FORM DOKUMENTASI

Nama : An. K Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 6 Tahun Alamat : Wonogiri

NO. Data Diagnosa Keperawatan

1. DS:
 ibu pasien mengatakan bahwa anaknya batuk Bersihan jalan nafas tidak
berdahak semenjak 5 hari yang lalu dan pasien efektif (D.0149)
rewel, tidak mau makan, sudah diberikan perasan berhubungan dengan
jeruk nipis dan kecap, serta sudah berobat ke hipersekresi jalan nafas
bidan desa namun belum sembuh. dibuktikan dengan
DO: sputum berlebih, ronkhi
 Hasil pengkajian tampak hipersekresi pada
hidung,
 RR 28 x/ menit,
 HR 102x/menit, Suhu 37,4°c,
 tidak terdapat nafas cuping hidung,
 tidak ada tarikan dinding dada.
 Hasil auskultasi terdengar ronkhi pada lobus
posterior kanan atas (+)

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
dibuktikan dengan sputum berlebih, ronkhi

Rencana Asuhan Keperawatan

 Tanggal/ No Diagnosa Rencana/Intervensi Keperawatan
Tujuan Intervensi
Jam . Keperawatan
03/09/ 1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif (I.
2020 nafas tidak keperawatan selama 1 jam, 01006)
j 16.00 efektif diharapkan bersihan jalan O:
nafas meningkat dengan - Monitor adanya retensi
kriteria hasil: sputum
Bersihan jalan nafas - Identifikasi
(L.01001) kemampuan batuk
1. Batuk efektif meningkat - Monitor tanda dan
4 gejala infeksi saluran
2. Frekuensi nafas nafas
membaik dari skala 2 - Monitor input dan
menjadi 5 output cairan
3. Produksi sputum
meningkat dari skala 2 T:
menjadi 5 - Atur posisi semi
4. Dispnea menurun dari fowler atau fowler
skala 2 menjadi 5 - Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
- Buang secret pada
tempat sputum

E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
- Anjurkan Tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
 selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
- Anjurkan mengulangi
Tarik nafas dalam
hingga 3 kali
- Anjurkan batuk
dengan kuat lansung
setelah Tarik nafas
dalam yang ke-3

C : Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran

Implementasi/Catatan Perkembangan dan Evaluasi

Implementasi dan
Diagnosa Evaluasi
No. No Tindakan TTD
Keperawatan (SOAP)
Keperawatan
03/09/2 1. Bersihan jalan Melatih batuk efektif S : Ibu pasien nafiru
020 nafas mengatakan
j. 17.00 dahaknya bisa
keluar

O : Sekret
berwarna
kuning
kehijauan, bau
khas, frekuensi
nafas 24
x/menit,suara
ronchi
berkurang.

A : Masalah
bersihan jalan
nafas teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
intervensi
latihan batuk
efektif