makan dan habis
E: klien masih merasa
lemas
   Klien terlihat bersih
setelah dilakukan
tindakan
Dx. 3 -Mengkaji kemampuan pasien S : Pasien mengatakan lebih
dalam melakukan perawatan nyaman dan segar.
diri. O : Tidak tercium bau, pakaian
-Mengganti pakaian pasien pasien telah terganti dan pasien
dengan pakaian yang bersih. tampak bersemangat
-Memberikan pujian tentang A: Masalah teratasi sebagian
kebersihan diri pasien. P: Intervensi dilanjutkan
-Membimbing keluarga pasien
untuk memandikan/menyeka
pasien.