Tahun Anggaran : 2020

Nomor : Nomor Bukti : ...............................

Perihal : Permohonan Pencairan Kode Rekening :4.02.4.02.00.5.1.5.03.02
Dana Bantuan Sosial
Bagi Mahasiswa
berprestasi dan Tidak
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Mampu Tahun 2020

Sudah Terima Dari : Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Selaku

Bendahara Umum Daerah
Jumlah Uang : Rp. 4.000.000,-
Terbilang : (Empat Juta Rupiah)
Nomor Rekening : [402.0202.00066-0]
Untuk Pembayaran : Belanja Bantuan Sosial Kepada Mahasiswa Berprestasi Dan
Mahasiswa Tidak Mampu Dalam Bentuk Beasiswa Untuk Biaya
Pendidikan (S1/ D4 Dan D3) Di Kabupaten Seruyan Tahun 2020

Kuala Pembuang,....................2020
Penerima,
MATERAI

6000
(Muhammad Ilmi)

Setuju dibayar :
Kuala Pembuang,.................2020
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, Bendahara Pengeluaran PPKD,

dr. BAHRUN ABBAS, M.P.H HENDRA, A.Md

NIP. 19670909 199509 1 001 NIP. 19850111 200903 2 007

Kuala Pembuang,......................2020
Kepada :
Yth. Bupati Seruyan
Cq. Pejabat Pengelola Keuangan .
Daerah (PPKD)
Di_
Kuala Pembuang

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Bupati Seruyan Nomor : 188.45/417/2020. Tanggal

21 Oktober 2020 tentang Belanja Bantuan Sosial Kepada Mahasiswa Berprestasi
Dan Mahasiswa Tidak Mampu Dalam Bentuk Beasiswa Untuk Biaya Pendidikan (S1/ D4
Dan D3) Di Kabupaten Seruyan Tahun 2020 bahwa Mahasiswa Atas Nama [Muhammad
Ilmi]menjadi salah satu penerima dana Bantuan Sosial Pendidikan (Beasiswa).

Berkenaan dengan hal di atas, mohon kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(PPKD) Kabupaten Seruyan untuk mencairkan dana Bantuan Sosial tersebutsebesar
Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah). Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

PEMOHON,

[Muhammad Ilmi]

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Muhammad ilmi

Tempat, Tanggal Lahir :Pembuang Hulu, 15 November 2001
Universitas :Institut Agama Islam Negri Palangka Raya
Program Studi :Ekonomi Syariah
Alamat :G. OBOS IX
NomorKTP :6207041511010001

Berkenaan dengan bantuan yang telah kami terima dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Seruyan melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) untuk Belanja Bantuan Sosial
Kepada Mahasiswa Berprestasi Dan Mahasiswa Tidak Mampu Dalam Bentuk Beasiswa
Untuk Biaya Pendidikan (S1/ D4 Dan D3) Di Kabupaten Seruyan Tahun 2020 sebesar
Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Tidak akan melakukan penyalahgunaan bantuan yang diterima;

2. Menggunakan Bantuan Pendidikan (Beasiswa) ini untuk keperluan pembayaran
perkuliahan;
3. Mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan tersebut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
4. Tidak melakukan tindakan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

Demikian PaktaIntegritas ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala pembuang,13 November 2020

Penerima bantuan

MATERAI

6000

[Muhammad ilmi]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) PENCAIRAN

MENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN (BEASISWA)UNTUK MAHASISWA
TIDAK MAMPUTAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :Muhammad Ilmi
Alamat KTP :Kec. Hanau, Pembuang Hulu 1, Jalan. Reformasi
RT.8, RW.2
NIM : 1904120160
Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negri Palangka Raya
(IAIN PALANGKARAYA)
No. Handphone :085821694546
Jumlah Dana Beasiswa :Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia menerima Bantuan Pendidikan (beasiswa) untuk

Mahasiswa Tidak Mampu sebesar Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah);
2. Saya bersedia mempergunakan Bantuan Pendidikan (beasiswa)
Mahasiswa Tidak Mampu sebesar Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah)
tersebut untuk membayar keperluan kuliah;
3. Saya bersedia menyampaikan :
a. Surat permohonan pencairan Bantuan Pendidikan (Beasiswa) yang di
tujukan kepada Bupati Seruyan Cq. Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah (PPKD) Kabupaten Seruyan;
b. Fakta Integritas bermaterai 6.000;
c. Kuitansi Penerima Bantuan Pendidikan (Beasiswa) bermaterai 6.000;
d. SPTJM bermaterai 6.000;
e. Bukti-bukti pengeluaran yang sah yang dibuktikan dengan fotokopian
kuitansi penggunaan Bantuan Pendidikan;
4. Apabila saya tidak menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (SPJ)
penggunaan Bantuan Pendidikan (beasiswa) beserta menyampaikan
bukti-bukti yang sah ke Dinas Pendidikan Kabupaten Seruyan
(poin nomor 3), saya bersedia mengembalikan Dana Bantuan
Pendidikan tersebut ke kas Daerah Kabupaten Seruyan atau
dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Palangka Raya 13 November 2020

Penerima
MATERAI

6000

[Muhammad Ilmi]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

PROPOSAL BEASISWA UNTUK MAHASISWA TIDAK MAMPU TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ilmi

NIM : 1904120160

Nama Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negri Palangka Raya (IAIN
PALANGKARAYA)

Program Studi :Ekonomi Syariah

No. Handphone : 085821694546

Jumlah Dana Beasiswa : Rp.4000.000,- (empat juta rupiah)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia menerima beasiswa untuk mahasiswa Tidak Mampu sebesar

Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah);
2. Saya bersedia mempergunakan beasiswa mahasiswa Tidak Mampu pada sebesar
Rp 4.000.000,- untuk membayar keperluan kuliah;
3. Saya bersedia menyampaikan Laporan penggunaan beasiswa mahasiswa Tidak mampu
beserta menyampaikan bukti-bukti penggunaan beasiswa tersebut ke Dinas Pendidikan;
4. Apabila saya belum menyampaikan Laporan penggunaan Bantuan Pendidikan
(beasiswa)beserta bukti-bukti yang sah ke Dinas PendidikanSaya bersedia
mengembalikan Dana Bantuan Pendidikan tersebut ke kas Daerah
Kabupaten Seruyan atau dituntut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Palangka Raya 13 November 2020

Pemohon
MATERAI

6000

[Muhammad Ilmi]

SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN BEASISWA TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Mahasiswa : Muhammad Ilmi
Nomor Induk Mahasiswa : 1904120160
Alamat Asal : Pembuang Hulu, Kec. Hanau, Kab. Seruyan
Alamat Sekarang : Palangka Raya, G. OBOS IX
Mahasiswa Tahun Akademik : 2019
Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negri Palangka Raya
Jurusan / Program Studi : Ekonomi Islam/ Ekonomi Syariah
Jenjang Pendidikan : S.1

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mempergunakan beasiswa dengan sesungguhnya
untuk kepentingan pendidikan yang saya jalani.
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara hukum
dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palangka Raya, 13 November 2020

Yang membuat Pernyataan,

Materai
6000

[Muhammad Ilmi]