Contoh Surat Lamaran untuk Formasi Umum

dan Cumlaude (Lulusan Dalam Negeri)

Jakarta, …………………. 2021

Yth. Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/

Kepala Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif RI
Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Nama Perguruan Tinggi :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara di Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan *
2. Surat Keterangan Domisili (asli) **
3. Fotokopi legalisir Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*
4. Fotokopi legalisir Transkrip Nilai Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*
5. Sertifikat TOEFL atau IELTS*
6. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam (asli)
7. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun
Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

METERAI
10.000

(…………………………)
Catatan:
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP
Contoh Surat Lamaran untuk Formasi
Putra/Putri Papua/Papua Barat
Jakarta, …………………. 2021

Yth. Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/

Kepala Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif RI
Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Nama Perguruan Tinggi :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara di Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan *
2. Surat Keterangan Domisili (asli) **
3. Fotokopi legalisir Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*
4. Fotokopi legalisir Transkrip Nilai Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*
5. Sertifikat TOEFL atau IELTS*
6. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam (asli)
7. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)
8. Akta kelahiran atau Surat Keterangan Lahir dan Surat Keterangan dari Kepala
Desa/Kepala Suku*

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun
Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

METERAI
10.000

(…………………………)
Catatan:
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP
Contoh Surat Lamaran untuk Formasi Disabilitas

Jakarta, …………………. 2021

Yth. Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/

Kepala Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif RI
Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Nama Perguruan Tinggi :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara di Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan *
2. Surat Keterangan Domisili (asli) **
3. Fotokopi legalisir Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*
4. Fotokopi legalisir Transkrip Nilai Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*
5. Sertifikat TOEFL atau IELTS*
6. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam (asli)
7. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)
8. Surat Keterangan Disabilitas
9. Tautan (link) Google Drive yang berisi video singkat dalam melaksanakan aktivitas
sehari-hari sesuai jabatan yang dilamar

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun
Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

METERAI
10.000

(…………………………)
Catatan:
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP
Contoh Surat Lamaran untuk Formasi Cumlaude
(Lulusan Luar Negeri)
Jakarta, …………………. 2021

Yth. Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/

Kepala Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif RI
Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Nama Perguruan Tinggi :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara di Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan *
2. Surat Keterangan Domisili (asli) **
3. Fotokopi legalisir Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*
4. Fotokopi legalisir Transkrip Nilai Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*
5. Sertifikat TOEFL atau IELTS*
6. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam (asli)
7. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)
8. Surat penyetaraan ijazah dan surat keterangan yang menyatakan predikat kelulusan
setara dengan cumlaude/pujian dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun
Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

METERAI
10.000

(…………………………)
Catatan:
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP
Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :
Pendidikan :
Nama Perguruan Tinggi :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
9. Bersedia tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

……………., …………………2021
Yang membuat pernyataan

METERAI 10.000

(……………………………..)
 KOP SURAT
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : …………………………………….

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas

…………………………… menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :

1. Jenis / Ragam Disabilitas :

a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian)*
2) Disabilitas perkembangan (Autis / Hiperaktif)*
2. Derajat Disabilitas : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan /
Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke /
Akibat Kusta / Lain-lain : ……………………………*)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : ……………………………………………………………………………………………………………

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri
Sipil Tahun 2021.

…………… , ………/…………/2021

Dokter Pemeriksa,

Stempel

….………………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
 KOP SURAT
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : …………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas ……………………… untuk
keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2021 dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………………………………………
2. Tempat / Tgl. Lahir / Umur : ………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
5. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh Layu atau Kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan
organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Sensorik
1) Netra (Buta Total / Low Vision )*
2) Rungu
3) Wicara
c. Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d, Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian)*
2) Disabilitas perkembangan (Autis / Hiperaktif)*

6. Derajat Kecacatan : ………………………………………………………………

………………………………………………………………
7. Diagnosa Penyebab Disabilitas : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan /
Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke /
Akibat Kusta / Lain-lain : ……………………………*)
8. Pengobatan yang Dibutuhkan : Tidak Ada
atas Kecacatan yang Dialami Ada ; ………………………………………………………………
9. Alat Bantu yang digunakan : Tidak Ada
Ada ; ………………………………………………………………
10. Penyakit lain yang : ………………………………………………………………
Membutuhkan Perawatan ………………………………………………………………
Khusus (seperti epilepsy) ………………………………………………………………
11. Activity Daily Living yang Bisa : Berdiri : Bisa Tidak Bisa
Dilakukan Berjalan : Bisa Tidak Bisa
Makan dan Minum : Bisa Tidak Bisa
Mandi : Bisa Tidak Bisa
Mencuci : Bisa Tidak Bisa

…………… , ………/…………/2021

Dokter Pemeriksa,

Stempel

….………………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
BAGI PELAMAR FORMASI PAPUA/PAPUA BARAT

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kelurahan/Kepala Desa/Kepala Suku

…………………,
Kecamatan/Distrik ………………………, Kabupaten …………………………………, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa

Nama (Pemohon) : ……………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Alamat sesuai KTP : ……………………………………………
……………………………………………

Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Asli Papua/Papua Barat dari:
Nama (Ayah/Ibu) : ……………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Alamat sesuai KTP : ……………………………………………
……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

……………., …………………2021

Pemohon Kepala Kelurahan/Kepala Desa/Kepala Suku