FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama : …………………………………………………………………………..
2. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
3. N I S/NISN : …………………………………………………………………………...
4. Kelas / Program Keahlian : …………………………………………………………………………..
5. Alamat Siswa : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
6. Nomor HP Siswa : …………………………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………..
8. Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
9. Pekerjaan Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………...
10. Nomor HP Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………...
11. Tempat PKL : ………………………………………………………………………......
12. Alamat : ……………………………………………………………………………..
..........................................................................
( ………………………………………………. ) ( …………………………………………… )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Menyetujui,
Ketua Program Keahlian ………………………..
………………………………………………………………..
NIP. …………………………………………………………
Persyaratan :