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Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 1

Esta edição tem o apoio de:


Cibele Andrucioli de mattos Pimenta
Geana Paula Kurita
Antônio Cezar ribeiro Galvão
Claudio Fernandes Corrêa

Office Editora e Publicidade Ltda


São Paulo • Brasil
2007
Simbidor - Arquivos do 8º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor
Copyright 2007, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Geana Paula Kurita, Antônio Cezar Ribeiro Galvão e Claudio Fernandes Corrêa
©

Produzido e Editado por:


Office Editora e Publicidade Ltda.
Rua General Eloy Alfaro, 239 • Chácara Inglesa
04139-060 • São Paulo • SP
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5078-6815 • 5587-5300
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Proibida a reprodução parcial ou total desta obra, por qualquer meio ou sistema,
sem o prévio consentimento dos editores.

Impresso no Brasil
2007

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

SIMBIDOR – Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor


(8. : 2007 : São Paulo)
8º SIMBIDOR : arquivos 2007 / [editores] Cibele Andrucioli de
Mattos Pimenta ... [et al.] . --
São Paulo : Office Editora, 2007.

Outros editores: Geana Paula Kurita, Antônio Cezar Ribeiro Galvão, Claudio
Fernandes Corrêa,

1. Dor 2. Dor – Diagnóstico e tratamento 3. Dor – Congressos I. Pimenta,


Cibele Andrucioli de Mattos. II. Galvão, Antônio Cezar Ribeiro. III. Corrêa, Cláudio
Fernandes. IV. Kurita, Geana Paula. V. Título.

07-8342 CDD-616.047206

Índices para catálogo sistemático:


1. Congressos : Dor : Sintomatologia : Medicina
616.047206
2. Dor : Sintomatologia : Medicina : Congressos
616.047206
8º • Arquivos | 2007 • 5

Apresentação

Caros congressistas,

O 8º SIMBIDOR – Simpósio Brasileiro e encontro Internacional sobre Dor


– visa contribuir para que os profissionais da área de dor e cuidados paliativos se
encontrem, façam e estreitem laços, troquem informações e se aperfeiçoem. Visa
também contribuir para que o cuidado ao doente com dor seja uma prática mais
segura e eficaz.
Com os ANAIS do 8º SIMBIDOR pretende-se que os profissionais possam
recordar o visto e ouvido e entrar em contato com o que não puderam assistir.
Pretende-se, ainda, que os que não puderam comparecer ao evento tenham a opor-
tunidade de conhecer parte do que foi oferecido no Simpósio, uma vez que os
ANAIS serão encaminhados para bibliotecas de faculdades da área da saúde. Com
os ANAIS pretende-se “criar memória”.
Os ANAIS do SIMBIDOR têm sido aperfeiçoados a cada edição e várias pesso-
as contribuem para isso. Agradecemos imensamente aos palestrantes, que nos en-
viam os resumos de suas aulas, àqueles que nos dão suporte financeiro para editar
os ANAIS e às empresas que fazem a revisão dos textos e a editoração do livro.
Se “de tudo fica um pouco”, como nos ensinou Carlos Drummond de Andrade
(no poema “Resíduo”), com os ANAIS do 8º SIMBIDOR, acreditamos, ficará um
pouco mais.
Cordialmente,

Editores
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Geana Paula Kurita
Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Claudio Fernandes Corrêa
Apresentação
8º • Arquivos | 2007 • 7

Missão
do SIMBIDOR
O SIMBIDOR – Simpósio Brasileiro e encontro Internacional sobre Dor – foi
iniciado no ano de 1994. O sucesso desse primeiro evento, realizado no Hotel
Transamérica (SP) no período de 9 a 11 de dezembro de 1994, foi premiado pela
Associação Paulista de Medicina (APM), entre mais de 250 eventos realizados
pelos diferentes Departamentos.
O SIMBIDOR foi eleito como um dos três melhores daquele ano. Motivados com
tamanho sucesso, realizamos, em menos de um ano, o 2º SIMBIDOR, no Centro de
Convenções Rebouças, no período de 15 a 17 de setembro de 1995. Uma vez mais,
tivemos a presença de um público excelente e críticas predominantemente favoráveis.
Estimulados pela repercussão que teve o evento e pelo tamanho que alcançou, decidi-
mos realizá-lo a cada dois anos.
Assim, tivemos o 3º SIMBIDOR, igualmente realizado no Centro de Conven-
ções Rebouças, entre 19 e 21 de setembro de 1997; o 4º SIMBIDOR, realizado
no Hotel Renaissance no período de 10 a 13 de junho de 1999; o 5º SIMBIDOR,
realizado no Hotel Renaissance no período de 17 a 19 de maio de 2001; o 6º SIM-
BIDOR, também realizado no Hotel Renaissance no período de 8 a 10 de maio de
2003 e o 7º SIMBIDOR, realizado no período de 20 a 22 de outubro de 2005, no
Centro de Convenções Rebouças, todos como padrão de excelência e reconhecidos
pela imensa maioria dos que deles participaram. Em 2007 realizaremos o 8º SIM-
BIDOR, no período de 25 a 27 de outubro no Gran Meliá Mofarrej. Desde a sua
primeira versão, esse evento tem o objetivo de oferecer educação continuada em
dor, tendo como alicerces a organização, o respeito ao profissional e a ética.
No segundo semestre de 1999, decidimos ampliar a estrutura do SIMBIDOR com
a criação da REVISTA SIMBIDOR, objetivando a divulgação dos conhecimentos
sobre dor aos profissionais interessados. Foi, assim, criado o INSTITUTO SIMBI-
DOR, instituição sem fins lucrativos, regularmente constituída nos termos da lei.
Missão do SIMBIDOR

Sempre com o propósito de inovar, em agosto de 2004, o INSTITUTO SIMBI-


DOR modificou o seu veículo de comunicação. A REVISTA SIMBIDOR foi subs-
tituída pelo CADERNO SIMBIDOR, com o intuito de publicar temas específicos
de interesse dos estudiosos da dor, apresentados de forma abrangente e servindo de
guia para uso diário em consultórios e clínicas especializadas.
Paralelamente, foi criado o BOLETIM DO INSTITUTO SIMBIDOR, produção
objetiva, veículo de informações recentes, entrevistas, sites de interesse, agenda e
curiosidades de interesse geral. Com essas modificações, objetivamos melhorar o con-
teúdo informativo aos profissionais que revelam permanente interesse na área da dor.
O INSTITUTO SIMBIDOR atualmente engloba o Simpósio, o Caderno SIMBI-
DOR e o Boletim SIMBIDOR, estando previsto um segmento direcionado à Educa-
ção Continuada em Dor e, por fim, um segmento assistencial aos doentes portadores
de dor crônica. Projetam-se duas outras atividades: um Curso de Extensão Univer-
sitária em Dor e a construção de uma estrutura física para atendimento de pacientes
carentes portadores de dor crônica, para que possam receber orientação multiprofis-
sional e interdisciplinar para alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida.
8º • Arquivos | 2007 • 9

Diretoria
SIMBIDOR
(2006-2009)
presidente
Claudio Fernandes Corrêa
Médico Neurocirurgião. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo -
Escola Paulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do
Hospital 9 de Julho (SP).

viCe-presidente
Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Médico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de São Paulo.
Assistente da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.

tesoureiro
Milton K. Shibata
Médico Neurocirurgião. Fellow in Neurosurgery da Lahey Clinic Foundation, Boston,
Massachussetts, USA e Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

ConseLho diretor
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Enfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de São Paulo.
Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de
Enfermagem da USP. Representante da América do Sul e Central da International Society of
Diretoria SIMBIDOR (2006-2009)

Nurses in Cancer Care (ISNCC).

Dirce Maria Navas Perissinotti


Psicóloga. Mestre e Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo, especialista em
Neuropsicologia, Neuro/Biofeedback. Psicóloga do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do
Hospital 9 de Julho e da Divisão de Psicologia na Clínica Neurológica do ICHC da FMUSP.

José Oswaldo de Oliveira Jr.


Médico Neurocirurgião. Mestre e Doutor, Diretor e Titular do Departamento de Terapia Antálgica
e Cirurgia Funcional da Escola de Cancerologia “Celestino Bourroul” e Diretor da Central da
Dor e Estereotaxia do Hospital do Câncer da Fundação Antônio Prudente de São Paulo.

Ricardo Caponero
Médico Oncologista Clínico. Especialização pela AMB e Sociedade Brasileira de Oncologia
Clínica.

Valberto de Oliveira Cavalcante


Médico Anestesiologista. Certificado de atuação em tratamento da Dor pela Associação
Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Membro do Centro de Dor e
Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho.

Yára Dadalti Fragoso


Médica Neurologista. Mestre e Doutora em Biologia Molecular e Celular pela University of
Aberdeen, Escócia. MCB, Grã-Bretanha.
8º • Arquivos | 2007 • 11

Editores
Arquivos 8º SIMBIDOR

presidente
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Enfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de São Paulo.
Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de
Enfermagem da USP. Representante da América do Sul e Central da International Society
of Nurses in Cancer Care (ISNCC).

Geana Paula Kurita


Enfermeira. Mestre e Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo.
Consultora em Enfermagem.

Antônio Cezar Ribeiro Galvão


Médico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de São Paulo.
Assistente da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.

Claudio Fernandes Corrêa


Médico Neurocirurgião. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo - Escola
Paulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do
Hospital 9 de Julho (SP).
Editores - Arquivos 8º SIMBIDOR
8º • Arquivos | 2007 • 13

Comissões

presidente do 8º simBidor
Claudio Fernandes Corrêa

Comissão eXeCutiva
Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Claudio Fernandes Corrêa
Dirce Maria Navas Perissinotti
José Oswaldo de Oliveira Jr.
Milton Kasunori Shibata
Ricardo Caponero
Valberto de Oliveira Cavalcante
Yára Dadalti Fragoso

Comissão CientÍFiCa
Antônio Cezar Ribeiro Galvão - Presidente
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Vice-Presidente
Antônio Sérgio Guimarães
Charlize Kessin
Claudio Fernandes Corrêa
Dirce Maria Navas Perissinotti
Durval Campos Kraychete
Geana Paula Kurita
Getúlio Daré Rabello
José Oswaldo de Oliveira Jr.
Ricardo Caponero
Valberto de Oliveira Cavalcante
Yára Dadalti Fragoso
Ysao Yamamura
Comissões

temas Livres
Antônio Cezar Ribeiro Galvão

prÊmio simBidor CristÁLia


José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei - Presidente
Acary Souza Bulle Oliveira
Lia Rita Azeredo Bittencourt
Maria Arlete Meil Schimith Escrivão
14 • 8º • Arquivos | 2007

Comissão de Documentação
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Presidente
Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Claudio Fernandes Corrêa
Geana Paula Kurita

Comissão Sessão para Leigos


Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Presidente
Maria Cristina Cassab

Conselho Consultivo
Antônio Sérgio Guimarães
Cristina Cassab
Durval Campos Kraychete
Geana Paula Kurita
Getúlio Daré Rabello
Gisele Aparecida Lazaroto Andrade
Irimar de Paula Posso
Jaime Olavo Marquez
Lilian Hennemann Krause
Linamara Rizzo Battistella
Marcelo Riberto
Osvaldo J. M. Nascimento
Rogério Wolf de Aguiar
Comissões
8º • Arquivos | 2007 • 15

Sumário
1. Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor
Anatomia das vias nociceptivas ____________________________________23
Antônio Bento de Castro
Avaliação clínica do doente com dor ________________________________29
Newton Barros
Avaliação neurológica do paciente com dor ___________________________32
Osvaldo J. M. Nascimento
Avaliação odontológica e bucomaxilar do paciente com dor ______________34
Orlando C. G. Colhado
Avaliação psicodinâmica do paciente com dor crônica __________________36
Rogério Wolf de Aguiar
Avaliação psíquica do paciente com dor ______________________________39
Alexandre Annes Henriques
Estudo funcional da dor por imagem infravermelha_____________________40
Marcos Leal Brioschi, Claudio Fernandes Corrêa
Exploração funcional do sistema nociceptivo em humanos.
Abordagem eletrofisiológica _______________________________________46
Fabio Godinho
Fisiologia e fisiopatologia da dor neuropática em oncologia ______________49
José Oswaldo de Oliveira Júnior
Fundamentos neuroquímicos e moleculares da dor _____________________55
Durval Campos Kraychete
Neurobiologia da dor neuropática ___________________________________58
Durval Campos Kraychete
Neuroestimulação/neuromodulação
(qualidade do estímulo X resposta analgésica) _________________________62
José Oswaldo de Oliveira Júnior
Ocitocina e desamparo no desenvolvimento e tratamento da dor___________64
Eliana Araújo Nogueira do Vale
Podobarometria dinâmica computadorizada no diagnóstico e na indicação
de órteses para alívio da dor e estabilização biomecânica em pés dolorosos __68
Verônica Magalhães Raimundo, Donaldo Jorge Filho
Pós-operatório no recém-nascido: avaliação e controle da dor ____________70
Mariana Bueno
Sensibilização central e periférica __________________________________73
Osvaldo J. M. Nascimento
Técnicas neurofisiológicas para o estudo da dor neuropática ______________75
Pedro Schestatsky
Testes breves de rastreio cognitivo e avaliação neuropsicológica __________78
Sonia M. D. Brucki, Cláudia S. Porto

2. Avanços no tratamento da dor


A avaliação sistematizada influi no controle da dor pós-operatória? ________85
Magda Aparecida dos Santos Silva, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Sumário

Bases para o uso medicinal do ozônio _______________________________89


José Oswaldo de Oliveira Júnior
Biorressonância no tratamento da dor________________________________94
Nelson Pires Modesto
Bloqueios-testes X bloqueios terapêuticos ____________________________97
Fabíola P. Minson, Fernanda Bono Fukushima
Dor na criança e no idoso - Tratamento cirúrgico______________________100
Benedito Domingos Amorim Filho
16 • 8º • Arquivos | 2007

Dor neuropática - Opções neurocirúrgicas____________________________103


Daniel Benzecry de Almeida
Drogas analgésicas e venenos animais_______________________________105
Gisele Picolo
Mecanismo de ação da toxina botulínica na abordagem da dor incapacitante_ __ 106
Maria Matilde de Mello Sposito, Liliana Lourenço Jorge
O uso de samário-153-EDTMP no controle da dor_ ____________________107
Sandra Caires Serrano
PCA e os bloqueios periféricos_____________________________________ 110
Eloísa Bonetti Espada
PCA ou analgesia controlada pelo paciente: atitude necessária ou etiqueta?_ ___ 111
Charlize Kessin de Oliveira Sales
Radiofármacos no tratamento da dor oncológica_______________________ 112
Levi Jales

3. Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos


A atividade física no alívio da dor_ _________________________________ 119
Caio Augustus Ferreira
Acupuntura na epilepsia__________________________________________121
Angela M. F. Tabosa
Ampliação da funcionalidade em doentes com dor crônica_______________122
Mônica Angelim Gomes de Lima, Robson da Fonseca Neves, Márcia Tirone,
Ana Márcia Duarte Nascimento, Francesca Brito
Classificação Internacional de Funcionalidade: uso em dor crônica_ _______125
Marcelo Riberto
Dor crônica benigna incapacitante no idoso: otimizando abordagem
e tratamento____________________________________________________128
Christina May Moran de Brito
Dor e acupuntura nos idosos_______________________________________131
Cláudia V. P. Misorelli
Efeito da acupuntura SYAOL no pós-operatório de artroscopia de
ombro com lesões de manguito rotador de 2º grau______________________135
Renato Rebouças Stucchi, Ysao Yamamura
Fatores emocionais envolvidos em pacientes do pronto-atendimento em
acupuntura. Efeito do tratamento pela técnica de mobilização de Qi mental___ 138
Marcia Lika Yamamura, Cláudia Misorelli
Incapacidade e dor_ _____________________________________________139
Liliana Lourenço Jorge
Incapacidade relacionada à dor crônica e o Modelo de
Medo e Evitação da Dor__________________________________________142
Marina de Góes Salvetti, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Preditores de incapacidade em dor crônica____________________________146
Jamir Sardá Jr.
Reabilitação psicossocial do doente com dor, no sistema de saúde_________147
Maria Maeno
Técnicas inovadoras de abordagem da dor no coto de amputação e
diagnóstico diferencial com a dor no membro fantasma_ ________________148
Donaldo Jorge Filho
As terapias externas_ ____________________________________________154
Sumário

Márcia Marques
Tratamento de síndrome dolorosa miofascial com terapia de ondas
de choque extracorpóreas - um estudo piloto prospectivo________________156
Andréa Thomaz, Donaldo Jorge Filho

4. Neurocirurgia funcional e estereotaxia


Bases fisiopatológicas dos transtornos comportamentais cirurgicamente tratáveis__ 163
Luiz Fernando Martins
8º • Arquivos | 2007 • 17

Biopsia estereotáxica de lesiones cerebrales___________________________164


Pedro Vázquez Soto
Bloqueios neurolíticos_ __________________________________________167
Luiz Fernando de Oliveira
Braquiterapia con iodo125 en tumores cerebrales de bajo grado en pediatría___ 168
Enrique J. Herrera, Juan C. Viano, Joaquín M. Gómez, Alberto Surur, Julio C. Suárez
Capsulotomia por radiocirurgia com Gamma-Knife no TOC______________172
Miguel Montes Canteras, Antonio Carlos Lopes, Soraya Aurani Jorge Cecílio,
João Victor Salvajoli, Douglas Guedes de Castro, Maria Eugênia de Mathis,
Sérgio Luís Franco, Eurípedes Constantino Miguel
Deep brain stimulation of the subgenual cingulum for the treatment
of major depression______________________________________________175
Clement Hamani
Dor lombar - Lombalgia - Artrodese instrumentada_____________________176
Alexandre José Reis Elias
Epiduroscopia no tratamento da dor lombar___________________________177
José Ribamar Moreno
Estimulação do nervo vago: Uma terapêutica adjuvante_________________184
José Augusto Burattini, Arthur Cukiert
Infusión de baclofeno intratecal para el control de la
espasticidad y de la distonía_______________________________________189
B. Mantese, V. Cuccia, F. Ford, M. Sinisi, G. Zuccaro
Investigação invasiva com eletrodo transforame oval_ __________________191
João Alberto Assirati Jr., Carlos Gilberto Carlotti Jr., Tonicarlo
Rodrigues Velasco, Américo Ceiki Sakamoto
Neuralgia do trigêmeo - Microdescompressão neurovascular_____________195
Jorge Roberto Pagura
Palidotomia no tratamento das distonias______________________________196
José Orlando Bidó Franco
Peripheral selective neurotomy in the treatment of disabling spasticity______200
Alejandro Cubillos, Andrea Vargas G, Mónica Morante, Lisette Segovia,
Mario Castillo, Carolina González, Guillermo Saavedra D., Ana Rosa Muñoz P.
Quando contraditórios, optar pela imagem ou pela neurofisiologia?________205
Telmo Reis, Alexandre Mac Donald Reis
Radiocirurgia estereotáxica________________________________________209
Miguel Montes Canteras, Soraya Aurani Jorge Cecilio
Radiofreqüência convencional_____________________________________212
Alexandre N. Francisco, Tatiana Fernandes Von Hertwig de Oliveira
Sistemas de infusão de drogas_ ____________________________________214
Rodrigo de Mattos Labruna
Tratamento com balão____________________________________________216
Claudio Fernandes Corrêa
Tratamento para lombalgia com radiofreqüência intradiscal percutânea_____220
Paulo Thadeu Brainer-Lima, Alessandra Mertens Brainer-Lima,
Hildo Rocha Azevedo-Filho

5. Cefaléia e dor orofacial


Cefaléia do tipo tensional ou DTM muscular. Há diferença entre elas?______227
Deusvenir de Souza Carvalho
Sumário

Cefaléia em salvas_______________________________________________230
José Oswaldo de Oliveira Júnior
Cefaléias de curta duração e neuralgias cranianas: como diferenciá-las_ ____233
Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Cefaléias primárias em condições especiais___________________________236
José G. Speciali
Cefaléias refratárias: o que fazer quando aparentemente tudo falha?________240
Ida Fortini
18 • 8º • Arquivos | 2007

Comorbidade em cefaléia crônica diária______________________________244


Dalva Carrocini
DTM aguda e crônica – que entidades são elas?_ ______________________245
Antônio Sérgio Guimarães
DTM e dores orofaciais: critérios de diagnóstico e seu impacto
na proposta terapêutica___________________________________________246
Paulo César Rodrigues Conti
Fisiopatologia das cefaléias primárias_ ______________________________250
Yára Dadalti Fragoso
Há indicações para abordagem cirúrgica da atm?_ ____________________252
Eduardo Grossmann
Novas drogas na profilaxia da migrânea______________________________255
José G. Speciali
O que há de comum entre fibromialgia e cefaléia crônica________________259
Mario Fernando Prieto Peres
Orofacial pain - a general overview_________________________________262
Antoon De Laat
Por que as cefaléias cronificam_____________________________________264
Paulo Helio Monzillo
Temporomandibular disorders: from a mechanistic view to a
medical management_ ___________________________________________266
Antoon De Laat
Tratamento da dor de origem orotemporomandibular_ __________________270
Wladimir Genovesi, Iara C. Comenale, Wladimir Genovesi Filho
Tratamento das cefaléias primárias__________________________________271
Yára Dadalti Fragoso

6. Dor, saúde mental e aspectos éticos


A dor e seu significado no contexto da medicina antroposófica _ __________277
Ricardo Ghelman
A repercussão da dor na medicina escolar_ ___________________________278
Derblai Rogério Sebben
Biofeedback e qualidade de vida: influência de fatores psicológicos
na precipitação e desenvolvimento da migrânea, dor crônica e
tratamento psicológico_ __________________________________________279
Dirce Maria Navas Perissinotti
Concepções dos profissionais sobre a dor do recém-nascido______________282
Maria Thaís de Andrade Calasans, Climene Laura de Camargo,
Camila Motta Leal Valente
Dor crônica, funcionalidade e tcc: programa de tcc para adultos e idosos___ 285
Jamir Sardá Jr.
Emotional modulation of pain_ ____________________________________286
Godinho F., Magnin M., Garcia-Larrea L.
Grupo-controle que não recebe analgésico - Aspectos éticos______________290
André Marcelo M. Soares
Hipnose para alívio da dor_ _______________________________________292
José Guilherme Weinstok
Nossa abordagem neuropsicanalítica da dor___________________________295
Yusaku Soussumi
Sumário

O humor para o alívio da dor_ _____________________________________299


Simone Maria de Santa Rita Soares
Prevalência de dor crônica em Psiquiatria_ ___________________________302
Jouce Gabriela de Almeida, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Marli Alves Rolim
Programa educativo para pacientes portadores de dor nas costas___________305
Carlos Alexandrino de Brito Junior
Relação “profissional de saúde–paciente”_ ___________________________309
Ricardo Luiz Smith
8º • Arquivos | 2007 • 19

Transtornos da personalidade e os fenômenos álgicos (in)tratáveis_________310


Elko Perissinotti
Trauma e transtorno de estresse pós-traumático (tept) no
desenvolvimento e tratamento da dor________________________________314
Adriano Resende Lima

7. Opióides e outros fármacos


Analgésicos não-opióides_________________________________________321
Sandra Caires Serrano
Combinações analgésicas e eventos adversos na dor pós-operatória________323
Silvia Regina Secoli
Dor na criança e no idoso - Analgésicos opióides_ _____________________325
Reinaldo Navarro da Cruz Filho, José Oswaldo de Oliveira Júnior
Efeitos dos opióides na função cognitiva de doentes com dor crônica
não-oncológica: o que há de evidências______________________________329
Geana Paula Kurita, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Farmacologia comparada_ ________________________________________333
George Miguel Góes Freire
O uso de opióides em dor neuropática_______________________________336
Lilian Hennemann
Opióides e dor neuropática________________________________________340
Maarrawi J., Godinho F., Garcia-Larrea L.
Opioids in chronic non-cancer pain: critical aspects_ ___________________342
Per Sjøgren
Papel dos bloqueadores neuromusculares no controle da dor crônica_______346
Helvércio Fernando Polsaque Alves, José Oswaldo de Oliveira Júnior
The cognitive effects of opioids in cancer_ ___________________________350
Per Sjøgren
Transdução da dor: implicação para o uso de opióides_ _________________352
Lino Lemonica

8. Dor e cuidados paliativos


A abordagem da dor aguda em cuidados paliativos_____________________357
Guilherme Antonio Moreira de Barros, Carolina Rebello Pereira
Conceituação de cuidados paliativos e terapia antálgica na criança e no
idoso com câncer________________________________________________360
Ana Lucia Teodoro, Sandra Caires Serrano, José Oswaldo de Oliveira Júnior,
Bethina A. Dana, Fabiana Gomes
Cuidados com lesões cutâneas_ ____________________________________364
Cristina Mamédio da Costa Santos
Fadiga________________________________________________________367
Dalete Delalibera Corrêa de Faria Mota, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta,
Ricardo Caponero
Manuseio de procedimentos dolorosos em UTI geral e
em cuidados paliativos___________________________________________371
Sheila Grande
Necessidades emocionais e sociais de crianças na fase de
cuidados paliativos______________________________________________372
Elizabeth Nunes de Barros
Sumário

Necessidades emocionais e sociais da família na fase de


cuidados paliativos______________________________________________374
Elizabeth Nunes de Barros

Temas Livres__________________________________________________378

Índice de Autores______________________________________________401
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 23

Anatomia das Vias Nociceptivas


Antônio Bento de Castro
Médico. Clínico de Dor. Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de
Anestesiologia (AMB). Co-fundador e membro do corpo clínico interdisciplinar do Centro Mineiro de
Tratamento da Dor - Belo Horizonte - MG.

