BAB III

TINJAUAN KASUS

Kasus

Seorang anak berinisial B umur 6 tahun dibawa ibunya ke UGD RSUD

Sawerigading kota palopo dalam keadaan samnolen. An B mengeluh kepalanya

sakit dan badanya panas sekali. Setelah diperiksa, suhu 39 ºc, tekanan darahnya

90/60 mmhg, nadi 101 x/menit, pernafasan 27x/menit, kaku kuduk. Ibu

mengatakan bahwa An.B batuk sejak 2 minggu yang lalu, sering muntah dan

nafsu makannya menurun. Ayah An B penderita TBC. Dari hasil CT scan dan

pemeriksaan lumbal pungsi, dokter menyatakan An B mengalami infeksi pada

meningen (meningitis). Hasil lab : Hb 9, PaO2 58 (Rendah dan butuh pemberian

oksigen), PaCO2 40 (normal tapi batas atas).

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien
a. Nama : An. B
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 6 tahun
d. Alamat : Perumnas rampoang
e. Agama : Islam
f. Suku : Bugis
g. Bangsa : Indonesia
h. Pendidikan :
i. Pekerjaan :
j. Tanggal masuk Rumah sakit :
k. Diagnosa medis : Abses serebri
 l. Nomor Registrasi :
m. Tanda-tanda vital :
TD : 90/60 mmhg
Nadi : 27x/menit
Suhu : 39ºc
Pernafasan :101x/menit
n. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Samnolen
TTV
TD : 90/60 mmhg
Nadi : 27x/menit
Suhu : 39ºc
Pernafasan :101x/menit
2. Keluhan utama
a. Pemgkajian primer
1) Airway :
2) Breathing :
a) Warna kulit :
b) Pola nafas :
c) Kerja nafas :
d) Menggunakan otot bant nafas :
e) Suara nafas :
3) Circulation
a) Kualitas nadi :
b) Ritme jantung :
c) Warna kulit :
d) Suhu kulit :
4) Disability : tingkat kesadaran : samnolen
GCS :
b. Pengkajian sekunder
Riwayat kesehatan sekarang : An B mengeluh kepalanya sakit dan
badanya panas sekali
Riwayat penyakit dahulu : An B batuk sejak 2 minggu yang lalu
Riwayat penyakit keluarga
 Ayah penderita TBC
B. Anamnese
Keluhan utama : mengeluh kepalanya sakit dan badanya panas sekali

C. Analisa data

MASALAH
DATA KEPERAWATAN
DS: Klien mengatakan Penurunan kapisitas adaktif
kepalanya sakit intracranial
DO :
1) Hasil CT scan terlihat
adanya cairan di selaput
otak
2) Pasien mengalami
penurunan kesadaran
3) PaO2 = 58 (rendah dan
butuh pemberian oksigen)
4) PaCO2 = 42 (Normal tapi
batas atas)
5) Lemah
DS : klien mengatakan Hipertermi
badannya panas.
DO :
1) Suhu : 39⁰C
2) Badan terasa panas
3) Takipnea
4) Takikardi
DS : Ibu An B mengatakan Resiko ketidakseimbangan
selama 2 minggu sakit nutrisi : kurang dari
anaknya sering muntah dan
kebutuhan tubuh
napsu makannya menurun.
DO :
1) kurus dan pucat
2) membrane mukosa pucat
menolak untuk makan.
D. Diagnosa keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan peningkatan
tekanan intracranial.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
mual muntah dan penurunan nafsu makan.

E. Intervensi dan criteria hasil

Tujuan dan
Diagnosa
Kriteria hasil Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
(NOC)
Penurunan Setelah Cerebral
kapasitas dilakukan Oedema
adaptif tindakan asuhan Management
intracranial keperawatan
berhubungan selama 7 x 24 1) Memposisik
dengan jam peningkatan an pasien
peningkatan tekanan intra head up 30
tekanan kranial dapat derajat atau
intracranial teratasi dengn lebih
kriteria hasil: 2) Memberika
1) Fungsi n
kesadaran lingkungan
neurologi: yang
compos nyaman dan
mentis menurunkan
2) Tekanan stimulus
intracranial lingkungan
dan tanda 3) Menyaranka
peningkatan n klien
tekanan untuk
berkurang meningkatk
3) Pola napas an istirahat
dalam batas dan monitor
normal pemenuhan
4) Tanda vital istirahatnya
dalam batas 4) Menyaranka
normal n pada
5) Nyeri keluarga
 kepala untuk tetap
berkurang mengorienta
6) Klien anak sikan dan
dapat tidur berkomunik
dengan asi dengan
nyaman klien
5) Memberika
n diuretic
osmotic
6) Monitor
peningkatan
PTIK
7) Menyaranka
n
managemen
pencegahan
aspirasi bila
klien mutah

