Anda di halaman 1dari 45

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

CASE PRESENTATION

SEPTEMBER 2013

KOLESISTOLITIASIS

OLEH :

M. KHUSMAN JAYA SAHIR

110.205.0138

PEMBIMBING :

Dr. ARWI AMIRUDDIN

SUPERVISOR :

Dr. MURNY A. RAUF, Sp.B-KBD (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DI BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH DIGESTIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan

sebagai berikut:

Nama : M. KHUSMAN JAYA SAHIR

NIM : 110.205.0138

Telah menyelesaikan Case Presentation dengan judul: Kolesistolitiasis, sebagai tugas

kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin.

MAKASSAR, SEPTEMBER 2013

Mengetahui,

Supervisor Pembimbing

Dr. MURNY A. RAUF, Sp.B-KBD (K) Dr. ARWI AMIRUDDIN


CASE PRESENTATION

Bagian Ilmu Bedah Digestif Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita : Nurhayati

Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Umur : 32 Tahun

No.Register RS : 62.08.15

Tanggal MRS : 20/8/2013

Alamat : BTP blok AE no 167

Ruangan : Lontara 2 bedah digestif kamar 1

II. FOTO KLINIS

III. AUTOANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

b. Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dirasakan 5 jam

sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut kanan atas di alami sejak 1 tahun

yang lalu seperti di tusuk, nyeri hilang timbul dan tidak terus-menerus, nyeri

dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar

sampai ke bahu kanan dan punggung. Jika nyeri muncul tidak dapat

melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat

tidur jika serangan nyeri datang. Nafsu makan pasien juga menurun

semenjak sakit.

Riwayat mual (ada) muntah (ada), frekuensi 1kali isi sisa makanan sejak

kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat BAB (ada) biasa

Riwayat BAK (ada) biasa

Riwayat sering konsumsi makanan berlemak (ada)

Riwayat Demam (tidak ada)

Riwayat Batuk (tidak ada)

Riwayat sesak nafas (tidak ada)

Riwayat penyakit kuning (tidak ada)

Riwayat Maag (tidak ada)

Riwayat Alergi (tidak ada) terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.

IV. PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalisata : Sakit Sedang/ Gizi Lebih/Sadar

Status Vitalis : TD : 120/80 mmHg


N : 80 kali/menit regular, kuat angkat

P : 20 kali/menit spontan, tipe thoracoabdominal

S : 36 0C suhu axilla

Status Regional :

Kepala :

Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali

Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut

Mata : Anemis (tidak ada), ikterus (tidak ada)

Telinga : Otore (tidak ada), perdarahan (tidak ada)

Hidung : Epistaksis (tidak ada), deformitas (tidak ada)

Bibir : Sianosis (tidak ada)

Lidah : Kotor (tidak ada), candidiasis (tidak ada)

Leher :

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor

Palpasi : Pembesaran kelenjar getah bening (tidak ada), nyeri tekan

(tidak ada), kaku kuduk (tidak ada)

Thorax :

Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan, tipe pernafasan

thorakoabdominal

Palpasi : Masa Tumor (tidak ada), Nyeri Tekan (tidak ada), vokal

fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan


Auskultasi : Bunyi Paru : vesikuler, Bunyi Tambahan : Ronkhi (tidak

ada/tidak ada), Whezing (tidak ada/tidak ada)

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi Jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (tidak

ada)

Vertebra

Inspeksi : Alignment tulang baik, tidak tampak massa tumor. warna

kulit sama dengan sekitarnya.

Palpasi : tidak teraba massa tumor.

Ekstremitas

Ekstremitas superior kanan dan kiri :

Inspeksi : tidak ditemukan kelainan

Palpasi : tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas inferior kanan dan kiri

Inspeksi : tidak ditemukan kelainan

Palpasi : tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis :

Regio Abdomen :
Inspeksi : Cembung ikut gerak napas, darm contour (tidak ada),

darm steifung (tidak ada)

Auskultasi : Peristaltik (ada) kesan normal

Palpasi : Nyeri tekan (ada) pada hipokondrium dextra, massa

tumor (tidak ada), Hepar/lien (tidak teraba).