Este trabalho destina-se aos médicos e a outros pro- Quadro 1. Principais mecanismos envolvidos na dor.
fissionais da área da saúde que se iniciam no estudo da 1. Sensibilização
dor. Contém o resumo indispensável das bases anatômicas, 1.1. periférica
fisiológicas e bioquímicas da dor, de modo que todos os 1.2. central
iniciantes possam posteriormente aprofundar-se no estudo 2. Transdução
racional do diagnóstico e do tratamento das síndromes do- 3. Condução
lorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clínica de Dor. 4. Modulação
Para o entendimento racional deste estudo, descrevemos 4.1. segmentar ou medular
inicialmente os conceitos básicos de termos e expressões da 4.2. supra-segmentar ou supramedular
neurofisiologia da dor, tendo em vista que serão empregados 5. Percepção
durante todo este trabalho. 6. Reação
6.1. respostas somáticas ou voluntárias
Nocicepção – É a propriedade que têm os nociceptores 6.2. respostas reflexas ou involuntárias
de perceber um estímulo potencialmente lesivo aos tecidos 6.3. respostas psicológicas: SOFRIMENTO
(Kanner, 1997).
Nociceptores – São receptores preferencialmente sensí- 1. Sensibilização: mecanismos pelos quais os estímulos
veis a estímulos nociceptivos (Bonica, 1990). São termina- nociceptivos sensibilizam os nociceptores (sensibilização pe-
ções nervosas livres de fibras A-delta e C do aferente primá- riférica) e os impulsos nociceptivos sensibilizam as sinapses
rio nociceptivo (Tominaga, 2007). (sensibilização central).
Estímulos Nociceptivos – São estímulos nocivos que po- 2. Transdução: propriedade que possuem os nociceptores de
dem lesar os tecidos e causar dor. Podem ser térmicos, mecâ- transformar os estímulos nociceptivos em impulsos nociceptivos
nicos e químicos. (potenciais elétricos de ação). A transdução é necessária e indis-
Impulsos Nociceptivos – São potenciais elétricos de pensável, porque o neurônio só conhece a linguagem elétrica. O
ação que são conduzidos da periferia para o sistema ner- neurônio não conhece nem conduz a dor (Basbaum et al., 2005)
voso central. e só transporta potenciais elétricos de ação, isto é, impulsos no-
Aferente Primário Nociceptivo – É o neurônio periférico ciceptivos. Não devem ser usadas, portanto, as expressões recep-
da cadeia de neurônios que conduz os impulsos nociceptivos tores de dor, vias da dor ou vias dolorosas (Bonica, 1990).
da periferia para o sistema nervoso central. 3. Condução: propagação dos impulsos nociceptivos da
Fibra Nervosa – Axônios dos neurônios. As fibras ner- periferia para o sistema nervoso central, que se faz através
vosas envolvidas na condução dos impulsos nociceptivos são das vias nociceptivas.
classificadas em fibras grossas mielinizadas A-delta e fibras 4. Modulação: conjunto de mecanismos que modificam
finas não-mielinizadas C. ou alteram os impulsos nociceptivos.
5. Percepção: conjunto de mecanismos centrais que dis-
Descrevemos, a seguir, os principais mecanismos envol- criminam, interpretam e decodificam o fenômeno doloroso.
vidos na dor (Quadro 1), tendo em vista que os recursos do ar- 6. Reação: conjunto de respostas finais à dor. Podem ser
senal terapêutico para o tratamento da dor atuam diretamente somáticas (voluntárias), reflexas (involuntárias) e psicológi-
sobre esses mecanismos. cas (sofrimento).
24 • 8º • Arquivos | 2007

Aferente Primário Nociceptivo Quadro 2. Nociceptores

É o neurônio periférico da transdução e da via de con- 1 – Mecanonociceptores A-delta de alto limiar


2 – Mecanotermonociceptores A-delta
dução periférica dos impulsos nociceptivos (Figura 1).
3 – Nociceptores para baixas temperaturas
Seu corpo localiza-se no gânglio da raiz dorsal dos ner-
4 – Nociceptores C polimodais de baixo limiar
vos espinais e no gânglio de Gasser do 5º nervo craniano 5 – Nociceptores C polimodais de alto limiar
(nervo trigêmeo). É um neurônio pseudo-unipolar e apre-
senta dois prolongamentos: longo e curto. Seu prolonga-
mento periférico ou longo é constituído por fibras A-delta Seu prolongamento curto ou central termina por uma ve-
e C que se unem às demais fibras dos nervos periféricos sícula denominada terminal pré-sináptico, que se localiza
e termina na periferia, em forma de terminações nervo- junto ao corno posterior da medula espinal, onde faz sinap-
sas livres denominadas nociceptores. Nele se localizam ses com numerosos neurônios de conjugação ali existentes.
receptores para diversas substâncias algogênicas como Seu núcleo produz numerosas substâncias denominadas re-
histamina, serotonina, bradicinina, tromboxanos, leuco- ceptores de membrana e neurotransmissores excitatórios e
trienos e prostaglandinas. Os nociceptores são divididos inibitórios. Faremos referência especial, neste estudo, ao re-
em mecanotermonociceptores A-delta, mecanonocicepto- ceptor opióide e aos neurotransmissores excitatórios deno-
res A-delta de alto limiar e nociceptores C polimodais minados substância p (sP) e glutamato (Glu) que, uma vez
de baixo e de alto limiar (Quadro 2). Os nociceptores C produzidos, caminham pelo prolongamento curto ou central
polimodais de baixo limiar reconhecem e conduzem im- e são estocados no terminal pré-sináptico (figuras 1 e 2). O
pulsos originários de estímulos inócuos. Os nociceptores glutamato é o mais importante neurotransmissor excitató-
C polimodais de alto limiar reconhecem e conduzem im- rio da medula espinal (Basbaum et al., 2005). Os estímulos
pulsos originários de estímulos nocivos que podem lesar nociceptivos, atuando nos nociceptores, são transformados
os tecidos. Têm alto limiar de sensibilidade e ausência pela transdução em impulsos nociceptivos (potenciais elé-
de acomodação. Só se sensibilizam, portanto, por estímu- tricos de ação) que, através do mecanismo de condução,
los nocivos aos tecidos. Acomodação (ou adaptação) é o caminham pelo aferente primário e alcançam seu terminal
fenômeno de esgotamento funcional transitório que faz pré-sináptico.
com que um neurônio, quando estimulado seguidamente,
perca temporariamente sua capacidade de responder ao Sensibilização Periférica
mesmo estímulo. Esse fenômeno não ocorre com os no-
ciceptores C polimodais de alto limiar. Por isso, quando Perl, em 1976, descreveu primeiramente o fenômeno
são estimulados repetitivamente, levam ao fenômeno da da sensibilização periférica dos nociceptores (nocicepto-
sensibilização periférica a seguir descrita. res C polimodais de alto limiar). Quando persistentemente
estimulados, os nociceptores apresentam um aumento da
sensibilidade e uma redução do limiar de estimulação, le-
vando ao aumento e ao prolongamento das respostas aos
estímulos nociceptivos. Esse fenômeno constitui a sensibi-
lização periférica aos estímulos nocivos e dá origem à in-
flamação. A agressão aos tecidos rompe a membrana celu-
lar e seus fosfolípides são lançados no meio intersticial. Os
fosfolípides sofrem a ação enzimática da fosfolipase A-2,
que os transforma em ácido araquidônico. Aqui se inicia a
“cascata do ácido araquidônico”, que apresenta duas vias
metabólicas: sofre a ação enzimática da lipoxigenase que
o transforma em leucotrienos, e da cicloxigenase (COX),
dando como produtos finais os tromboxanos e as prosta-
glandinas (PGs). As prostaglandinas reduzem o limiar de
sensibilidade dos nociceptores e deflagram o fenômeno da
sensibilização periférica. Várias outras substâncias algo-
gênicas, como bradicinina, histamina, substância P, sero-
tonina, K+, e H+, são liberadas nos tecidos inflamados,
formando o que alguns autores denominam “coquetel in-
flamatório” ou “sopa inflamatória”, que produz vasodilata-
ção regional e os sinais clássicos da inflamação (dor, calor,
Figura 1. Aferente primário nociceptivo. Figura esquemática a partir da rubor e edema). Assim se produz o fenômeno da hiperal-
qual se descrevem no texto seus elementos componentes. Fonte: arquivos gesia primária, caracterizada por uma resposta aumenta-
do autor. da aos estímulos nociceptivos.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 25

Transmissão dos Impulsos Nociceptivos nas Sinapses porque seu canal iônico está bloqueado pelo íon magnésio
Medulares - Citoarquitetura das Lâminas Medulares (Mg++). O terminal pós-sináptico contém enzimas cálcio-
dependentes, isto é, que ali se encontram normalmente
Rexed (1952) dividiu a medula espinal em 10 lâminas. inativas porque dependem da presença do cálcio para se
As 6 primeiras localizam-se no corno posterior. Os impulsos tornarem ativas. Essas principais enzimas são a óxido-
nociceptivos, chegando ao corno posterior da medula espinal nítrico-sintetase, as cicloxigenases e as fosfolipases.
(CPME), passam através de numerosas sinapses (Figura 2) Diante de uma lesão tecidual, os impulsos nociceptivos
até chegarem à lâmina 5, onde se localizam os neurônios mul- repetitivos e intensos conduzidos pelas fibras C acabam
tirreceptivos (células de projeção, células de transmissão T por criar potenciais lentos e elevados no nível sináptico,
ou WDRc = wide-dynamic-range cells), que recebem os im- os quais fazem com que os receptores NMDA percam
pulsos nociceptivos e inócuos provindos da periferia (Wall, seu bloqueio de Mg++, tornando-se, assim, permeáveis
1984). à entrada de íons cálcio (Ca++). Grandes quantidades de
Na membrana do terminal pós-sináptico dos neurônios íons Ca++ penetram através da membrana pós-sináptica
medulares de associação localizam-se três receptores de mem- e atuam no sistema óxido-nítrico-sintetase, que produz
brana: a neurocinina 1 (NK-1), receptor para a sP e os recepto- grandes quantidades de óxido nítrico (NO). O NO recém-
res para o glutamato, denominados receptores AMPA e NMDA produzido transpõe a membrana pós-sináptica, alcança a
(N-metil-D-aspartato). Ao chegarem os impulsos nociceptivos fenda sináptica e, agindo como segundo mensageiro, atua
ao terminal pré-sináptico do aferente primário, despolariza-se na membrana pré-sináptica, estimulando-a a liberar novas
sua membrana, a sP cruza a fenda sináptica, alcança a membra- quantidades de glutamato que vão novamente fixar-se aos
na do terminal pós-sináptico e vai acoplar-se à NK-1, enquan- receptores NMDA.
to o glutamato cruza a mesma fenda, acopla-se aos receptores Origina-se, assim, um sistema de retroalimentação (bio-
NMDA e os potenciais de ação sobem em direção ao córtex feedback) que mantém em atividade as sinapses medulares,
cerebral (Figura 2). levando ao fenômeno da sensibilização central. Ela ocorre em
numerosas dores neuropáticas, produzindo, em muitas delas,
Sensibilização Central dois distúrbios sensoriais representados pela hiperalgesia e
pela alodinia. A hiperalgesia consiste numa resposta aumen-
Todos os eventos da sensibilização central podem ser tada, exagerada aos estímulos nociceptivos. A alodinia é a
observados na figura 3. A sP tem função moduladora e resposta dolorosa a um estímulo inócuo, que normalmente
ajusta a sensibilidade da membrana pós-sináptica à ação não produz dor.
do glutamato. O receptor de membrana pós-sináptica nor-
mal para o glutamato é o AMPA, que está envolvido na Os Três Caminhos Medulares dos Impulsos
transmissão fisiológica de potenciais sinápticos rápidos e Nociceptivos
fugazes, sendo esses os potenciais de ação que, em condi-
ções normais, ativam o neurônio pós-sináptico. O receptor Ao chegarem ao terminal pré-sináptico do aferente primá-
NMDA, em condições fisiológicas, encontra-se inativo, rio nociceptivo, os impulsos nociceptivos seguem três dife-
rentes caminhos, a seguir descritos:
1. Passam do corno posterior para o corno lateral da he-
mi-medula homóloga, onde fazem sinapse com os neurônios
simpáticos ali existentes, cujas fibras descem através das fi-

Figura 2. O aferente primário nociceptivo foi ativado. Seu terminal pré-


sináptico foi despolarizado e liberou sP e glutamato que cruzaram a fenda
sináptica e se acoplaram a seus receptores no terminal pós-sináptico
(NK-1 e NMDA), levando os impulsos nociceptivos a todos os neurônios de Figura 3. Mecanismos de ação da sensibilização central descritos no
associação do corno posterior da medula espinal. Fonte: arquivos do autor. texto. Fonte: arquivos do autor.
26 • 8º • Arquivos | 2007

bras simpáticas e levam impulsos para os vasos sangüíneos


da região da dor, produzindo, por via reflexa, a vasoconstri-
ção e a hipóxia regionais.
2. Passam do corno posterior para o corno anterior da hemi-
medula homóloga, onde fazem sinapse com os alfaneurônios
motores ali existentes, cujas fibras motoras caminham para a
periferia, levando impulsos para os músculos esqueléticos da
região da dor, produzindo ali, por via reflexa, a contratura des-
ses músculos e sua conseqüente hipóxia. A vasoconstrição e a
contratura muscular regionais levam à hipóxia local e à libe-
ração de novas substâncias algogênicas, eclodindo o círculo
vicioso dor–espasmo–dor, tão comum nas dores crônicas.
3. Passando pelas sinapses nas lâminas medulares, che-
gam aos neurônios multirreceptivos (células de transmissão
T ou de projeção) da lâmina 5, cujas fibras, no nível da co-
missura branca anterior, cruzam para o quadrante ântero-
lateral da hemi-medula oposta onde se fletem cranialmente,
formando as vias ascendentes nociceptivas (Figura 4) que
alcançam o tálamo e, finalmente, o córtex cerebral.

Vias Ascendentes Nociceptivas


Figura 4. Os três caminhos medulares dos impulsos nociceptivos, ao
São constituídas por numerosos tratos. Os principais de- chegarem ao corno posterior da medula espinal. Fonte: Castro, 2005.
nominam-se espinotalâmico, espinorreticular, espinomesen-
cefálico, via pós-sináptica da coluna dorsal, espinocervical,
sistema trigeminal e sistema propriospinal. Vamos nos ater à
descrição do mais estudado e mais importante deles: o trato Modulação
espinotalâmico. Ele é constituído por um grande número de
fibras cujos núcleos se localizam nas lâminas medulares 1, Numerosos trabalhos experimentais em modelos animais
4 e 5 (Basbaum et al., 2005) e é subdividido em dois feixes na década de 1970 (Mayer et al., 1971; Terenius, 1973; Hu-
neoespinotalâmico e paleoespinotalâmico. ghes et al.,1975; Lamotte, Pert e Snyder, 1976) foram conclu-
O feixe neoespinotalâmico, filogeneticamente mais re- sivos para a descoberta dos opióides endógenos e sua relação
cente, é direto, isto é, sobe diretamente da medula para os com os mecanismos de modulação.
núcleos do tálamo, onde faz sinapses com neurônios de A fim de mais facilmente entender os mecanismos de mo-
terceira ordem (neurônios III), cujas fibras terminam nas dulação, deve-se levar em conta o importante papel do inter-
áreas S1 e S2 do córtex sômato-sensorial (córtex somesté- neurônio encefalinérgico localizado no corno posterior da
sico). Nessas áreas se processam a percepção, a discrimi- medula espinal (Figura 5).
nação e a decodificação têmporo-espacial da dor. A modulação se dá no nível segmentar ou medular e no
O feixe paleoespinotalâmico termina nos núcleos dorso- nível supra-segmentar ou supramedular.
medial e central lateral do tálamo, onde faz sinapses com neu-
rônios de terceira ordem (neurônios III), cujas fibras alcan- Modulação segmentar
çam o córtex frontal, via sistema límbico. As interações deste Envolve a atividade das vias discriminativas de tato,
feixe com o sistema límbico e o córtex frontal respondem por pressão e propriocepção consciente. O corpo do aferente
mecanismos de reação à dor e dão origem ao fenômeno fun- primário discriminativo pseudo-unipolar está localizado
damental e mais importante da dor: o sofrimento. no gânglio espinal da raiz posterior do nervo espinal. Seu
Ao contrário do feixe neoespinotalâmico, o feixe paleo- prolongamento periférico, constituído de fibras grossas
espinotalâmico não é direto da medula para o tálamo. Nume- mielinizadas A-beta dirige-se aos tecidos periféricos, onde
rosas fibras desse feixe, em seu trajeto ascendente, formam termina em forma de receptores: discos de Merkel, corpús-
colaterais que terminam em várias estações sinápticas. culos de Meissner, corpúsculos de Vater Pacini e termina-
As principais sinapses são feitas em núcleos do tronco ce- ções nervosas livres dos folículos pilosos, que respondem
rebral, a saber: substância cinzenta periaquedutal (PAG) do pela sensação de tato protopático e epicrítico, pressão e
mesencéfalo, substância cinzenta periventricular, núcleo mag- propriocepção consciente. A propriocepção consciente ou
no da rafe, lócus coeruleus e núcleo gigantocelular, que se in- sentido de posição e de movimento (cinesia) é a proprie-
terconectam para formar fibras descendentes que, através do dade do sistema nervoso que nos permite, sem o auxílio da
trato dorsolateral, constituem o sistema analgésico central visão, reconhecer a posição e os movimentos das diferen-
descendente. tes partes do corpo no espaço. Seu prolongamento curto
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 27

Figura 5. A modulação central está intimamente


envolvida com o interneurônio encefalinérgico
localizado no corno posterior da medula espinal
cuja atividade responde pela inibição pré-sináp-
tica. Nesta figura, o aferente primário nociceptivo
foi ativado, mas o interneurônio encefalinérgico
foi também ativado e produziu opióides endóge-
nos. Os opióides fixaram-se ao receptor opióide
da membrana pré-sináptica, impedindo que a
sP e o glutamato fossem liberados para a fenda
sináptica. O impulso nociceptivo foi bloqueado.
Fonte: arquivos do autor.

ou central conduz os impulsos de tato epicrítico (tato fino) descem pelo sistema analgésico central descendente, re-
e propriocepção consciente que alcança a medula espinal, presentado pelo trato dorsolateral (Figura 6), estimulam o
onde se divide novamente em um prolongamento longo e interneurônio encefalinérgico do corno posterior da me-
um curto. O prolongamento longo flete-se cranialmente e, dula espinal, que produz encefalinas. Esta, por sua vez,
passando pelo bulbo e pelo tálamo, ascende em direção ao acopla-se ao receptor opióide da membrana do terminal
córtex somestésico. Interessa em nosso estudo atual seu pré-sináptico do aferente primário nociceptivo. Produz-
prolongamento curto, o qual penetra no corno posterior da se a inibição pré-sináptica por hiperpolarização da mem-
medula espinal onde, em cada segmento, faz sinapse com brana do aferente primário, bloqueando a liberação de sP
os interneurônios encefalinérgicos e dinorfinérgicos, cujas e glutamato para a fenda sináptica.
fibras conectam a membrana pré-sináptica do aferente pri- Os mecanismos segmentar e supra-segmentar da modula-
mário nociceptivo (Figura 5). ção explicam como os opióides atuam como poderosas dro-
Essa conexão é extremamente importante, porque fornece gas para o tratamento de numerosas síndromes dolorosas.
o fundamento anátomo-físio-farmacológico para o fenômeno
de modulação segmentar ou medular que constitui uma das Conclusões Finais
bases da Teoria do Portão, de Melzack e Wall (1965),(8) as-
sim enunciada: “Impulsos aferentes conduzidos pelas fibras O conhecimento dos mecanismos da dor, quase todos
grossas mielinizadas A-beta inibem, no nível do corno poste- descritos resumidamente neste trabalho, é fundamental para
rior da medula espinal, a transmissão dos impulsos aferentes que possamos conhecer o por quê e o para quê de grande
nociceptivos conduzidos pelas fibras finas A-delta e C”. É o parte das opções terapêuticas que atualmente se empregam
principal mecanismo para a analgesia produzida por massa- no tratamento das síndromes dolorosas, uma vez que o arse-
gem, TENS e acupuntura. nal terapêutico hodierno para o tratamento da dor atua dire-
tamente nos mecanismos envolvidos na gênese da dor.
Modulação supra-segmentar Atuamos na sensibilização periférica, empregando os
Dá-se através do sistema analgésico central descendente. agentes antiinflamatórios. Na sensibilização central se
O trato paleoespinotalâmico, antes de alcançar o tálamo, emi- empregam os antidepressivos, anticonvulsivantes, opiói-
te numerosas fibras colaterais que fazem conexões sinápticas des e outras drogas. A condução dos impulsos nocicepti-
nos níveis bulbar e mesencefálico, os quais, por sua vez, estão vos é bloqueada por meio dos bloqueios nervosos tera-
intimamente interconectados entre si (Figura 6). pêuticos e de muitas cirurgias ablativas empregadas pela
Estimulando a substância cinzenta periaquedutal do neurocirurgia. Atuamos na modulação com massagem,
mesencéfalo (PAG), esta produz encefalinas que agem so- TENS, acupuntura, estimulação da coluna dorsal, estimu-
bre o núcleo magno da rafe e o locus coeruleus, produzin- lação cerebral profunda e opióides. Finalmente, podemos
do serotonina e noradrenalina. Caminhando através das atuar também sobre a reação e suas respostas psicológicas
fibras serotoninérgicas e noradrenérgicas, esses impulsos com o emprego de técnicas psicológicas como o enfren-
28 • 8º • Arquivos | 2007

Figura 6. A grande importância do sistema anal-


gésico central descendente. A modulação supra-
segmentar ou supramedular, através do trato
paleoespinotalâmico e dos núcleos do tronco
cerebral, leva à produção de encefalinas, sero-
tonina e noradrenalina que, caminhando através
do trato dorsolateral, estimulam o interneurônio
encefalinérgico do corno posterior da medula
espinal, levando à inibição pré-sináptica e ao
bloqueio dos impulsos nociceptivos em direção
ao córtex cerebral. Fonte: arquivos do autor.

tamento, o biofeedback, a hipnoterapia e outros recursos 6. Lamotte C, Pert CB, Snyder SH. Opiate receptor binding in primate
spinal cord: Distribution and changes after dorsal root section. Brain
empregados pela psicologia e pela psiquiatria. Res. 1976;112-407.
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2. Bonica JJ. Definitions and Taxonomy of Pain. In: Bonica JJ. The Ma- 10. Rexed B. The cytoarchitectonic organizations of the spinal cord in the
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3. Castro AB. Condutas básicas em dor. Roteiro prático para diagnóstico e synaptic plasma membrane fraction from the rat brain. Acta Pharmacol.
tratamento das síndromes dolorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clíni- Toxicol. 1973;33: 377.
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5. Kanner R. Pain Management Secrets. Philapelphia-Pensylvania, USA: Edinburgh London Melbourne and New York: Churchill Livingstone,
Hanley & Bellus, Inc., 1997. 1984, pp. 80-7.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 29

Avaliação Clínica do
Doente com Dor
NEWTON BARROS
Especialista em Clínica Médica. Mestrado em Clínica Médica – UFRGS. Chefe do Serviço de Dor e Cuidados Paliativos
do Hospital Nossa Sra. da Conceição – Porto Alegre. Ex-Presidente e Membro do Conselho Superior da Sociedade
Brasileira para o Estudo da Dor – SBED.

INTRODUÇÃO fiança com o doente, em que o médico deve utilizar a


sua experiência para a coleta de dados e estabelecer um
A dor tem sido cada vez mais estudada pela sua alta “contrato” com metas realistas, no qual a solução com-
prevalência na população em geral, seja nas pessoas pleta para uma dor de muitos anos pode não ser possí-
que procuram os consultórios médicos ou em doentes vel, mas sim o seu alívio e a melhora da qualidade de
hospitalizados. Trata-se de um problema que merece vida. Muitos doentes chegam à consulta com o espe-
atenção especial, por ser freqüentemente o sintoma cialista em tratamento da dor já tendo ouvido de outros
predominante ou até a única manifestação clínica ini- profissionais algumas expressões como “esta dor está
cial em uma grande variedade de enfermidades. Uma em sua cabeça” ou “nada pode ser feito para a sua dor”,
investigação cuidadosa da dor e das características do criando mais uma dificuldade a ser enfrentada. Esse é
doente com dor é fundamental na elaboração do racio- o momento para que o médico inicie uma relação de
cínio diagnóstico da condição subjacente ao quadro confiança com o doente, fundamental para uma adesão
apresentado pelo paciente. O tempo de sofrimento de ao tratamento. Estabelecer uma história cronológica do
dor e suas repercussões nas funções físicas, psicológi- início da dor e fatos que tenham coincidido com esse
cas e sociais são informações importantes para diferen- período ou a tenham precedido podem revelar questões
ciar uma dor aguda de uma dor crônica, cujo manejo importantes a serem consideradas (uma situação estres-
é totalmente diverso. Da mesma forma, é necessário sante, por exemplo). Algumas perguntas que não podem
identificar se a dor crônica é de origem neoplásica ou ser esquecidas para se obter uma boa história clínica:
de outro processo não-maligno para estabelecer as es- Como a dor começou? O início foi gradual ou súbito?
tratégias de investigação e tratamento adequadas em Coincidiu com algum traumatismo ou doença?
cada situação. Avaliar um doente com dor significa Uma história clínica detalhada pode fornecer infor-
seguir rigorosamente a rotina de todo exame médico: mações sobre os possíveis mecanismos fisiopatológicos
história clínica, exame físico e exames complementa- da dor, assim como sobre o estado emocional do pa-
res. Nos doentes com dor crônica é necessário revisar ciente.
os diagnósticos e tratamentos anteriores, geralmente Os dados a serem coletados devem seguir a seguinte
orientados por diferentes profissionais, mantendo a vi- sistemática:
são integral do doente e incluindo informações sobre o - história da dor atual;
ambiente familiar e do trabalho. - história médica prévia;
- história psicológica e psicossocial;
HISTÓRIA CLÍNICA - história familiar.
Durante a coleta da história clínica, o médico deve
Por sua característica de subjetividade, a avaliação permitir que o doente utilize suas próprias palavras e ex-
da dor depende muito de uma história clínica acurada presse suas preocupações em relação à dor e às possíveis
do doente, feita pelo médico, que permita extrair todas causas que ele imagina existirem e que possam expli-
as informações necessárias a um bom diagnóstico. No car a sua dor. É igualmente importante a observação da
paciente com dor crônica considera-se a história clínica expressão facial, de atitudes, comportamentos e reações
a parte mais importante do exame médico, juntamente emocionais do doente durante a consulta. Nos pacientes
com a avaliação psicológica e psicossocial. A entrevis- com dor crônica, faz-se necessária a entrevista com o
ta inicial permite também estabelecer um grau de con- cônjuge ou outro familiar que vive junto com o doente.
30 • 8º • Arquivos | 2007

