SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alfonsus Bakti Simalango

Tempat/Tgl.Lahir : Curup, 10 Agustus 2000
NIM : 06131381823065
Fakultas : FKIP Universitas Sriwijaya
Program Studi : Pend. Guru Sekolah Dasar
IPK Terakhir : 3,72
Level UKT/Besar UKT : 8 / Rp. 5.520.000
Anak ke : 7 dari 7 bersaudara
Alamat tempat tinggal sekarang : Jalan Bakti Osis 1 No. 5, RT 002 RW 001, Kel. Air Bang,
Kec. Curup Tengah, Kabupaten Rejang Lebong, Bengkulu

Pekerjaaan orang tua : Wiraswasta

Penghasilan orang tua/bulan : Rp. 1.500.000
Status tempat tinggal : Ikut Orangtua
Nama Beasiswa yang diusulkan : Bantuan UKT Kemendikbud 2021
Nomor Telepon/E-mail : 085283276030 / alfonsimalango93@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa atau
dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain, serta menyatakan bahwa saya bukan
perokok.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi
pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti
kerugian yang timbul sebagai akibat yang saya lakukan.

Dibuat : Curup
Pada tanggal : 4, September 2021
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

………………………………
NIM 06131381823065

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan & Alumni
FKIP Universitas Sriwijaya,

Dr. Riswan Jaenudin, M.Pd.

NIP 196412251989031004
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Raya Palembang--Prabumulih Indralaya Ogan Ilir 30662
Telepon. (0711) 580058, 580085 – Faximile. (0711) 580058
Laman: www.fkip.unsri.ac.id, Pos-el: support@fkip.unsri.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN9.FKIP/TU.KT/2020

Dekan Fakultas Keguruan Dan Ilmu Pendidikan Universitas Sriwijaya menerangkan bahwa:

Nama : Alfonsus Bakti Simalango

Tempat, Tgl. Lahir : Curup, 10 Agustus 2000
NIM : 06131381823065
Mahasiswa : FKIP Universitas Sriwijaya
Jurusan/Prog. Studi : Keguruan/Pend. Guru Sekolah Dasar
Tahun Akademik : 2021/2022
Alamat : Jalan Bakti Osis 1 No. 5, RT 002 RW 001, Kel. Air Bang, Kec.
Curup Tengah, Kabupaten Rejang Lebong, Bengkulu
No. Hp : 085283276030

Adalah benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sriwijaya yang
terdaftar pada semester 7 tahun akademik 2021/2022

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengajuan Bantuan
UKT Kemendikbud 2021

Demikian Surat Keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indralaya, ....................................
a.n Dekan,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan &
Alumni

Dr. Riswan Jaenudin, M.Pd.

NIP 196412251989031004