ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY.S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RSUD KEBUMEN

Nama mahasiswa : Gita Aprilia Wulandari

Tanggal pengkajian : 14 Maret 2011
Jam : 15.00 WIB

A. Pengkajian
1. Data biografi
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 60 th
Alamat : Kalirancang, alian
Agama : Islam
Diagnose medis : CHF
Tanggal masuk ICU : 14 Maret 2011
Waktu : jam 14.45 WIB
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny M
Alamat : Kalirancang, alian
Umur : 40 tahun
Hub. Dengan pasien : Anak
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien kiriman dari BP4 Kebumen dan dibawa ke IGD pada tanggal 14 maret 2011
jam 12.30 dengan riwayat pengobatan rutin 1 tahun. Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk,
TD: 140/90 mmHg, N: 82x/mnt, RR : 36x/mnt. Pasien masuk ICU pada tanggal 14 Maret
2011 jam 14.45 WIB dengan keluhan sesak nafas, ku lemah, kesadaran komposmentis,
berkeringat dan batuk-batuk, saat di kaji TD : 109/76 mmHg, N : 97x/mnt, RR : 26x/mnt.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mendapat pengobatan rutin selama 1 tayang sama.
d. Riwayat penyakit keluarga hun di BP4
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.
3. Pengkajian 6B
1. Breath
- RR: 26x/menit
- SaO2 98 %,
- Binasal kanul 4lpm
- Terdengar suara ronkhi
- Otot bantu pernafasan (+)
- Cuping hidung (+)
- Batuk (+)
- Ada bunyi nafas tambahan
2. Brain
- Kesadaran compos mentis, GCS: E4M6V5.
- Ku lemah
- Pupil ishokor,
- Rangsang cahaya (+)
- Gelisah (+)
3. Blood
- Nadi: 97x/menit
- TD: 109/76 mmHg
- Anemis (-), sianosis (-)
- Akral dingin
- diaphoresis
4. Bowel
- Peristaltik Usus 12x/menit
- Nyeri di bagian abdomen (+)
- Abdomen supel
5. Bladder
- Terpasang kateter ukuran No. 16
- Warna urine kuning jernih
- Urine output 100cc/7 jam

6. Bone
Ekstremitas :
- Ekstremitas kanan atas terpasang IVFD RL 12 tpm
- Ekstremitas bawah : tidak ada edema
Kekuatan otot:
5 5
5 5
-
4. Secondary survey
a. Pola Nafas
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan kadang sesak nafas saat beraktifitas dan memiliki
riwayat pengobatan selama 1 tahun di BP4
Saat Dikaji : Pasien mengatakan sesak nafas , RR 26x/m, pasien menggunakan NRM 8
lpm
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien biasa makan sehari 3x/hari, minum 4- 6 gelas/hari.
Saat Dikaji : Pasien hanya makan ½ porsi dari diit yang diberikan oleh RS,.
c. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien biasa BAB1x/hari, BAK 3-4x/hari
Saat Dikaji : Pasien terpasang DC, output urine 100 cc/7jam
d. Pola Aktivitas
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan saat beraktifitas kadang sesak nafas
Saat Dikaji : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, kadang duduk ditempat tidur.
e. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit : Pasien dapat tidur 8-10 jam dan tidur siang 1-2 jam.
Saat Dikaji : pasien tidur pada malam hari tetapi kadang terbangun karena batuk.

f. Pola Berpakaian
Sebelum Sakit : Pasien dapat berpakaian tanpa bantuan orang lain
Saat Dikaji : Pasien dibantu oleh perawat dalam berpakaian
g. Temperatur Tubuh
Sebelum Sakit : Klien mengatakan dapat beradaptasi dengan perubahan suhu udara sehari-
hari.
Saat Dikaji : Pasien memakai baju ICU dan selimut namun kadang mengalami
penurunan suhu dibawah suhu normal 36°C
h. Personal Higiene
Sebelum Sakit : Pasien biasa mandi 2x sehari, keramas 3 hari sekali dan menggosok gigi
saat mandi dan sebelun tidur.
Saat Dikaji : Pasien hanya di seka oleh perawat 1x sehari.
i. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum Sakit : Pasien merasa aman dan nyaman di rumah dan
lingkungannya bersama keluarga.
Saat Dikaji : Pasien mengatakan kurang nyaman karena tidak ditunggui keluarganya.
j. Pola Komunikasi
Sebelum Sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang
lain, pasien tidak mengalami gangguan bicara.
Saat Dikaji : Pasien kooperatif dapat berinteraksi dengan perawat di ruangan. Namun,
dengan suara yang lemah.
k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum Sakit : Pasien selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu
Saat Dikaji : Pasien mengatakan hanya berdo’a di tempat tidur.

