Anda di halaman 1dari 3

Assalamualaikum izin konsul pasien igd

Ny.Nenti/62 tahun/perempuan/bpjs

S:

Pasien rujukan PKM hasil swab antigen negatif di PKM.

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 5 hari yang lalu, BAB warna hitam, konsistensi lembek,
kurang lebih 1x per hari. Pasien juga mengeluh lemas (+), pusing, bila dibawa aktifitas terasa sesak.
Keluhan muntah darah sebelumnya (-), riwayat sakit kuning (-), riwayat minum obat piroxicam(+), rutin
3x1 sehari untuk mengobati nyeri lutut .

Pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak (+) sejak 2 minggu terakhir, bila tidur lebih nyaman dalam
posisi diganjal bantal tinggi, atau miring ke kiri. riwayat penurunan berat badan disangkal, demam naik
turun (-).

Pasien sempat dirawat di RS Pandega dengan keluhan BAB hitam pada bulan september 2020.

Riwayat hipertensi (-),

riwayat DM (-)

O:

Ku/ks tampak lemas/ CM e4m6v5

Ttv

Td 110/70

N 102 isi dan tegangan kurang

R 25
S 36,2

Spo 96% free air

Kepala ca +/+, si -/-,

Thorax bentuk dan gerak simetris

Cor bj 1-2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo vbs kiri < kanan rh +/+ ,wh -/-

Abd cembung, bu (+), nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Hepar lien tak teraba,

Spider nevi (-), caput medusa (-)

Ekstrimitas akral hangat, CRT<2 detik

RT:

perineum tidak ada tanda peradangan, sphingter ani : kuat, ampula recti : tidak kolap, teraba massa
dengan permukaan keras pada arah jam 7-9.

sarung tangan:

lendir -, darah -, feses (+) berwarna hitam

Melena e.c susp gastropati NSAID

susp efusi pleura sx ec Tb paru?


P

Inf nacl 2000cc/24jam

inj esomperazol 80 mg bolus, selanjutnya drip 8mg/jam

sucralfat 4x10cc

NGT dekompresi

ekg telampir

lab terlampir

Mohon koreksi dan advis selanjutnya dok🙏