PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Anggrek Situ No 103 Telp. 0261 – 204526 Sumedang 45323

SURAT KETERANGAN HAMIL/TIDAK HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr/Bidan ……………………… menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..

Menurut hasil pemeriksaan kami pada saat ini benar-benar dalam keadaan
HAMIL/TIDAK HAMIL
Demikian surat keterangan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Sumedang,……………………….20……