Perkusi : Timpani (ada) kesan normal, shifting dullness (tidak ada)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Darah rutin (24/08/2013)

PARAMETER NILAI RUJUKAN


WBC 7,46 4,00 -10,00
RBC 5,02 4,00 - 6,00
HGB 14,1 12,0 - 16,0
HCT 42,3 37,0 – 48,0
PLT 191 150 – 400
Elektrolit (24/08/2013)

PARAMETER NILAI RUJUKAN


Na 140 136 – 145
K 3,9 3,5 – 5,1
Cl 111 97 – 111
Hematologi (24/08/2013)

PARAMETER NILAI RUJUKAN


CT 8’00 4 – 10
BT 2'00 1–7
PT 10,7 10 – 14
APTT 23,8 22 – 30
Kimia klinik (24/08/2013)

PARAMETER NILAI

RUJUKAN
GDS ↑ 143 140
Ur 18 10 - 50
Cr 0,6 L (<1,3) P (<1,1)
GOT ↑ 50 < 38
GPT ↑ 79 < 41
Albumin 4,3 3.8 – 5.0
Bilirubin total 0,53 < 1,1
Bilirubin direk 0,14 < 0,30
Kolesterol total 175 200
Kolesterol HDL ↓ 34 L (>55);P (>85)
Kolesterol LDL ↑ 138 <130
Trigliserida 78 200

b. Radiologi

Foto Thorax (14/8/2013)

 Corakan bronkovaskuler dalam batas normal


 Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru

 Cor dalam batas normal, aorta normal

 Kedua sinus dan diafragma baik

 Tulang-tulang intak

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thoraks ini.

Foto USG ABDOMEN ( Tanggal 29/7/2013)

- Hepar : Hepar tidak membesar, permukaan reguler, tip tajam, echo

parenkim dalam batas normal, tidak tampak SOL. Sistem vaskuler dan

biliaris tidak dilatasi.

- GB : dinding tidak menebal, tampak echo (acustic shadow) batu

didalamnya dengan ukuran 1,06 cm.

- Pankreas : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL.

Ductus pancreaticus tidak dilatasi.

- Lien : Tidak membesar, echo parenkim normal homogen, tidak tampak

SOL.
- Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, echo parenkim

normal, tidak tampak echo batu maupun SOL. Pelvocalyceal system tidak

dilatasi.

- Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, echo parenkim

normal, tidak tampak echo batu maupun SOL. Pelvocalyceal system tidak

dilatasi.

- VU : Mukosa reguler dan tidak menebal, tidak tampak echo batu maupun

massa

Kesan : Cholelith

VI. RESUME

Pasien perempuan, 32 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut

kanan atas sejak 5 jam SMRS, Nyeri dialamisejak 1 tahun yang lalu namun

hilang timbul dan tidak terus-menerus nyeri. Nyeri dirasakan dari perut kanan

atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan

punggung. Riwayat mual (ada) muntah (ada), frekuensi 1kali isi sisa makanan

sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat BAB (ada)

biasa, Riwayat BAK (ada) biasa, Riwayat sering konsumsi makanan berlemak

(ada), Riwayat Demam (tidak ada), Riwayat Batuk (tidak ada), Riwayat sesak

nafas (tidak ada), Riwayat penyakit kuning (tidak ada), Riwayat Maag (tidak

ada), Riwayat Alergi (tidak ada) terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan ditemukan nyeri tekan (ada) pada


hipokondrium dextra. Pada pemeriksaan USG Gallbladder di dapatkan acustic

shadow dan batu didalamnya dengan ukuran 1,06 cm.