Características da dor fibromialgia. Caso o médico não esteja atento aos ou-
São informações que permitem ter uma idéia bastante tros sintomas e sinais e valorize especificamente a quei-
aproximada da causa da dor e servem para orientar o exa- xa principal de lombalgia, o seu raciocínio diagnóstico
me físico e a necessidade de exames complementares: pode resultar num tratamento incorreto. Merece uma
- localização da dor; atenção especial a síndrome de dor miofascial, que pode
- irradiação da dor; ser confundida com uma série de outras patologias em
- fatores agravantes da dor; órgãos internos, cujo diagnóstico pode ser facilmente
- fatores atenuantes da dor; alcançado com a pesquisa de pontos-gatilho em grupos
- qualidade (tipo) de dor; musculares.
- intensidade da dor (por meio de escalas);
- padrão de ocorrência da dor (contínua ou em crises); Exame físico da região dolorosa
- presença de dor em outros locais diferentes do da Uma série de dados obtidos pela inspeção ou pal-
queixa principal. pação, somados às informações da história clínica, po-
dem caracterizar de modo bastante acurado a síndrome
Outras informações dolorosa apresentada pelo paciente. A coloração da
Permitem ampliar o conhecimento do doente e enten- pele, alterações tróficas ou hiperidrose podem sugerir
der as repercussões e implicações do quadro doloroso que a dor tenha relação com manifestações autonômi-
em suas atividades e em sua qualidade de vida: cas, comuns na dor de manutenção simpática. O aspec-
- uso de analgésicos e outros medicamentos; to em “pele de ganso”, devido a uma reação exagerada
- tratamentos anteriores; do reflexo pilomotor, é uma manifestação de disfunção
- efeitos adversos/complicações; autonômica ocasionada por dano da raiz ou nervo no
- dependência medicamentosa (benzodiazepínicos, trajeto de sua saída pelo forame intervertebral. Foram
opióides); descritos dois outros sinais objetivos como manifes-
- dependência de álcool ou drogas ilícitas; tação de sensibilidade desnervatória conseqüentes à
- padrão do sono; lesão de nervo espinal que repercutem na pele como
- história laboral e grau de satisfação com a profissão; trofoedema: a “pele em casca de laranja”, similar ao
- litígios trabalhistas ou familiares; descrito para o câncer de mama, melhor observada
- perdas significativas (morte de familiar, amigo, quando a pele é levemente comprimida entre os dedos;
separação, perda financeira ou de emprego); e o teste do “palito de fósforo”, cuja compressão pro-
- estilo e satisfação com a vida (atividade física, se- duz uma depressão na pele no formato do palito, e que
dentarismo, hobbies); permanece por vários minutos.
- relacionamento afetivo, casamento, filhos; Outros sinais devem ser pesquisados no exame físico
- vida sexual (disfunções, libido); da região dolorosa:
- antecedentes familiares de doenças ou dor crônica. - tônus e atrofias musculares;
- pontos-gatilho;
EXAME FÍSICO - sensibilidade, motricidade e reflexos;
- mobilidade e flexibilidade (articular ou da coluna);
O exame físico permite a coleta de dados adicionais - marcha;
para confirmar ou não a suspeita clínica sugerida pela - postura.
história.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame físico geral
Por serem freqüentes as manifestações generaliza- Embora possam ser fundamentais para definir o diag-
das, especialmente nos pacientes com dor crônica, um nóstico nos casos de dor aguda, a indicação e os resul-
exame físico completo com atenção especial para o exa- tados dos exames complementares devem ser avaliados
me neurológico, sistema musculoesquelético e estado de uma forma criteriosa nos casos de dor crônica, pela
mental é da máxima importância para um diagnóstico freqüente ausência de correlação com o tipo de queixa
correto e para estabelecer uma estratégia terapêutica. A dolorosa do doente. É necessário um cuidado especial
atenção dirigida apenas para o local da queixa dolorosa nos exames que dependem de uma avaliação subjetiva
pode levar à ocorrência de erro diagnóstico e tratamen- do paciente – exemplo: a eletroneuromiografia – ou do
tos inefetivos ou causadores de iatrogenias. Exemplo médico, como é o caso dos exames dinâmicos, como a
comum é o paciente (mais freqüentemente o do sexo ecografia, sendo necessária uma experiência profissio-
feminino) que procura o médico por lombalgia e, no in- nal acumulada nos casos de dor crônica. Nos pacien-
terrogatório complementar, apresenta queixas dolorosas tes com dor crônica, a decisão de instituir determinado
disseminadas, insônia, sintomas depressivos, e tender tratamento, especialmente se forem utilizadas técnicas
points ao exame clínico, caracterizando um quadro de invasivas, não deve basear-se somente em resultados de
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 31

exames complementares sem antes ter uma avaliação do Dor nociceptiva – pode ser bem localizada, como no
doente como um todo, de preferência por uma equipe caso da dor miofascial ou lesão ósteo-articular, ou difusa
multidisciplinar. e “surda”, quando provocada por lesão de órgãos inter-
nos. Ambas podem apresentar-se como dor referida ou
CONCLUSÃO irradiada, sendo que a dor miofascial tem irradiação que
acompanha o trajeto muscular (miótomo).
Por meio das informações obtidas, da história clínica Dor de manutenção simpática – além das alterações
e do exame físico é possível determinar com um alto tróficas, coloração da pele e hiperidrose, a área de exten-
grau de certeza o provável mecanismo fisiopatológico são da dor costuma acompanhar o trajeto da distribuição
envolvido na gênese da dor do paciente, com reflexos na vascular.
estratégia terapêutica a ser construída. Os exames com-
plementares, como o próprio nome indica, devem ser REFERÊNCIAS
solicitados quando há necessidade de “complementar” o
1. Black ER, Bordley DR, Tape TG, Panzer RJ. Diagnostic Strategies
que foi obtido pela história e pelo exame físico, seja para
for Common Medical Problems. American College of Physicians,
confirmar o diagnóstico ou para excluir outras possibi- 1999.
lidades. A diferenciação entre dor neuropática e noci- 2. Drummond JP, Marquez JO. Dor neuropática – Fisiopatologia, clíni-
ceptiva – e esta, entre somática ou visceral –, é possível ca e terapêutica. Evidence Editora, 2005.
3. Flor H, Kalso E, Dostrovsky JO. Proceedings of the 11th World Con-
pelo exame clínico e refletirá na decisão da necessidade gress on Pain, 2006.
de exames complementares e no tipo de tratamento a ser 4. Gildenberg PL, Devaul RA. O paciente de dor crônica. Colina Edi-
indicado. A dor de manutenção simpática também pode tora, 1987.
5. Gunn CC, Milbrandt E. Early and subtle signs of low back pain. Spi-
apresentar vários sinais percebidos ao exame clínico.
ne 1978; 3:267-81.
Dor neuropática – costuma ser do tipo “ferroadas”, 6. Gunn CC. Treating Myofascial Pain. University of Washington,
em “queimação” ou “choques”, acompanha o trajeto do 1989.
nervo ou raiz (dermátomo), podendo coexistir com pares- 7. Gibson JG, Weiner DK. Pain in Older Persons. IASP Press, 2005.
8. Jensen TS, Wilson PR, Rice ASC. Clinical Pain Management – Chro-
tesias ou redução de força na parte afetada. O exame neu- nic Pain. Arnold ed., 2003.
rológico pode evidenciar alodinia (estímulo não-doloroso 9. Loeser JD, Butler SH, Turk DC. Bonica’s Management of Pain. 3rd
que provoca dor), hiperpatia (reação dolorosa exacerba- ed., 2001.
10. Loeser JD, Egan KJ. Managing the Chronic Pain Patient. Raven
da), hiperestesia (sensibilidade aumentada a estímulos)
Press, 1989.
ou hipoestesia (sensibilidade diminuída a estímulos), de 11. Teixeira MJ, Braun Filho JL, Marquez JO, Yeng LT. Dor – Contexto
forma assimétrica em relação ao lado normal. interdisciplinar. Editora Maio, 2003.
32 • 8º • Arquivos | 2007

Avaliação Neurológica do Paciente com Dor


OSVALDO J. M. NASCIMENTO
Professor Titular de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenador de Pesquisa e Pós-Graduação
em Neurologia da UFF. Responsável pelo Setor de Neuropatias Periféricas e Dor Neuropática.

A avaliação neurológica do paciente com dor deve ter voso periférico. Há, portanto, necessidade de treinamento
como primazia a obtenção de detalhada história clínica e voltado para o exame desse sistema, a fim de que se possa
o cuidadoso exame clínico-neurológico. Com apenas essas estabelecer a causa do processo e não, apenas, obter-se o
duas ferramentas poderemos formular hipóteses diagósti- transitório alívio da dor. Como várias das neuropatias pe-
cas no sentido de, se necessário, solicitar exames comple- riféricas dolorosas se limitam apenas ao comprometimento
mentares. Cabe lembrar que há necessidade de cuidadosa de fibras finas, passando a comprometer fibras grossas mais
interpretação dos relatos de história e dos achados semio- tardiamente, é óbvio que, a princípio, não serão encontra-
técnicos. Muitas vezes, devido à dor, o paciente tem apenas das alterações expressivas ao exame clínico e, praticamen-
limitação da amplitude de determinado movimento e não te, nenhuma ao exame eletroneuromiográfico.
paresia, ou paralisia. A interpretação do grau de compro- Para o exame neurológico, instrumentos simples podem
metimento da força muscular, usando determinada escala, compor o nosso arsenal semiotécnico: um estilete com
como a do MRC, por exemplo, pode ser contaminada ao ponta fina (sensibilidade dolorosa), um pincel ou chumaço
exame, diante da dor no segmento envolvido. A própria es- de algodão (sensibilidade tátil), um diapasão de 128 ciclos
cala visual analógica pode ser mal obtida, se não informar- (sensibilidade vibratória, proprioceptiva, além de poder ser
mos no que consiste a “pior dor possível”, comprometendo resfriado no ar-condicionado e aplicado para testar a sensi-
a avaliação de intensidade de dor referida por um paciente, bilidade térmica), um martelo (de Taylor ou de Babinski).
ou, até mesmo, resultados de estudos clínicos. Reconhe- O monofilamento, muito utilizado por alguns, não acres-
cer as diferentes modalidades de dor é imprescindível. Se centa valor semiotécnico direto em dor, visto que apenas
presente a dor miofascial ou a neuropática, ou ambas, em afere participação proprioceptiva das fibras grossas nas fa-
determinado paciente, é importante distingui-las, porque ses tardias do processo álgico, já há muito estabelecido.
freqüentemente podemos encontrá-las superpostas, como As neuropatias dolorosas, que se apresentam apenas
acontece, por exemplo, nas lombalgias somadas a radicu- com alterações sensitivas, comprometendo as sensibilida-
lopatias lombo-sacras. Nesses casos o enfoque de inves- des térmica e dolorosa, são tidas como neuropatias sen-
tigação propedêutica e a terapêutica deverão ser diferen- sitivas de fibras finas. Aquelas nas quais estão presentes
ciados. alterações do equilíbrio (quando o paciente caminha, ou
A dor neuropática é, habitualmente, descrita como em tenta levantar-se à noite, no escuro), e/ou da coordenação
queimação, em pontada ou dor disestésica, sendo uma ex- dos membros (ataxia proprioceptiva), resultam do compro-
periência sensitiva muito desagradável para o paciente. metimento de fibras grossas, proprioceptivas. Estas com-
Pode ser observada em pacientes com exame neurológico preendem as neuropatias sensitivas de fibras grossas. Cabe
anormal, porém, com relativa freqüência, ocorre na ausên- lembrar que, quando há lesão apenas de fibras finas, os
cia de qualquer aparente anormalidade ao exame físico. reflexos profundos permanecem preservados; no entanto,
Sintomas motores podem estar presentes; no entanto, os com o evolver da neuropatia, poderá ocorrer hipo ou arre-
mais comuns são os sensitivos, envolvendo variadas alte- flexia, indicando extensão da lesão para as fibras sensitivas
rações da sensibilidade: hipoestesia, anestesia, parestesias, grossas. Por exemplo, a polineuropatia diabética é, inicial-
disestesias, hiperalgesia, hiperpatia, alodinia. mente, uma neuropatia de fibras finas. Assim como ocorre
Importante parcela dos profissionais envolvidos no es- na neuropatia diabética, na grande maioria das neuropatias
tudo da dor busca compreender os fenômenos álgicos com dolorosas há envolvimento inicial de fibras finas, evoluin-
o objetivo principal de direcionar o tratamento. Essa é a do, depois, para a lesão de fibras grossas.
razão pela qual tomam como regra que o exame neurológi- Se o exame neurológico revela importante envolvimen-
co não é suficientemente sensível para detectar alterações, to proprioceptivo, com perda da sensibilidade vibratória
antes que ocorra considerável lesão do nervo periférico. e normalidade da força muscular, devemos considerar a
Essa premissa deve-se ao fato de que muitos profissionais, possibilidade de neuropatia sensitiva dolorosa, decorren-
incluindo “especialistas em dor”, não estão afeitos ao acu- te do envolvimento de gânglios sensitivos dorsais (gan-
rado exame neurológico e, particularmente, do sistema ner- gliononeuropatias). Nesses casos, outras modalidades de
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 33

sensibilidade, incluindo a tátil (leve) e a dolorosa, estão o estudo da densidade das terminações nervosas sensitivas
igualmente comprometidas nos membros afetados. intradérmicas, com técnica histológica especial. Para tanto,
Quando no paciente com dor ocorre envolvimento do são realizadas duas pequenas biópsias de pele (punch), res-
sistema nervoso central, o exame clínico poderá revelar si- pectivamente nas porções distal e proximal do membro a ser
nais indicativos de comprometimento piramidal, cerebelar, estudado, com finalidade comparativa. Apesar de indicada
extrapiramidal, alterações do controle esfincteriano etc. Para em alguns centros de investigação em neuropatias periféri-
o reconhecimento dessas alterações e a correta interpretação cas e dor, a biópsia de pele apenas indica ocorrer neuropatia
dos achados, dentro do contexto de determinado quadro clí- de fibras finas, não demonstrável na ENMG. Esse método
nico, faz-se necessária uma boa formação semiotécnica do não auxilia diretamente no diagnóstico da dor neuropática.
profissional, com constante aprimoramento. Atualmente, apenas o utilizamos com finalidade de pesqui-
A eletroneuromiografia (ENMG), compreendendo es- sa, ou como método para demonstrar a presença de neuro-
tudos da condução nervosa e eletromiografia de agulha, patia de fibras finas, em situações nas quais devemos afastar
complementa o exame clínico quanto à ocorrência de ra- a natureza apenas psicogênica da dor.
diculopatias, polirradiculoneuropatias, plexopatias, mono- Algumas neuropatias estão associadas a importantes
neuropatias, mononeuropatias múltiplas e polineuropatias disfunções autonômicas (hipotensão postural, diarréia,
dolorosas. A natureza axonal do processo de dor neuropá- impotência coeundi, entre outras). Verificar a pressão ar-
tica é a mais freqüentemente encontrada na ENMG. Cabe terial de nosso paciente com dor, em posição de decúbito
ressaltar que esse método consiste apenas numa comple- e depois em pé, poderá tornar evidente a presença de hipo-
mentação do exame neurológico, não se devendo esperar tensão postural, por exemplo. Examinar as extremidades,
diagnósticos etiológicos por parte do neurofisiologista, notadamente dos membros inferiores, em busca de altera-
como muito acontece em nosso meio: a responsabilidade ções da coloração da pele, edema, anidrose ou sudação,
do diagnóstico é do médico assistente. perda de fâneros, presença de infecções ou ulcerações é
Na investigação causal da dor, por exemplo, alguns tes- de grande importância na investigação de neuropatias com
tes no exame de sangue podem ser definitivos, tais como: componente trófico, ou seja, disfunção autonômica. O pé
glicose de jejum, hemoglobina glicada, teste de tolerância diabético pode ser, assim, observado ao início. Exames
à glicose, hemograma e VHS, dosagem da vitamina B12 e do sistema nervoso autonômico que necessitam de instru-
ácido fólico, testes para colagenoses, diferentes anticorpos mental apropriado, como o teste de inclinação passiva, o
específicos para infecções (sífilis, borrelia etc.), viroses QSART, o teste computadorizado da sensibilidade, a ter-
(HIV, HTLV-I/II, hepatite B, hepatite C, mononucleose, mografia, entre outros, só ganham interesse em pesquisa e
dengue), neoplasias etc. A investigação do DNA deve ser em casos clínicos específicos.
feita em casos familiares ou suspeitos (por exemplo: ple- Há instrumentais de pouca ou nenhuma contribuição
xopatia dolorosa familiar, neuropatias sensitivas ou sensi- para a avaliação clínica direta de determinado paciente
tivo-autonômicas hereditárias, amiloidose familiar etc.). com dor, como, por exemplo, o algiômetro. Esse instru-
O exame do líquido cefalorraquiano pode ser útil em con- mento parece ser apenas interessante para estudos contro-
tribuir para o diagnóstico de diferentes afecções: radiculites, lados de dor miofascial.
meningites, infltrações neoplásicas, bandas oligoclonais (es- Em resumo, os melhores instrumentos disponíveis para
clerose múltipla e outras doenças imunomediadas) etc. a avaliação de dor e, particularmente, da dor neuropática,
A neuroimagem, através de métodos como a radiogra- continuam sendo a boa anamnese e o bom exame clínico-
fia simples, a tomografia, a ultra-sonografia, a ressonância neurológico. É, portanto, de fundamental importância, que
magnética e a cintilografia, em muito contribui para o es- o profissional dedicado ao estudo da dor tenha consistente
tudo da dor, demonstrando fraturas, infiltrações, compres- treinamento e constante aprimoramento de suas condições
sões, implantes secundários etc. semiotécnicas.
A biópsia de nervo sensitivo superficial pode ser indi-
cada em apenas algumas neuropatias e deverá ser proces- LEITURA RECOMENDADA
sada em laboratórios que disponham de condições técnicas
1. Cornblath DR, Glass JD. Approach to painful peripheral neuropathies. In:
apropriadas, incluindo ultramicrotomia para cortes semifi- Mendell JR, Kissel JT, Cornblath DR. Diagnosis and management of peri-
nos e ultrafinos (microscopia eletrônica), microdissecção pheral nerve disorders. Oxford, Oxford Univ. Press: 2001:129-41.
de fibras (teasing), imuno-histoquímica, além das colora- 2. Nascimento OJM. Neuropatia diabética: diagnóstico e tratamento. In: Oli-
veira JEP e Milech A. Diabetes mellitus: clínica, diagnóstico e tratamento
ções de rotina em cortes de parafina. Diagnósticos de lepra, multidisciplinar. Rio de Janeiro, Atheneu Ed., 2004:183-97.
vasculite, desmielinização ativa, amiloidose, entre outros, 3. Nascimento OJM. Polineuropatias dolorosas. In: Drummond JP e Marquez
podem ser considerados, diante dos achados clínicos e neu- JO. Dor Neuropática: fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Evidence,
Curitiba, 2005: 157-183.
rofisiológicos. Outra possibilidade de utilização de método 4. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms,
morfológico na investigação de neuropatias de fibras finas é and management. Lancet 1999;353:1959-64.
34 • 8º • Arquivos | 2007

Avaliação Odontológica e Bucomaxilar do


Paciente com Dor
Orlando C. G. Colhado
Médico Anestesista. Especialista em dor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor da disciplina de
Anestesiologia e Dor da Universidade Estadual de Maringá (UEM). Doutorando em Ciências Médicas pela USP de Ribeirão
Preto. Instituição: Santa Casa de Maringá.

Anamnese suas facetas de desgaste, margens defeituosas das restaura-


ções, intrusões e extrusões e a presença de prótese fixa ou
Uma história clínica precisa é o aspecto mais importante removível. A abertura de boca pode ser avaliada usando-se o
no diagnóstico da dor obscura. É muito mais importante que compasso de Willis, ou uma régua, observando-se a dimen-
o exame clínico. O exame clínico pode ser usado, então, para são vertical de repouso, sendo que uma abertura inferior a
melhor esclarecer a categoria apropriada da dor ou alteração. 40 mm é considerada restrita. Devem-se avaliar todos os aci-
A história clínica pode ser falada ou escrita. Uma história dentes anatômicos presentes em soalho, teto, paredes laterais
clínica falada tem algumas vantagens sobre a história escri- e posteriores da cavidade bucal.(5)
ta, pois permite ao clínico descobrir o paciente e estabelecer
um relacionamento importante. Já na história clínica escrita, Avaliação clínica da ATM
é oferecido ao paciente um formulário, no qual todos os as-
pectos importantes podem ser incluídos, e o paciente pode Para avaliação clínica da ATM, é utilizada a palpação bila-
preenchê-lo enquanto aguarda a consulta.(3,7) teral: com o auxílio dos dedos indicadores, colocados sobre a
Na anamnese procura-se verificar a queixa principal do região pré-auricular, pressiona-se a região, solicitando-se que
paciente, localização da dor, características da dor, sintomas o paciente abra e feche a boca durante o exame. Percebe-se
concomitantes, fatores agravantes e amenizantes, consultas o grau de movimentação quanto à assimetria, à rotação e ao
e tratamentos passados, relação com outras queixas doloro- deslizamento das cabeças mandibulares.
sas, tempo de duração do problema, suas expectativas com
relação ao tratamento, bem como os antecedentes mórbidos, Amplitude dos movimentos mandibulares
fisiológicos familiares e hereditários.(9)
Considera-se normal uma abertura interincisal de, no mí-
Exame clínico nimo, 40 mm, sem dor ou desconforto, valendo para adultos
e crianças, masculino ou feminino. Quanto aos movimen-
O propósito do exame clínico é identificar quaisquer va- tos laterais e protrusivo, é consenso que valores inferiores a
riações da saúde normal e das funções das estruturas buco- 8 mm poderiam ser considerados limitados, reduzidos.
faciais. O exame deveria incluir a avaliação das estruturas A deflecção é também uma mudança na trajetória mandi-
não-mastigatórias como estado neurológico, bem como a bular para um lado, que se acentua durante a abertura bucal,
avaliação dos olhos, orelhas e pescoço. sem que ocorra o retorno à linha média, e está relacionada
Apesar de a história clínica ser importante na identifica- com patologias intracapsulares tais como deslocamento ante-
ção do local da dor, o exame clínico é mais útil na identifica- rior do disco sem redução e adesividade. Pode também estar
ção da origem real da dor. Os clínicos deveriam sempre des- associada a problemas extracapsulares como espasmos do
confiar das dores heterotópicas (originadas em outro local), masseter, pterigóideo medial e lateral.(6)
já que elas são bastante comuns nas estruturas bucofaciais.
Não nos esqueçamos que, para ser eficaz, o tratamento deve Ruído articular
ser direcionado para a origem e não para o local da dor, com
exceção da dor primária, em que o local e a origem da dor são Verificam-se, com o auxílio do estetoscópio, possíveis ruídos
os mesmos.(1,8) (cliques), quando estes ocorrem: em abertura, em fechamento
bucal ou em ambos, se relacionados a algum trauma extrínseco
Avaliação da cavidade bucal ou intrínseco, se presentes em outras articulações (pode-se tratar
de patologia sistêmica, como a hipermobilidade ligamentar sis-
Toda a cavidade é inspecionada, procurando-se verificar têmica). Com base nesses achados, somados aos demais sinto-
a presença e/ou ausência de dentes, sua eventual mobilidade, mas presentes, pode-se estabelecer um diagnóstico.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 35

Avaliação da musculatura

Com o paciente sentado, com a cabeça apoia-


da, em posição relaxada, procede-se à avaliação
unilateral de cada músculo sintomático, compa-
rando-se com o lado contralateral.

Músculos mastigatórios
Os músculos masseter e temporal podem ser
palpados externamente deslizando-se o dedo
indicador desde a sua origem até sua inserção
(rolamento) com a intenção de localizar pon-
tos-gatilho miofasciais, co-contração muscular,
hipertrofias ou atrofias musculares. No caso do
músculo masseter, essa palpação também pode
ser feita em forma de pinça, com um dedo intra
(polegar) e o outro extrabucal (indicador).
Os músculos pterigóideos lateral, medial
e inferior não podem ser palpados em sua tota-
lidade, devido à sua topografia anatômica. Diante disso, há 1. A estimulação na origem da dor aumenta a dor local
necessidade de se estabelecer um teste funcional para cada quanto na sua própria origem.
um desses músculos. 2. A estimulação no local da dor não aumenta o quadro do-
Finalizando, também os músculos cervicais posteriores, loroso.
esternocleidomastóideo e trapézio devem ser palpados e ava- 3. O bloqueio anestésico no local da dor não diminui o
liados quanto a alguma alteração muscular.(4) quadro doloroso.
4. O bloqueio anestésico na origem da dor diminui tanto
Diagnóstico por imagem a dor local quanto na sua própria origem.(7,9)
Ainda para um diagnóstico preciso da causa da dor, não
O diagnóstico por imagem pode ser contemplado tanto nos esqueçamos que existem quatro tipos distintos:
por meios mais simples como o exame radiológico (radio- - dor somática superficial e profunda;
grafia panorâmica) em oclusão, com a finalidade de se ob- - dor visceral;
servar a presença ou ausência de dentes retidos, desvio de - dor neuropática;
linhas média interincisal e patologias do complexo maxilo- - dor psicogênica.
mandibular, como pela Ressonância Magnética Nuclear, que Entendamos que a dor pode ser mista, quando mais de um
pode ser bastante útil como meio auxiliar de diagnóstico nas dos tipos de dores citados acima ocorram concomitantemente.(7)
disfunções da articulação temporomandibular (DTM). Antes A classificação das dores oro-cérvico-faciais é apresenta-
de solicitar uma ressonância, porém, deve-se eliminar toda da no Quadro 1
e qualquer suspeita de origem muscular ou óssea que possa
estar limitando a abertura bucal.(2,9) Referências
1. Bonica JJ. The management of pain. 3.ed. Philadephia: Lippincott
Diagnóstico Williams & Wilkins, 2001. p. 832-965.
2. Castro A.B. A clínica de dor: Organização, funcionamento e bases cien-
O objetivo do diagnóstico é identificar com precisão a tíficas. Curitiba: Maio, 2003. p. 164-198.
3. Clark GT. Examining temporomandibular disosorder pacientes for cra-
queixa do paciente, localizando a estrutura ou as estruturas niocervical difunction. J Craniomand Pract 1984; 2:55-63.
das quais provém a dor, bem como suas características, deter- 4. Grossmann E; Brito JHM. Uso da placa de reposicionamento mandi-
minando se o problema é extra ou intra-articular, diferencian- bular modificada no tratamento de luxação anterior do disco articular:
avaliação clínica e por ressonância magnética nuclear. Rev Odonto Ci-
do-o das demais dores oro-cérvico-faciais.
ência, v. 21, p. 22-28, 2001.
Quando se trata de uma dor primária, coincidem a origem 5. Madeira MC. Anatomia da face. Bases anatomofuncionais para a práti-
e o local da dor, e freqüentemente o paciente localiza com ca odontológica. São Paulo, 2001. p. 78-90.
precisão a sua fonte. Quando a dor é heterotópica (origem em 6. Sarnat BG; Laskin DM. The temporomandibular joint: A biological basis for
clínica l practice. Philadelphia: W.B. Sauders Comp, 1992. p. 249-459.
sítio diferente do local da dor), ele aponta para o local da dor 7. Okeson JP. Orofacial pain guidelines for assessment, diagnosis, and
e não para a sua origem. Se esse fato não for observado pelo management. The Academy of Orofacial Pain. Carol Stream Illinois:
profissional da área de saúde, poderá ocorrer um diagnóstico Quintessence, 1996.
8. Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão.
errôneo e, como conseqüência, fracasso terapêutico.
São Paulo: Artes Médicas, 2000. p. 119-367.
Para facilitar o diagnóstico diferencial entre dor primária 9. Okeson, JP. Dores bucofaciais de Bell. São Paulo: Quintessence, 2006.
e dor referida, devemos obedecer a quatro regras básicas: p. 141-196.
36 • 8º • Arquivos | 2007

Avaliação Psicodinâmica do Paciente


com Dor Crônica
ROGÉRIO WOLF DE AGUIAR
Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do PRODOR – Programa de
Estudos sobre Dor Crônica do Serviço de Psiquiatria do HCPA.

