LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA HIBAH

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA HIBAH

BANTUAN KEPADA TK ...................................
TAHUN ANGGARAN 2016

LOGO SEKOLAH

Nama Penerima Bantuan : TK ..........................

Jenis Bantuan : Hibah

Peruntukan : ...................................

Alamat : ...................................
 KOP SURAT SEKOLAH
Surakarta, 2016
Nomor : ……………………
Lampiran : -
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban dana
Hibah Bantuan Kepada TK ...............
........................... Tahun 2016
Kepada
Yth. Walikota
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Kota Surakarta
di –
SURAKARTA.

Dengan ini kami TK ............................ sesuai dengan Keputusan

Walikota menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban atas penggunaan
dana hibah yang diterima dari APBD Kota Surakarta Tahun Anggaran 2016
sebesar Rp. ..............................00 (...........................................), yang
meliputi :
a. Laporan Realisasi penggunaan Dana Hibah
Bantuan ....................................................... (sesuai judul proposal
pencairan) Tahun Anggaran 2016;
b. Laporan Realisasi Pembayaran Pajak;
c. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Hibah.

Demikian surat pertanggungjawaban ini di buat, atas perhatiannya

disampaikan terima kasih.

Kepala TK .............................. Bendahara ………………………….

Kota Surakarta

........................................................... …………………………………………..
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………
 KOP SURAT

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH BANTUAN KEPADA

TK................................ TAHUN ANGGARAN 2016

N Tanggal Uraian Anggaran Penerimaan Pengeluara Saldo

o n

         
1
2
3
4

    TOTAL -

Kepala TK ....................................... Bendahara ………………………….

Kota Surakarta

.......................................................... …………………………………………..
. NIP. ……………………………………
NIP. ……………………………………
 KOP SURAT

LAPORAN REALISASI PEMBAYARAN PAJAK PENGGUNAAN DANA HIBAH BANTUAN

TK .................................... TAHUN ANGGARAN 2016

NO TANGGAL URAIAN KEGIATA PAJAK

PAJAK N PPh Ps. PPH Ps. PPh Ps. PPN
21 22 23
1. 10 Setoran PPh Pembelian .... .... .... ....
Desember Ps. 22 atas sarana dan
2016 Pembelian prasarana
sarana dan TK ...
prasarana TK
...

Kepala TK ...................................... Bendahara ………………………….

Kota Surakarta

.......................................................... …………………………………………..
. NIP. ……………………………………
NIP. ……………………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat sekolah :
Jabatan :
Bertindak untuk
atas nama :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Hibah
........................................................... (sesuai judul proposal pencairan) Tahun
Anggaran 2016 telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan proposal hibah
dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaanya telah mematuhi
Peraturan Walikota Surakarta Nomor 19-A Tahun 2015 tanggal 28 September Tahun
2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota nomor 28 tanggal 17 Desember 2014
tentang Pedoman Pemberian Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan Partai
Politik yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surakarta
dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab
mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala ..............................................
Kota Surakarta

Materai 6000

..........................................................
NIP. ……………………………………