SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS

KOMISI PEMILIHAN RAYA STIKKU (KPRS)

PERIODE 2021/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Rani Nurlaela
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 07 Oktober 2001
Jurusan/Program Studi : S1 Keperawatan
Kelas : Tingkat 1 B
NIM : CKR0200056
Alamat Sekarang :Blok Salasa RT. 010/RW. 002. Desa Cikijing,
Kecamatan Cikijing, Kabupaten Majalengka
Tlp/Hp : 6282120951703

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi pengurus KPRS PERIODE 2021/2022.
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
peraturan kedisiplinan pengurus KPRS.
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus KPRS PERIODE 2021/2022 apabila
melanggar ketentuan-ketentuan yang diatur dalam peraturan kedisiplinan pengurus KPRS.

Surat pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.
.

, 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Materi 6000

Rani Nurlaela
(CKR0200056)