“É necessário buscar sob este discurso oficial a verda- incapacidade do sujeito para nomear seus estados afe-
deira história, a que ele conhece, mas negligencia, e so- tivos ou descrever sua vida emocional. Sifneos inicial-
bretudo a de que ele não tem consciência, reprimida.”(5) mente atribuiu essa carência a um distúrbio precoce de
A escuta idealmente deve fazer parte do instrumental simbolização lingüística. Posteriormente, junto com
de trabalho de todo médico, não apenas do psicanalis- Nemiah, sugeriu a possibilidade de um defeito fisioló-
ta. A maior ou menor formação, que fornece o arcabou- gico estrutural. Em ambas as hipóteses, há uma falta de
ço teórico e a capacitação técnica, possibilita ou não o percepção de emoções em nível psíquico. As emoções
aprofundamento do nível de conhecimento que esse tipo e os afetos ligados a sensações físicas, sendo rejeita-
de escuta permite. Isso depende de vários fatores, mas dos pelo psiquismo do sujeito, criam uma espécie de
principalmente da capacidade de ser curioso a respei- espaço psíquico vazio, com resultados sintomáticos
to dos aspectos inconscientes do paciente, e também da bastante intensos, como frigidez ou dermatoses, uma
motivação deste para se conhecer melhor. vez que as emoções rejeitadas seguem o caminho da
O terapeuta deve desenvolver uma atenção especial expressão corporal.
à linguagem da somatização. Procuram-se pistas por Uma terceira possibilidade explorada pela Escola
meio da descrição detalhada das características da dor Psicanalítica de Paris seria uma espécie de histeriza-
e das conseqüências geradas por ela na vida do pacien- ção arcaica, na qual já há um sentido simbólico em
te, descobrindo-se ganhos e perdas. Há ganho secundá- sintomas psicossomáticos, à semelhança da conversão.
rio? Os sintomas encobrem dificuldades conjugais ou Entre os pacientes dolorosos crônicos freqüentemente
sexuais? Existe algum conflito psíquico simbolizado encontramos os que sofrem a angústia de castração,
pela dor? Há tensão muscular crônica? Há achados clí- devido à má-elaboração do complexo de Édipo, ge-
nicos compatíveis com a dor? É importante que o pa- rando dores histéricas, ou então os psicossomáticos,
ciente conte sua história, evitando-se o uso excessivo nos quais a angústia de perda do objeto é a principal.
de perguntas dirigidas. Caso o paciente comece a des- Nesses casos, a dor, que é localizada em algum ponto
crever uma sucessão de tratamentos prévios, procura- corporal, reassegura que ele não perdeu partes do seu
se explorar os sentimentos associados a tais experiên- corpo, último investimento afetivo que faz ao retirá-lo
cias, dando-lhe a oportunidade de expressar e refletir a do objeto idílico ideal (a mãe).(5)
respeito de seus afetos. Ainda uma quarta possibilidade seria aquela obser-
De acordo com Joyce McDougall(6), há dois grandes vada em pacientes psicóticos, nos quais há uma acentua­
conceitos oriundos da pesquisa psicanalítica sobre as da perda dos limites entre o “eu”, os outros e o mundo
afecções psicossomáticas: o de raciocínio operatório, externo, com delírios e alucinações.
criado pelos psicanalistas da Sociedade Psicanalítica Tanto o vazio da vida afetiva em nível psíquico
de Paris, e o de alexitimia, cunhado por Peter Sifneos quanto a falta de identidade do “eu” são supridos pelo
nos Estados Unidos. O raciocínio operatório refere-se sintoma psicossomático e pela dor. Embora à custa de
não apenas a um modo de relação com o outro, mas sofrimento, dessa maneira o psiquismo do sujeito “se
também a uma determinada maneira de pensar; implica percebe” como corpo e, portanto, como identidade. Os
uma forma de relação objetal marcada pela pobreza de sintomas psicossomáticos, mesmo que regressivos e às
investimentos libidinais e ausência de reação afetiva vezes perigosos para a integridade vital do sujeito, ain-
em face das perdas ou de outros tipos de acontecimen- da assim teriam, então, um compromisso com a manu-
tos traumatizantes. O conceito de alexitimia refere-se à tenção da integridade psíquica e da vida.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 37

No transtorno de dor, tudo começa a girar em torno Alguns aspectos de uma relação terapêutica não são
da lesão e da dor; o indivíduo pode até ter a impressão primariamente acessíveis ao insight. Precisam ser ofere-
de que tudo está programado ao redor da dor persistente. cidos dentro da relação terapêutica e talvez possam ser
O fato de este processo poder ser freqüentemente obser- experienciados em um nível simbólico (isto é, acessível
vado levou ao surgimento da expressão “função psico- à linguagem) posteriormente. O objetivo principal des-
protética da dor”, pois o indivíduo fica com a impressão ta abordagem, que pode ser atribuída à psicanálise, é a
de que a dor o mantém com o senso de si mesmo e, reintegração das emoções aos processos mentais simbó-
paradoxalmente, lhe dá estabilidade.(3) licos disponíveis e, como resultado, a obtenção de um
nível mais alto de ajustamento. As conversações têm um
Psicoterapia psicodinâmica significado de fundo/de base nesta abordagem e o modo
como as relações são experienciadas fisicamente muitas
Os pacientes com sintomas psicossomáticos em ge- vezes é a parte mais importante do processo terapêutico.
ral estão no limite do alcance das psicoterapias psico- Portanto, também não é coincidência que elementos de
dinamicamente orientadas. Pelo pensamento operatório, terapia pela dança, musicoterapia e diferentes terapias
pela alexitimia e pela expressão corporal de seus senti- orientadas para experiências corporais são integradas
mentos cria-se uma dificuldade particular à abordagem com sucesso à abordagem psicoterapêutica psicodinâ-
pela palavra e pela busca de significados simbólicos em mica.(3)
seus sintomas. Ninguém se habitua à dor intensa. Pode-se, porém,
Lakoff, entretanto, pensa que é possível trabalhar desenvolver adaptações do ego a fim de se conviver com
psicodinamicamente com esses pacientes. Cita Freud dor crônica. A contrapartida é que a dor crônica pode
(1914): “[...] É de conhecimento universal que a pessoa acentuar traços neuróticos, tendo como conseqüência
atormentada por dor orgânica e desconforto perde seu distorções de ego e restrições da personalidade.
interesse pelas coisas do mundo externo na medida em Existe um número significativo de tentativas de en-
que elas não se referem ao seu sofrimento. Uma obser- tender a dor como um aspecto da psicologia do ego.
vação mais de perto nos ensina que ela também retira Freud chamou a atenção para a semelhança da dor física
seu interesse do seu objeto de amor; tanto quanto ela com a experiência da perda de um objeto.(1) Schilder,
sofre, ela cessa de amar [...]”(4) em 1957, notou que a dor precisa ser localizada e então
Depreende-se que o paciente com dor crônica perde trazida em conexão com a organização da imagem cor-
seu interesse na família, nos amigos e na equipe terapêu- poral, conceito que é fundamental para entender como o
tica. A compreensão da dinâmica das relações familiares corpo integra e lida com o estímulo doloroso.
é de grande importância, pois freqüentemente a família Visualizada do ponto de vista das funções do ego, a
está ambivalente, ora superprotegendo o paciente, esti- dor não deve ser tão independente da solução de compro-
mulando a sensação de incapacidade e dependência, ora misso. A psicoterapia interpretativa conecta a dor com a
o rechaçando, privando-o dos cuidados necessários, por experiência afetiva e reforça o ego, promovendo insight.
se sentir usada por ele. A elaboração do conflito neurótico nesse grupo de pacien-
A pedra angular da psicoterapia dirigida ao insight tes é grandemente facilitada por um programa interdisci-
é um profundo conhecimento da história do desenvol- plinar e o alívio do sintoma é muitas vezes dramático.
vimento do paciente, sobre a qual se pode formular um A interpretação também tem o efeito de favorecer a
modelo psicogênico do seu comportamento doloroso.(4) relação terapêutica por reduzir eventuais reações nega-
Do ponto de vista psicodinâmico, o tratamento foca tivas do terapeuta, levado por sentimentos contratrans-
especialmente as experiências que o paciente teve em ferenciais. Compreender a resistência hostil do paciente
seus relacionamentos precoces - que são representados como uma defesa contra afetos perturbadores é menos
na relação terapêutica. Em geral, a psicoterapia psicana- ameaçador ao narcisismo do terapeuta. A psicoterapia
lítica foca os significados simbólicos das experiências analítica, por criar uma ponte com o passado, ajuda o
dos pacientes. Porém, no caso da abordagem do paciente paciente a utilizar recursos de ego mais adaptativos.
doloroso crônico, nem sempre é tão importante dar ao A dor crônica pode então ser vista como uma crise
sintoma (exceto na conversão) um significado simbólico, vital contínua, na qual o funcionamento do ego é preju-
mas perceber a dor do paciente como um registro de ex- dicado de diversas formas. Freud(2) descreveu a hiper-
periências interativas que ele teve em seus primeiros anos catexia da parte dolorosa acompanhada de regressão ao
de vida. No aqui-e-agora da relação terapêutica também narcisismo. Lakoff cita alguns autores que contribuíram
ocorrem experiências de relacionamento que corrigem para a melhor descrição dos pacientes dolorosos crôni-
seu modelo interno do mundo. Aqui, acima de tudo, as cos: Schilder, em 1957, discutiu distorções da imagem
referências emocionais – e, portanto, físicas – são regula- corporal, percepção e relações de objeto resultantes da
das para uma forma nova e mais adaptativa. Desse modo, dor. Prejuízo laboral, incapacidade de concentração,
esses processos nem sempre são muito ligados ao insight, disfunção sexual e depressão com ruminações suicidas
mas mais a experienciar a relação propriamente dita. também são característicos. Outro autor citado é Bas-
38 • 8º • Arquivos | 2007

tiaans, que, em 1977/1987, descreveu pacientes psicos- sidades mais regressivas do seu paciente, reforçando a
somáticos como neuróticos que pretendiam ser mental- doença, e não a sua recuperação.
mente saudáveis e bem-adaptados. Ele afirmou: “como
resultado de seus intensos e crônicos esforços para man- Contratransferência
ter esta pretensão, eles precisam pagar um alto preço
na forma de sintomas corporais”. Isso é particularmente É preciso destacar a importância dos sentimentos
verdade em pacientes com dor cujo foco na qualidade contratransferenciais, os sentimentos suscitados no cui-
sensorial da experiência dolorosa serve como defesa dador pelo doloroso crônico. Eles são fortes e contradi-
contra conflitos profundos. tórios. Inicialmente, uma grande simpatia pela vítima de
No passado, medidas cirúrgicas como cordotomia um destino injusto, acompanhada de uma necessidade
ântero-lateral, tractotomia do tronco cerebral, ressecção de reparação, eventualmente colorida por um entusias-
talâmica e leucotomia eram freqüentemente realizadas mo onipotente. Mas, em seguida, e por vezes conjun-
em pacientes cuja dor tinha sido rotulada como intratável tamente, exasperação e rejeição diante do sentimento
antes de se considerar qualquer investigação e tratamento de impotência e de fracasso. É preciso estar atento para
psicológico. Apesar de, nos anos 1970, as clínicas de dor que eles não contaminem demasiadamente a formulação
terem se tornado progressivamente mais atentas para o diagnóstica e as perspectivas terapêuticas.
delicado balanço entre fatores físicos e psicológicos na Se os sentimentos de frustração e impotência pare-
experiência de dor, fusões espinhais e rizotomias dorsais cerem intoleráveis, há o risco de se desenvolver uma
eram muitas vezes realizadas sem uma consultoria psi- relação de conluio. Em alguns casos, o terapeuta tam-
quiátrica anterior. O sucesso no alívio da dor no grupo de bém precisa estar atento para o tipo de relação que se
pacientes que receberam terapia interdisciplinar psicolo- estabelece entre outros profissionais e o paciente, a fim
gicamente orientada convincentemente destaca a neces- de prevenir que conseqüências iatrogênicas apareçam
sidade para o reconhecimento e a utilização precoce da em função de uma relação de conluio.
abordagem psicossomática da dor.
O acidente ou a doença que iniciou a carreira dolo- REFERÊNCIAS
rosa pode ser visto pelo terapeuta como um núcleo em
redor do qual muitos conflitos são engendrados. Esses 1. Freud S. Inibição, sintomas e ansiedade (1926). In: Edição standard
conflitos se originam em fixações precoces do desenvol- brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud. Rio de
Janeiro: Imago, 1974.
vimento que, antes do acidente, foram sendo compensa- 2. _____. Sobre o narcisismo: uma introdução (1914). In: Edição standard
dos por adaptações rígidas e distorções de caráter.(4) brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud. Rio de
Também é fundamental a compreensão dos mecanis- Janeiro: Imago, 1974. v. XIV, p. 89-119.
3. Frischenschlager O, Pucher I. Psychological management of pain. Disa-
mos inconscientes de defesa utilizados pelo paciente, bility and Rehabilitation, 2002; 24 (8):416-422.
que pode negar seus sentimentos, tiranizar a família e 4. Lakoff R. Interpretive Psychotherapy with Chronic Pain Patients. Can.
obter ganhos primários e secundários com seus sinto- J. Psychiatry (28), Dec 1983: 650-53
mas, e ainda transferir essa maneira de se relacionar 5. Lantsheere B. Une approche psychanalytique de la douleur chronique.
Rev Med Brux 2000 (4) A 214-8.
para a equipe cuidadora. Se a equipe não se der conta do 6. McDougall J. Em defesa de uma certa anormalidade. 3. ed. Porto Ale-
que está acontecendo, pode se envolver com as neces- gre: Artes Médicas. 1989.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 39

Avaliação Psíquica do Paciente com Dor


ALEXANDRE ANNES HENRIQUES
Médico Psiquiatra - Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Curso de Especialização em Dor e Medicina Paliativa - Hospital
de Clínicas de Porto Alegre / Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor do Departamento de Neuro-Psiquiatria
da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria do Hospital Nossa
Senhora da Conceição (HNSC). Coordenador do Departamento de Saúde Mental da Sociedade Gaúcha para o Estudo do
Dor – SOGED. Filiado à Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), ao Hospital Nossa Senhora da Conceição – Grupo
Hospitalar Conceição (HNSC-GHC) e à Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).

Apesar dos avanços na compreensão da anatomia, fisiolo- Assim sendo, a palestra apresenta como objetivos:
gia e bioquímica e do desenvolvimento de novos fármacos e 1. frisar os aspectos principais na avaliação psíquica do
de intervenções cirúrgicas e físicas, a dor persiste como um paciente com dor crônica (PDC);
problema significativo para muitos indivíduos. 2. demonstrar como investigar as principais Síndromes
Quaisquer estímulos que sejam apresentados ao nosso or- Psiquiátricas Comórbidas (Depressiva e Ansiosa) no PDC;
ganismo desencadeiam processos mentais, assim como estão 3. estabelecer prioridades e planejar as intervenções em
sob influência de outros diferentes processos cerebrais. Tais Saúde Mental no PDC;
processos – expressos por meio de cognições, sentimentos, 4. integrar a avaliação psíquica do PDC com as demais
emoções e comportamentos – interrelacionam-se com as di- áreas de conhecimentos da saúde;
ferentes dimensões do indivíduo (biológica, psicológica, so- 5. determinar como e em quais circunstâncias encaminhar
cial). A dor, como estímulo, não foge a essa regra. o PDC ao psiquiatra.
É nesse contexto que as intervenções em Saúde Mental
nos pacientes que apresentam dor crônica tornam-se manda- REFERÊNCIAS
tórias. Isso pode ocorrer de dois modos: pela psicofarmaco-
1. McMahon SB, Koltzenburg M. Wall and Melzack’s Textbook of Pain.
terapia e pela psicoterapia. Porém, é somente por meio de 5.ed. Philadelphia: Elsevier – Churchill Linvigstone, 2006.
uma adequada avaliação psíquica do paciente que poderemos 2. Turk DC, Gatchel RJ. Psychological approaches to pain management: a
contextualizar e indicar tais procedimentos terapêuticos. practitioner’s handbook. 2.ed. New York: The Guilford Press, 2002.
40 • 8º • Arquivos | 2007

Estudo Funcional da Dor por Imagem


Infravermelha
MARCOS LEAL BRIOSCHI1 • CLAUDIO FERNANDES CORRÊA2
Pós-doutorando do Centro de Dor do HC/FMUSP. Professor de Pós-Graduação em Cirurgia - HC/UFPR.
1

Presidente da Sociedade Brasileira de Termologia. InfraredMed - Diagnóstico por Infravermelho.


2
Doutor em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo. Coordenador do Centro de Dor e
Neurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho (SP). Presidente do Instituto Simbidor.

INTRODUÇÃO te desenvolvidos para permitir às Forças Aéreas da Coalizão


visão noturna, assim como ataques de altíssima precisão com
Já nos tempos mais remotos da história, os antigos fi- armas inteligentes guiadas pelo calor em operações especiais
lósofos e médicos gregos, Platão, Aristóteles, Hipócrates e dos Estados Unidos contra o Iraque –, cientistas agora podem
Galeno, reconheceram e se fascinaram com a relação entre visualizar mudanças termogênicas em tempo real, estimar in-
o calor e a vida. A produção de calor pelo corpo humano tra-operatoriamente o fluxo coronariano durante operações de
não era questionada. Por outro lado, os antigos especula- revascularização do miocárdio e detectar câncer em fases mais
vam os meios pelos quais o calor se dissipava do corpo. A precoces, isto é, salvar vidas.(6,7,8)
respiração era vista como um mecanismo óbvio de aqueci- A nova capacidade de detecção de calor é baseada na sen-
mento, pois se podia sentir a temperatura mais quente do sibilidade das ondas eletromagnéticas emitidas na faixa entre
ar exalado. 6 a 15 μm, isto é, infravermelho (IR) longo. Todos os objetos
Hipócrates notou variações de temperatura em diferentes com temperatura acima do zero absoluto (-273ºC) emitem
partes do corpo humano. Ele considerou o aumento do calor radiação infravermelha proporcional a sua temperatura, e o
inato do corpo um sinal diagnóstico importante de doença: corpo humano, em especial, no espectro do IR longo. O corpo
“em qualquer parte do corpo onde houver excesso de calor ou humano brilha na faixa do infravermelho com intensidade de
frio, a doença estará lá para ser descoberta”. Hipócrates sentia cerca de 120W. Esses raios, invisíveis a olho nu, indicam o
o calor radiante com o dorso da sua mão e então o confirma- grau de agitação molecular. Quanto menor o comprimento de
va, cobrindo a área com lama e observando onde ela secava e onda, maior sua energia.
endurecia primeiro. Assim nasceu a termografia. As temperaturas da superfície tissular são visualizadas em
Desde o período de Hipócrates – 400 a.C. – a temperatura uma imagem digital de alta resolução. Uma escala colorida
corporal tem sido utilizada como indicador de doença. A pro- quantitativa (palette) é disposta ao lado da imagem para auxi-
dução de calor ou termogênese é um processo fundamental liar na interpretação visual, sendo que as cores escuras corres-
para a vida. Ela representa o efeito combinado do metabolis- pondem às regiões mais frias (hiporradiantes), menor fluxo
mo de nutrientes, fluxo sanguíneo e gasto energético. microcirculatório, e as mais claras correspondem às regiões
Pequenas mudanças termogênicas em tecidos espe- mais quentes (hiperradiantes), maior fluxo dérmico. Atual-
cíficos podem refletir doenças, alterações genotípicas ou mente, com esses detectores, podem-se distinguir diferenças
mudanças da função fisiológica. Essas alterações podem de temperatura menores que 0,07ºC.
ser regularizadas por medicações e tratamentos não-me- Um número significativo de programas patrocinados
dicamentosos. A mensuração dessa propriedade intrínseca por governos iniciou-se na Europa, no Japão e nos Estados
da vida pode fornecer conhecimentos para o diagnóstico Unidos. Os avanços na evolução tecnológica de sensores
e tratamento de diversas doenças em seus estágios mais infravermelhos, processamento de imagem e algoritmos
precoces. inteligentes e sua integração permitiram novos métodos
Diferentemente dos antigos aparelhos de teletermografia de de pesquisa e protocolos diagnósticos na imaginologia in-
baixa velocidade de escaneamento de imagem, que precisam de fravermelha médica, preenchendo a insuficiência da antiga
nitrogênio líquido para sensibilizar seus criostatos, a imagem termografia.
infravermelha de alta resolução é um novo conceito em men- Recentemente, há diversos métodos de imageamento in-
suração da termogênese em sistemas biológicos. Utilizando a fravermelho. São eles: estático, dinâmico (subtração de ima-
última tecnologia em sensores infravermelhos – originalmen- gem), multiespectral e hiperespectral, mapeamento de textura
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 41

tarso, polineuropatias, lesões esportivas, síndromes compres-


sivas neurovasculares do desfiladeiro torácico e inflamações,
como artrites, tendinites e bursites.

PROCEDIMENTO

O paciente deve permanecer por 15 minutos despido,


geralmente em toda metade superior ou inferior do corpo
ou corpo inteiro, dependendo da região de interesse (ROI).
Antes da tomada das imagens, aguarda em um ambiente
climatizado para estabilização térmica cutânea sob arrefe-
cimento, à temperatura de 20ºC, 50% de umidade relativa
e corrente de ar <0,2 m/s. Em seguida é realizada a filma-
gem, totalmente segura, sem necessidade de contraste e
sem radiação.
O exame é realizado segundo o número de territórios,
conforme código 39.01.007-4 da tabela da Associação Mé-
dica Brasileira. Um exame do membro superior, por exem-
Figura 1. Reconstrução 3-D do volume resultante da fusão plo, avalia 34 territórios neurovasculares periféricos, deno-
de imagem infravermelha funcional (parte mais clara) e minados angiossomos. Isso, porque inclui todo o membro,
ressonância magnética do crânio anatômica (tons de cinza). da região cervical até a parte mais distal da extremidade
superior, origem de muitas alterações neuromusculares. O
mesmo exame deve incluir o membro contralateral, devido
térmica, multimodal, fusão de sensores, imageamento infra- ao princípio da semelhança neurovascular entre os dimí-
vermelho tridimensional – inclusive associado a outros mé- dios (quase simetria). Os exames de membros inferiores,
todos de imagem, como ressonância magnética e tomografia de tronco e cefálico avaliam, respectivamente, 36, 34 e 28
computadorizada – etc. (Figura 1).(7) Eles estão sendo utili- territórios.(6) O termo exame por lateralidade, em vez de
zados em uma variedade de aplicações: oncologia (mama, territórios, utilizado no antigo sistema de placas de cristal
pele, tireóide etc.), dor, distúrbios vasculares (diabetes, líquido, não é apropriado. Além de não serem claros os
trombose venosa profunda), artrite, reumatismo, cirurgias, limites anatômicos de uma lateralidade, as imagens, hoje,
viabilidade tissular (queimaduras, transplantes, enxertos são dinâmicas e incluem diversos territórios bem-definidos
etc.), distúrbios dermatológicos, monitoramento da eficácia em um único exame.
de medicamentos, medicina esportiva e do trabalho.
Especialistas com muitos anos de experiência no uso Síndrome dolorosa miofascial
dessa modalidade têm contribuído com diversos estudos em Os pontos-gatilho (PG) miofasciais são encontrados em
universidades, pesquisas governamentais e no setor clínico. muitas lesões cervicais com hiperextensão/hiperflexão, dis-
Observa-se nas publicações científicas a utilização do méto- copatias, lesões/desordens por esforço repetitivo, traumas es-
do tanto em nível experimental, em laboratórios, como já em portivos e disfunções da ATM. A não-identificação da Síndro-
estudos clínicos em grandes grupos populacionais. me Dolorosa Miofascial (SDM) é responsável por numerosos
O método infravermelho tem grande potencial para se diagnósticos errôneos e insucessos terapêuticos, de sintomas
tornar exame rotineiro na classe médica, uma vez entendi- dolorosos crônicos, perda da produtividade e conseqüente in-
do seu papel nas diversas áreas da saúde. Porém, deve ficar capacidade biopsicossocial. Em virtude disso, muitos doen­
bem claro que, como todo procedimento médico diagnósti- tes com SDM são considerados simuladores, neuróticos,
co, muito mais do que simplesmente operar equipamentos apresentando anormalidades psicossomáticas ou transtornos
de alta tecnologia, ele exige conhecimento e habilidades psíquicos. Do extremo da simulação, ao frustrante dilema da
para o cumprimento de normas técnicas mínimas para sua dor crônica miofascial, a documentação tem sido baseada, na
correta utilização e diagnóstico, isto é, treinamento apro- maioria dos casos, na experiência clínica.
priado e por longo prazo, até ultrapassar uma curva de Uma das indicações básicas e de uso corrente da ima-
aprendizado. gem infravermelha (IR) é a documentação de doenças dos
O infravermelho (IR) é um exame de imagem totalmen- tecidos moles, particularmente que não podem ser demons-
te seguro, sem contraste, indolor, que pode ser utilizado em tradas por exames laboratoriais, radiológicos ou eletroneu-
qualquer pessoa, mesmo em gestantes e crianças, para o diag- romiográficos.(16)
nóstico complementar avançado de condições neuromuscu- O exame IR é o único método diagnóstico que evidencia
lares dolorosas como síndrome de dor miofascial, miosites, objetivamente os PG na forma de pontos aquecidos (hot spots)
lesões musculoligamentosas, radiculopatias, discopatias, hiperradiantes e com sensibilidade próxima a 98%. Essas áreas
distrofia simpático-reflexa, síndromes do túnel do carpo e do hiperradiantes correspondem a PG dolorosos anotados no exa-
42 • 8º • Arquivos | 2007

tros sistemas – especialmente o neurovegetativo –, o que


provoca uma série de sintomas (intolerância ao frio, sensa-
ção de inchaço, sono não-reparador etc.) relacionados a uma
atividade colinérgica aumentada e uma atividade adrenérgi-
ca diminuída no sistema nervoso simpático periférico.
O paciente com fibromialgia apresenta nocicepção peri-
férica aumentada e inibição central diminuída. A agressão
periférica focal é transmitida por fibras aferentes finas para o
corno posterior da medula. Juntam-se a elas outras fibras de
áreas vizinhas que se dirigem ao gânglio sensitivo dorsal. O
impulso ao voltar para a periferia pode gerar dor nessas outras
regiões vizinhas. Dessa forma, há um aumento na quantida-
Figura 2. Hiperradiação em região escapular esquerda de de estímulos central, inclusive para mais de um segmento
(áreas em destaque) correspondente a ponto-gatilho de medular, e perifericamente, causando vasodilatação ampla e
músculo elevador da escápula. simétrica nos locais mais sensíveis, devido ao aumento de
substância P.
Em qualquer estudo por imagem IR é importante e neces-
me clínico (Figura 2). Estes são corroborados pela sensibilida- sário que os PG sejam identificados por critérios diagnósticos
de local e confirmação da dor pelos pacientes. Após infiltração/ adequados e diferenciados dos pontos dolorosos encontrados
agulhamento há alteração do perfil térmico cutâneo, demons- nos pacientes com fibromialgia.
trando resposta neurovegetativa simpática imediata.
As alterações de imagem IR constituem, assim, importan- Neuropatias
te recurso objetivo na demonstração de PG miofasciais, cor- Num estudo realizado por Kim e Cho em 1.458 casos
relatos com as queixas objetivas do paciente. A identificação de herniação discal lombar, a imagem IR teve alta sensi-
dos PG por imagem IR é útil no direcionamento para causa bilidade com sintomas clínicos – 89,5% – quando compa-
da dor, orientação do tratamento adequado e avaliação de sua rada a outros estudos radiológicos. O nível anatômico da
resposta, assim como documentação médico-legal.(3,4) herniação discal na imagem IR foi igual ao da mielogra-
fia, da tomografia e da ressonância magnética em 79,1%,
Fibromialgia 78,8% e 76,6% dos casos, respectivamente. Após operação
Segundo Gerwin,(14) metade dos pacientes com fibromial- cirúrgica, os resultados radiográficos IR correlacionaram-
gia podem apresentar PG associados. Scudds et al.,(22) exa- se 82,4% com os resultados clínicos.(20) Diversos estudos
minaram com imagem IR o dorso de 49 pacientes com fibro- retrospectivos demonstram sensibilidade da imagem IR
mialgia e 19 com dor miofascial, em repouso, em conjunto acima de 90%, assim como boa correlação com outras mo-
com estudo de algometria de pressão para avaliar a presença dalidades de imagem.(18,24)
ou não de dor referida. Eles encontraram uma temperatura Num estudo envolvendo 805 pacientes com cervicalgia
média cutânea nos pacientes com dor miofascial 0,65%ºC e lombalgia, a imagem IR revelou boa correlação com mie-
mais aquecida do que nos pacientes com fibromialgia. Esse lografia (lombar: 95%; cervical: 81%), tomografia (lombar:
estudo sugere que pacientes selecionados primariamente por 80%; cervical: 81%) e eletroneuromiografia (EMG) (lombar:
PG miofascial são mais propensos a exibir áreas hiperaqueci- 68%; cervical: 70%).(18)
das do que os pacientes com fibromialgia. O sistema neurovegetativo controla o fluxo sanguíneo
Biasi et al.(2) avaliaram 156 pacientes com fibromialgia e cutâneo, determinando assim a quantidade de radiação IR
encontraram um padrão hiperradiante inespecífico sobre as emitida. Diversos estudos demonstram a interação entre fi-
áreas musculares dolorosas, semelhante ao encontrado em bras neurovegetativas simpáticas e vias aferentes. Assim, pa-
pacientes com osteoartrite de coluna, indicando o método IR cientes com dor apresentam imagens IR anormais associadas
tanto como auxiliar na comprovação diagnóstica quanto no a alterações vasomotoras cutâneas no dermátomo comprome-
acompanhamento desses pacientes. tido. Tais disfunções não podem ser demonstradas por estu-
Brioschi et al.(5) têm observado, na prática, uma hiperra- dos radiológicos convencionais, como o de coluna espinhal,
diação menos intensa sobre os pontos clássicos da fibromial- até que mudanças estruturais ocorram. As alterações IR estão
gia, porém mais extensa e centrípeta sobre a região cervicoto- relacionadas à função fisiológica em vez da alteração ana-
rácica, em forma de capa, associada à extremidade mais fria, tômica em si. Embora a imagem IR seja análoga a estudos
em alguns casos apresentando fenômeno de Raynaud leve. de condução nervosa, ela reflete as alterações de pequenas
Os autores acreditam que esteja envolvida uma alteração do fibras neurovegetativas simpáticas, enquanto os estudos de
mecanismo central de termorregulação.(5) condução nervosa demonstram a atividade de grossas fibras
O paciente com fibromialgia não apresenta lesões e sim mielinizadas tipo A.
desregulação, que se caracteriza por um estado fisiológico A imagem IR, portanto, demonstra com precisão os efei-
alterado não só do aparelho locomotor como também de ou- tos das neuropatias compressivas de raízes e nervos periféri-
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 43

Figura 3. Hiperradiação em dermátomo de nervo Figura 4. Hiporradiação difusa em mão direita em


mediano da mão esquerda em paciente com síndrome do paciente com síndrome de dor regional complexa.
túnel do carpo.

cos. Basicamente se observa a presença de maior ou menor clínica do examinador (Figura 5). Além do mais, também
radiação IR no dermátomo correspondente à lesão (Figura no acompanhamento evolutivo, de modo mais claro e ob-
3).(3,20,18,24) jetivo por imagem.(15)
O IR preenche hoje uma grande lacuna diagnóstica.
Síndrome de dor regional complexa Radiografia, ultrassonografia, tomografia e ressonância
A distrofia simpático-reflexa (DSR) – recentemente magnética são testes anatômicos. A eletroneuromiografia
renomeada de síndrome de dor regional complexa – é uma é um exame fisiológico motor. O IR é único na sua capa-
condição muitas vezes subdiagnosticada, sobretudo em cidade de demonstrar mudanças fisiológicas e processos
suas fases mais precoces. O diagnóstico por IR é o úni- metabólicos ao mesmo tempo. E tem provado ser um pro-
co meio de imagem reconhecido, inclusive pela American cedimento complementar muito útil mesmo a outros mé-
Academy of Physical Medicine and Rehabilitation e pela todos diagnósticos, tornando muitas vezes desnecessárias
Colorado Division of Workers’ Compensation (Rules of investigações mais caras.
Procedure 2006), para identificar corretamente e preco- O sistema musculoesquelético, como qualquer outro sis-
cemente as alterações na microcirculação cutânea (Figura tema biológico, não é estático. É um sistema dinâmico, que
4).(9,10,11) mantém um estado de equilíbrio constante. Esse equilíbrio é
O diagnóstico e o tratamento precoces podem evitar a denominado homeostase. E é o que garante uma imagem IR
incapacidade laboral, seqüela da atrofia do membro por característica e similar entre os lados opostos do corpo. As-
desuso, assim como medidas terapêuticas mais agressivas sim, quando sujeitado a uma força ou a um estresse externo, o
e complexas como simpatectomias.(19) O diferencial térmi- sistema biológico irá responder de maneira muito específica.
co médio numa lesão nervosa periférica é de 1,5ºC. Não Diferentemente do sistema inorgânico, o sistema biológico
é incomum, nas disfunções simpáticas (DSR, SDRC), o irá tentar restabelecer um estado de equilíbrio em resposta a
diferencial variar de 1ºC a 10ºC, dependendo do grau de uma mudança que tenha ocorrido no seu ambiente. Ao fazê-
severidade.

Tendinopatias, bursites, entesopatias


Determinadas lesões específicas não apresentam ne-
nhum sinal visível nem se apresentam claramente nos
métodos diagnósticos tradicionais, mesmo com queixa de
sintomas característicos. Os motivos são vários e podem
ser inerentes a quem realiza o diagnóstico, ao equipamento
utilizado e até mesmo às condições do paciente. Podem-
se ainda citar erros de percepção (falha no diagnóstico,
falso-negativo), falta de conhecimento, julgamento equi-
vocado (interpretação incorreta, falso-positivo), técnica e
posicionamento inadequados. De tal modo que, apesar de
o IR não ser exame anatômico propriamente dito, devido
à sua alta sensibilidade ele pode auxiliar no diagnóstico Figura 5. Hiperradiação em região ântero-superior do
dessas condições (tendinopatias, bursites, entesopatias e ombro direito em paciente com tendinopatia supra-
artropatias), especialmente quando associado à avaliação espinal; exame ultra-sonográfico e de RM normais.
44 • 8º • Arquivos | 2007

lo, o sistema biológico irá experimentar um destes três pos-


síveis cenários:
– adaptação ou disfunção – estabelecimento com êxito de
um novo estado de equilíbrio sem lesão;
– lesão temporária;
– lesão definitiva.
No sistema biológico, qualquer modo de falha irá iniciar
uma resposta protetora-curativa, denominada reação infla-
matória. A reação inflamatória é composta por componentes
celulares e humorais, cada qual iniciando uma série comple-
xa de respostas neurológicas e celulares à lesão. Uma con-
seqüência importante da reação inflamatória é a produção Figura 6. Imagem hiperradiante característica de efusão
de dor. O único propósito da dor é chamar a atenção para o articular devida a artrite reumatóide em joelho direito.
local da lesão. Diferença de 3ºC em relação ao joelho oposto. Imagem
A resposta inflamatória é caracterizada por vasculari- de resfriamento de apenas -0,04ºC/min no joelho direito
após estabilização térmica na sala de exames a 18ºC.
zação aumentada e leve edema. Essas são as causas dos
sinais físicos, associados ao local da lesão, como hipere-
mia e calor local, perceptíveis ou não à sensibilidade do
examinador. Porém que sempre refletem, ao exame IR, E também quando:
uma imagem focal hiperradiante característica com uma - a hipótese diagnóstica inicial é de condição não-espe-
sensibilidade de 0,08ºC. cífica, isto é, não tem um substrato anatômico demonstrável
A dor pode prevenir a ocorrência de lesão, causando, por- por exames anatômicos tradicionais;
tanto, atitude protetora e uso limitado da estrutura lesionada. - o objetivo é orientar clinicamente se se trata ou não de
Dependendo do grau de limitação, essa situação pode, em condição não-específica (simulação, neuróticos, anormalida-
algumas ocasiões, ser acompanhada por uma imagem hipor- des psicossomáticas ou transtornos psíquicos);
radiante regional, devida a imobilização, edema e hiperativi- - os resultados descritos nos exames tradicionais não
dade somato-simpática reflexa. são compatíveis com os encontrados na história clínica e no
Na fase de adaptação, o sistema biológico passa por exame físico;
um condicionamento físico antes que ocorra a lesão. O re- - as alterações encontradas não explicam todo o quadro
sultado pode ser uma hipertrofia, função aumentada e um clínico do paciente;
conseqüente aumento no limite de tolerância do sistema às - outros exames complementares não detectaram al-
crescentes demandas. Isso se traduz em uma leve hiperra- terações;
diogenicidade difusa sobre toda a musculatura envolvida, - houver ausência de anormalidades ao exame clínico;
associada ou não a dor. - houver necessidade de atender perícias com demons-
A partir dessa abordagem, podem ser formuladas gene- trações objetivas em lides forenses.
ralizações, chamadas paradigmas. Os paradigmas promovem
uma visão geral dos sinais IR e os sintomas relacionados de Artropatias inflamatórias
um paciente. Dessa maneira, os diagnósticos IR são obtidos A inflamação é um dos sinais mais importantes na reu-
com base na análise de uma inteira constelação de padrões de matologia, independentemente da sua patogênese. Para
alterações térmicas, sinais e sintomas que o paciente apresen- avaliar corretamente a atividade das doenças inflamató-
ta. Esse método, baseado em múltiplos fatores e em sua inter- rias, estabelecer e julgar a estratégia terapêutica mais ade-
relação, em vez de se basear em uma única informação, como quada, um dos pontos-chave é a mensuração precisa da
uma hiperradiação focal ou difusa, garante um grau maior de inflamação.
exatidão ao se formular um diagnóstico. A mensuração da inflamação pode ser realizada tanto
A solicitação de imagem IR, portanto, deve ser feita nos por meio da quantificação subjetiva dos sintomas clássicos
casos de dor crônica, quando se necessita: de dor, edema, calor, hiperemia e limitação do movimento,
- definir a extensão de uma lesão já previamente diag- quanto por quantificação objetiva humoral (proteínas de
nosticada; fase aguda) ou de imagem (cintilografia, imagem IR).
- localizar uma área anormal não previamente identifi- No caso da artrite reumatóide (AR), vários autores cria-
cada, possibilitando emprego de outros métodos; ram índices com base em parâmetros individuais. No en-
- detectar lesões precoces antes que sejam clinicamente tanto, sua mensuração por um único parâmetro pode falhar,
evidentes; cedo ou mais tardiamente. Devido à dificuldade em se quan-
- monitorar o processo de cicatrização antes de o pa- tificar objetivamente atividade inflamatória na AR, diferen-
ciente retornar ao trabalho ou treinamento; tes autores têm proposto a associação da imagem IR com a
- documentar objetivamente todos os PG para diagnósti- avaliação clínica subjetiva. Quanto maior a efusão articular,
co e acompanhamento terapêutico. maior é a radiação infravermelha da articulação (Figura 6)
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 45

– enquanto em articulações apenas com alterações prolifera- REFERÊNCIAS


tivas a radiação é presente, porém pouco menor.
Na fase inflamatória aguda da AR há padrão térmico vas- 1. Bennett RJ, Grennan DM, Johns CW, Taylor L, Brown JD. A compara-
tive evaluation of thermography and scintigraphy in the assessment of
cular “em ferradura” ou em “U” (hiperradiação infrapate- sacroiliitis. Int J Nucl Med Biol 1984; 11(1):42-5.
lar) associado com patela menos hiperradiante que o tecido 2. Biasi G, Fioravanti A, Franci A, Marcolongo R. The role computerized
circunvizinho, devido ao derrame articular local. Já na AR telethermography in the diagnosis of fibromyalgia syndrome. Minerva
Med. 1994; 85(9):451-4.
crônica o padrão térmico sobre o joelho anterior é irregular, 3. Brioschi ML, Abramavicus S, Correa CF. Valor da imagem infraverme-
difuso e multifocal. lha na avaliação da dor. Rev Dor 2005; 6(1):514-524.
Devereaux et al.(13) acompanharam pacientes com AR so- 4. Brioschi ML, Colman D, Kosikov A et al. Terapia de pontos-gatilhos
ropositiva com clínica clássica por 12 meses com imagem guiada por termografia infravermelha. Rev Dor 2004; 5(3):9.
5. Brioschi ML, Lin TY, Pastor EMH, Teixeira MJ. Utilização da imagem
IR de ombro, punho, joelho e tornozelo e demonstraram alta infravermelha em Reumatologia. Rev Bras Reumatol 2007; 47(1), 42-51.
correlação entre índice de distribuição térmica (HDI) e índi- 6. Brioschi ML, Macedo JF, Macedo RAC. Skin thermometry: new con-
ce articular de Ritchie, escore de Mallya, força de apreensão, cepts. J Vasc Br 2003; 2(2):151-60.
7. Brioschi ML, Malafaia O, Vargas JVC. Review of recent developments
rigidez matinal, VHS e VAS (p<0,001). Segundo os autores, in thermographic applications in health care. Inframation Proceedings,
o HDI é reproduzível, sensível, quantificável e não é sujei- Estados Unidos, v. 5, 2004. p. 9-18.
to à variação circadiana termorregulatória do paciente ou a 8. Brioschi ML, Malafaia O. Infrared imaging and surgery. ABCD Arq
Bras Cir Dig 2002; 15(3):99-100.
erro interobservador.(13,23) Foi demonstrada direta correlação 9. Bruehl S, Lubenow TR, Nath H et al. Validation of thermography in the diag-
entre diminuição do HDI e inibição da migração leucocitá- nosis of reflex sympathetic dystrophy. Clin J Pain 1996; 12(4):316-325.
ria em outro estudo.(17) O exame infravermelho também é 10. Cooke ED, Glick EN, Bowcock SA et al. Reflex sympathetic dystro-
phy (algoneurodystrophy): temperature studies in the upper limb. Br J
um método objetivo de avaliar resposta ao tratamento da AR Rheumatol 1989; 28(5):399-403.
a diversas drogas. 11. Cooke ED, Steinberg MD, Pearson RM et al. Reflex sympathetic dys-
No caso da osteoartrite, a inflamação pode ocorrer trophy and repetitive strain injury: temperature and microcirculatory
changes following mild cold stress. J R Soc Med 1993; 86:690-693.
devido a irritação da membrana causada por fissuras na 12. Cosh JA, Ring EFJ. Thermography and rheumatology. Rheumatol Phys
cartilagem com conseqüente aumento da temperatura Med 1970; 10(7):342-348.
sobre a articulação. A extensão do aumento de tempera- 13. Devereaux MD, Parr GR, Thomas DP, Hazleman BL. Disease activity
tura geralmente é menor do que na fase aguda da artrite indexes in rheumatoid arthritis; a prospective, comparative study with
thermography. Ann Rheum Dis 1985; 44(7):434-7.
reumatóide(12) e aparece como múltiplos discretos focos 14. Gerwin RD. A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and
hiperradiantes bem-delimitados. myofascial pain. J Musculoske Pain 1995; 3(S1):121.
No caso de espondilite anquilosante, foi demonstrada nos 15. Gomes MJ, Brioschi ML, Hanna JM et al. Correlação entre os métodos de ima-
gem infravermelho e ultra-sonografia na identificação topográfica das lesões
pacientes com sacroiliíte correlação estatisticamente signi- musculoesqueléticas. RBUS Rev Bras Ultra-sonografia 2005; 9(4):21-26.
ficativa entre imagem IR e cintilografia (Tc99) sacroilíaca 16. Hakguder A, Birtane M, Gurcan S et al. Efficacy of low level laser the-
(p<0,05).(1,21) Aliás, devido à fácil realização, pode ser repeti- rapy in myofascial pain syndrome: an algometric and thermographic
evaluation. Lasers Surg Med 2003; 33(5):339-343.
da sem os inconvenientes dos exames radiativos. 17. Hall ND, Bird HA, Ring EF, Bacon PA. A combined clinical and immu-
nological assessment of four cyclophosphamide regimes in rheumatoid
CONSIDERAÇÕES FINAIS arthritis. Agents Actions 1979; 9(1):97-102.
18. Hubbard JE, Hoyt C. Pain evaluation in 805 studies by infrared ima-
ging. Thermology 1986; 1:161-166.
O IR pode mostrar o efeito combinado do sistema neuro- 19. Huygen FJ, Niehof S, Klein J et al. Computer-assisted skin videother-
vegetativo simpático e vascular, por meio de imagens térmi- mography is a highly sensitive quality tool in the diagnosis and moni-
toring of complex regional pain syndrome type I. Eur J Appl Physiol
cas assimétricas na superfície cutânea, devido às disfunções 2004; 91(5-6):516-524.
da microcirculação. 20. Kim YS, Cho YE. Pre and postoperative thermographic imaging in lum-
O IR monitora as anormalidades térmicas presentes em bar disc herniations. In: Ammer K, Ring EFJ. The thermal image in
medicine and biology. Uhlen-Verlag, Vien, 1995.
inúmeras doenças e disfunções. É utilizado no diagnóstico
21. Sadowska-Wroblewska M, Kruszewski S, Filipowicz-Sosnowska A,
complementar de prognóstico, assim como no seguimento e Leo W. Use of thermography in the diagnosis of inflammatory proces-
monitoração da reabilitação, nos campos da Reumatologia, ses of the sacroiliac joint. Reumatologia 1975; 13(3):183-91.
Neurologia, Fisioterapia, Medicina Esportiva, Oncologia, Pe- 22. Scudds RA, Heck C, Delaney G. A comparison of referred pain, resting
skin temperature and other signs in fibromyalgia (FM) and myofascial
diatria, Ortopedia e outros. pain syndrome (MPS). J Musculoske Pain 1995;3(S1):97.
Os resultados obtidos com o IR são totalmente obje- 23. Teich A, Hantzschel H, Otto W, Walther H, Winiecki P. Thermologic studies
tivos e mostram excelente correlação com outros testes in inflammatory rheumatic diseases – General presentation and personal re-
sults in rheumatoid arthritis. Z Gesamte Inn Med 1987;15; 42(22):633-8.
diagnósticos. 24. Thomas D, Cullum D, Siahamis G et al. Infrared imaging, MRI, CT, and
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse. myelography in low back pain. Br J Rheum 1990; 29:268-273.
46 • 8º • Arquivos | 2007

Exploração Funcional do Sistema Nociceptivo em


Humanos. Abordagem Eletrofisiológica
FABIO GODINHO
Médico Neurocirurgião.Mestre em Neurociências. Central Integration of Pain. Neurological Hospital of Lyon.

INTRODUÇÃO
RESPOSTAS EVOCADAS À ESTIMULAÇÃO LASER (LEP) E O
O estudo do conjunto de estruturas corticais envolvidas no MAPEAMENTO DA PAIN MATRIX
processamento dos estímulos dolorosos, também conhecida
como Pain Matrix,(10) é freqüentemente realizado em torno de A resposta evocada à estimulação laser (light amplifica-
duas questões fundamentais: tion by stimulated emission of radiation) vem sendo utilizada
– Onde os processos ocorrem?, isto é, quais são as estru- na investigação experimental da dor desde meados da déca-
turas em questão? da de 1970.(9) Recentemente, seu uso se estendeu à aplicação
– Quando os processos ocorrem?, isto é, qual é o momen- clínica graças à sua grande sensibilidade e especificidade na
to em que uma determinada estrutura (ou grupo de estruturas) detecção de neuropatias de fibras finas.(12) Essas respostas são
é ativada, inibida, entra em coerência com outras redes etc.? oscilações transitórias do EEG ou da MEG, que sistematica-
A investigação dos processos espaciais (onde?) e dos pro- mente seguem o evento sensorial em (ou ao redor de) mo-
cessos cronológicos (quando?) relativos à nocicepção se faz mentos específicos do tempo. Elas resultam de um aumento
através de dois grandes grupos de técnicas: súbito da atividade pós-sináptica sincronizada de um grande
– Neuroimagem funcional, cujos exemplos mais típicos número de neurônios dispostos de modo quase-paralelo.
são a ressonância nuclear magnética funcional (fMRI), a As respostas corticais evocadas pela estimulação laser
tomografia por emissão de positrons (PET) e a tomografia (LEP) registradas no nível do escalpe apresentam normal-
computadorizada por emissão simples de photons (SPECT). mente três componentes (Figura 1):
Essas técnicas apresentam grande resolução espacial (ordem - negatividade a ~120 ms, também chamada P1. Este com-
de milímetros) e, portanto, são adaptadas à investigação das ponente tem origem na região opercular perisilviana e reflete os
questões anatômicas (onde?). Sua baixa resolução temporal, aspectos mais primários do processamento da informação dolo-
no entanto, impede o seu emprego na avaliação dos processos rosa, ligados puramente às características físicas do estímulo;
cronológicos referidos acima. - negatividade a 150-180 ms, também chamada N2. Reflete
– Eletrofisiologia, cujos exemplos mais típicos são o ele- fenômenos que ocorrem no nível da região opercular e giro do
troencefalograma (EEG) e a magnetoencefalografia (MEG). cíngulo (porção média ou MCC). Este componente da resposta
Essas técnicas são baseadas no registro dos potenciais elétricos
cerebrais no nível do escalpe. Devido ao high sampling rating,
essas técnicas são dotadas de grande resolução temporal, por-
tanto são perfeitamente adaptadas aos aspectos cronológicos da
nocicepção. A sua resolução espacial ainda é menor que aquela
observada em neuroimagem funcional; no entanto, tem sido
consideravelmente aumentada com o uso de sistemas EEG de
alta densidade (128/256 eletrodos), o grande número de capto-
res presentes nos sistemas MEG e a melhoria dos sistemas de
modelização espacial das respostas elétricas de escalpe.
Neste texto, abordarei de forma sumária a utilização da
eletrofisiologia na investigação do sistema nociceptivo hu-
mano. Limitar-me-ei às técnicas que utilizam a estimulação
laser, uma vez que essa forma de energia radiante permite o
estímulo específico das fibras nociceptivas não-mielinizadas
Ad e C. Citarei também alguns exemplos em que a utilização
de informação registrada através de eletrodos intracerebrais
se faz útil, ou mesmo necessária, neste contexto.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 47

nociceptiva está sujeito à influência de fenômenos cognitivos


(como a atenção) e, portanto, reflete processos mais complexos
dentro da seqüência hierárquica do tratamento da dor;
- positividade a 250-300 ms; também chamada P2. De
caráter fortemente cognitivo, este complexo tem origem em
múltiplas regiões do cérebro, em particular no giro do cíngulo
(MCC) e região parietal.
A localização anatômica dos diferentes componentes da
resposta laser foi estimada graças às técnicas de modelização pecífica de cada uma dessas regiões por meio de eletrodos intra-
dipolar. Realizadas desde o início da década de 1990, essas téc- cerebrais. Os autores concluíram que:
nicas utilizam a distribuição de campos elétricos no nível do – SII participa da discriminação contínua da intensidade
escalpe para estimar as possíveis fontes (dipolos) que originam do estímulo (que vai desde o momento em que o indivíduo
cada componente. Dados congruentes a partir dos estudos de sente algo, até o momento em que a estimulação é significa-
Tarka e Treede,(12) Bronn e Chen(2) e Valeriani e cols.(14) indicam tivamente dolorosa);
a importância das estruturas operculares (córtex insular poste- – o córtex insular, ao contrário, participa apenas da discri-
rior, córtex somestésico secundário – SII) e do giro do cíngulo minação da intensidade do estímulo quando este é doloroso
na gênese do LEP (Figura 2). Estes primeiros dados a respeito (isto é, não responde às intensidades crescentes de estímulos
da Pain Matrix originaram-se a partir de técnicas não-invasivas não-dolorosos).
de registro e de modelos matemáticos de estimação espacial de
fontes. Dados posteriores, registrados em pacientes epilépticos e INFLUÊNCIA DOS FATORES COGNITIVOS NO
sujeitos à investigação pré-operatória, solidificaram a participação PROCESSAMENTO DA DOR
dessas estruturas no processamento da dor. Lenz e cols.(8) registra-
ram LEP através de grid subdural, e mostraram de modo mais A influência marcante da atenção na percepção subjetiva
preciso a implicação do córtex opercular no processamento da da dor motivou diversos autores a analisar o modo pelo qual
dor. Maior precisão da localização espacial das respostas laser esse fenômeno modifica os processos que ocorrem no nível da
foi obtida posteriormente, através de eletrodos intracerebrais Pain Matrix. Diversos estudos mostraram que, ao focar a aten-
(SEEG) implantados durante a avaliação pré-operatória de pa- ção na região que receberá um estímulo doloroso, a percep-
cientes com epilepsia fármaco-resistente.(3) ção de dor que se segue ao estímulo é muito mais intensa que
Após o mapeamento desse grupo de estruturas corticais aquela observada em uma condição em que estamos distraídos.
envolvidas no mecanismo de resposta à dor, o passo seguinte Esse aumento de percepção dolorosa é acompanhado de alte-
foi determinar a função específica de cada uma dessas estrutu- rações significativas de amplitude dos componentes do PEL(5)
ras. Neste contexto, Bornhovd e cols.(1) compararam a resposta (Figura 3). Estas modificações indicam que uma influência do
BOLD (blood oxigen level dependent) registrada em SI, SII, tipo top-down, originária nas redes atencionais, é capaz de am-
córtex insular e córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) e as- plificar os processos que ocorrem na Pain Matrix, proporcio-
sim sugeriram que essas estruturas apresentam diferentes modos nando, desse modo, um aumento da percepção subjetiva do es-
operacionais quando implicadas no processamento nociceptivo. tímulo nocivo. A influência da atenção também foi observada
Por meio de uma análise paramétrica, os autores mostraram que em componentes mais tardios da resposta laser. Fazendo uso de
a intensidade do sinal bold registrada em SII e córtex insular paradigmas odd-ball, diversos pesquisadores observaram que a
posterior covariou linearmente com a intensidade do estímulo natureza intrusiva da dor sobre a atenção mantida em outra mo-
doloroso, sugerindo, desse modo, o papel fundamental dessas dalidade é capaz de gerar um componente P3, cujo papel fun-
estruturas na codificação da intensidade da dor. Buscando deta- cional assemelha-se ao P300 auditivo. Darei um exemplo para
lhar ainda mais o papel de SII e do córtex insular no tratamento ilustrar esse fenômeno: suponhamos que você esteja atento na
da intensidade dolorosa, Frot e cols.(4) analisaram a resposta es- leitura de um texto muito interessante e, de modo inesperado,
48 • 8º • Arquivos | 2007

uma abelha pica o seu pé. Imediatamente o seu foco de atenção elétrica cerebral. Dados preliminares de nosso laboratório su-
é transferido do texto para o local picado. Esse mecanismo de gerem diferenças de potência em bandas de alta freqüência en-
orientação espacial é altamente adaptativo, na medida em que tre os pacientes dolorosos e aqueles que não desenvolvem dor.
possibilita as suas reações de defesa. Se alguém estivesse re- Outra perspectiva futura reside no registro de fibras C. Ape-
gistrando a resposta do seu cérebro nesse instante, veria que os sar de a radiação laser estimular de modo específico as fibras
componentes precoces (registrados entre 120 e 250 ms) teriam Ad e C, apenas as respostas das fibras Ad são registradas. Esse
uma pequena amplitude (você estava distraído da dor, focando fenômeno pode ser explicado de forma coerente por meio da hi-
sua atenção no texto). No entanto, componentes mais tardios pótese “first come, first served”.(13) O registro de respostas C, no
(que compõem o chamado P3) teriam uma grande amplitude entanto, pode ser obtido por meio de técnicas especiais, e poderá
nesse caso, graças a uma atividade distribuída numa vasta rede futuramente nos fornecer informações que, no momento, não fo-
frontoparietal. Esses componentes frontais e parietais da Pain ram desvendadas com as técnicas habituais de registro.
Matrix também têm o seu mecanismo influenciado pela aten- Finalmente, questões mais complexas sobre o sistema no-
ção. Porém, o fenômeno observado neste caso é oriundo de ciceptivo exigem formulação de paradigmas experimentais
uma influência do tipo bottom-up, isto é, origina-se na periferia mais sofisticados. Exemplo disso pode ser encontrado no es-
com a picada da abelha e ascende aos centros corticais superio- tudo da influência dos fenômenos afetivos no processamento
res, alterando todo o sistema que governa a atenção. da dor e sua distinção dos efeitos atencionais. Através de um
design fatorial, no qual condições atencionais e emocionais
EXPLORAÇÃO FISIOLÓGICA DO SISTEMA NOCICEPTIVO EM foram devidamente manipuladas sob o ponto de vista experi-
PACIENTES COM DOR NEUROPÁTICA mental, Godinho e cols.(7) conseguiram dissociar o efeito de
dois grandes moduladores da percepção dolorosa (atenção
Até o momento, forneci uma pequena idéia de como a uti- e emoção), sugerindo possíveis mecanismos de modulação
lização de LEPs pode contribuir para o conhecimento do pro- emocional da dor até então desconhecidos.
cessamento normal do estímulo doloroso. Outro grande campo
de utilização dessa técnica diz respeito ao estudo de pacientes REFERÊNCIAS
portadores de dor neuropática. Esses pacientes apresentam le-
são ou disfunção do sistema responsável pelo tratamento da 1. Bornhovd K, Quante M, Glauche V, Bromm B, Weiller C, Buchel
C. Painful stimuli evoke different stimulus-response functions in the
dor, acarretando, por isso, respostas com latências mais tardias amygdala, prefrontal, insula and somatosensory cortex: a single-trial
e menores amplitudes. Devido à grande sensibilidade desta téc- fMRI study. Brain 2002; 125:1326-36.
nica, LEP tem sido utilizado em casos onde o diagnóstico de dor 2. Bromm B, Chen AC. Brain electrical source analysis of laser-evoked
potentials in response to painful trigeminal nerve stimulation. Electro-
neuropática é colocado em questão. Ênfase especial foi dada encephalogr Clin Neurophysiol 1995; 95:14-26.
no diagnóstico diferencial entre dor neuropática e distúrbios 3. Frot M, Mauguiere F. Dual representation of pain in the operculo-insu-
comportamentais que simulam esse tipo de dor.(6) No caso de lar cortex in humans. Brain 2003; 126:438-50.
4. Frot M, Magnin M, Mauguiere F, Garcia-Larrea L. Human SII and pos-
pacientes portadores de dor neuropática, as respostas apresen- terior insula differently encode thermal laser stimuli. Cereb Cortex 2007;
tam sempre redução considerável de amplitude ou, em alguns 17:610-20.
casos, são ausentes. Ao contrário, em pacientes portadores de 5. Garcia-Larrea L, Peyron R, Laurent B, Mauguiere F. Association and
dissociation between laser-evoked potentials and pain perception. Neu-
distúrbios comportamentais, respostas normais ou mesmo de roreport 1997; 8:3785-9.
amplitude aumentada são observadas. Estes achados mostram 6. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, Andre-Obadia N, Peyron R,
que o registro de PEL constitui uma ferramenta útil na avalia- Laurent B, Mauguiere F. Laser-evoked potential abnormalities in cen-
tral pain patients: the influence of spontaneous and provoked pain.
ção funcional do sistema nociceptivo. A presença de resultados Brain 2002; 125:2766-81.
normais permite a exclusão do diagnóstico de dor neuropática 7. Godinho F, Magnin M, Frot M, Perchet C, Garcia-Larrea L. Emotional
na grande maioria dos casos, evitando-se desse modo interven- modulation of pain: is it the sensation or what we recall? J Neurosci
ções farmacológicas desnecessárias. 2006; 26: 11454-11461.
8. Lenz FA, Rios M, Chau D, Krauss GL, Zirh TA, Lesser RP. Painful sti-
muli evoke potentials recorded from the parasylvian cortex in humans.
PERSPECTIVAS FUTURAS J Neurophysiol 1998; 80:2077-88.
9. Mor J, Carmon A. Laser emitted radiant heat for pain research. Pain
1975; 1:233-7.
Ênfase recente tem sido dada na diferenciação entre pacien- 10. Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L. Functional imaging of brain responses
tes portadores de desaferentação que apresentam ou não dor. A to pain. A review and meta-analysis. Neurophysiol Clin 2000; 30: 263-288.
síndrome de Wallemberg oferece um exemplo típico, em que 11. Tarkka IM, Treede RD. Equivalent electrical source analysis of pain-
related somatosensory evoked potentials elicited by a CO2 laser. J Clin
lesão extra-lemniscal é ou não seguida de dor neuropática. To- Neurophysiol 1993; 10:513-9.
dos os pacientes (dolorosos ou não) apresentam alterações de 12. Treede RD, Lorenz J, Baumgartner U. Clinical usefulness of laser-
amplitude ou latência de LEP. Assim, a metodologia standard evoked potentials. Neurophysiol Clin 2003; 33:303-14.
13. Truini A, Galeotti F, Cruccu G, Garcia-Larrea L. Inhibition of cortical
de análise de LEP não permite determinar o prognóstico nesses responses to Adelta inputs by a preceding C-related response: Testing
pacientes. Nesse aspecto, o uso de análise tempo-freqüência do the “first come, first served” hypothesis of cortical laser evoked poten-
EEG (wavellets) oferece uma perspectiva futura. Essa análise tials. Pain 2007 Aug18
14. Valeriani M, Rambaud L, Mauguiere F. Scalp topography and dipolar
consiste em uma transformação de Fourrier realizada sobre o source modelling of potentials evoked by CO2 laser stimulation of the
EEG, determinando, assim, o espectro freqüencial da atividade hand. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1996; 100:343-53.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 49

Fisiologia e Fisiopatologia da Dor Neuropática


em Oncologia
José Oswaldo de Oliveira Júnior
Diretor e Docente Titular do Departamento de Terapia Antálgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de
Cancerologia “Celestino Bourroul” da Fundação Antonio Prudente de São Paulo.

Introdução média, através da comissura medular branca anterior, e


constituem, no quadrante ântero-lateral oposto, o sistema
A dor neuropática é aquela que ocorre por disfunção, oligossináptico neoespinotalâmico e os multissinápticos
com ou sem lesão detectável, do sistema nervoso central paleo e reticuloespinotalâmico.
ou periférico. As fibras neoespinotalâmicas fazem sinapse nos nú-
Estudando as modificações fisiológicas a partir de um cleos talâmicos específicos (ventral-póstero-medial e
estímulo doloroso, desde o receptor até a percepção da ventral-póstero-lateral) e através deles se projetam nas
sensação complexa que é a dor, poderemos entender um áreas sensitivas S-I e S-II do córtex cerebral. O sistema
de seus tipos mais intrigantes: a neuropática. paleoespinotalâmico origina várias colaterais para níveis
Dor não é um evento único, pontual. Dor é uma su- supra-segmentares da medula espinal e do tronco cere-
cessão de eventos, é dinâmica, é progressiva... bral, projeta-se nos núcleos talâmicos específicos e, atra-
A diferença entre dor aguda e dor crônica vai além de vés destes, difusamente em todo o córtex cerebral.
uma questão meramente relacionada ao tempo de dura- O sistema reticuloespinotalâmico emite colaterais
ção do desconforto. para níveis supra-segmentares da coluna espinal; proje-
O tempo, mesmo limitado, em uma dor aguda, con- ta-se na formação reticular do tronco cerebral e, através
templa as mudanças que a maré de potenciais de ação dela, nos núcleos talâmicos inespecíficos, hipotálamo
impõe ao leito neurológico desde sua nascente nas termi- e sistema límbico. Fibras nociceptivas são encontradas
nações nervosas livres (nociceptores) até seu mais lon- também nos tratos espinocervical, grácil, cuneiforme,
gínquo desaguar no estuário da cortiça cerebral.(7) intracornual e corticoespinal.
Tal qual um rio revolto, a informação dolorosa vai len- As vias sensitivas ascendentes estão sob controle des-
tamente erodindo seu leito, seu caminho. O rio vai fican- cendente em cada nível, algumas das vezes por longas
do mais rápido, mais reto, mais raso, com sedimentos... A fibras descendentes, como o trato corticoespinal; outras
persistência da dor de um doente com câncer é uma das vezes por fibras do trato rubroespinal – tratos estes clini-
situações mais deletérias para sua personalidade. camente relacionados com o controle motor.
O câncer é como o derreter da neve das cordilheiras
em uma realidade de aquecimento global... Um degelo Dores epicrítica e protopática
constante... demorado... destruidor...
O tempo modifica, sinaliza, induz mudanças, até que O neurônio sensitivo primário doloroso, o pseudouni-
as dores se cronificam e ficam assemelhadas clinicamen- polar, cuja extremidade distal é o nociceptor, pode trans-
te às chamadas dores neuropáticas. mitir a informação dolorosa através de vias oligossináp-
tica ou polissináptica.
Neuroanatomia Básica das Vias Dolorosas Os neurônios sensitivos dolorosos cujas fibras não
possuem cobertura de mielina na periferia costumam
A estimulação mecânica, elétrica ou química, lesiva rea­lizar comunicação com neurônios de segunda ordem
ou potencialmente lesiva, de intensidade e duração ca- de via polissináptica, conectando-se com diversas estru-
racterísticas, é convertida em potencial de ação pelas ter- turas neurais, entre elas o sistema límbico e o tálamo
minações nervosas livres das fibras finas não-mieliniza- inespecífico. As dores que trafegam através dessa via po-
das (C), ou finamente mielinizadas (A-Delta) do sistema lissináptica lenta se associam à sensação de sofrimento,
nervoso periférico.(5) são imprecisas e duram mais tempo. Os neurônios cujas
A partir das lâminas I, IV, V e VI, surgem os tratos fibras são finamente mielinizadas (A-Delta) realizam
ascendentes que predominantemente cruzam a linha conexões com via oligossináptica e atingem o tálamo
50 • 8º • Arquivos | 2007

específico. Esta via nociceptiva é mais rápida, mais pre- saram para a demonstração e individualização das duas
cisa, e menos desagradável. As duas sensações dolorosas isoformas.
ocorrem concomitantemente, sobrepostas com distân- O poder dos analgésicos antiinflamatórios é indiscu-
cias curtíssimas de tempo que não ultrapassam algumas tível, mas como o mecanismo de sua ação é a inibição
frações de segundos.(5) enzimática de uma reação química, sempre haverá a for-
A dualidade da sensação álgica contempla o compo- mação dos produtos dela (sem a facilidade fornecida pela
nente lento, impreciso e sofrido da dor protopática de catalização), e desta forma nunca haverá um bloqueio
um lado e o componente mais rápido, preciso e quase total da via de degradação. Assim sendo, os analgésicos
assimbólico da dor epicrítica, do outro.(5,7) antiinflamatórios possuem o chamado “efeito teto”, isto
é, a partir de uma ação analgésica obtida com uma dose
Modulação periférica determinada, não se consegue qualquer analgesia adicio-
nal com administração de doses suplementares. Deste
Em todas as etapas, desde a estimulação dolorosa até modo, demonstra conhecimento da matéria aquele que
a efetiva consciência de sensação desagradável, a infor- prescreve a um determinado doente apenas um medica-
mação é transduzida perifericamente; depois é transmiti- mento desta classe.(5)
da pelas vias anteriormente descritas e submetidas a um Outras substâncias algiogênicas são liberadas nas
complexo processo de modulação. áreas de lesão, entre elas a serotonina proveniente das
Nos receptores, a concentração de substâncias algo- plaquetas, a bradicinina dos vasos sanguíneos e a hista-
gênicas interfere na seleção de estímulos a serem trans- mina dos mastócitos.
duzidos, pela modificação de seu limiar. Estas substân-
cias, normalmente intracelulares, por ocasião de lesões A atividade secretora dos nociceptores
de gradação variável, são liberadas, podendo atuar no
receptor diretamente (íons K+) ou indiretamente através Os receptores não suportam passivamente a estimula-
de produtos de sua metabolização (ácido aracdônico). ção dolorosa e, sob certas condições, atuam no tecido esti-
Este segundo tipo de ação merece uma explanação mais mulado por agentes agressivos, lesivos ou potencialmente
minuciosa, pois a liberação do ácido aracdônico sempre lesivos. A atuação dos nociceptores é exercida por meio de
sinaliza lesão celular, uma vez que é parte integrante uma função recentemente demonstrada: a secreção.
da própria membrana celular. O ácido aracdônico é de- Um dos mais importantes mediadores da respos-
gradado em uma vertente metabólica para leucotrienos ta neurogênica e inflamatória é a substância “P”. Essa
(cuja concentração aumentada causa elevação de res- substância está presente nas terminações livres de fibras
postas de hipersensibilidade), e em outra para prosta- não-mielinizadas, em geral na proximidade de vasos
glandinas, prostaciclinas e tromboxanos (cuja concen- sanguíneos. A substância “P”, por ser tão presente em
tração aumentada causa fenômenos álgicos, hipertermia focos de sensação dolorosa, recebeu seu nome pela asso-
e inflamação). ciação com a palavra dor da língua inglesa: pain. Alguns
As prostaglandinas, em especial as do tipo E-2, são puristas consideram que a tradução mais correta para o
substâncias algiogênicas particularmente importantes, português seria substância “D”.
pois são as únicas que, além de reduzirem os limiares Três neurocininas (entre as quais a substância “P”), o
dos nociceptores para detecção dos estímulos dolorosos, polipeptídeo relacionado com o gene da calcitonina, e a
conseguem, na presença de outras substâncias algiogêni- calcitonina são liberadas quando da estimulação nóxica.
cas, deflagrar o potencial de ação, mesmo na ausência de Estas substâncias liberadas pelos nociceptores exercem
outros estímulos (excetuando-se, de maneira óbvia, seus potente vasodilatação e liberação secundária de histami-
próprios estímulos químicos).(5) na pelos mastócitos, de bradicinina pelas células endote-
O ácido aracdônico é vertido para prostaglandina liais e de serotonina pelas plaquetas.(5)
através da catalisação de duas isoformas enzimáticas da O nociceptor pode, desta maneira, reduzir seu próprio
cicloxigenase: a 1 e a 2. As duas isoformas são codifica- limiar e, por difusão tecidual dos limiares das termina-
das geneticamente por seqüências diferentes de amino- ções vizinhas, pode não apenas sinalizar a presença de
ácidos que se situam em locais diferentes, em cromos- lesão tecidual, como ter papel de relevância nos meca-
somos também diferentes. Esse investimento genético, nismos locais de defesa e preparação através do processo
nada econômico, atesta a importância biológica que tal inflamatório.
reação química possui. Recentemente, foi documentada a resposta neurogê-
A redução da formação de prostaglandinas pela ini- nica em reflexos axônio-axonais, e em arcos mais longos,
bição da enzima referida é o método pelo qual as dro- incluindo o corno posterior da medula, com liberação
gas analgésicas e antiinflamatórias atuam. A descoberta ocasionando alterações de limiares à dor de receptores
realizada em 1970 valeu ao Dr. John Vane e sua equipe distantes, aumentando campos sensitivos, tornando no-
o Prêmio Nobel de Medicina. Na época, somente uma ciceptores silentes em ativos, e alterando os teores das
enzima era considerada existente. Duas décadas se pas- chamadas substâncias algiogênicas.(5,7)
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 51

Receptores dos nociceptores Na periferia, o nociceptor também secreta através da


exocitose e, desse modo, consegue renovar sua mem-
Os nociceptores possuem receptores próprios, entre brana, repondo, substituindo e até mesmo adicionando
os quais se destacam aqueles estimulados pelas protea­ receptores em sua superfície. A maioria dos receptores
ses, em especial um subtipo descrito como responsivo dos nociceptores são relacionados com o incremento da
às triptases. Quando convenientemente estimulados, es- função de transdução de estímulos dolorosos, enquanto
tes “receptores dos receptores dolorosos” causam a sua alguns poucos têm função claramente inibidora, como é
liberação secretora (já descrita anteriormente), graças o caso dos receptores opiáceos.
aos reflexos axônio-axonais ativam receptores silentes e Os prolongamentos distais dos neurônios pseudou-
sensibilizam outros já ativos, e sinalizam em direção ao nipolares finamente mielinizados ou não-mielinizados
sistema nervoso central. são os nociceptores. Os neurônios caminham desde a
Receptores alfa-adrenérgicos, dos receptores doloro- periferia em direção ao corno posterior da medula. Até
sos ou das porções vizinhas (distais) dos seus axônios, chegar ao sistema nervoso central os nervos periféricos
quando estimulados, reduzem drasticamente o limiar realizam anastomoses abundantes, dificultando o apare-
para a deflagração do potencial de ação a partir de es- cimento de analgesia no território de um nervo mesmo
tímulos dolorosos; e, sob certas circunstâncias, chegam após sua secção completa.(7)
a causar a própria. A função transitoriamente alterada
do sistema límbico, como ocorre em períodos de tensão As integrinas e o seu papel no fenômeno
emocional, pode provocar hiperatividade alfa-adrenérgi- doloroso
ca sistêmica, resultando em aumento do desconforto do-
loroso. Nas situações de estresse absoluto a hiperativida- As integrinas são proteínas da membrana citoplasmáti-
de se intensifica, porém resultando em hipo ou analgesia. ca envolvidas em diversas funções celulares e de interação
Esta aparente discrepância pode ser explicada pela ação intercelular e com o meio extracelular de modo bidirecio-
central analgésica dos mediadores catecolinérgicos, que nal (de dentro da célula para fora e de fora para dentro).
agiriam de modos quantitativo e qualitativo diferentes, e A maior parte da interação promovida pelas integri-
modulariam a resposta dolorosa ao estresse. nas se faz com a matriz extracelular. Os principais com-
Na periferia também encontramos substrato fisiológi- ponentes da matriz extracelular são: colágenos, proteo-
co que corrobora a dualidade da resposta catecolinérgica glicanos e as proteínas de adesão.
à dor. As pequenas vesículas granuladas existentes nos Os proteoglicanos desempenham um papel na regu-
neurônios noradrenérgicos pós-ganglionares contêm ATP lação do crescimento, em parte ao atuarem como reser-
e noradrenalina, enquanto as vesículas granuladas gran- vatório de fatores de crescimento seqüestrados. Alguns
des contêm o neuropeptídeo Y. O polipeptídeo Y, invaria- estão associados à superfície celular, onde ajudam a li-
velmente, exerce atividade inibitória. A estimulação de gação das células à matriz.
baixa freqüência provoca a liberação de ATP, enquanto a As proteínas de adesão unem os vários elementos da
de alta freqüência causa liberação do neuropeptídeo Y. matriz e, também, formam ligações entre as células e a
Os receptores dolorosos são modificados conforme o matriz através das integrinas nas células.
que ocorre na periferia e/ou no sistema nervoso central. Há aproximadamente duas décadas, a maioria dos re-
Quadros inflamatórios prolongados induzem à formação ceptores que se relacionam com a comunicação entre as
de receptores opiáceos nas membranas dos nocicepto- células (e entre elas e a matriz extracelular) foi agrupada
res, possibilitando função analgésica também periférica estrutural e funcionalmente em uma só família das pro-
aos opiáceos. teínas de adesão: as integrinas.
Na fenda sináptica a liberação de mediadores quí- As moléculas de adesão que fazem parte dessa famí-
micos é feita de maneira predominante por meio de um lia estão presentes em diversas espécies animais, desde
mecanismo conhecido como exocitose. Vesículas acu- as menos evoluídas (como a das esponjas) até as mais
muladas no citoplasma dos prolongamentos proximais evoluídas (como a dos mamíferos, incluindo aí a dos ho-
desses neurônios fundem sua membrana à da célula. mens).
Com a chegada do potencial de ação, o conteúdo destas O nome “integrinas” foi cunhado para salientar a ca-
vesículas é liberado na fenda sináptica através da ruptura pacidade dos membros dessa família de integrar os meios
delas. Após a ruptura, parte da membrana da vesícula se intra e extracelular.
torna componente da membrana pré-sináptica, exercen- As integrinas são consideradas receptores protéicos
do importante papel em sua renovação e adaptação. A transmembrana constituídos por duas cadeias (subu-
formação contínua de vesículas para serem liberadas na nidades) distintas, a e ß, consideradas heterodímeros
fenda induz à formação de receptores variados em seus covalentes.
interiores. Durante a formação das vesículas parte de As integrinas apresentam um domínio transmembrana
tais receptores controlam a concentração e a quantidade de cada lado da membrana. O domínio externo é grande
deste(s) mediador(es).(7) e é composto por várias centenas de aminoácidos dispos-
52 • 8º • Arquivos | 2007

tos em uma estrutura espacialmente complexa que forma cesso inflamatório, por exemplo, em que a produção de
diversos atracadouros para ligantes, principalmente da substâncias ativadoras da inflamação também será res-
matriz extracelular. ponsável pela ativação das integrinas dos neutrófilos.
O domínio interno, chamado de domínio citoplasmá- Entre as substâncias com maior potencial para induzir
tico, é pequeno e formado por apenas 20 a 70 resíduos ativação das integrinas podemos citar a prostaglandina
que se ancoram a proteínas do citoesqueleto. do tipo E2 e a epinefrina. A primeira, a grande sinalizado-
A ligação com proteínas da matriz extracelular induz ra da destruição celular, uma vez que é fruto da degrada-
às integrinas respostas encadeadas de eventos de sina- ção metabólica do ácido aracdônico, constituinte cativo
lização intracelular, e parte desses eventos se relaciona das membranas celulares; a segunda, reconhecidamente
com a hiperatividade neuronal do processo doloroso. uma importante substância mediadora das vias simpáti-
A ativação das integrinas torna os potenciais de ação cas. Ambas estão presentes em qualidade e quantidade
lentos pós-sinápticos nos neurônios sensitivos da subs- no fenômeno doloroso.
tância cinzenta medular posterior (deflagrados pelos Muitas células se deslocam em direção ao local do es-
pseudounipolares amielínicos) mais freqüentes, através tímulo doloroso, ou ainda do processo inflamatório, seja
do incremento do número global das correntes efême- ele neurogênico ou não, através de mudanças de compor-
ras dos ionóforos dos receptores de glutamato do tipo tamento de suas integrinas. O domínio externo troca as
AMPA e das correntes mais duradouras dos ionóforos ligações realizadas em ambientes matriciais extracelu-
dos receptores do tipo N-Metil-D-Aspartato (NMDA). lares com menor concentração tanto de prostaglandinas
Não ficou claro ainda se o aumento da ativação dos como de catecolaminas por ambientes com maior con-
NMDA ocorre direta ou indiretamente (pelo aumento da centração. Acredita-se que esse mecanismo seja impor-
ativação dos AMPA). tante para que os receptores de opióides sejam assimila-
A ativação das integrinas pode ocorrer como resul- dos pelos nociceptores nos quadros dolorosos crônicos
tado de uma somatória dinâmica de ligações em seu do- trazidos pelos elementos figurados do sangue.
mínio extracelular em que diversos ligantes podem co-
existir em uma dada situação de estresse. A combinação Modulação central
espacial e temporal dos acoplamentos desses ligantes
pode resultar desde a criação de potenciais de ação até a No sistema nervoso central, antes da conexão com o
ativação de segundos mensageiros intracelulares. Efeitos neurônio sensitivo medular, os neurônios pseudounipola-
analgésicos e dolorosos podem resultar da ativação das res emitem colaterais que contatam níveis acima e abaixo
integrinas. de seu prolongamento proximal principal. Este emara-
A atividade e a disponibilidade de enzimas (fosfoli- nhado neural anastomosa níveis diferentes da medula e,
pase do tipo C, sintetase do óxido nítrico, proteinocinase da mesma forma que as anastomoses dos nervos perifé-
tipo C, entre outras) são moduladas pela ação direta das ricos, dificultam a ocorrência de áreas sem sensibilidade
integrinas, modificando a sensibilização central presente dolorosa. Os colaterais ascendentes e descendentes cons-
no fenômeno doloroso. tituem um fascículo próprio da medula, que concentra in-
As integrinas têm importante papel na diferenciação formações dolorosas em sistema de troca e integração de
celular, nos processos de cicatrização e inflamação, na informações. Também denominado como “trato de Lis-
angiogênese, no desenvolvimento de neoplasias (princi- sauer”, esse feixe se relaciona com a substância gelati-
palmente nas metástases tumorais). Dessas funções tão nosa de Rolando e, em conjunto, parecem exercer função
diversas resultam também efeitos no processo doloroso. importante na manutenção de quadros dolorosos crôni-
Diferentemente de outras moléculas que possuem re- cos, uma espécie de memória medular da dor.
ceptores, as integrinas não se ligam com muita afinidade Os prolongamentos proximais estimulam os neurô-
aos seus ligantes, sendo necessária uma concentração re- nios de segunda ordem e neurônios vizinhos, causando
lativamente grande dessas proteínas por superfície celu- modificações que aumentam o campo receptor deles,
lar para uma adequada interação com os ligantes. chegando até a modificar o perfil de função neuronal na
A ativação do domínio maior (externo) gera modifi- via dolorosa.
cações no menor (interno), podendo transformar sua bai- Estimulação dolorosa de forte intensidade e durante
xa afinidade pelo ligante em alta, modificando seu com- um tempo prolongado pode causar o chamado desfecho
portamento. O mesmo pode ocorrer quando se inverte a ou wind-up (quando não associado a inflamação perifé-
ordem dos acontecimentos e o sentido das mudanças. rica) ou a chamada sensibilização central (quando asso-
As integrinas podem estar nas células sob duas for- ciada a inflamação periférica).
mas: ativas e inativas. Um exemplo disso está no sangue, A sensibilização e/ou desfecho ocorre quando a esti-
uma vez que as células sanguíneas têm a capacidade de mulação é de forte intensidade e persiste por um tempo
estar livres para circular constantemente pelo corpo e se prolongado, e é fruto da liberação na fenda sináptica de
fixar a um determinado tecido apenas quando recrutadas aminoácidos excitatórios, que acabam por acionar de modo
e ativadas. Tal situação ocorre na vigência de um pro- eficaz os normalmente refratários receptores NMDA.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 53

Aproximadamente 33 a 50% dos neurônios do corno incremento na formação de óxido nítrico. O óxido nítri-
posterior, relacionados com a via sensitiva dolorosa, são co não é liberado em quantias estabelecidas, isto é, em
polimodais e de ação modulada conforme o grau de sen- bolos contidos e armazenados em vesículas; sob coman-
sibilização central. Essas características os tornam mere- do eletrofisiológico, é liberado em uma fenda sináptica.
cedores de ostentar a sigla inglesa WDR (wide dinamic O óxido nítrico é um mediador químico gasoso e, assim,
range). Esses neurônios sensitivos normalmente apenas possui difusão extremamente facilitada e rápida, que es-
respondem e transmitem de maneira ascendente quando timula de forma retrógrada a liberação dos aminoácidos
recebem informações nociceptivas, porém, quando ade- excitatórios pela membrana pré-sináptica, fechando um
quadamente estimulados, como acontece nas situações círculo vicioso.
de recrutamento em sensibilização, respondem também O ciclo acima descrito de forma sumária é responsável
à estimulação de neurônios que transmitem outras infor- pela estimulação e modificação funcional dos neurônios
mações. Além das informações conduzidas pelas fibras WDR e pela transformação e documentação genética com
finas “C” e “A-Delta”, essas células polimodais, quando estruturação de atalhos de elicitação e respostas à estimu-
recrutadas pela sensibilização, passam a reconhecer estí- lação dolorosa (mesmo sem sinalização periférica real).
mulos das fibras mais calibrosas “A-Beta”. Os neurônios Situações variadas são, pelo menos parcialmente, ex-
WDR são considerados responsáveis pela presença de plicadas pelas interações entre os neurônios WDR, os re-
alodínea, ou seja, a sensação dolorosa a partir de estí- ceptores NMDA, as ações dos aminoácidos excitatórios
mulos normalmente não-dolorosos. São implicados em e o óxido nítrico. São exemplos dessas situações as áreas
fenômenos de dores referidas e hiperalgesia. de alodínea, as dores que persistem após a cessação da
Os mecanismos do recrutamento e da sensibilização estimulação pertinente, as dores neuropáticas, as dores
dos neurônios centrais, ditos de segunda, de terceira ou crônicas etc.
mesmo de quarta ordem, nas vias dolorosas parecem
estar intimamente ligados às funções provocadas pela Sistemas supressores da dor
estimulação de determinados receptores pós-sinápticos
através de aminoácidos excitatórios. No corno posterior da substância cinzenta da medula
O aminoácido excitatório mais importante e de pre- espinal existe a projeção de tratos descendentes da forma-
sença mais difusa e volumosa é o ácido glutâmico. O ção reticular do tronco cerebral que liberam neurotrans-
mediador inibitório que se contrapõe ao excitatório (áci- missores como serotonina, noradrenalina, substância “P”
do glutâmico) em igualdade de importância funcional, e possivelmente encefalina, inibindo o prosseguimento
distribuição e volume total é o ácido gama-amino-bu- da transmissão álgica.
tírico (GABA). O fato de ambos (o ácido glutâmico e o Muitos mediadores químicos apresentam funções pa-
GABA) ocuparem local de destaque no ciclo de Krebs radoxais conforme o local de ação em relação à barreira
permite a identificação de um mecanismo misto de ân- hematoencefálica.(5,8) As catecolaminas na periferia, a
tero e retroinibição e alimentação, uma vez que um é título de exemplo, agem como substância algiogênica
metabolizado no outro, direta ou indiretamente. poderosa, enquanto no sistema nervoso central possuem
Entre os receptores dos aminoácidos excitatórios, o ação analgésica. O paradoxo parece imitar outros tan-
N-metil-D-Aspartato (NMDA) é o que desperta maior tos circuitos bioquímicos moduladores através de bio-
atenção nos pesquisadores modernos da fisiologia da frenação. Lesões teciduais extensas que causam muita
dor. Esses receptores normalmente são refratários e ape- liberação periférica de mediadores de dor e inflamação
nas se tornam susceptíveis quando outros receptores podem atingir níveis de concentração tais que, em pou-
(não-NMDA) da mesma membrana já tenham sido es- co tempo, refletem a elevação também desses níveis no
timulados de maneira eficaz, e provocando a formação sistema nervoso central, estabelecendo uma espécie de
de potenciais de ação. Essas condições são encontradas teto álgico.(5,8)
na estimulação dolorosa prolongada e de forte intensi- Além das vias que facilitam a percepção final da com-
dade. A intensidade aumenta a freqüência de exocitoses plexa sensação que é a dor, existem outras, que a supri-
liberadoras de aminoácidos excitatórios para dentro da mem. A constatação da presença de produção endógena
fenda sináptica, levando ao aumento de formação de po- de substâncias estrutural e funcionalmente semelhantes
tenciais de ação e conseqüente redução dos períodos de aos opiáceos identifica um dos sistemas supressores da
refratariedade dos receptores NMDA. O ionóforo prin- dor: o opiáceo.(8) Os principais mediadores químicos
cipal do “complexo NMDA”, em condições de repouso, endógenos que inibem a sensação dolorosa através de
está obstruído pelo íon de magnésio, cujo deslocamento ação sobre os receptores opiáceos são as endorfinas, as
efetivo é obtido em concomitância com a existência de encefalinas, as dinorfinas e as endomorfinas. Parte desse
potenciais de ação, que por sua vez são promovidos pelo sistema é ortodoxo, respeita uma organização somatotó-
acionamento dos outros receptores não-NMDA.(5) pica, agindo no hemicorpo contralateral, e depende de
Os receptores NMDA, quando adequadamente esti- vias anatômicas bastante definidas. Tal porção do siste-
mulados, causam, entre outras alterações intracelulares, ma é constituída por neurônios cujos cariossomas são
54 • 8º • Arquivos | 2007

localizados nas substâncias cinzentas periventriculares pois um dos métodos mais utilizados é o de promover
e periaqueductais, e cujos axônios se dirigem caudal- lesões do sistema nervoso com finalidade de interromper
mente até núcleos do tronco cerebral serotoninérgicos, as vias nociceptivas.
catecolinérgicos, neurotensinonérgicos etc., agindo in- Dependendo do sítio lesado ou disfuncionante, a dor
diretamente através de sistemas não-opiáceos. Parte do neuropática pode ser talâmica, mesencefálica, pontina,
sistema supressor opiáceo é heterodoxo, não dependente bulbar, mielopática, radiculopática, plexopática, neuro-
de vias estruturadas, e consegue inibir dores em todo o pática periférica e outras.(1) Embora a lesão ou disfunção
corpo sem seleção somatotópica alguma.(5) possa ser primariamente detectável e localizada em um
O sistema não-opiáceo de supressão da dor pode ser, ponto do sistema, dificilmente as alterações se restrin-
por sua vez, classificado segundo seu mediador químico gem a ele. A complexidade da interdependência entre
principal: catecolinérgico (que inclui sub-sistemas como os diversos componentes neurais implica uma disfunção
os dopaminérgico e noradrenérgico), serotoninérgico, coletiva.
entre outros. Lesões semelhantes no sistema nervoso muitas vezes
não reproduzem o quadro álgico, sugerindo que o doente
Dores por aumento de estimulação dolorosa e que o desenvolve possui características peculiares anato-
dores neuropáticas mofuncionais prévias.
Dor é queixa. Dor é subjetiva. Dor tem para terceiros
Existem vias de recepção, transmissão e modulação credibilidade testemunhal. O doente tem o que diz ter.
de estimulação dolorosa de tal modo dispostas que, em O diagnóstico de presunção é feito pela anamnese. Uma
situação de dano ao sistema nervoso, central ou periféri- queixa de uma dor em dormência, formigamento, sugere
co, podemos vivenciar a sensação sem necessariamente dor neuropática. O exame que descobre perda de sensi-
sofrer o estímulo. bilidade, falta de força, alteração de reflexos, também
A maioria das dores sofridas pelas pessoas se devem tende para o diagnóstico da dor do tipo neuropática.
à estimulação dolorosa, são consideradas normais, fisio- Na maioria dos quadros, as dores são mistas. Mesmo
lógicas e esperadas. Recebem o nome de dores iatrogê- nos exemplos mais típicos de dores por aumento de noci-
nicas quando decorrem de procedimentos médicos de cepção pode haver lesão do sistema nervoso pela simples
diagnose e tratamento. exposição ao agente lesivo do nociceptor e das vias de
As dores por aumento de nocicepção são aquelas sensibilidade que o sucedem.
mais facilmente entendidas pelos próprios indivíduos
– normais, doentes, acompanhantes e médicos –, já que Referências
são dores com experimentação similar em âmbito cole-
tivo, com vocabulário direto ou comparativo difundido 1. Decosterd I, Woolf CJ. Spared nerve injury: an animal model of per-
sistent peripheral neuropathic pain. Pain. 2000;87: 149-158.
e compreendido. Embora as dores sejam mistas, sempre 2. Kohama I, Ishikawa K, Kocsis JD. Synaptic reorganization in the
existe um predomínio, e no cotidiano das pessoas este substantia gelatinosa after peripheral nerve neuroma formation: aber-
quase sempre é de aumento de nocicepção. rant innervation of lamina II neurons by A-beta afferents. J Neurosci.
2000;20: 1538-1549.
A sensação dolorosa embute em si, mesmo que de 3. Mogil JS, Yu L, Basbaum AI. “Pain genes: natural variation and
maneira tênue, um nexo entre o sofrimento e o estímulo transgenic mutants. Annu Rev Neurosci. 2000;23:777-811.
que o causou. Enquanto a dor por aumento de nocicepção 4. Nichols ML, Allen BJ, Rogers SD, et al. Transmission of chronic
nociception by spinal neurons expressing the substance P receptor
reforça essa relação, um tipo particularmente intrigante Science. 1999; 286: 1558-1561.
de desconforto é encontrado na prática: a dor neuropáti- 5. Oliveira Jr. JO. Mecanismo e fisiopatologia da dor. In 1o Consenso Na-
ca, que rompe com ela. cional e Dor Oncológica. Editora de projetos médicos. 2002;33-42.
6. Oliveira Jr. JO (ed.). Opiáceos, o estado d´arte. São Paulo: Livraria e
Em um determinado doente, todos os tipos de dor po- Editora Marina, 2001.
dem ser encontrados, inclusive o tipo neuropático, que 7. Oliveira Jr. JO. Aspectos referentes à fisiopatologia comparada entre
ocorre em doentes suscetíveis após sofrerem lesões no sis- dor neuropática e espasticidade. Rev Dor. 2000;2(1):30.
8. Urban MO, Gebhart GF. Supraspinal contributions to hyperalgesia.
tema nervoso, em especial nas vias somatossensoriais.(9) Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96: 7687-7692.
O conhecimento dessa modalidade de desconforto é 9. Woolf CJ, Slater M. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain.
de suma importância na escolha do tratamento da dor, Science. 2000;288: 1765-1768.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 55

Fundamentos Neuroquímicos e
Moleculares da Dor
Durval Campos Kraychete
Professor Adjunto de Anestesiologia - UFBA. Coordenador do Ambulatório de Dor - UFBA.

Apesar de a dor aguda diferir da dor crônica em vá- sensitivos da raiz dorsal e, antes de conectarem no cor-
rios aspectos, ambas favorecem um estado de constante no posterior da substância cinzenta da medula espinhal
facilitação da condução nervosa. (CPME), bifurcam-se em ramos com projeção rostral ou
Desse modo, as terminações nervosas das fibras noci- caudal e entram na constituição do trato de Lissauer.(14)
ceptivas Ad e C (nociceptores) são capazes de transfor- Os terminais de fibras C conectam-se preferencialmente
mar um estímulo agressivo de natureza térmica, química nas lâminas I e II (neurônios nociceptivos específicos),
ou mecânica em estímulo elétrico, que será transmitido os de fibras Ad nas lâminas V e VI (neurônios de va-
até o sistema nervoso central e interpretado no córtex riação dinâmica ampla, para estímulos de alto e baixo
cerebral como dor.(1) limiar) e os de fibras Ab nas lâminas III e IV (neurônios
que respondem a estímulos de baixo limiar).(20)
Tipos de fibras nociceptivas
As fibras Ad (dor rápida, aguda, cortante, em alfi- Neurotransmissores periféricos e centrais
netada) foram classificadas em dois subtipos: os I, que Diversos são os neuromediadores inflamatórios que,
respondem a temperaturas em torno de 52ºC, são insen- quando liberados de macrófagos, mastócitos, células
síveis à capsaicina e possuem resposta mediada pelos endoteliais ou nervos traumatizados, ativam os nocicep-
receptores VRL-1; e os II, que são sensíveis a tempera- tores, facilitando a transmissão dolorosa e as alterações
turas em torno de 43ºC, à capsaicina e ativam, via recep- inflamatórias periféricas e, conseqüentemente, o quadro
tores VR1, canais catiônicos não-seletivos permeáveis de hiperalgesia. Entre esses, destacam-se a acetilcolina,
ao cálcio.(7) a bradicinina, o leucotrieno, a substância P, o fator de ati-
As fibras C (dor lenta, maçante, em queimor) também vação plaquetário, os radicais ácidos, os íons potássio, as
foram classificadas em dois subtipos: I, que contêm subs- prostaglandinas, as tromboxanas, as interleucinas e fator
tância P e CGRP e expressam receptores tirocinase A, para de crescimento nervoso (NGF).(2,19)
o fator de crescimento nervoso (NGF), e que são responsi- A bradicinina, a prostaglandina E2, o fator de cresci-
vas à capsaicina e a prótons; e II, que expressam receptores mento nervoso (NGF), e as interleucinas, contudo, pa-
purinérgicos P2X3 para adenosina e um grupo de carboi- recem exercer papel fundamental na nocicepção perifé-
dratos de superfície, a a-D-galactose, capaz de se ligar à rica. A prostaglandina e a bradicinina causam alterações
lectina IB-4, sensíveis seletivamente a prótons. Esse grupo em receptores específicos (TRPV1) acoplados a canais
de fibras depende do fator de crescimento derivado da glia iônicos ligante-dependentes via ativação do AMPc, e
para sobreviver após o nascimento.(3,15) das proteinocinases A (PKA) e C (PKC), reduzindo o
Pouco se sabe, porém, sobre os mecanismos de meca- tempo pós-hiperporalização da membrana neural, cau-
notransdução que parecem envolver subunidades de ca- sando, então, redução do limiar para disparo da fibra
nais de sódio e proteínas extracelulares e citoplasmáticas nervosa.(6)
que são ativadas por prótons e alterações do pH.(17) As neurotrofinas aumentam a síntese, o transporte
Os nociceptores mecânicos (fibras Ad e C) foram axonal anterógrado e a quantidade de SP e de CGRP nas
classificados em dois subtipos: os do grupo ASIC, que, fibras C tipo I e reduzem a atividade do ácido gama-ami-
quando estimulados, podem gerar potencial de ação rá- nobutírico (GABA), tanto nas terminações nervosas pe-
pido e correntes transitórias; os tipo II – DRASIC –, que riféricas quanto nas centrais.(8) Ao lado disso, provocam
respondem com a corrente bifásica, ou seja, uma transi- mudanças nos receptores vanilóides (VR1) de fibras Ad
tória e outra sustentada.(17) acoplados a canais iônicos ligante-dependentes e acio-
As vias aferentes nociceptivas (mielínicas e amie- nam as proteinocinases ativadas por mitógenos (MAPK)
línicas) possuem corpo celular localizado nos gânglios que podem fosforilar o AMPc e iniciar a transcrição gê-
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nica, responsável por alterações fenotípicas que contri- tudo, é necessária a combinação de subunidades GLUN1
buirão para amplificação da eficácia sináptica.(10) e GLUN2 para o receptor exercer a sua função. A abertura
Conclui-se, então, que os neuromediadores perifé- do canal do receptor NMDA é voltagem dependente e
ricos facilitam a desporalização da membrana neuro- também é necessário liberar o bloqueio do canal pelo
nal por tempo prolongado, exacerbando a hiperalgesia magnésio. A expressão e a localização dos receptores
ou a alodinia. Isso pode ser evidenciado pelo aumento NMDA foram observadas em modelos da dor neuropáti-
da condutividade de canais de sódio ou cálcio ou pela ca (GLUN2B) e inflamatória (GLUN2A).(4)
redução do influxo de potássio ou cloro para o intra- Os receptores metabotrópicos para glutamato são
celular.(19) produtos de 8 genes e segregados em três grupos, com
Os canais de sódio estão envolvidos na gênese da hi- base na seqüência de aminoácidos: Grupo I – mGlu 1 e
perexcitabilidade neuronal e podem ser classificados em 5; Grupo II – mGlu 2 e 3; Grupo 3 – mGlu 4, 6, 7 e 8.
dois grandes grupos: os sensíveis à tetrodoxina (TTXs), A seqüência entre grupos confere a ativação de uma se-
que estão presentes nas fibras Ad, em todo o sistema qüência distinta de segundos mensageiros e seletividade
nervoso e no gânglio da raiz dorsal; e os resistentes à para a ação de agentes farmacológicos. A expressão au-
tetrodoxina (TTXr), que são encontrados especialmente mentada desses receptores na medula espinhal também
nas fibras C do gânglio da raiz dorsal.(12) foi descrita em modelos experimentais para dor neuro-
Os neurotransmissores centrais foram identificados pática (mGlu 5) e inflamatória (mGlu 2, 3 e 5).(4)
em várias regiões do sistema nervoso (principalmente Assim, após a interação dos neurotransmissores nes-
nas lâminas I, II, V, VII e X), e incluem a substância P, ses receptores específicos no corno dorsal da medula
a colecistocinina, a somatostatina, o CGRP, o peptídeo espinhal, ocorre a ativação de segundos mensageiros
intestinal vasoativo (VIP), a dinorfina, a oxitocina, o (cAMP, PKA, PKC, fosfatidilinositol, fosfolipase C,
ácido glutâmico e o aspártico e a adenosina. Esses neu- fosfolipase A2) que promovem a abertura de canais de
rotransmissores podem ser liberados de maneira con- cálcio, e conseqüentemente a produção de prostaglandi-
junta e agir em locais distantes daqueles em que foram nas e óxido nítrico, que saem do intracelular em direção
liberados, e provocar potencial pós-sináptico inibitório à fenda sináptica, causando mais liberação de glutamato,
ou excitatório, dependendo da quantidade e do local em aspartato, substância P e CGRP e mantendo o ciclo de
que são liberados.(5) neuroexcitação.(10)
Os mecanismos que contribuem para o aumento da
Corno dorsal da medula espinhal eficácia da transmissão sináptica seriam, então, decor-
As lesões que se iniciam no sistema nervoso periféri- rentes da fosforilação dos receptores de membrana e
co modificam a anatomia e fisiologia do sistema nervoso das alterações do tempo de abertura dos canais iônicos,
central com hiperatividade celular que é predominante ou da formação e transporte de substâncias excitatórias
nas lâminas I, II e V do corno dorsal da medula espinhal, do interior da célula para a fenda sináptica. Também no
no tálamo e no córtex cerebral. Isso pode se manter por corno dorsal da medula espinhal as proteinocinases ati-
um longo período ou indefinidamente, justificando o ca- vadas por mitógenos (MAPK) modulam a fosforilação
ráter crônico da dor.(3) dos receptores NMDA e AMPA, amplificando a resposta
A sensibilização medular sináptica clássica é con- nociceptiva.(11)
seqüência da liberação de aminoácidos excitatórios A facilitação de longo termo envolve a ativação de
(aspartato e glutamato), de peptídeos (a substância P e fatores de transcrição e alterações na transcrição. Os fa-
CGRP) e de neurotrofinas (NGF, BDNF) no corno dorsal tores de transcrição modulam a relação entre o comple-
da medula espinhal.(18) xo receptor-neuromediador e as alterações na expressão
Os receptores para os aminoácidos excitatórios são os gênica.(13)
ionotrópicos (AMPA, cainato, NMDA) e os metabotró- O estímulo nociceptivo aciona a mesma cascata de
picos (Mrglu); para os peptídeos, as neurocininas (NK-1) receptores e segundos mensageiros descritos para a sen-
e para as neurotrofinas, as tirocinases (trkA, trkB).(4) sibilização sináptica clássica; contudo, também provoca
Os receptores AMPA estão relacionados a quatro ge- a expressão de genes de formação imediata c-fos (B,
nes GLUA1-4 com domínios transmembrana e alças reen- C, D jun), de enzimas COX-2 e de genes de resposta
trantes. Em modelos de neuropatia diabética há aumento lenta que codificam a pro-dinorfina, o receptor NK-1 e
de GLUA1-3 e os receptores GLUA1-2 podem estar envolvi- a tirocinase-b (trb) no corno dorsal da medula espinhal.
dos na modulação da dor inflamatória.(4) Há, além disso, regulação “para cima” das vias para sín-
De modo semelhante, os receptores para NMDA pos- tese de citocinas, quimiocinas e moléculas de adesão.
suem estrutura tetramérica decorrente da codificação de Dessa forma, ocorre mudança fenotípica no gânglio da
sete genes para sete subunidades chamadas de GLUN1; raiz dorsal.(9) A facilitação de longo termo pode ser uma
GLUN2A; GLUN2B; GLUN2C; GLUN2D; GLUN3A; GLUN3B. O resposta restrita ao aferente da fibra nociceptiva (devido
local para a ação do agonista está na subunidade GLUN2 e a lesão tissular) ou difusa, caso o estímulo nociceptivo
o local para a ação da glicina na subunidade GLUN1; con- seja decorrente de alterações sistêmicas. Isso pode levar
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 57

várias horas para se manifestar e se prolongar por tempo 4. Bleakman D, Alt A, Nisenbaun ES. Glutamate receptors and pain. Se-
indeterminado.(10) Esse mecanismo associado ao recru- minars in Cell & Developmental Biology 2006; 17: 592-604.
5. Blumenkopk B. Neuropharmacology of the dorsal root entry zone. Neu-
tamento de outras sinapses que veiculam informações rosurgery, 1984; 15:900-3.
das áreas vizinhas ao local ou distantes da origem da dor 6. Chuang HH, Prescott ED, Kong H, Shields S, Jordt SE, Basbaum AI,
pode explicar fenômenos como a hiperalgesia (aumento Chao MV, Julius D. Bradykinin and nerve growth factor release the cap-
saicin receptor from ptdins(4,5)p2-mediated inhibition. Nature, 2001;
da resposta ao estímulo nociceptivo) ou alodinia (estí- 411: 957-62.
mulo não-agressivo provocando dor).(16) 7. Raja SN, Meyer RA, Ringkamp M, Campbell JN. Peripheral neural me-
chanisms of nociception. In: Wall PD & Melzack R (ed.), Texbook of
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cefálico, coluna dorsal pós-sináptica e sistema espino- pain and memory share similar mechanisms? Trends in Neuroscience,
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núcleo talâmico ventroposteromedial (VPM) e posterior- 11. Ji RR, Samad TA, Jin SX, Schmoll R, Woolf CJ. P38 mapk activation
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mente ascendem para o córtex cerebral somestésico (S1
PV1 levels and maintains heat hyperalgesia. Neuron, 2002; 36: 57-68.
e S2), córtex insular e cingular anterior, núcleo estriado 12. Lai J, Gold MS, Kim CS, Bian D, Ossipov MH, Hunter JC, Porreca F.
e córtex pré-motor. Outros neurônios projetam axônios Inhibition of neuropathic pain by decreased expression of the tetrodoto-
para o hipotálamo, formação reticular (núcleo giganto- xin-resistant sodium channel, nav1.8. Pain, 2002; 95: 143-52.
13. Sandkuhler J. Learning and memory in pain pathways. Pain, 2000;
celular, núcleo paragigantocelular, substância periaque- 88: 113-8.
dutal cinzenta, núcleos centro-mediano, intralaminares e 14. Smith MC. Retrograde cell changes in human spinal cord after anterolate-
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estruturas possuem conexões recíprocas, homo e contra- 15. Snider WD, McMahon SB. Tackling pain at the source: New ideas
lateral e são responsáveis pelas respostas neuroendócri- about nociceptors. Neuron 1998; 20:629-32.
nas, motoras e emocionais à dor.(1) 16. Teixeira MJ. A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da subs-
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Neurobiologia da Dor Neuropática


Durval Campos Kraychete
Professor Adjunto de Anestesiologia - UFBA. Coordenador do Ambulatório de Dor - UFBA.