5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda-Tanda Vital
TD : 109/76 mmHg,
N : 97x/mnt,
RR : 26x/mnt
Spo2 : 98 %
d) Head To Toe
1) Kepala : bentuk mesocepal, rambut tampak kotor
2) Mata : sklera ikterik(-), konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks cahaya
ada.
3) Mulut : tidak ada stomatitis, bibir lembab kebiruan
4) Hidung : nafas cuping hidung (+), tidak epistaksis,tampak bersih
5) Telinga : pendengaran normal, tidak ada serumen.
6) Leher :pembesaran kelenjar tiroid (-),ada pembesaran vena jugularis
7) Thorax
 Inspeksi :terlihat adanya otot bantu pernafasan
 Palpasi :retraksi dinding dada
 Perkusi : hipersonor
 Auskultasi :terdengar suara ronchi

8 Abdomen
)
 Inspeksi : terlihat besar,
asites(-)
 Auskultasi :bising usus 12x/m
 Perkusi :tympani
 Palpasi :teraba agak keras
9) Alat kelamin luar : Terpasang DC No : 16, 100 cc/7jam
10) Extremitas : terpasang IVFD diekstremitas kiri atas Rl 12 tpm,
11) Integumen : warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit
baik.
6. Pemeriksaan penunjang
EKG : sinus takikardi

7. Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 14 februari 2011
Test Result Reference Range
WBC 15 K/uL 3.6 – 11.0 k/uL Normal
LYM 1,5RM 25.4%L 0.6 – 4.1 Normal
MID 0.5 8.8%M 0.0 – 1.8
RBC 4,93 M/uL 3.80 – 5.90 M/uL Normal
HGB 14,3 g/dL 11.7 – 17.3 g/dL Normal
HCT 35.3% 35.0 – 52.0 % Normal
MCV 83.7fL 80.0 – 100.0 fL
MCH 29.1pg 26.0 – 34.0 Pg
MCHC 34.8g/dL 32.0 – 36.0 g/dL
PLT 172 k/uL 150 – 440 K/uL
MPV 8.7 fL 0.0 – 99.8 fL
GDS 45mgr% 70 – 120
SGOT 24U/l L < 25 P < 21
SGPT 11U/I L <29 P < 22 Normal
UREUM 0,14 mgr%
ASAM URAT 6,4
CHOLESTERO 155 mg/dL 150-200 Mg/dL Normal
L

8. Therapy obat
- ISDN : 3 x 5 mg
- Digoxin : 2 x 1/2 tablet
- Zypras : 0-0-1 tablet
- Obh : 3x1 sendok makan
- Ambroksol : 3x1Lasix
- Ceftri : 1x2 gr
- Rantin : 2x50 mg
- Dobutamin : 20 mg/kgBB/mnt
- Dopamine : 5 mg/kgBB/mnt

B. Analisa Data
No Data focus Pathway Etiologi Prob
le
1. Ds : Pasien Gagal jantung Penuru
mengatakan sesak na
nafas dan batuk pada Kerusakan cardiac
malam hari otot miokard output
Gagal ventrikel
Do : Pasien terlihat
kiri
tidur, kadang terlihat
duduk.
Cuping hidung (+),
batuk (+), ronki (+),
RR : 26x/mnt penuruna
n curah
jantung

penurunan
Ds : - kardiak out put
Do : pasien hanya
berbaring di tempat
tidur, terlihat adanya
edema dikedua
ekstremitas bawah,
derajat 1.

2.
Retensi Na + H2O
Kelebiha
n
volume
cai
vaskuler
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi- ventilasi
2. Kelebihan volume cairan bd Retensi Na+ H2O

D. Intervensi
N Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau keadaan umum
. pertukaran gas keperawatan selama 2x 24 pasie
berhubungan jam diharapkan status 2. Catat dan Observasi
dengan pernafasan tanda- tanda vital
ketidakseimbang :pertukaran gas pasien tidak 3. Auskultasi bunyi nafas
an perfusi- akan terganggu, dengan KH : 4. Observasi
ventilasi - RR dalam batas normal 16- frekuensi kedalaman
24x/m nafas
- Nadi 60-80x/m 5. Lakukan EKG
- pasien tidak sesak nafas 6. Atur posisi klien
- ronchi (-) semi fowler
Kelebihan 7. Kolaborasi
volume cairan Setelah dilakukan tindakan pemberian oksigen
bd retensi Na + keperawatan selama 2x24
2 H2O jam diharapkan kebutuhan
. cairan seimbang, dengan
KH :
- tidak ada edema 1. Pantau keadaan umum
diekstremitas pasie
bawah 2. Pantau pengeluaran
- pasien dapat BAK urine, catat jumlah dan
- Tanda vital dalam warna
batas normal 3. Batasi cairan yang
masuk
4. Observasi
oedema
diekstremitas
bawah
5. Kolaborasi dalam
pemberia therapy obat
E. Implementasi

