ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TRAUMA KEPALA

Nama Pengkaji : Wanda

Tanggal Dikaji : 29.06.2021
Nama Pasien : Tn . I
Umur : 41 Thn
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jln .Nanas No. 25 Rt.001/Rw. 003 Utan Kayu Selatan Jakarta Timur
Diagnosa Medis :Cidera Kepala Ringan /Multiple Frakture Tulang Wajah
A. Triase : Menilai Kondisi pasien yang masuk di IGD/UGD Sesuai Prioritas
Prioriras triase:
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway : (Kepatenan Jalan Napas, Sumbatang jalan napas, ada cairan, benda
asing, suara jalan napas)
 Inspeksi : Tidak ada tampak sumbatan atau benda asing pada jalan nafas,
frekuensi pernafasan 20 x/mnt, tampak pendarahan aktif karena 2 gigi tanggal
rahang bawah
 Palpasi :tidak ada jejas di area leher
 Perkusi : -
 Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada kesulitan

2. Breathing: ( status pernapasan, irama, pergerakan dada, frekuensi, nyeri tekan,

bunyi napa, saturasi)
 Inspeksi : tidak ada dispnea,pergerakan dada simetris,frekuensi 20x/mnt,saturasi :
98%-99%
 Palpasi : tidak ada
 Perkusi : sonor
  Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada kesulitan ,saturasi 98% -99%

3. Circulation: mengkaji: (Nadi frekuensi, CRT, Pendarahan, luka, memar,fraktur,

nyeri tekan, bunyi Jantung, hasil analisa EKG)
 Inspeksi : Frekuensi Nadi: 110 x/mnt ,CRT : < 2 Detik ,pendarahan aktif di
hidung dan mulut ,luka punggung kiri bawah,telapak tangan kanan dan kiri ,kaki
kanan dan diregio frontal, tidak ada pendarahan aktif ,memar tidak ada ,fraktur
tulang wajah :fr nassal,fr maxilla dekstra.
 Palpasi :kepala ada hematome diregio frontal disertai vulnus ( luka )
 Perkusi : Batas jantung kanan atas: ICS II linea para sternalis dextra. Batas
jantung kanan bawah: ICS IV linea para sternalis sinistra dextra. Batas jantung
kiri atas: ICS II linea para sternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: ICS IV
linea medio clavicularis sinistra
 Auskultasi : BJ 1, BJ 2 Reguler irama teratur dan tidak ada suara tambahan.gallop
(-),murmur(-).
4. Disability: ( Status GCS) : GCS: 15

C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien:
Klien datang ke IGD pkl 08:30 wib diantar oleh tukang ojek(saksi) post kkl SMRS klien
sedang mengendarai motor mengantar istri kerja oleng karena ban motor kempes klien
terjatuh dan terseret beberapa meter. Klien sadar pada saat dibawa ke IGD .klien tampak
sakit sedang kesadaran cm ,gcs : 15 klien mengatakan pusing, dada dan bahu sebelah kana
terasa sakit dan tidak bisa digerakkan skala 6 telapak tangan kanan dan kiri luka dan
punggung ,wajah ada benjol didahi klien mengatakan mual sempat muntah ,klien tampak
meringis dan teriak serta seperti gelisah .
2. Riwayat Alergi :
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat tidak ada alergi
3. Riwayat Kesehatan :
Riwayat penyakit sebelumnya : disangkal/ tidak ada
Riwayat saat dirawat di igd : Baru pertama kali
4. Pemeriksaan Fisik:
Normal Jika Tidak Normal Jelaskan
Kepala Ada hematome regio frontal disertai
vulnus ekskoriari
Mata Normal
Mulut 2 Gigi depan rahang bawah tanggal
Leher Normal
Dada Normal
Perut Normal
Alat Fraktur bahu kanan ,ada vulnus
gerak ekskoriari

3333 FRAKTUR
3333 3333

Anus Normal
genetali
a

Nilai nyeri /pain score :

Observasi TTV :

Tekanan darah Nadi Suhu

150/80 MmHg 110 x/Mnt 36,5 ° C

Pernafasan Saturasi Bb :72 Kg

20 x/Mnt 98 %- 99% Tb : 166 Cm
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam

Selasa DS : Trauma langsung Nyeri akut

29/06/21  Klien mengatakan nyeri bahu
08.40 wib sebelah kana
 Klien mengatakan nyeri pada saat
lengan digerakan Fraktur
 Klien mengatakan skala nyeri 6
setelah di kaji menggunakan visual
analog scale.
DO:
 Tanda-tanda vital : Pergeserann fragmen tulang
TD: 150/80 mmHg
RR: 20x/mnt
N: 110 x/mnt
S: 36,5° C Nyeeri akut
SpO2: 98 % - 99%.
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak sesekali teriak

Selasa
29/06/21 trauma langsung
08.40 wib
DS : - Risiko
DO: ketidakseimbangan
 Tanda-tanda vital : cairan
TD: 150/80 mmHg fraktur
RR: 20x/mnt
N: 110 x/mnt
S: 36,5° C
SpO2: 98 % - 99%.
Diskontinuitas tulang
 Pendarahan aktif dihidung dan
mulut .
 fraktur tulang wajah : fr nassal,fr
maxilla dekstra.
Perubahan jaringan sekitar

Laserasi kulit

Putus vena / arteri

Pendarahan

Risiko ketidakseimbangan
cairan
Selasa trauma langsung
29/06/21 DS : Gangguan mobilitas
08.40 wib  klien mengatakan legan sebelah fisik
kanan susah digerakan
 klien mengatakan legan kanan fraktur
nyeri saat digerakan
 klien mengtakan pusing
DO:
 klien tampak meringis Diskontinuitas tulang
 kekuatan otot

3333 motorik fraktur

3333 3333 Perubahan jaringan sekitar

Bergeser fragmen tulang

Deformitas

Gangguan fungsi ekstremitas

Gangguan mobilitas fisik

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan
3. Gangguan Mobilitas Fisik
 Hari/Tg DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI
l/Jam

Selasa Nyeri akut b.d cidera Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

traumatis (D 007) Observasi:
29/06/21 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat
d.d : nyeri menurun
08.40  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
wib Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
DS:
 Identifikasi skala nyeri
No Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Klien mengatakan nyeri
. membu membaik  Identifikasi faktor yang memperberat dan
dilegan sebelah kana
ruk memperingan nyeri
 Klien mengatakan nyeri
1 Frekuensi nadi
pada saat legan digerakan  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
1 2 3 4 5
 Klien mengatakan skala  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
nyeri 6 setelah di kaji Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
menggunakan visual analog Mening Menurun
scale. kat
Terapeutik:
2 Keluhan nyeri
DO:
1 2 3 4 5  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
 Tanda-tanda vital :
3 Meringis rasa nyeri
TD: 150/80 mmHg
1 2 3 4 5  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
RR: 20x/mnt
4 Gelisah
N: 110 x/mnt  Fasilitasi istirahat dan tidur
S: 36,5° C 1 2 3 4 5
SpO2: 98 % - 99%. Edukasi
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Klien tampak sesekali teriak  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

6
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Manajemen Cairan

Observasi:

 Monitor status hidrasi

 Monitor berat badan harian

 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Keseimbangan Cairan
( D.0054) Risiko  Monitor status dinamik
Selasa Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
Ketidakseimbangan Cairan d.d keseimbangan cairan meningkat Terapeutik:
29/06/21 : Trauma langsung
Kondisi klinis: Kriteria Hasil:  Catat intake output dan hitung balance cairan
08.40 Pendarahan
wib Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
No Mening Menurun
. kat  Berikan cairan intravena, jika perlu
1 Asupan cairan Kolaborasi : Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
1 2 3 4 5
2 Haluan urin
1 2 3 4 5

Dukungan mobilisasi

Observasi:

