FORM PERMINTAAN

PENAMBAHAN MASTER TINDAKAN / PEMERIKSAAN

Nama :

Unit :

Tanggal :

NO PEMERIKSAAN / TARIF (Rp) JENIS JENIS PENDAPATAN KODE PK

TINDAKAN TINDAKAN RJ RI
1
2
3
4

Indramayu,

Di minta Oleh, Mengetahui,

(______________________) (___________________)
Keterangan :
JENIS TINDAKAN  KAMAR PERAWATAN KELAS I  KONSUL OBSGYN
EDELWISE  KONSUL PARU
 KONSUL
 KAMAR PERAWATAN KELAS I  KONSUL PEDIATRIK
 VISITE
KATELIA  KONSUL PSIKATER
 TINDAKAN
 KAMAR PERAWATAN KELAS I  LABORATORIUM
 KAMAR RAWAT
ORCHID  MAKAN TAMBAHAN
 SEWA KAMAR
 KAMAR PERAWATAN KELAS II  MCU
 OBAT
BOUGENVILE
 OBAT APOTIK
 ALKES
 KAMAR PERAWATAN KELAS II
 OKSIGEN
 SEWA ALAT CEMPAKA
 ONGKOS RACIKAN
 MCU  KAMAR PERAWATAN KELAS II
 PEMERIKSAAN LUAR DR
 ANAESTESI DAHLIA
INTERNIS
 FISIOTERAPI  KAMAR PERAWATAN KELAS II
 PEMERIKSAAN LUAR DR KULIT
 RADIOLOGI MAWAR
 PEMERIKSAAN LUAR DR
 LABORATORIUM  KAMAR PERAWATAN KELAS II
PSIKIATRI
 AMBULANCE & KMR. SAKURA
 PEMERIKSAAN LUAR LAB
JENAZAH  KAMAR PERAWATAN KELAS II
 PENUNJANG DR EMERGENCY
 ASKEP TERATAI
 PENUNJANG DR PARU
 MAKAN PASIEN  KAMAR PERAWATAN KELAS II
 PPN OBAT
 LAIN – LAIN TULIP
 RADIOLOGI
 PENUNJANG  KAMAR PERAWATAN KELAS III
 SEWA ALAT GIGI
 FASILITAS LUAR ASTER
 KAMAR PERAWATAN KELAS III  SEWA ALAT OPERASI

FLAMBOYAN  TAMBAHAN BIAYA KAMAR

KODE PK  TINDAKAN ANESTESI
 KAMAR PERAWATAN KELAS III
 ADM R INAP MELATI  TINDAKAN BEDAH MULUT
 ADMINISTRASI  KAMAR PERAWATAN VIP A  TINDAKAN BEDAH UMUM
 ALAT KESEHATAN  KAMAR PERAWATAN VIP B  TINDAKAN DR PEDIATRIK
 AMBULANCE  KAMAR PERAWATAN VIP C  TINDAKAN EMERGENCY
 BIAYA MATERAI  KAMAR PERAWATAN VIP D  TINDAKAN GIGI
 BIAYA PERAWATAN / ASKEP  KAMAR PK  TINDAKAN KAMAR
 BKIA  KAMAR SUNTIK PERAWATAN BAYI

 FISIOTHERAPY  KONSUL ANESTESI  TINDAKAN KAMAR

 KAMAR BAYI  KONSUL BEDAH UMUM PERAWATAN BERSALIN

 KAMAR MAYAT  KONSUL DOKTER / PERAWAT  TINDAKAN KAMAR

PERAWATAN HCU
 KAMAR OK UGD
  TINDAKAN KAMAR
 KAMAR PERAWATAN BAYI KONSUL DR CARDIOLOGI
PERAWATAN KLS I
( INKUBATOR )  KONSUL DR UMUM
 TINDAKAN KAMAR
 KAMAR PERAWATAN ICU  KONSUL GIGI
PERAWATAN KLS II
 KAMAR PERAWATAN KELAS I  KONSUL GIZI
 TINDAKAN KAMAR
ANGGREK  KONSUL INTERNIS
PERAWATAN KLS IIII
 KAMAR PERAWATAN KELAS I ASOKA  KONSUL KULIT DAN KELAMIN
 TINDAKAN KAMAR
 KONSUL MATA
PERAWATAN VIP
 TINDAKAN OBSGYN  VISITE BEDAH UMUM  VISITE PARU
 TINDAKAN PERAWATAN ICU  VISITE CARDIOLOGI  VISITE PEDIATRIK
 TINDAKAN SPESIALIS  VISITE INTERNIS  VISITE PSIKATER
 TINDAKAN UMUM  VISITE MATA  VISITE SPESIALIS
 VISITE ANESTESI  VISITE OBSGYN  VISITE UMUM