B.

Asuhan Keperawatan Ispa

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Gilang
Umur : 4 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jalan Merpati 1
Tanggal Masuk : 23 oktober 2010
Diagnosa medis : ISPA
Nama Ayah : T.indra
Umur :35 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : sunda
Alamat : Jalan Merpati 1
Nama Ibu : Bu fitri
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : sunda
Alamat : Jalan Merpati 1
2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh demam
3. Riwayat penyakit sekarang
Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri
otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang
5. Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien
tersebut.
6. Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
7. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
 Inspeksi
• Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan
• Tonsil tampak kemerahan dan edema
• Tampak batuk tidak produktif
• Tidak ada jaringan parut pada leher
• Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung.
 Palpasi
• Adanya demam
• Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe
servikalis
• Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
 Perkusi
• Suara paru normal (resonance)
 Auskultasi
• Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
8. Diagnosa Keperawatan
Peningkatan suhu tubuh bd proses infeksi
Tujuan :
• Suhu tubuh normal berkisar antara 36 – 37, 5 ‘ C
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b. d anoreks
Tujuan:
• Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal.
• Klien dapat mentoleransi diet yang dianjurkan.
• Tidak menunujukan tanda malnutrisi.
Nyeri akut b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
Tujuan :
• Nyeri berkurang / terkontrol
Resiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder (adanya infeksi
penekanan imun)
Tujuan:
• Tidak terjadi penularan
• Tidak terjadi komplikasi
9. Intervensi
a. NIC :
• Observasi tanda – tanda vital
• Anjurkan pada klien/keluarga umtuk melakukan kompres dingin ( air biasa) pada
kepala /axial
• Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan yang dapat menyerap
keringat seperti terbuat dari katun.
• Atur sirkulasi udara.
• Anjurkan klien untuk minum banyak ± 2000 – 2500 ml/hr.
• Anjurkan klien istirahat ditempat tidur selama fase febris penyakit
• Kolaborasi dengan dokter :
 Dalm pemberian therapy, obat antimicrobial
 antipiretik
Rasionalisasi
• Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan perawatan
selanjutnya.
• Dengan menberikan kompres maka aakan terjadi proses konduksi / perpindahan
panas dengan bahan perantara .
• Proses hilangnya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebal dan tidak akan
menyerap keringat.
• Penyedian udara bersih.
• Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat.
• Tirah baring untuk mengurangi metabolism dan panas
• Untuk mengontrol infeksi pernapasan
• Menurunkan panas
b. NIC :
• Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari
• Berikan makan pporsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat
• Beriakan oral sering, buang secret berikan wadah husus untuk sekali pakai dan tisu
• dan ciptakan lingkungan beersih dan menyenamgkan.
• Tingkatkan tirai baring.
• Konsul ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien
Rasionali
• Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi
keadekuatan rencana nutrisi.
• Untuk menjamin nutrisi adekuat/ meningkatkan kalori total
• Nafsu makan dapt dirangsang pada situasi rilek, bersih dan menyenangkan.
• Untuk mengurangi kebutuhahan metabolic
• Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi atau kebutuhan individu untuk
memberikan nutrisi maksimal.
c. NIC :
• Teliti keluhan nyeri ,catat intensitasnya (dengan skala 0 – 10), factor memperburuk atau
meredakan lokasimya, lamanya, dan karakteristiknya.
• Anjurkan klien untuk menghindari allergen / iritan terhadap debu, bahan kimia,
asap,rokok.Dan mengistirahatkan/meminimalkan berbicara bila suara serak.
• Anjurkan untuk melakukan kumur air garam hangat
Rasional
• Identifikasi karakteristik nyeri & factor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat
penting untuk memilih intervensi yang cocok & untuk mengevaluasi ke efektifan dari terapi
yang diberikan.
• Mengurangi bertambah beratnya penyakit
• Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta mengurangi nyeri tenggorokan.
• Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi / menghambat pengeluaran
histamine dalam inflamadi pernapasan.
• Analgesic untuk mengurangi rasa nyeri
d. NIC :
• Batasi pengunjung sesuai indikasi
• Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktifitas
• Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin, jika ditutup dengan tisu buang segera
ketempat sampah
• Tingkatkan daya tahan tubuh, terutama anak usia dibawah 2 tahun, lansia dan penderita
penyakit kronis. Dan konsumsi vitamin C, A dan mineral seng atau anti oksidan jika kondisi
tubuh menurun / asupan makanan berkurang
• Kolaborasi Pemberian obat sesuai hasil kultur

Rasional
• Menurunkan potensial terpalan pada penyakit infeksius.
• Menurunkan konsumsi /kebutuhan keseimbangan O2 dan memperbaiki pertahanan
• Klien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.
• Mencegah penyebaran pathogen melalui cairan
• Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi
• Dapat diberikan untuk organiasme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitifitas
/atau di berikan secara profilatik karena resiko tinggi
10. Implementasi
 Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi
• Mengukur tanda tanda vital
• Mengompres kepala atau aksila dingan mengunakan air dingin
• Memerikan penjelasan kepada klien tentang manfaat mengunakan pakaian berbahan tipis
• Memberikan obat penurun panas sesuai dengan dosis dan tepat waktu
 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia
• Membantu jenis dan makanan yang dimakan klien
• Membuat catatan makanan harian
• Monitor lingkungan selama klien makan.
• Monitor intake nutrisi
 Nyeri akut b.d inflamasi pada membrane mukosa faring dan tonsil
• Tingkatkan istirahat
• Berikan informasi tentang nyeri kepada keluarga anak ,seperti penyebab nyeri berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidak nyamanan dari prosedur
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali.
 Resiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder
• Membatasi pengunjung
• Mempertahankan teknik isolasi
• Memperbanyak istirahat

11. Evaluasi
Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam
pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau
intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).Evaluasi yang diharapkan pada pasien
dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :
• Suhu tubuh pasien dalam rentang normal antara 36 -37,5 C
• Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal.
• Nyeri hilang atau terkontrol
• Tidak terjadi komplikasi pada klien