 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah

7
 Selasa sebelum memulai mobilisasi

29/06/21 (D . 0036) Mobilitas Fisik  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Gangguan Mobilitas Fisik
08.40 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Terapeutik:
b.d fraktur
wib d.d mobilitas fisik meningkat
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
Kriteria Hasil:
DS :  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 klien mengatakan legan Mening Menurun
sebelah kanan susah meningkatkan pergerakan
kat
digerakan 1 Pergerakan ekstremitas Edukasi
 klien mengatakan legan 1 2 3 4 5
kanan nyeri saat digerakan 2 Kekuatan otot  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 klien mengtakan pusing 1 2 3 4 5
DO:  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3 Nyeri
1 2 3 4 5  Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
 klien tampak meringis (mis. Duduk di tempat tidur)
4 Kelemahan fisisk
 kekuatan otot
1 2 3 4 5
3333 motorik fraktur

3333 3333

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

G. IMLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl/J DX. Kep IMPLEMENTASI SOAP Paraf
am

8
 Selasa Nyeri akut b.d cidera traumatis  Cuci tangan 1. Cuci tangan
(D 007)  Perkenalkan diri (sesuai situasi ) 2. Perkenalkan diri (sesuai situasi )
29/06/21  mengidentifiklasi klien 3. mengidentifiklasi klien
d.d :  menidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 4. menidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
08.45 wib
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
DS:  mengidentifikasi skala nyeri 5. mengidentifikasi skala nyeri
 Klien mengatakan nyeri  mengidentifikasi respons nyeri non verbal 6. mengidentifikasi respons nyeri non verbal
dilegan sebelah kana  menganjurkan teknik nonfarmakologi untuk 7. menganjurkan teknik nonfarmakologi untuk
 Klien mengatakan nyeri mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
pada saat legan digerakan
 Klien mengatakan skala  Kolaborasi pemberian analgetik: 8. Kolaborasi pemberian analgetik:
nyeri 6 setelah di kaji Injeksi Remopain 30 mg iv a. Injeksi Remopain 30 mg iv
menggunakan visual analog 9. Tanda-tanda vital :
scale. TD: 141/80 mmHg
DO: RR: 20x/mnt
 Tanda-tanda vital : N: 100 x/mnt
TD: 150/80 mmHg S: 36,5° C
RR: 20x/mnt SpO2: 98 % - 99%.
N: 110 x/mnt
S: 36,5° C
SpO2: 98 % - 99%.
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah S:
 Klien tampak sesekali teriak
 Klien mengatakan nyeri berkurang
 Klien menmgtakan skala nyeri 2
O:
 Klien tampak tidak meringis
 Klien tampak lebih tenang

9
  Klien tampak rileks

A : nyeri akut teratasi

P : Intervensi dihentikan
 Monitor status hidrasi

 mencatat intake output dan hitung balance  Monitor status hidrasi

cairan
 mencatat intake output dan hitung balance cairan
 memberikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Selasa ( D.0054) Risiko  memberikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 melakukan pemasangan IVFD Asering 500 cc
Ketidakseimbangan Cairan d.d :
29/06/21  melakukan pemasangan IVFD Asering 500 cc
Trauma langsung  pemberian obat :
Kondisi klinis:  pemberian obat :
08.45 wib Pendarahan inj .transamin 1000 mg iv
inj .transamin 1000 mg iv
inj . vit K 1 amp iv
inj . vit K 1 amp iv
inj . neurobion drip
inj . neurobion drip
inj .brainact 2 ampul 500 mg
inj .brainact 2 ampul 500 mg

S:-

O:
 haluan urin meningkat
 asupan cairan meningkat
A : risiko ketidakseimbangan cairan teratasi

10
 P : Intervensi dihentikan
 mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
fisik lainnya
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
meningkatkan pergerakan
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
S:
Selasa (D . 0036) dalam meningkatkan pergerakan
Gangguan Mobilitas Fisik  Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 2
29/06/21 b.d fraktur Diukur mengunakan vas scale
d.d
08.45 wib  Klien mengatakan masih lemas
DS : O:
 klien mengatakan legan  Tampak lemas
sebelah kanan susah
Tonus otot 3333 motorik fraktur
digerakan
 klien mengatakan legan
kanan nyeri saat digerakan 3333 3333
 klien mengtakan pusing A : gsnggusn mobilitas fisik belum teratasi
DO:
P : Intervensi dilanjutkan diruangan perawatan
 klien tampak meringis
 kekuatan otot

3333 motorik fraktur

3333 3333

11