Minggu, 15 Agustus 2021

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : UPUN
Tempat / tanggal Lahir : Majalengka, 8 Juni 1983
Pekerjaan : Harian Buruh Lepas
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Salawangi RT.005/001 Desa Silihwangi
Kec. Bantarujeg Kab. Majalengka

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

II. Nama : SITI ROKAYAH

Tempat / tanggal Lahir : Majalengka, 28 September 1977
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Salawangi RT.005/001 Desa Silihwangi
Kec. Bantarujeg Kab. Majalengka

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini pihak I telah menyeraikan atau mengakhiri hubungan sebagai Suami
Istri dan untuk tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali
hubungan dengan Anak Kandung.

Oleh karena itu pihak I mengakui surat pernyataan cerai ini sebagai bukti cerai yang
sah sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran pihak I tanpa ada
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Pihak I

UPUN

Saksi-saksi :

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. .............................. ( .................. ) 1. .............................. ( .................. )

2. .............................. ( .................. ) 2. .............................. ( .................. )