PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO URAIAN JAWABAN DATA KESIMPULAN

DUKUNG/BUKTI
VERIFIKASI
1 Puskesmas melakukan
investigasi insiden sesuai dengan
hasil grading resiko
a. Ya, dilakukan investigasi
> 80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi
>60% - 80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan investigasi
>40-60% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan investigasi
>20-40% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan investigasi
<20% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2 Dilakukan pelaporan insiden
keselamatan pasien internal
secara manual dan pelaporan
eksternal melalui aplikasi mutu
fasyankes secara berkala
a. Ya, dilakukan pelaporan
>80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan
>60-80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan
>40-60% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan pelaporan
>20-40% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
 e. Ya, dilakukan pelaporan
<20% dan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3 Dilakukan pemantauan dan
pembinaan terkait pelaporan
insiden keselamatan pasien
puskesmas oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota
a. Ya, dilakukan
pemantauan dan
pembinaan >80% dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
b. Ya, dilakukan
pemantauan dan
pembinaan >60-80%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilakukan
pemantauan dan
pembinaan >40-60%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilakukan
pemantauan dan
pembinaan >20-40%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilakukan
pemantauan dan
pembinaan <20% dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
 PENYELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

NO URAIAN JAWABAN DATA KESIMPULAN

DUKUNG/BUKTI
VERIFIKASI
1 Proses pendaftaran dilakukan
sesuai kebijakan dengan
memperhatikan keselamatan
pasien
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada pasien oleh
petugas pendaftaran
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
 pelaksanaan kegiatan
3 Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
4 Pemulangan dan tindak lanjut
pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
5 Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang
berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
 kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
6 Pelaksanaan rujukan dilakukan
sesuai dengan ketentuan
kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan dan mengacu
pada ketentuan peraturan
perundang-undangan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
7 Terdapat informasi rujukan dan
bukti persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
 dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

8 Dilakukan stabilisasi sebelum

melakukan rujukan
a. Ya
b. Tidak
9 Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

10 Dilakukan evaluasi dan

tindaklanjut pengkajian, rencana
asuhan dan pemberian asuhan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
 60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

11 Pengelolaan rekam medis

dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

12 Rekam medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan
tenaga kesehatan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
 40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

13 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengisian
kelengkapan rekam medis
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

14 Dilakukan pelayanan
laboratorium oleh puskesmas
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

15 Dilakukan pengelolaan reagen

 sesuai dengan standar
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

16 Dilakukan Pemantapan Mutu

Internal (PMI)
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

17 Dilakukan Pemantapan Mutu

Eksternal
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
 60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

18 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan Laboratorium
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

19 Dilakukan pelayanan farmasi di

Puskesmas sesuai dengan
pedoman/kebijakan yang ada
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
 e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

20 Dilakukan pengelolaan sediaan

farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

21 Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
22 Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan

23 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan dengan
formularium
a. Ya, dilaksanakan >80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilaksanakan >60-
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Ya, dilaksanakan >40-
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
d. Ya, dilaksanakan >20-
40% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Ya, dilaksanakan <20%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan