No.

Doc :
FORMULIR Revisi :
PENILAIAN KINERJA PERAWAT Tgl. Terbit :
(KOMPETENSI KHUSUS / PROFESI) Halaman :

NAMA : UNIT :

NIP/ NIK : JABATAN :

PERIODE :

N SCORE
ASPEK YANG DINILAI
O 4 3 2 1
1. Memberikan asuhan pasien dengan adil,kasih
sayang dan peduli
2. Mempunyai pengetahuan klinis medis,social dan
pendidikan
3. Menggunakan bukti ilmiah untuk
investigasi,evaluasi dalam praktek klinik.
4. Mampu menjaga hubungan professional dengan
pasien,keluarga dan anggota tim kesehatan lainnya.
5. Mempunyai komitmen yang terus menerus dalam
mengembangkan profesi,etika,keanekaragaman
lingkungan social,sikap tanggung jawab terhadap
pasien,profesi dan masyarakat.
6. Memahami peran ,tugas pokok dan fungsinya
dimana ditugaskan untuk bekerja.
SUBTOTAL

TOTAL NILAI

Nilai Rata-Rata:( Sub Total Nilai:Total Nilai x 100%)

*Lingkaran angka yang dipilih (4,3,2,1) untuk setiap aspek yang dinilai (total 6 item)

Keterangan :
4 = Mampu = Bila telah dilakukan sepenuhnya dengan tepat
3 = Cukup mampu = Bila dilakukan sepenuhnya namun tidak tepat
2 = Kurang mampu = Bila dilaksanakan hanya sebagian
1 = Tidak mampu = Bila hanya sedikit yang dilaksanakan

Tanggal Penilaian : Tanda Tangan

Nama Atasan Langsung ::