VII. DIAGNOSIS

Kolesitolitiasis

VIII. Diagnosis Banding

- Kolelitiasis akut

- Kolelitiiasis kronik

- Kolangitis

- Batu ginjal

- Apendisitis akut

IX. PENATALAKSANAAN

Terapi non operatif

 IVFD RL 20 tpm

 Ceftriaxone 1gr/12j/iv

 Ketorolac amp/8j/iv

 Ranitidine amp/8j/iv 

Operatif

 Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi

 Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

X. Monitoring
 KU dan Tanda Vital

XI. PROGNOSIS

Dubia et bonam

BAB I

PENDAHULUAN

Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti.

Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan

pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk tujuan yang

lain. Penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada 73% pasien

dan batu kolesterol pada 27% pasien (menurut divisi Hepatology, Departemen IPD,

FKUI/RSCM Jakarta, Mei 2009).1

Prevalensi batu kandung empedu tergantung usia, jenis kelamin, dan etnis.

Kasus batu empedu lebih umum ditemukan pada wanita. Faktor risiko batu empedu

memang dikenal dengan singkatan 4-F yakni Fatty (gemuk), Fourty ( 40th),

Fertile (subur), dan Female (wanita). Wanita lebih berisiko mengalami

batu empedu karena pengaruh hormon estrogen. Faktor lain yang meningkatkan


resiko terjadinya batu empedu antara lain yaitu obesitas, makanan, riwayat keluarga,

aktifitas fisik, dan nutrisi jangka vena yang lama.

Meski wanita dan usia 40th tercatat sebagai faktor risiko batu empedu, itu

tidak berarti bahwa wanita di bawah 40th dan pria tidak mungkin terkena. Penderita

diabetes mellitus (DM), baik wanita maupun pria, berisiko mengalami komplikasi

batu empedu akibat kolesterol tinggi. Bahkan, anak-anak juga bisa mengalaminya,

terutama anak dengan penyakit kolesterol herediter.2,3

Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu empedu dapat

diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor, yaitu :

1. Batu kolesterol dimana komposisi kolesterol melebihi 70%,

2.Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung

calsium bilirubinate sebagai komponen utama, dan

3. Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.1

Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila

batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran

klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai

yang ringan atau samar bahkan sering kali tanpa gejala (silent stone).

Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu, tetapi

ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun
intrahepatik. Sebagian besar pasien dengan batu kandung empedu tidak mengalami

gejala atau asimptomatis.1

Walaupun batu dapat terjadi dimana saja dalam saluran empedu, namun batu

kandung empedu ialah yang tersering didapat. Bila batu empedu ini tetap saja tinggal

di dalam kandung empedu, maka biasanya tidak menimbulkan gejala apapun.

Gejala-gejala biasanya timbul bila batu ini keluar menuju duodenum melalui

saluran empedu, karena dapat menyebabkan kolik empedu akibat iritasi, hidrops, atau

empiema akibat obstruksi duktus cysticus. Bila obstruksi terjadi pada duktus

koledokus maka dapat terjadi kolangitis ascendens, ikterus, dan kadang-kadang

sirosis bilier.

Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi

relatif kecil. Namun sering menimbulkan gejala sumbatan sebagian (partial

obstruction), dan menimbulkan gejala kolik. Pada dasarnya dilatasi saluran empedu

sangat bergantung pada berat atau tidaknya obstruksi yang terjadi.

Pada penderita-penderita yang mengalami obstruksi parsial baik disebabkan

oleh batu duktus koledokus, tumor papilla vateri atau kolangitis sklerosis, kadang-

kadang tidak memperlihatkan pelebaran saluran empedu sama sekali, tetapi mungkin

saja dijumpai pelebaran yang berkala.4,5

Bila menimbulkan gejala sumbatan, akan timbul tanda kolestasis ekstra

hepatal. Di samping itu dapat terjadi infeksi, timbul gejala kolangitis, dan cairan
empedu menjadi kental dan berwarna coklat tua (biliary mud). Dinding dari

duktus koledokus menebal dan mengalami dilatasi disertai dengan ulserasi pada

mukosa terutama di sekitar letak batu dan di ampula vateri.

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG, maka

banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat

dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi. Jika batu empedu tidak menimbulkan

gejala biasanya pasien tidak memerlukan pengobatan. Meski demikian, banyak juga

kasus batu empedu yang membutuhkan tindakan operasi yang disebut

kolesistektomi.6

Saat ini operasi sudah biasa dilakukan dengan laparoskopi atau bedah

minimal. Karena hanya dengan sayatan kecil, proses pemulihannya pun lebih cepat.

Bedah minimal juga hanya menimbulkan sedikit nyeri dan kalaupun terjadi

komplikasi hanya ringan saja, tidak seperti bedah terbuka.

Ada pula kasus yang mengharuskan kantong empedu diangkat. Walaupun

organ ini sudah dibuang, seseorang bisa saja melanjutkan kehidupannya dengan

normal dan tetap produktif, karena sebetulnya kantong empedu hanya berfungsi

sebagai tempat penampungan. Setelah menjalani pengangkatan kantong empedu,

pasien sebaiknya memperhatikan pola makan yaitu dengan membatasi asupan

makanan berlemak atau berminyak.6


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Defenisi

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan

dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea)

yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi.7


Gambar 1. Gambaran batu dalam kandung empedu

Sinonim batu empedu adalah gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis

dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung

empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip

batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk

suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-

duanya.7

2. Anatomi kandung empedu

Kandung empedu (vesica fellea) merupakan kantong berbentuk

alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati, panjangnya sekitar 7 – 10 cm.
Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung

sampai 300 cc.

Empedu yang di sekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran

empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua

saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai duktus hepatikus

komunis.

Fungsi empedu adalah untuk mengentalkan dan menyimpan empedu yang

dibawa dari hepar melalui ductus cystikus diantara waktu makan dan melepaskan

empedu ke dalam usus lewat ductus cystikus selama makan.8


Gambar 2. Gambaran anatomi kandung empedu

Kandung empedu (Vesica fellea) dibagi menjadi fundus, corpus, collum,

infundibulum, dan neck (Hartmann’s pouch). Fundus berbentuk bulat dan biasanya

menonjol dibawah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan dengan

dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan

dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum
dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk

bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus koledokus.

Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan

corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.

Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica

kanan. Vena cystica mengalirkan darah langsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri

yang sangat kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu.

Gambar 3. Vaskularisasi Vesika Fellea

Pendarahan arterial ductus choledochus ialah sebagai berikut :

 Bagian proksimal dipasok oleh arteri cystica


 Bagian tengah memperoleh darah dari ramus dexter arteria hepatica propria
 Bagian recto duodenal dipasok oleh arteria pancreatico duodenalis superior
posterior dan arteria gastroduodenalis
Arteria cystica mengantar darah kepada ductus choledochus dan ductus

cysticus. Arteria cystica biasanya berasal dari ramus dexter arteria hepatica propria di

sudut antara ductus hepaticus communis dan ductus cysticus.8

Gamabar 4. Trigonum Calot

Dengan demikian, secara anatomi duktus hepatikus komunis, hepar dan

duktus sistikus membentuk trigonum calot. Pada lokasi di trigonum ini terdapat

beberapa struktur yang sangat penting untuk ahli bedah yaitu arteri sistikus, arteri

hepatika kanan dan duktus sistikus 7,8

3. Fisiologi

Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara

600-1200 ml/hari. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu.

Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu,

dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %.


Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan

absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang

kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya

80-90%.8

Menurut Guyton & Hall 1997, empedu melakukan dua fungsi penting yaitu

empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena

asam empedu yang melakukan dua hal antara lain yaitu asam empedu membantu

mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil

dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, asam empedu

membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan

melalui membran mukosa intestinal.

‡ Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk

buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin yang merupakan suatu produk

akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh

sel- sel hati.

Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal

ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah

makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding

kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang

bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis

kedalam duodenum.
Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat

saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Kandung

empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama

sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat

dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila

terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu

kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.8

Garam empedu, lesitin (fosfolipid) dan kolesterol merupakan komponen

terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam

anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari

kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat

ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan.7,8

4. Patogenesis

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada

saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya.

Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi faktor

predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang

disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung

empedu.

Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada

pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung


empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi

progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Infeksi bakteri

dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui

peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.1,8

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada

kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan

batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu, dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu.

Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang

dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk

metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat diet

tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan

batu empedu.6

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut

dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga

menimbulkan gejala kolik empedu. Kalau batu terhenti didalam duktus sistikus

karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada

disana sebagai batu duktus sistikus.1,7,8


5. Patofisiologi

a. Batu Kolesterol

Batu kolesterol mengandung paling sedikit 70% kolesterol, dan sisanya adalah

kalsium karbonat, kalsium palmitit, dan kalsium bilirubinat. Bentuknya lebih

bervariasi dibandingkan bentuk batu pigmen. Terbentuknya hampir selalu di dalam

kandung empedu, dapat berupa soliter atau multipel. Permukaannya mungkin licin

atau multifaset, bulat, berduri, dan ada yang seperti buah murbei.3,29 Batu Kolesterol

terjadi kerena konsentrasi kolesterol di dalam cairan empedu tinggi. Ini akibat dari

kolesterol di dalam darah cukup tinggi. Jika kolesterol dalam kantong empedu tinggi,

pengendapan akan terjadi dan lama kelamaan menjadi batu. Penyebab lain adalah

pengosongan cairan empedu di dalam kantong empedu kurang sempurna, masih

adanya sisa-sisa cairan empedu di dalam kantong setelah proses pemompaan empedu

sehingga terjadi pengendapan.

Sifat fisikomia empedu bervariasi sesuai konsentrasi relatif garam empedu,

lesitin dan kolesterol. Kolestrol dilarutkan dalam empedu dalam daerah hidrofobik

micelle, sehingga kelarutannya tergantung pada jumlah relatif garam empedu dan

lesitin. Hubungan antara kolesterol lesitin dan garam empedu ini dapat dilihat dalam

grafik segitiga. Yang koordinatnya merupakan persentasi konsentrasi molar garam

empedu, lesitin dan kolesterol. Empedu yang mengandung kolesterol seluruhnya di

dalam micelles digambarkan oleh area di bawah garis lengkung ABC (cairan

micelle), tetapi bila konsentrasi relatif garam empedu, lesitin dan kolesterol turun ke
area di atas garis ABC, maka ada kolesterol di dalam dua fase atau lebih (cairan

micelle dan kristal kolesterol). 7

Gambar 5. Grafik segitiga

Menurut Meyers & Jones, 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol

terjadi dalam empat tahap:

1. Supersaturasi empedu dengan kolesterol.

2. Pembentukan nidus.

3. Kristalisasi atau presipitasi.

4. Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa

lain yang membentuk matriks batu.


Gambar 6. Batu kolesterol

b. Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)

Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen, sering ditemukan berbentuk tidak

teratur, kecil-kecil, dapat berjumlah banyak. Patogenesis batu pigmen berbeda dari

batu kolesterol. Kemungkinan mencakup sekresi pigmen dalam jumlah yang

meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang mengendap dalam empedu.

Sirosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi pembentukan batu pigmen. Ada dua

bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat.

Batu pigmen murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel, sangat keras dan

penampilan hijau sampai hitam. Batu-batu tersebut mengandung dalam jumlah

bervariasi kalsium bilirubinat, polimer bilirubin, asam empedu dalam jumlah kecil

kolesterol (3 sampai 26%) dan banyak senyawa organik lain.


Batu kalsium bilirubinat dominan dan merupakan 40 sampai 60 % dari semua

batu empedu. Batu ini lebih rapuh, berwarna kecoklatan sampai hitam. Umumnya

batu pigmen coklat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.

Batu pigmen coklat biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm,

berwarna coklat kekuningan, lembut dan sering dijumpai di daerah Asia.

Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat

disebabkan karena disfungsi sfingter oddi, striktur, operasi bilier, dan parasit. Pada

infeksi empedu, kelebihan aktivitas b-glucuronidase bakteri dan manusia (endogen)

memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara timur.

Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim b-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E. coli dan kuman lainnya di saluran

empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.1

Gamabar 7. Batu pigmen coklat


c. Batu pigmen hitam

Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau

sirosis hati. Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin.

Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam

terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. Batu empedu jenis ini

umumnya berukuran kecil, hitam dengan permukaan yang kasar. Biasanya

batu pigmen ini mengandung kurang dari 10% kolesterol.10

Gamabar 8. Batu pigmen hitam

6. Manifestasi klinis

1. Batu Kandung Empedu (Kolesistolitiasis)

a. Asimtomatik 

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

(asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis, nyeri bilier,
nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia. Studi perjalanan penyakit sampai

50 % dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa mempertimbangkan

jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 25 % dari pasien yang benar-benar

mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan

intervensi setelah periode waktu 5 tahun. Tidak ada data yang merekomendasikan

kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu asimtomatik.4

b. Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas.  

Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit, dan

kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri pasca prandial

kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60

menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan

oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik biliaris. Mual dan muntah sering kali

berkaitan dengan serangan kolik biliaris1,7

c. Pasien dengan komplikasi batu empedu

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling 

umum dan sering meyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara wanita usia

pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan

obstruksi duktus sistikus atau dalam infundibulum.


Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang

tajam dan konstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh

rasa tidak nyaman di daerah epigastrium post prandial. Nyeri ini bertambah saat

inspirasi atau dengan pergerakan dan dapat menjalar kepunggung atau ke ujung

skapula. Keluhan ini dapat disertai mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang

dapat berlangsung berhari-hari.

Pada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada kanan atas

abdomen dan tanda klasik ”Murphy sign” (pasien berhenti bernafas sewaktu perut

kanan atas ditekan). Masa yang dapat dipalpasi ditemukan hanya dalam 20% kasus.

Kebanyakan pasien akhirnya akan mengalami kolesistektomi terbuka atau

laparoskopik4

2. Batu Saluran Empedu (Koledokolitiasis)

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut

kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis.

Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan

gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut.

Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial non

piogenik yang ditandai dengan trias Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri

didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis

piogenik intrahepatik, akan timbul 5 gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias
Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai

koma.3

Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena

komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu duktus

koledokus disertai dengan bakterobilia dalam 75% persen pasien serta dengan adanya

obstruksi saluran empedu, dapat timbul kolangitis akut.

Episode parah kolangitis akut dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu

empedu kecil melalui ampula vateri sewaktu ada saluran umum diantara duktus

koledokus distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu

empedu. Tersangkutnya batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus

obstruktif.

Diagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah terjadinya

komplikasi yang berat. Komplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis

akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier

sekunder, ileus batu empedu, abses hepatik dan peritonitis karena perforasi kandung

empedu. Komplikasi tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat berakibat

fatal.7

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan

kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut dapat

terjadi leukositosis, biasanya akan diikuti kenaikan ringan bilirubin serum akibat

penekanan duktus koledokus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang yang tinggi

mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali

serum dan mungkin kadar amylase serum biasanya meningkat sedang setiap kali

terjadi serangan akut.

b. Pemeriksaan Radiologis

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena

hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang

kandung empedu yang mengandung empedu berkalsium tinggi dapat dilihat dengan

foto polos abdomen. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar

atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak

dikuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, flexura

hepatica. 7,9
Gambar 9. Foto Rongent pada kolelitiasis

 Ultrasonografi

Pemeriksaan ini merupakan metode non invasif yang sangat bermanfaat dan

merupakan pilihan pertama untuk mendeteksi kolelitiasis dengan nilai sensitifitas dan

spesifisitas lebih dari 95%.

Ultrasonografi dapat memberikan informasi yang cukup lengkap mengenai :

- Memastikan adanya batu empedu

- Menunjukkan berapa batu empedu yang ada dan juga ukurannya

- Melihat lokasi dari batu empedu tesebut. Apakah di dalam kandung empedu

atau didalam duktus.

Ada 2 jenis pemeriksaan menggunakan ultrasonografi, yaitu :

 Ultrasonografi trans abdominal. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa

nyeri, murah dan tidak membahayakan pasien. Hampir sekitar 97% batu empedu

dapat didiagnosis dengan ultrasonografi transa bdominal, namun kurang baik dalam

mengidentifikasi batu empedu yang berlokasi di dalam duktus dan hanya dapat

mengidentifikasi batu empedu dengan ukuran lebih besar dari 45 mm. 7,9

 Ultrasonografi endoskopi. Ultrasonografi endoskopik dapat memberikan

gambaran yang lebih baik dari pada ultrasonografi trans abdominal. Karena sifatnya

yang lebih invasif dan juga dapat mendeteksi batu empedu yang berlokasi di duktus

biliaris lebih baik. Kekurangannya adalah mahal dari segi biaya dan banyak
menimbulkan risiko bagi pasien. Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan

sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran

empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik.

Juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau

udem karena peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus

koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara didalam usus. Dengan

ultrasonografi punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang

gangren lebih jelas dari pada dengan palpasi biasa.

Gambar 10. Hasil USG menunjukan adanya batu pada kandung empedu

 Kolesistografi

Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena

relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga

dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan

ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum diatas 2 mg/dl, obstruksi pylorus, dan
hepatitis karena pada keaadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Penilaian

kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. 7,9

Gambar 11. Hasil Kolesistografi

 CT scan

Menunjukan batu empedu dan dilatasi saluran empedu

Gambar 12. CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu multiple

 ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus

pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi


ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke

dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu

ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati,

ikterus hepato seluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga

dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastro intestinal pada pasien-pasien yang

kandung empedunya sudah diangkat. ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda

perforasi atau infeksi. 7,9

Gambar 13. ERCP menunjukkan batu empedu di duktus ekstra hepatik (panah

pendek) dan di duktus intra hepatik (panah panjang)

 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi

dari Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang memungkinkan untuk mengamati

duktus biliaris dan duktus pankreatikus. MRCP dapat mendeteksi batu empedu di

duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus. 7,9


Gambar  14. Hasil MRCP

8. Penatalaksanaan

1 . Konservatif 

a). Lisis batu dengan obat-obatan

Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan

mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan

timbulnya keluhan selama pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya

ringan sehingga penanganan dapat elektif. Terapi disolusi dengan asam ursodeoksilat

untuk melarutkan batu empedu kolesterol dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12

bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran

batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50% dalam 5 tahun.1

b). Disolusi kontak 


Metode ini didasarkan pada prinsip PTC (Percutaneous transhepatic

cholangiogram) dan instilasi langsung pelarut kolesterol kekandung empedu.

Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten ( metil-ter-

butil-eter (MTBE) ) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan

perkutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien

tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang

tinggi.2

c). Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy = ESWL)

Litotripsi gelombang elektro syok meskipun sangat populer beberapa tahun

yang lalu, analisis biaya manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang

benar-benar telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL

memerlukan terapi adjuvant asam ursodeoksilat.10


Gambar 15. Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

2. Penanganan operatif

a). Open kolesistektomi

Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu

simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris

rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.

Pada kolesistktomi terbuka, insisi dilakukan di daerah subcostal, biasanya

pada kolesistektomi terbuka dilakukan intraoperatif kolangiogram dengan cara

memasukkan kontras lewat kateter kedalam duktus sistikus untuk mengetahui outline

dari saluran bilier, alasan dilakukannya intraoperatif kolangiogram adalah karena ada

kemungkinan 10 persen terdapat batu pada saluran empedu.4

Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan

infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas pada pasien yang menjalani

kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17 %,

pada pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 %, sedangkan pada penderita

diatas 65 tahun angka kematian mencapai 0,5 %.4

b). Kolesistektomi laparoskopik.

Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya

kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah

mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan
batu duktus koledokus. Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih

minimal, pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan

di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier

yang berulang.

Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini,

berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang mungkin

dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi.

Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus

sistikus dan trauma duktus biliaris. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas

pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal

dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat

digunakan untuk aktifitas olahraga.

Gambar 16. Open kolesistektomi dan Kolesistektomi laparoskopik

c). Kolesistektomi mini laparatomi


Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih kecil

dengan efek nyeri pasca operasi lebih rendah. 1,6

9. Prognosis

Pada kolesistolitiasis sendiri tidak perlu dihubungkan dengan meningkatnya

kematian atau ditandai dengan kecacatan. Bagaimanapun bisa disebabkan karena

adanya komplikasi. Jadi prognosis kolesistolitiasis tergantung dari ada atau tidaknya

komplikasi dan berat atau ringannya komplikasi. Namun, adanya infeksi dan

halangan disebabkan oleh batu yang berada didalam saluran biliaris sehingga dapat

mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan diagnosis dan pengobatan yang cepat

serta tepat, hasil yang didapatkan biasanya sangat baik. 7,9,10

BAB III

RINGKASAN

Kolelitiasis atau batu empedu merupakan penyakit yang cukup sering

diderita oleh wanita, terutama usia antara 20-60 tahun. Batu empedu umumnya

dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu: batu kolesterol, batu bilirubin atau batu pigmen

coklat dan batu pimen hitam.

Batu kolesterol merupakan yang tersering ditemukan, dengan kandungan

kolesterol lebih dari 70%. Batu empedu dapat ditemukan di dalam kandung empedu

itu sendiri, atau dapat juga ditemukan disaluran-saluran empedu, seperti duktus
sistikus atau duktus koledokus. Sekitar 80% pasien dengan batu empedu, biasanya

asimtomatis.

Sedangkan pada yang simtomatik, keluhan utamanya biasa berupa nyeri di

daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau prekordium, dan kolik bilier. Penyebab

dari batu empedu ini belum diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan ada 3 faktor

predisposisi terpenting, yaitu: Gangguan metabolisme yang menyebabkan perubahan

komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu.

Adanya faktor resiko terbentuknya batu empedu dikenal dengan 4 F yaitu

fatty, fourty, fertile dan female. Ada banyak cara untuk mendeteksi batu empedu,

tetapi yang paling akurat dan sering digunakan adalah ultrasonografi. Tindakan

operatif atau kolesistektomi merupakan terapi pilihan pada pasien dengan batu

empedu.
DAFTAR PUSTAKA

1. Lesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi

IV.Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2007.479 – 481.

2. Lumbantobing S. M, Pemeriksaan fisik dan Mental, Jakarta: Fakultas

kedokteranUniveritas Indonesia, 1998.

3. Brunner&suddart, Keperawatanmedical bedah Vol 2. Jakarta.EGC, 2001

4. Wilkison, Judit M, buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC,2006

5. http://www.scribd.com/doc/26152642/makalah-kolelitiasis

6. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles

of Surgery. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.459-64.

7. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:

PenerbitBuku Kedokteran EGC. 2005. 570-9.

8. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu dalam: Buku Ajar

FisiologiKedokteran. Edisi ke-9. Jakarta: EGC, 1997. 1028-1029.

9. ClinicStaff.Gallstones.Availablefrom:http:/www.6clinic.com/health/digetives

ystyem/DG9999.htm.

10. Cholelithiasis.Availablefrom:http:/www.7.com/healthmanagement/Managing

YourHealth/HealthReference/Disease/InDepth.htm.