IKHTISAR PERTANGGUNGAN

POLIS KECELAKAAN PRIBADI

PT. ASURANSI STACO MANDIRI selanjutnya disebut Penanggung, menanggung atas dasar pembayaran premi
dan syarat-syarat serta kondisi-kondisi seperti tersebut dalam polis ini :

Nomor Polis : 10-P2558898/02/2021/0/0

Tertanggung
No. Transaksi : T0030010103FVDYPFMQ9UH6DG2144065

Tanggal Transaksi : 30 Januari 2021

Nama : ARIS EKA WAHYUDY

Nomor KTP : 3529010907851153

Tanggal Lahir : 09 Juli 1985

Selanjutnya dinyatakan sebagai Tertanggung, untuk menerima manfaat asuransi / pertanggungan seperti
tersebut dibawah ini yang diakibatkan oleh risiko :

Kecelakaan:
- Jaminan A, Dalam hal kematian 4,000,000.00
: IDR. 4,000,000.00
- Jaminan B, Dalam hal cacat tetap 4,000,000.00
: IDR. 4,000,000.00

Jangka
Jangka waktu
waktu pertanggungan
pertanggungan :: 15
21 hari,
( duaterhitung mulai
puluh satu) tanggal
hari, 30 Januari
terhitung 2021 waktu
mulai tanggal Polis dikeluarkan
10 Januari 2021 waktu Polis
sampai dengan tanggal 13 Februari 2021 jam 24.00 waktu setempat dimana Tertanggung berada.
dikeluarkan sampai dengan tanggal 31 Januari 2021 jam 24.00 waktu setempat dimana Tertanggung berada.

Perhitungan premi
Premi Asuransi = IDR. 20,000.00
20,000.00

30 Januari
Jakarta, 10 Januari 2021
2021
PT. Asuransi Staco Mandiri

Uningo Prabowo
 CATATAN PENTING

Pemegang Polis atau Tertanggung wajib membaca seluruh syarat dan kondisi Polis untuk memastikan bahwa semua
hal yang tercantum di dalam polis telah dimengerti dan telah sesuai dengan Surat Permintaan Penutupan Asuransi
(SPPA) yang telah ditandatangani oleh Pemegang Polis atau Tertanggung. Apabila dalam waktu 5 (lima) hari setelah
Polis diterima tidak ada tanggapan, maka Pemegang Polis atau Tertanggung dianggap telah menyetujui seluruh
syarat dan kondisi Polis tersebut.
Surat Permintaan Penutupan Asuransi (SPPA), seluruh korespondensi, Skedul Polis, Klausul serta Warranty yang
melekat di dalam Polis merupakan satu kesatuan kontrak asuransi dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Polis.
Pemegang Polis dan atau Tertanggung agar dapat melaporkan memberitahukan bila terjadi kecelakaan dalam waktu
3 x 24 jam kepada PT Asuransi Staco Mandiri melalui Call Centre (Telphone / WA/ Email).

PT. Asuransi Staco Mandiri

Wisma Tugu Raden Saleh lantai 3 & 4
Jl. Raden Saleh No.44,Jakarta Pusat 10330
Telepon: (021) 3911840 / 31903701
E-mail: cs@stacoinsurance.com
Call Center HP/Wa No: 08111222129

Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan pertanggungan ini hilang apabila Tertanggung tidak mengajukan
tuntutan ganti rugi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya kecelakaan. walaupun pemberitahuan tentang
adanya kejadian telah disampaikan.
Berhubung dengan pembayaran santunan tersebut, telah disepakati antara Asetku dan Tertanggung, bahwa dalam
hal terjadi kecelakaan yang dijamin, jika ada yang dapat dibayar dibawah polis ini, maka akan dibayarkan kepada
Asetku tersebut sampai jumlah yang menjadi haknya, termasuk bunga dan biayanya, tanpa mengurangi hak
tertanggung atas selisihnya.
Penanggung dapat membatalkan Polis dan atau dibebaskan dari tanggung jawab membayar ganti rugi bila ternyata
Pemegang Polis atau Tertanggung dengan sengaja menyembunyikan atau tidak melaporkan fakta penting yang
diketahuinya dan atau memberikan keterangan tidak benar sebelum dan selama periode pertanggungan asuransi.
Kecuali diatur lain dalam ketentuan pembayaran premi di dalam Polis, premi harus langsung dibayar oleh Pemegang
Polis atau Tertanggung sewaktu penyerahan Polis, walaupun tidak ada pemberitahuan lisan maupun tertulis dari
Penanggung mengenai keterlambatan pembayaran Polis. Penanggung dibebaskan dari tanggung jawab membayar
ganti rugi apabila terjadi klaim jika Pemegang Polis atau Tertanggung tidak melaksanakan ketentuan pembayaran
premi ini.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)