Neurologi
Monitoring
1) Monitor
ukuran
pupil,
kesimetrisan
dan reaksi
terhadap
cahaya
2) Monitor
level
kesadaran
3) Monitor
level
orientasi
klien
4) Monitor
vital sign
5) Meminimal
kan
aktivitas
intervensi
yang
meningkatk
an
peningkatan
PTIK
 6) Monitor
status
respirasi
Hipertermi Setelah 1) Pantau suhu 1) Untuk data
berhubungan dilakukan minimal awal dan
dengan tindakan asuhan setiap 2 jam memudahkan
proses keperawatan 2) Pantau intervensi
infeksi selama 2 x 24 warna kulit 2) Untuk
hipertemi dapat 3) Lepaskan mencegah
teratasi dengan pakaian dehidrasi
kriteria hasil: yang kibat
1) Suhu tubuh berlebihan penguapan
dalam dan tutupi tubuh dari
rentang pasien demam
normal dengan 3) Membantu
2) Badan slimut saja vasodilatasi
terasa 4) Gunakan pembuluh
hangat waslap darah
3) Melaporkan dingin di sehingga
nyeri aksila, mempercepat
berkurang kening, hilagnya
4) Melaporkan tengkuk, dan demam
selera lipat paha. 4) Mempercepat
makan yang 5) Anjurkan penurunan
membaik asupan demam
cairan oral
6) Kolaborasi
untuk
pemberian
antipiretik
Resiko Setelah 1) Berikan 1) Membantu
ketidakseimb dilakukan nutrisi klien mengkaji
angan tindakan asuhan dengan keadaan
nutrisi: keperawatan secara pasien
kurang dari selama 7 x 24 enteral. 2) Membantu
kebutuhan jam kebutuhan 2) Pantau perubahan
berhubungan nutrisi tetap kandungan berat badan
dengan mual adekuat dengan nutrisi dan 3) Mulut bersih
muntah dan kriteria hasil: kalori meningkatkan
penurunan 1) Mempertah makanan nafsu makan
nafsu makan ankan berat 3) Monitor 4) Membantu
badan ideal pucat, pasien makan
2) Melaporkan kemerahan, 5) Meningkatkat
selera dan kan nafsu
makan yang kekeringan makan
membaik jaringan 6) Diet sesuai
 3) Melaporkan konjungtiva dengan
tingkat 4) Kolaborasi kebutuhan
energy yang dengan pasien dan
adekuat. dokter antiemetik
4) Nilai tentang dapat
laboratoriu kebutuhan mengurangi
m (Hb, suplemen mual
albumin, makanan
elektrolit seperti NGT/
dll) dalam TPN
batas sehingga
normal. intake cairan
yang
adekuat
dapat
dipertahanka
n
5) Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah
kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien

F. Implementasi dan evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Penurunan
kapasitas adaptif
intracranial
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan
intracranial.

2 Hipertermi 1) Memonitor suhu

 berhubungan setiap 2 jam
dengan proses 2) Memonitor tanda
infeksi vital
3) Memonitor tanda-
tanda dehidrasi
4) Memberikan obat
anti pireksia
5) Memberikan
minum yang
cukup
6) Melakukan
kompres dingn
dan hangat
7) Memonitor tanda-
tanda kejang
3 Ketidakseimbangan 1) Mempertahankan S : Keluarga pasien
nutrisi: kurang dari kebersihan mulut mengatakan susah
kebutuhan dengan baik minum susu
berhubungan sebelum dan O : Badan pasien
dengan mual sesudah nampak kurus
muntah dan mengunyah A : masalah tidak
penurunan nafsu makanan teratasi
makan 2) Menawarkan P : intervensi lanjut
makanan porsi
kecil tetapi sering
untuk mengurangi
perasaan tegang
pada lambung
3) Mengatur agar
mendapatkan
nutrient yang
berprotein/kalori
yang disajikan
pada saat individu
ingin makan.
Timbang berat
badan pasien saat
dia bangun dari
tidur dan setelah
berkemih pertama.