FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga
Nama : Tn.R Pola Komunikasi : Baik  Disfungsional
Umur : 34 Tahun Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Jenis Kelamin: Laki-laki Ada Masalah

Suku : Jawa Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai 
Alamat : Gang 6 Bandulan, Kota Malang Ada Konflik
No. Telp D. Fungsi Keluarga
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi  Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Sosial : Berfungsi  Tdk Berfungsi
Keluarga dengan Anak pra sekolah Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik 
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Perawatan Kesehatan :
Dapat dijalankan  Tdk Dpt Dijalankan - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif  Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
Tn. R mengalami sakit TB paru dan tidak bekerja
Daftar Anggota keluarga :
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1 Tn. R 34 Tahun L KK SMP Tidak
bekerja
2 Ny. K 35 Tahun P Istri SD Tidak
bekerja
3 An. F 3 Tahun L Anak Belum Tidak
sekolah bekerja
4
5
6
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
Pola Minum baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
digunakan: Puskesmas dan praktik dokter Obesitas Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan: Status gizi kurang Ya / Tidak
Batuk terus menerus

K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD: 120/80 Nadi : 80x/menit Pemeriksaan Laboratorium :
RR : 22x/menit - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
BB dan TB 45 kg dan 170 cm Suhu : 37,5 ºC - Hb : - Kadar Asam Urat:
- Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :______________________
Cemas Nyeri dada Tipe :______________________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :______________________
Depresi Jantung berdebar Intensitas :______________________
Menarik diri

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi 
Akumulasi Sputum 
Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah

Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing  Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: OAT 2 tablet sehari

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang
sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum 
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan 
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, 
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar 
5. Naik turun tangga 
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 
7. Mengontrol buang air besar 
8. Mengontrol buang air kecil 
9. Olahraga/latihan fisik 
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi 

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang, Tgl.
Nama Perawat/Tanda tangan
 2. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab Masalah
1 DS : Keluarga klien dan klien Kurangnya Resiko penularan
mengatakan tidak tahu apa itu TBC. pengetahuan penyakit
tentang TBC
DO :
-Klien baru didiagnosa TBC 4 hari yang
lalu.
-Belum terdapat pot sputum d kamar
klien.
-Batuk masih sembarangan

2 DO : Klien mengatakan sudah tidak Ketidakberdayaan Gangguan fungsi

bekerja selama 2 tahun, istri tidak karena penyakit peran
bekerja. yang diderita

DO :
- Klien terlihat lemah
- Klien tinggal bersama tantenya
dan istrinya tinggal dengan
ibunya.

3 DS : Keluarga klien mengatakan belum Kerusakaan Kurangnya

tahu apa itu rumah sehat dan belum penataan pengetahuan
bisa menata rumahnya dengan benar pemeliharaan tentang rumah sehat
karena ekonomi yang kurang. rumah dan ekonomi yang
lemah
DO :
- Ventilasi rumah <10% luas lantai
- Ada barang yang tidak
seharusnya diletakkan pada
tempat.
- Pencahayaan kurang
- Udara di dalam rumah terasa
pengap.
- Lantai semen
- Kebersihan rumah kurang
 2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )

1 Resiko Penularan penyakit berhubungan dengan kurang pengetahuan
keluarga tentang TBC

2 Gangguan fungsi peran berhubungan dengan ketidakberdayaan atau

penyakit yang diderita

3 Kerusakaan pemeliharaan penataan rumah berhubungan dengan

kurang pengetahuan dan ekonomi lemah

II. PERENCANAAN
1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir )
Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
1

5
 Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan keluarga:
Resiko Penularan penyakit berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga
tentang TBC
KRITERIA SKORE PEMBENARAN
1. Sifat masalah ( bobot 1 ) risiko Keluarga masih beresiko

Skala : tertular penyakit

3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat muda Masalah mudah untuk

diubah ( bobot 2 )
h diubah karena keluarga
Skala : perlu penyulahan saja
2 = Mudah
1 = Sebagian tentang apa itu tbc
0 = Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah Tinggi Potensi masalah untuk

(bobot 1)
dicegah tinggi karena sifat
Skala : masalah ini masih resiko
3 = Tinggi
2 = Cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) berat Karena masalah ini harus

Skala : ditangani segera sebelum

2 = Berat , segera ditangani keluarga tertular semua.
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

Jumlah Skore

Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan keluarga:
Gangguan fungsi peran berhubungan dengan ketidakberdayaan atau penyakit yang diderita
KRITERIA SKORE PEMBENARAN
5. Sifat masalah ( bobot 1 ) aktual Masalah nyata dirasakan

Skala : keluarga
3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera

6. Kemungkinan masalah dapat Tidak Masalah susah diubah

diubah ( bobot 2 )
dapat karena kondisi penyakit
Skala : klien saat ini
2 = Mudah
1 = Sebagian
0 = Tidak dapat

7. Potensi masalah untuk dicegah renda Masalah sudah dicegah

(bobot 1)
h karena
Skala :
3 = Tinggi
2 = Cukup
1 = Rendah

8. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) Tidak Karena masalah ini sudah

Skala : perlu dirasakan selama 2 tahun

2 = Berat , segera ditangani oleh keluarga
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

Jumlah Skore

Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan keluarga:
Kerusakaan pemeliharaan penataan rumah berhubungan dengan kurang
pengetahuan dan ekonomi lemah
 KRITERIA SKORE PEMBENARAN
9. Sifat masalah ( bobot 1 ) aktual Masalah nyata dirasakan

Skala : keluarga
3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera

Kemungkinan masalah dapat sebagi Masalah sebagian dapat

diubah ( bobot 2 )
an diubah karena
Skala : penyebabnya adalah
2 = Mudah
1 = Sebagian kurang pengetahuan dan
0 = Tidak dapat
kurangnya ekonomi

10. Potensi masalah untuk renda Masalah susah dicegah

dicegah (bobot 1)
h karena dari factor ekonomi
Skala : tidak mendukung untuk
3 = Tinggi
2 = Cukup menata rumah menjadi
1 = Rendah
rumah sehat

11. Menonjolnya masalah ( bobot berat Karena masalah ini

1)
berhubungan dengan
Skala : penularan penyakit tbc
2 = Berat , segera ditangani
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

Jumlah Skore

2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tujuan umum dan Kriteria hasil Rencana tindakan
Diagnosis khusus
3. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ KEMAJUAN KEPERAWATAN ( SOAPIE )
No
Tanggal Perkembangan (SOAP) Tanda Tangan
Diagnosis