SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Alamat Asal : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Alamat Sekarang : …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya :

1. Memilih bertempat tinggal/berdomisili di Kp……………………RT…. RW…
Desa……………………... Kecamatan ……………………….. Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat
2. Saya tidak mampu mengurus surat pindah dari daerah asal karena
…………………………………………………………………………………………
3. Tidak terlibat dalam pidana atau perbuatan criminal
4. Bersedia dihapus kependudukan dari daerah asal

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan untuk dapat dipergunakan sebagai dasar pembuatan
dokumen di Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat, apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi sesuai Undang Undang Nomor 23
Tahun 2006 dan Undang Undang Nomor 24 Tahun 2013

Tasikmalaya,……………………. 2020
Yang Menyatakan

Materai

……………………