No Hari /tgl dx. keperawatan Implementasi Respon

1. Senin, Gangguan 1. Memantau 1. KU
14 pertukaran gas keadaan umum lemah 2.
februar berhubungan pasien TD: 101/70
i 2011 dengan 2. Mencatat dan mmHg,
ketidakseimbang mengobservasi N:108x/m,R
Jam 22.00 an perfusi- tanda- tanda vital R: 22x/m
ventilasi 3. Mengauskultasi 3. Bunyi
bunyi nafas nafas ronchi
4. Mengobservasi 4. Nafas
Jam 00.00 frekuensi kedalaman frekuensi
nafas cepat,
5. Melakukan EKG kedalaman
6. Mengatur posisi dangkal.
klien semi fowler 5. Hasil
7. Mengkolabora EKG
Jam 02.00 si pemberian takikardi
oksigen 6. Posisi
2. pasien semi
Kelebihan fowler
volume cairan 1. Memantau 7. Terapy
bd retensi Na + keadaan umum O2 4lpm
Jam 04.00 H2O pasien 1. KU lemah
2. Memantau 2. Jumlah
pengeluaran catat jumlah urine
dan warna urin 1100cc/7jam,
3. Membatasi cairan warna kuning
yang masuk jernih.
4. Mengobserv 3. Pasien
asi oedema minum 100cc/7
Jam 06.00 5. Mengkolabor jam
1. asi pemberian 4. Edema
obat derajat 1 di
Selasa, Gangguan ekstremitas
15 pertukaran gas 1. Memantau bawah
februari berhubungan umum pasien 5. Injeksi
2011 dengan 2. Mencatat dan Lasik 2 ampul
Jam 21.00 ketidakseimbanga mengobservasi
n tanda- tanda vital 1. KU
3. Mengauskultasi bunyi lemah 2.
nafas TD: 112/62
mmHg,
N:94x/m,R
R:
20x/m
 perfusi-ventilasi 4. Mengobservasi 3. Bunyi
frekuensi kedalaman nafas ronchi
nafas 4. Nafas
5. Melakukan EKG frekuensi
Jam 23.00 6. Mengatur klien cepat,
semi fowler kedalaman
7. Mengkolaborasik dangkal.
an pemberian 5. Hasil
Jam 01.00 oksigen EKG
takikardi
6. Posisi
1. Memantau pasien semi
2. Kelebihan umum pasien fowler
volume cairan 2. Memantau 7. O2 4lpm
Jam 03.00 bd retensi Na + pengeluaran urine, catat
H2O jumlah dan warna 1. KU lemah
3. Membatasi cairan 2. Jumlah
yang masuk urine
4. Mengobservasi 1450cc/7jam,
oedema warna kuning
diekstremitas jernih.
Jam 05.00 bawah 3. Pasien
5. Mengkolaborasika minum 150cc/7
n dalam pemberian jam
therapy obat 4. Masih
edema derajat 1
di ekstremitas
bawah
5. Injeksi
Lasik 2
ampul ,
cefotaxime 1
gr

F. Evaluasi
No Hari / tgl Dx. Keperawatan SO
dx AP
1. Senin, 14 Gangguan pertukaran S : Pasien mengatakan masih
februari 2011 gas berhubungan sesak nafas dan batuk
dengan O : Pasien hanya tiduran dan
Jam 07.00 ketidakseimbangan kadang duduk ditempat tidur,
WIB perfusi-ventilasi O2 4lpm nasal kanul, suara
nafas ronchi, N: 108x/m
A : Masalah gangguan pertukaran
gas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Tetap posisikan pasien
semi fowler
 - Pantau suara nafas
- Pantau KU pasien

S:-
O: masih tampak edema
2. Kelebihan volume diekstremitas bawah derajat 1,
cairan bd retensi Na + Urine output 1100cc/7jam,
H2O pasien minum 100cc/7 jam.
A : masalah kelebihan vol.cairan
blm teratasi
P : - Pantau derajat edema
- Pantau urine output

No Hari / tgl Dx. Keperawatan SO

dx AP
1. Selasa , 15 Gangguan pertukaran S : Pasien mengatakan sesak
februari 2011 gas berhubungan nafas sudah berkurang hanya
dengan batuk saja O : Pasien hanya
ketidakseimbangan tiduran dan kadang duduk
jam 07.00 perfusi-ventilasi ditempat tidur,
WIB O2 4lpm nasal kanul, suara nafas
ronchi, N: 94x/m
A : Masalah gangguan pertukaran
gas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Tetap posisikan pasien
semi fowler
- Pantau suara nafas
- Pantau KU pasien

S:-
2. O: masih tampak edema
Kelebihan volume diekstremitas bawah derajat 1,
cairan bd retensi Na + Urine output 1450cc/7jam,
H2O pasien minum 150cc/7
jam.injeksi lasik 2 ampul
A : masalah kelebihan vol.cairan
blm teratasi
P : - Pantau derajat edema
- Pantau urine output