DISCHARGE PLANNING

No. Rekam Medik :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

Bagian : Bagian :

A. Kontrol

B. Lanjut Perawatan Rumah

C. Aturan Diet/Nutrisi

D. Obat Yang Masih Di Minum dan Jumlahnya

E. Aktifitas dan Istirahat

F. Pemeriksaan Penunjang Yang Di Bawa Pulang (Hasil lab, foto, ECG, obat-obatan,
dan lain-lain)

CATATAN/LAIN-LAIN :

Jakarta,……………..

Pasien/Keluarga Perawat

______________ __________