-

Konsep Asuhan Keperawatan Abses Cerebri

A. Pengkajian

Pengkajian adalah mengimpulkan mengorganisasi dan

mendokumentasikan data yang menjelaskan respon klien yang

mempengaruhi pola kesehatannya.

1. Identitas

a. Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi:

1) Nama :

2) Usia :

3) Jenis kelamin :

4) Pendidikan :

5) Alamat :

6) Pekerjaan :

7) Agama :

8) Suku bangsa :

b. Keluhan utama: Nyeri kepala disertai dengan penurunan

kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarang: Demam, anoreksia dan malaise, peningkatan

tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal .

d. Riwayat penyakit dahulu: pernah atau tidak menderita infeksi

telinga (otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru-paru

 (bronkiektaksis, abses paru, empiema), jantung (endokarditis),

organ pelvis, gigi dan kulit.

e. Riwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari,

tanggal, jam), lokasi/tempat mengalami cedera.

f. Mekanisme cedera: Bagaimana proses terjadinya sampai

pasien menjadi cedera.

g. Allergi (alergi): Apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap

makanan (jenisnya), obat, dan lainnya.

h. Medication (pengobatan): Apakah pasien sudah mendapatkan

pengobatan pertama setelah cedera, apakah pasien sedang

menjalani proses pengobatan terhadap penyakit tertentu?

i. Past Medical History (riwayat penyakit sebelumnya) :

Apakah pasien menderita penyakit tertentu sebelum

menngalami cedera, apakah penyakit tersebut menjadi

penyebab terjadinya cedera?

j. Last Oral Intake (makan terakhir) : Kapan waktu makan

terakhir sebelum cedera? Hal ini untuk memonitor

muntahan dan untuk mempermudah mempersiapkan bila harus

dilakukan tindakan lebih lanjut/operasi.

k. Event Leading Injury (peristiwa sebelum/awal cedera):

Apakah pasien mengalami sesuatu hal sebelum cedera, bagaimana

hal itu bisa terjadi ?

2. Pengkajian primer

a. AIRWAY
 1) Cek jalan napas paten atau tidak

2) Ada atau tidaknya obstruksi misalnya karena lidah

jatuh kebelakang, terdapat cairan, darah, benda asing, dan

lain-lain.

3) Dengarkan suara napas, apakah terdapat suara napas tambahan

seperti snoring, gurgling, crowing.

b. BREATHING

1) Kaji pernapasan, napas spontan atau tidak

2) Gerakan dinding dada simetris atau tidak

3) Irama napas cepat, dangkal atau normal

4) Pola napas teratur atau tidak

5) Suara napas vesikuler, wheezing, ronchi

6) Ada sesak napas atau tidak (RR)

7) Adanya pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu

pernapasan

c. CIRCULATION

1) Nadi teraba atau tidak (frekuensi nadi)

2) Tekanan darah

3) Sianosis, CRT

4) Akral hangat atau dingin, Suhu

5) Terdapa perdarahan, lokasi, jumlah (cc)

6) Turgor kulit

7) Diaphoresis
 8) Riwayat kehilangan cairan berlebihan

d. DISABILITY

1) Kesadaran : composmentis, delirium, somnolen, koma

2) GCS : EVM

3) Pupil : isokor, unisokor, pinpoint, medriasis

4) Ada tidaknya refleks cahaya

5) Refleks fisiologis dan patologi

6) Kekuatan otot

e. EXPOSURE

1) Ada tidaknya deformitas, contusio, abrasi, penetrasi, laserasi,

edema

2) Jika terdapat luka, kaji luas luka, warna dasar luka, kedalaman

f. FIVE INTERVENTION

1) Monitoring jantung (sinus bradikardi, sinus takikardi)

2) Saturasi oksigen

3) Ada tidaknya indikasi pemasangan kateter urine, NGT

4) Pemeriksaan laboratorium

g. GIVE COMFORT

1) Ada tidaknya nyeri

2) Kaji nyeri dengan

P : Problem

Q : Qualitas/Quantitas

R : Regio
 S : Skala

T : Time

h. H 1 SAMPLE

1) Keluhan utama

2) Mekanisme cedera/trauma

3) Tanda gejala

i. H 2 HEAD TO TOE

1) Fokus pemeriksaan pada daerah trauma Kepala dan wajah

(Musliha, 2010)

B. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon

individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau

potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat

secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi

secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan

merubah status kesehatan klien (Herdman, 2012).

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait

penyakit (12,1,00214)

2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (mis, abses,

amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur,

bedah )
 3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan

C. Intervensic

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Dx Keperawatan criteria hasil (NIC)

(NOC)
1 Perubahan

perfusi jaringan

serebral

berhubungan

dengan proses

peradangan dan

peningkatan

tekanan intra

kranial (TIK)

2 Hambatan Setelah

mobilitas fisik dilakukan

berhubungan pemberian

dengan intervensi

kelemahan keperawatan

umum deficit dalam waktu

neurologik

(4,2,00085)

Defenisi :
 keterbatasan

dalam gerakan

fisik atau satu

atau lebih

ekstremitas

secara mandiri

dan terarah.
3 Hipertermia

berhubungan

dengan infeksi

(11,6,00007)

Defenisi : suhu

inti tubuh diatas

kisaran normal

diurnal karena

kegagalan

termoregulasi

4 Ketidakseimban

gan nutrisi:

kurang dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan
 dengan

anoreksia,

kelemahan,

mual dan

muntah, intake

yang tidak

adekuat.

(2,1,00002)

Defenisi :

asupan nutrisi

tidak cukup

untuk

memenuhi

kebutuhan

metabolic.
5 Nyeri akut

berhubungan

dengan proses

inflamasi,

toksin dalam

sirkulasi

(12,1,00133)

Defenisi :

Pengalaman
sensorik dan

emosional tidak

menyenangkan

dengan

kerusakan

jaringan actual

atau potensial,

atau

digambarkan

sebagai suatu

kerusakan

(Internasional

Assosiation For

the study of

pain).
 Daftar pustaka

Haryanto. 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep.

Jakarta :

Salemba medika

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika