PUSKESMAS : Pandanarum ,Kecamatan Pandanarum ,Kabupaten Banjarnegara ,Provinsi Jawa Tengah
I . IDENTITAS ANAK
1. Nama :Kanza ,jenis kelamin laki laki
2. Nama ayah : Tn Yanto ,Nama ibu : Ny Leni 3. Alamat : Pasegeran Rt 03 ,Rw 02 4. Tanggal pemeriksaan : 18 -04 -2016 5. Tanggal lahir : 01-06-2013 6. Umur anak : 35 bulan
. II ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Kurang napsu makan
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang ; tidak
III .PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL /JIKA ADA KELUHAN