Anda di halaman 1dari 1

BIODATA CALON PESERTA PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SMK NEGERI-1 PANGKALAN BUN


TAHUN PELAJARAN 2021/2022

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama : …………………………………………………………………………..
2. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
3. N I S/NISN : …………………………………………………………………………...
4. Kelas / Program Keahlian : …………………………………………………………………………..
5. Alamat Siswa : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
6. Nomor HP Siswa : …………………………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………..
8. Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
9. Pekerjaan Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………...
10. Nomor HP Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………………...
11. Tempat PKL : ………………………………………………………………………......
12. Alamat : ……………………………………………………………………………..
..........................................................................

Mengetahui ; Pangkalan Bun, . . . . . . . . . . . . . . . 2021


Orang Tua Siswa Siswa yang bersangkutan

( ………………………………………………. ) ( …………………………………………… )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Menyetujui,
Ketua Program Keahlian ………………………..

………………………………………………………………..
NIP. …………………………………………………………

Persyaratan :

- Fotcopy Ijazah SMP : 1 lembar


- Fotocopy SKHUN SMP : 1 lembar

Anda mungkin juga menyukai