Anda di halaman 1dari 1

Blanko permohonan Surat Keterangan Aktif untuk PENSIUNAN

PNS, BUMN, dan Swasta

NAMA MAHASISWA :

NOMOR MAHASISWA (LENGKAP) :

DEPARTEMEN :

PROGRAM STUDI :

NAMA ORANG TUA :

NO. PENSIUN :

PENSIUNAN :

*) Catatan :

Blanko diisi kemudian di bawa ke loket 5 dan 6 Bagian Akademik dan Kemahasiswaan
(Lantai 1 Gedung FMIPA Utara)

Anda mungkin juga menyukai