PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 15 SURABAYA
Jl. Menanggal Selatan No. 103 Telp. 031-8290473 Fax. 031-8299001
Email : sman 15sby@yahoo.co.id Website : sman15-sby.sch.id
SURABAYA 60234
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ..................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
3. Agama : ..................................................................................
4. Kelas Baru : ..................................................................................
5. Nama Orang Tua : ..................................................................................
6. Pekerjaan Orang Tua : ..................................................................................
7. Agama : ..................................................................................
8. Nama Wali : ..................................................................................
9. Pekerjaan Wali : ..................................................................................
10. Hubungan Keluarga dengan Wali : ..................................................................................
11. Alamat Orang Tua/ Wali : ..................................................................................
MENYATAKAN
Bahwa saya selama menjadi peserta didik di SMA Negeri 15 Surabaya :
1. Setia kepada Pancasila dan UUD 1945.
2. Mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMA Negeri 15 Surabaya.
3. Sanggup mengikuti kegiatan pembelajaran secara daring maupun luring dengan tekun dan semangat,
serta mengutamakan etika dan karakter yang baik.
4. Sanggup menjaga nama baik SMAN 15 Surabaya
5. Siap mengikuti pendidikan agama ____________________ serta mengamalkan sesuai dengan agama
yang saya anut.
6. Tidak terlibat dengan NARKOBA, tidak bertato, dan tidak bertindik. Jika terbukti terlibat narkoba,
bertato, dan bertindik, maka saya siap mengundurkan diri dari SMAN 15 Surabaya.
7. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan diketahui Orang Tua/Wali saya
dengan penuh tanggung jawab dan tidak ada paksaan dari siapapun.
Surabaya,.....................................
Orang Tua / Wali Peserta Didik Yang membuat pernyataan

Materai
6000

...................................... ..........................................