A dor neuropática é causada por lesão ou inflamação do volvida nas respostas inflamatórias moduladas por células e a
sistema nervoso, com a incidência estimada de 0,6 a 1,5% na resposta TH-2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10) está envolvida
população americana. É uma síndrome complexa, com me- na resposta alérgica com produção de anticorpos e inibição da
canismos biológicos pouco esclarecidos, envolvendo teorias síntese de citocinas pró-inflamatórias.(31) É possível que essas
inflamatórias e imunes. respostas tenham efeitos opostos no curso da dor neuropática,
visto que a transferência de linfócitos CD4- aumenta a respos-
Células e dor neuropática ta ao estímulo doloroso em ratos e a de células CD8- reduz a
sensibilidade a dor.(30)
Os mastócitos estão presentes no nervo periférico e podem As células da glia e as de Schwann interagem com os
ser ativados após o aumento, no local da lesão, de adenosina neurônios, promovendo manutenção da homeostase, regu-
ou bradicinina.(24) Isso causa a liberação de grânulos contendo lando as concentrações de neurotransmissores, de íons e o
histamina, proteases (triptases e receptores PAR-2), citocinas pH do extracelular. Na dor neuropática, a microglia parece
e fatores neurotróficos (NGF) capazes de: excitar diretamente desempenhar papel fundamental no início da lesão e os as-
os nociceptores e células do gânglio da raiz dorsal; facilitar trócitos na manutenção.(36) A microglia é ativada por vários
a ação de SP e CGRP e provocar dor espontânea em queima- neuromediadores tipo ATP, bradicinina, substância P, frac-
ção.(2) Também pode haver síntese, transcrição, translação e talcina, Toll-like receptor 4 (TLR4).(44,50) O ATP ativa recep-
secreção de prostaglandinas, citocinas e quimiocinas(26) para tores P2X4 no sistema nervoso central; a fractalcina é uma
o local da lesão nervosa, além de recrutamento de leucócitos, quimiocina expressa na superfície dos neurônios espinhais
incluindo neutrófilos e macrófagos com ação indireta no sis- que ativa o receptor CX3CR1 na microglia e os receptores
tema nervoso neurovegetativo.(52) TLR4 reconhecem moléculas de estruturas variadas libera-
Os neutrófilos aderem ao endotélio vascular e migram das durante a lesão nervosa. Não se sabe, contudo, como,
para a área inflamatória do nervo lesado, liberando lipo- após a ativação da microglia, ocorre a dor neuropática. É
oxigenases e citocinas que atuam diretamente no noci- provável que as células da glia liberem vários neurotrans-
ceptor. Desse modo, a depleção de neutrófilos circulantes missores excitatórios, como a prostaglandina, o óxido ní-
antes da lesão experimental de nervos atenua a hiperal- trico, as citocinas e as quimiocinas, ativando diretamente
gesia.(55) Os neutrófilos liberam quimiocinas e defensinas o aferente sensitivo. Também pode haver ativação do lado
que promovem quimiotaxia para macrófagos e linfócitos. contralateral do corpo, por propagação de ondas de cálcio
Os macrófagos, por sua vez, fagocitam neurônios e células por entre as junções neurais, facilitando a liberação de neu-
de Schwann degenerados ou mortos, e residem no siste- romediadores excitatórios.(42)
ma nervoso central e periférico.(6) Os macrófagos liberam Por outro lado, as células de Schwann interagem com as
prostaglandinas, citocinas (IL6, TNFa, IL-1b) e radicais células T, expressando moléculas de histocompatibilidade
super-óxidos que estão implicados na dor neuropática, MHC classe II.(4) As células de Schwann secretam citocinas
tanto que a depleção de macrófagos em ratos com nervos (IL-6, IL1, TNFa), fatores neurotróficos (NGF), prostaglan-
lesados reduz a hiperalgesia.(20) dinas E2 e ATP.(19) Também expressam canais iônicos e recep-
Os linfócitos responsáveis pela imunidade celular (T) são tores para glutamato e citocinas.(39) Desse modo, é provável
encontrados no local da lesão em modelos de dor neuropáti- que contribuam na gênese da dor neuropática.
ca, expressando-se na periferia e no sistema nervoso central.
Assim, ratos sem células T desenvolvem menos alodinia me- Neuromediadores
cânica e hiperalgesia térmica quando submetidos à lesão de
nervo ciático.(30) 1. Bradicinina
Os linfócitos T podem ser divididos em células CD4- (hel- A bradicinina e a calidina são formadas no sangue e
per) e CD8- (citotóxica), que provocam reações específicas, nos tecidos. A bradicinina age em receptores B1 e B2, sen-
TH1 e TH2, respectivamente, conforme a secreção de citoci- sibiliza nociceptores periféricos (desinibindo receptores
nas. A resposta TH1 libera interferon-gama e IL-2 e está en- vanilóides –TRPV1), potencializa a transmissão sináptica
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 59

para glutamato na medula espinhal,(48) estimula macrófa- fatores neurotróficos (NGF) produzem hiperalgesia por indu-
gos a liberar citocinas, secreta fatores quimiotáticos para zir a liberação de LTB4 dos mastócitos e aumentar o recruta-
neutrófilos e monócitos e facilita a liberação de histamina mento de neutrófilos.(3)
dos mastócitos. A lesão do nervo ciático em ratos aumen-
ta a expressão de receptores B2 e B1 no gânglio da raiz 5. Citocinas
dorsal, sendo que há predominância de receptores B1 no As citocinas são pequenas proteínas que interme-
corpo celular dos axônios mielinizados. Esse fato sugere diam interações entre células em pequenas distâncias. A
que o receptor B2 parece estar envolvido na sensibilização IL1b, a IL6 e o TNFa são pró-inflamatórias, induzem a
central.(48) produção de cada uma de forma seqüencial e possuem
ação sinérgica.(49) Também a administração exógena des-
2. ATP e adenosina sas substâncias induz dor e hiperalgesia.(40) A ligação da
O ATP é um neurotransmissor clássico, mas também é li- IL1b ao receptor IL1-RI inicia uma série de eventos in-
berado por células não-neuronais e tecido lesado. Age em re- tracelulares, ativando fatores transcricionais, induzindo
ceptores purinérgicos (P1 ou P2). Os receptores P2 podem ser a expressão de COX-2, óxido nítrico sintetase e IL1b,
subdivididos em P2 X e P2 Y, que são acoplados a proteína G a IL6 e o TNF. Desse modo, a IL1b exerce ação direta e
e canais iônicos.(5) indireta nos nociceptores(41) e há aumento da síntese de
Em modelos experimentais para dor neuropática, existe IL1b na lesão de nervo periférico,(12) de modo que em
redução (após axotomia ou ligação parcial do nervo) ou au- camundongos há alívio da dor neuropática com emprego
mento (lesão constritiva crônica) de receptores P2X3, contu- de anticorpos para o receptor de IL1.
do, mesmo na redução, há aumento da sensibilidade desses A IL-6 é sintetizada pelos mastócitos, monócitos, linfó-
receptores. De modo que o bloqueio de receptores P2X3 ate- citos, neurônios e células da glia. A lesão do nervo ciático
nua a alodinia térmica e mecânica em ratos.(16) promove aumento da expressão de IL-6 no local, assim como
Os receptores P2X4 também aumentam a expressão na mi- no corno dorsal da medula espinhal e no gânglio da raiz dor-
croglia após a lesão de nervo, e o bloqueio farmacológico do sal.(10) Também quando injetada nos ventrículos laterais de
P2X4 reverte a alodinia.(45) Os receptores P2X7 estão presentes ratos, induz a hiperalgesia térmica.(34) Apesar de estudos con-
nas células T e macrófagos. Ratos que não expressam esse troversos, em ratos que não produzem IL-6 há um retardo no
receptor não apresentam dor neuropática.(7) Já os receptores desenvolvimento de alodinia mecânica após lesão de nervo
P2Y1 aumentam em 70% após lesão do ciático em ratos.(53) periférico. (32)
O TNF-a, após agir em receptores específicos, ativa fa-
3. Serotonina tores transcricionais (p38 MAPK e NFkb) e libera fatores
A serotonina é um neurotransmissor sintetizado e libera- dependentes de COX-2. Também a injeção intraplantar de
do por neurônios do sistema nervoso central (gânglio da raiz TNF-a em roedores induz a hiperalgesia mecânica(9) e após
dorsal, citoplasma e células de Schwann). Na periferia, a se- a aplicação tópica e intraneural ocorre hiperalgesia térmica e
rotonina é liberada pelas plaquetas e induz hiperalgesia por alodinia mecânica.(54) A lesão do aferente primário provoca
ação direta no aferente primário via receptor 5HT1A.(14) Na aumento de TNF-a no corno dorsal da medula espinhal, locus
lesão parcial do nervo em ratos, a serotonina contribui para a ceruleus e hipocampo.(15)
hiperalgesia mecânica via receptores 5HT2A e 5HT3.(29)
6. Neurotrofinas
4. Eicosanóides As neurotrofinas são proteínas diméricas sintetizadas e
Os metabólitos do ácido araquidônico incluem as prosta- liberadas por várias células imunes (mastócitos e linfócitos)
glandinas, os tromboxanos e os leucotrienos. As prostaglandinas e essenciais para o desenvolvimento normal do sistema ner-
PGE2 e PGI2 agem em receptores acoplados à proteína G (EP1-4; voso dos vertebrados.(28) A família inclui o fator de cresci-
IP, respectivamente) induzem a hiperalgesia de nociceptores(43) mento nervoso (NGF), fator neurotrófico derivado do cérebro
periféricos e no nível central.(23) Em modelos de dor neuropática (BDNF), neurotrofina 3 e neurotrofina 4/5. Outra proteína
há aumento da expressão de ciclo-oxigenases (COX-2) na re- com propriedades neurotróficas não-diméricas é o fator neu-
gião da lesão, na medula espinhal (COX2 e COX1) e no tálamo, rotrófico derivado da glia (GDNF).
associado a aumento de macrófagos.(21,56) Também, pode haver As neurotrofinas agem em receptores específicos – as tiro-
reversão da hiperalgesia térmica e mecânica após a injeção cinas cinases (TrK) A para o NGF, B para o BNDF e NT-4/5
subcutânea de antiinflamatórios. (29) Assim, as prostaglandinas e C para as NT-3 ­— e possuem maior expressão na vida em-
podem despolarizar diretamente as células de variação dinâ- brionária.(33) Após a lesão nervosa, entretanto, a síntese dessas
mica ampla no corno dorsal da medula espinhal ou bloquear substâncias, assim como dos receptores, aumenta.(11) O NGF
a inibição da glicina sobre os neurônios nociceptivos especí- sensibiliza diretamente os nociceptores na periferia, além de
ficos. O curioso é que os antiinflamatórios são ineficazes na atuar em células do sistema imune e simpático,(51) enquanto
prática clínica, em dor neuropática. o BDNF atua na excitação dos neurônios do corno dorsal da
Por outro lado, o leucotrieno B4 (LTB4) produz hiperal- medula espinhal,(35) de modo que contribuem na manutenção
gesia liberando neumediadores de neutrófilos.(17) Também os da dor neuropática em animais de experimentação.(27)
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7. Óxido nítrico e radicais superóxido de canais de sódio (TTXr), fato que facilita a hiperexcita-
Os radicais superóxido são liberados por astrócitos, mas- bilidade neuronal e dificulta a resposta ao tratamento com
tócitos e células da glia (astrócitos e microglia). Por outro anestésicos locais.(25)
lado, o óxido nítrico possui a forma endotelial e neuronal, que Também pode haver, em ambas as situações descritas,
é constitutiva, enquanto a induzida se expressa nas células especialmente na lesão de fibras C, aumento de SP e BDNF
do sistema imune. O óxido nítrico provoca hiperalgesia após nas fibras Ab (mecanorreceptores de baixo limiar), assim
injeção na pele e juntas(1) e está implicado na sensibilização como brotamento dessas no local das conexões aferentes
central,(41) fortalecendo a ação da PG2 em modelos de dor neu- das fibras C (lâmina II), ampliando o campo receptivo do
ropática.(18) neurônio e facilitando a interpretação de estímulos mecâ-
nicos periféricos inócuos e agressivos.(22) Isso explica, por
8. Ácido liosofosfatídico (LPA) exemplo, a alodinia mecânica que acontece na neuralgia
O LPA é uma substância derivada do metabolismo de li- pós-herpética.(38) Outra possibilidade seria a do brotamen-
pídios que é liberado após a lesão tissular e pode estar envol- to de axônio noradrenérgico simpático no gânglio da raiz
vido na dor neuropática. Os maiores produtores de LPA são dorsal, ao redor de neurônios de diâmetro largo (fibras Ad),
as plaquetas, sendo o soro a maior fonte desse elemento. Os sugerindo a hipótese da ativação de fibras aferentes sensiti-
receptores para LPA (LPA1-4) estão distribuídos no SNC e no vas após a estimulação simpática.(8) Além disso, pode existir
SNP. Também estão acoplados à proteína Ga12/13 e, quando alguma desproporção entre as vias excitatórias e as de su-
acionados, ativam a GTPase RHoA e uma série de segundos pressão da dor, com redução da atividade inibitória da glici-
mensageiros, incluindo a cinase Rho ou ROCK. A injeção in- na, da GABA e dos opióides.(25)
tratecal de LPA em animais de experimentação provoca alodi-
nia mecânica e hiperalgesia térmica. Existe redução drástica Referências
de proteínas associadas à mielina (proteína mielínica básica
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herpetic neuralgia pain and sensory disturbances. Pain 1997; 69: 55-63.
neuronal.(46) 9. Cunha FQ, Poole S, Lorenzetti BB, Ferreira SH. The pivotal role of
Apesar de a lesão periférica da fibra nervosa tipo C pro- tumor necrosis factor alpha in the development of inflammatory hype-
vocar redução no corno dorsal da medula espinhal de SP, de ralgesia. British Journal of Pharmacology 1992; 107: 660-664.
10. DeLeo JA, Yezierski RP. The role of neuroinflammation and neuroim-
neurotrofinas (BDNF), de receptores (VR1 e P2X3), de canais
mune activation in persistent pain. Pain 2001; 90: 1-6.
de cálcio tipo N de alta voltagem, há regulação para cima de 11. Funakoshi H, Frisen J, Barbany G, Timmusk T, Zachrisson O, Verge
canais TTXs tipo III e a translocação do corpo celular para o GM, Persson H. Diferential expression of mRNAs for neurotrophins
neuroma de canais de sódio (TTXr), facilitando o aumento and their receptors after axotomy of the sciatic nerve. Journal of Cellu-
lar Biology 1993; 123: 455-465.
da excitabilidade nervosa.(25) Os canais TTXs tipo Nav 1.3 12. Gillen C, Jander S, Stroll G. Sequential expression of mRNA for proin-
(cinética de fácil ativação e inativação) podem aumentar a flammatory cytokines and interleukin-10 in the rat peripheral nervous
expressão em torno de duas a trinta vezes em modelos de system: comparison between immune-mediated demylination and Wal-
lerian degeneration. Journal of Neuroscience 1998; 51: 489-496.
axotomia do gânglio da raiz dorsal, da ligação do nervo espi- 13. Harvey RJ, Depner UB, Wassle H, Ahmadi S, Heindl C, Reinold H,
nhal, da lesão constritiva crônica, da lesão difusa do nervo, da Smart TG, Harvey K, Schutz B, Abo-Salem OM, Zimmer A, Poisbeau
neuropatia diabética e da pós-herpética.(37) P, Welzl H, Wolfer DP, Betz H, Zeiholfer HU, Muller U. GlyR alpha3:
an essential target for spinal PGE2-mediated inflammatory pain sensiti-
Por outro lado, caso a fibra nervosa esteja intacta (infla- zation. Science 2004; 304:884-887.
mação), existe um aumento de neuromediadores excitatórios 14. Hong Y, Abbott FV. Behavioural effects of intraplantar injection of in-
no corno dorsal da medula espinhal e uma maior expressão flammatory mediators in the rat. Neuroscience 1994; 63: 827-836.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 61

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62 • 8º • Arquivos | 2007

Neuroestimulação/Neuromodulação
(Qualidade do Estímulo X Resposta Analgésica)
José Oswaldo de Oliveira Júnior
Diretor e Docente Titular do Departamento de Terapia Antálgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos
da Escola de Cancerologia “Celestino Bourroul” da Fundação Antonio Prudente de São Paulo.

Introdução que trafegam no sentido antidrômico podem, nas vias


sensitivas, por exemplo, liberar mediadores na periferia
A estimulação elétrica de uma estrutura nervosa pode que deflagrem inflamação neurogênica (baixa freqüên-
tanto inibi-la como realmente estimulá-la. Na maioria cia) ou simplesmente provocar sensação de anestesia do
das vezes, as estruturas a serem estimuladas nas cirur- território (alta freqüência).
gias atuais foram, no passado, alvos de cirurgias ditas A possibilidade dual do efeito da estimulação é a
ablativas (isto é, destrutivas), e que para obtenção do principal razão para a substituição do nome neuroesti-
efeito terapêutico desejado devem ser inibidas pela esti- mulação pelo nome neuromodulação. As sociedades in-
mulação. Outras vezes, o intuito da estimulação elétrica ternacionais que congregam os interessados nesta maté-
é o de realmente estimular uma determinada estrutura ria já adotaram essa substituição.
nervosa, isto é, aumentar a sua atividade. A neuromodulação é um dos mais importantes méto-
A função normal da estrutura nervosa, alvo dos es- dos de obtenção de analgesia não-destrutiva, cujos even-
tímulos terapêuticos, é fundamental para a resposta da tuais efeitos colaterais podem ser abolidos por redução
estimulação elétrica, pode fazer parte de uma via inibi- ou suspensão da estimulação. Sua eficácia está direta-
tória, mediada, por exemplo, pelo ácido gama-aminobu- mente relacionada com a seleção dos doentes, dos mate-
tírico ou pela encefalina, que uma vez inibida resultará riais empregados e das técnicas adotadas.(4,5)
em liberação final e, se estimulada, resultará em maior A neuromodulação pode, em muitos casos, ter sido
inibição. o último recurso no tratamento de síndromes doloro-
A freqüência da corrente de estímulo faz grande di- sas, de difícil controle nestas últimas décadas. O fato
ferença no resultado deste. Freqüências relativamente de se constituir em terapêutica não-ablativa já é por
baixas (entre 1 e 65Hz) costumam provocar aumento si só argumento de peso a colocá-la prioritariamente
do trem de pulsos gerados na transmissão da via. Fre- em relação a outros procedimentos utilizados para esse
qüências maiores que 90Hz ultrapassam a capacidade de mister.(4,5)
resposta biológica das células nervosas estimuladas pela A simplicidade e a atual disponibilidade de apare-
aplicação da corrente elétrica e as silenciam, isto é, as lhos de tamanho reduzido com controles diversificados e
tornam inoperantes, inibidas. completos trouxeram conforto e eficácia aos métodos de
A estimulação elétrica predominantemente de corpos neuroestimulação.(4,5)
celulares que utiliza freqüência relativamente baixa pro-
vocará incremento das atividades da estrutura nervosa Os Alvos da Neuromodulação
estimulada com o aumento dos potenciais de ação por
via ortodrômica e conseqüente liberação dos mediado- A neuromodulação transcutânea é utilizada com o
res próprios da via nas sinapses correspondentes, ou auxílio de eletrodos maleáveis, aderentes e ligados a ge-
o contrário, no caso de estimulação de alta freqüência radores através de extensões de comprimentos variados;
(inibitória). ou de eletrodos rígidos, fixos ao aparelho estimulador.
A estimulação elétrica de predomínio axonal tem res- Meios ionizantes podem otimizar o contato de ambos os
postas menos previsíveis quando se utiliza de estímulos eletrodos mencionados.(4,5)
com freqüência relativamente baixa, uma vez que suscita A estimulação de nervos periféricos por meio da im-
criação e propagação de potenciais de ação tanto no sen- plantação de eletrodos utiliza alguns com memória de
tido ortodrômico como no antidrômico. As informações conformação tridimensional em espiral que envolvem
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 63

intimamente o nervo e dificilmente apresentam deslo- dimento: internalização definitiva do sistema ou reti-
camento deste para longe do alvo terapêutico. Eletrodos rada do sistema.
planos com pólos em forma de disco são aplicados so- Recentemente, a neuroestimulação foi proposta de
bre a superfície do nervo com a interposição de retalho maneira consistente, também para o tratamento das dores
de fáscia muscular que serve para evitar fixação direta no doente oncológico.(4,5) Os principais entraves eram: o
no tecido neural. Outros eletrodos, de conformação ci- prognóstico da doença de base, em particular o tempo
líndrica, semelhante a cateteres são implantados através esperado de sobrevida; e a relação custo-benefício. Nos
de método percutâneo com auxílio de agulhas especiais. últimos anos as dores neuropáticas, que sabidamente
No tratamento de dores craniofaciais, em particular de respondem mal aos opiáceos, começaram a assolar os
cefaléias primárias refratárias e neuralgias atípicas, os sobreviventes das medidas específicas do tratamento on-
eletrodos são implantados em contato com os nervos cológico, incentivando o uso da neuroestimulação soma-
occipitais,(8) com o nervo supra-orbitário,(11) ou ainda tossensitiva.(4,5)
com o gânglio de Gasser.(6) O aumento do tempo de sobrevida requereu melhora
A neuromodulação das colunas dorsais da medula es- equiparável a esse aumento na qualidade de vida, e con-
pinal é realizada através de eletrodos epidurais implan- cebeu a difusão do método da neuroestimulação de sítios
tados tanto de maneira percutânea como por microla- opiáceos para o alívio das dores decorrentes de excesso
minectomias. Os procedimentos de implantação podem de nocicepção.
ser realizados sob anestesia local, peridural ou geral. Os
doentes que muito se beneficiam com esta indicação são Conclusão
os portadores de dores de predomínio neuropático (po-
lineuropatia dolorosa periférica, radiculopatia dolorosa, A bioquímica envolvida na neuroestimulação é fun-
síndrome dolorosa regional complexa...). ção da qualidade da estimulação elétrica, dos alvos esco-
A neuromodulação cerebral profunda é obtida pela lhidos e das respectivas vias a que pertencem.
implantação de eletrodos delicados através de técnica A neuromodulação por meio de sistemas implantá-
estereotáxica. A identificação dos alvos desejados é feita veis ou não pode ser utilizada tanto para dores oncológi-
por ventriculografia e/ou tomografia computadorizada e/ cas como para as não-oncológicas.
ou ressonância magnética. A tendência mundial é a de
abandonar a utilização da ventriculografia. Na maioria Referências
das vezes, os modernos equipamentos de aquisição e re-
construção de imagens por tomografia computadorizada 1. Bussone G, Ysai S. Trigeminal autonomic cephalalgias: from patho-
permitem obtenção de dados em cortes axiais, coronais physiology to clinic aspects. Neurol Sci 2004 Suppl:574-6.
e sagitais com discriminação e precisão indistinguíveis 2. Leone M, Franzini A, Broggi G, Bussone G. Hypothalamic stimula-
tion for intractable cluster headache: long-term experience. Neurolo-
entre os três, o que permite prescindir da realização de gy 2006;67:150–152.
outros exames. 3. Oliveira Jr JO. Disautonomias dolorosas de predomínio parassimpá-
O implante de eletrodo cerebral profundo para neuro- tico. In Gagliardi RJ, Reimão R, Fragoso YD (eds.). Neurologia em
destaque. APM. São Paulo. 2007;204-6.
modulação da região hipotalâmica póstero-inferior tem
4. Oliveira Jr JO. Neuroestimulação para o controle da dor. Arquivos do
sido indicado para o tratamento dos portadores de cefa- 6o Simbidor. 2003:120-126
léia em salvas refratária.(2,3,7,9) 5. Oliveira Jr JO. Neuroestimulação para o controle da dor. Nitrini R
Quando as dores são de predomínio de desaferentação, (ed.). Condutas em neurologia – Clínica neurológica HC/FMUSP,
São Paulo, 1991:161-166.
os sítios escolhidos como alvo são os somatossensoriais 6. Machado A, Ogrin M, Rosenow JM, Henderson JM. A 12-Month
(cortiças motoras, tálamo específico e cápsula interna), Prospective Study of Gasserian Ganglion Stimulation for Trigeminal
enquanto nos doentes com dores predominantemente por Neuropathic Pain. Stereotactic and Functional Neurosurgery 2007;
85:216-224.
aumento de nocicepção os alvos são os opiáceos (região
7. May A. Update on the diagnosis and management of trigemino-auto-
periventricular e periaquedutal). nomic headaches. J Neurol 2006;253:1525-32.
A neuromodulação do gânglio esfeno-palatino pre- 8. Magis D, Allena M, Bolla M, De Pasqua V, Remacle J, Schoenen J.
encheu uma lacuna no tratamento das dores do seg- Occipital nerve stimulation for drug-resistant chronic cluster heada-
che: a prospective pilot study. The Lancet Neurology. 6:314-321
mento cefálico: as dores faciais atípicas e as cefaléias 9. Solomon S, Apfebaum RI, Guglielmo KM. The cluster-tic syndrome
trigêmino-autonômicas (em especial a cefaléia em sal- and its surgical therapy. Cephalagia 1985;5:83-9.
vas). (1,3,7,11) 10. Spierings ELH. Headache and facial pain. In: Samuels MA. Manual
of Neurologic Therapeutics, 7th Edition. Lippincott Williams & Wi-
Após um período de teste com estimulação realiza-
lkins. 2007:321-340.
da através de gerador de pulsos externo, conforme o 11. Weiner RL Occipital Neurostimulation (ONS) for Treatment of In-
resultado obtido, o doente é submetido a outro proce- tractable Headache Disorders. Pain Medicine 2006;7:S137.
64 • 8º • Arquivos | 2007

Ocitocina e Desamparo no Desenvolvimento


e Tratamento da Dor
ELIANA ARAÚJO NOGUEIRA DO VALE
Mestre em Psicologia Clínica pela USP. Membro da Sociedade Internacional de Neuro-Psicanálise.

INTRODUÇÃO timento emocional – e ambos podem ser marcados farma-


cologicamente como sistemas diferentes.(15)
Em nível neurofisiológico, podemos diferenciar as vi- Se a dor for muito intensa, ela provocará uma resposta
vências de dor, desprazer, mal-estar, luto etc. Em termos talâmica (automática) de afastamento corporal do estímulo
de resposta humana, no entanto, teremos uma resultante doloroso, antes mesmo de o indivíduo senti-la (o processa-
psico-neuro-endócrino-imunológica, uma vivência sentida mento e a percepção dos conteúdos emocionais e simbóli-
como um todo pelo ser humano, levando-se em conta sua cos demorarão mais que a resposta do organismo).
subjetividade e seu momento de vida. Na realidade, a dor pode ser vivenciada de baixo para
Para fins de compreensão teórica, faremos uma revisão cima no sistema nervoso, provocando respostas de acordo
de autores importantes sobre a dor em seus aspectos neuro- com o nível cerebral a que chegam as mensagens. Se as
fisiológicos, cerebrais e psicológicos, e teceremos nossos informações nociceptivas atingirem o sistema límbico, res-
comentários. ponsável pelas vivências emocionais, a pessoa sentirá uma
A seguir, falaremos dos neuropeptídeos, e, dentro deles, emoção; se atingirem a área cortical que não a somestésica,
da Ocitocina (O), as descobertas mais recentes relativas a produzirão representações mentais do que lhe aconteceu, e
ela, e sua relação com o desamparo no desenvolvimento e do conteúdo emocional da experiência dolorosa. Há dife-
tratamento da dor. rentes tipos e intensidades de dor física, assim como uma
variação na sensação subjetiva da dor em diferentes sujeitos,
A DOR e em cada momento de suas vidas, já que a vivência de dor
é, até certo ponto, subjetiva e dependente do contexto.
Roberto Lent descreve a dor física como um aviso ao Em Freud, temos uma visão complexa, holística, e bem
organismo sobre a ocorrência de estímulos nociceptivos, mais antiga sobre a dor. No Projeto de uma psicologia
provenientes do meio externo ou do próprio corpo, e teria para neurólogos, ele observa que “todos os dispositivos
uma função evolutiva protetora. O organismo humano te- de índole biológica têm um limite de eficiência, além do
ria desenvolvido um sistema sensorial próprio para veicu- qual fracassam [...] tal fenômeno, é, segundo creio, a dor”
lar as informações nociceptivas, formado por receptores e (Freud, 1895). Freud estava se referindo a um aspecto de
vias aferentes específicos, que informa sobre a presença de quantificação, de “grandes quantidades exteriores”. Ele di-
estímulos provocadores de lesões corporais.(7) zia que a dor produziria: a) um grande aumento de quanti-
A neurofisiologia da dor seguiria o seguinte roteiro: uma dade, sentida como desprazer; b) uma tendência à descar-
vez estimulados os receptores nociceptores, eles produzem ga, que pode estar modificada em determinados sentidos; e
potenciais receptores que se codificam em potenciais de c) uma facilitação entre a tendência à descarga e uma ima-
ação, e se incorporam aos nervos periféricos, penetrando gem mnemônica do objeto algógeno (Freud, 1895). Freud
na medula através dos nervos espinhais, e no tronco cere- aqui introduz não apenas uma questão sobre a representa-
bral, através do trigêmeo. Essas mensagens acabam por se ção psíquica da dor, como também menciona que ela pode
incorporar ao feixe espinotalâmico, terminando na forma- aparecer modificada em determinados sentidos corporais,
ção reticular e na grísea periaquedutal (PAG), localizadas concepção na qual está implícita não apenas a noção de
no tronco cerebral.(7) inconsciente, como também da topologia psicanalítica e da
Solms & Turnbull consideram que dor e desprazer são subjetividade. Essa concepção de Freud sobre a dor, elabo-
dois fenômenos distintos: a dor seria uma submodalidade rada em 1895, pode ser considerada uma concepção neuro-
de sensação somática, e o desprazer se referiria a um sen- psicanalítica de grande atualidade.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 65

G. Le Gaufrey observa que, posteriormente, embora


Freud não tivesse sustentado abertamente essa teoria, suas
hipóteses permanecem implícitas quando ele aborda a clí-
nica do luto, da depressão melancólica e do masoquismo,
em que a dor psíquica é vivida como um intenso desprazer
que a inibição egóica não consegue impedir.
Nesse caso, a integridade do ego, enquanto instância
protetora das ameaças ao psiquismo, diante de uma “inten-
sidade extraordinária de excitação”, é colocada em risco.
Na dor corporal excessiva, diz Freud, o ego poderá ser “es-
vaziado” (Freud, 1925).
Jacques Lacan e Donald Winnicott se ocuparam de um
fenômeno a que chamaram de forclusion e breakdown, res-
pectivamente, e que seria a revivência, na pessoa, de um
“desmoronamento” ocorrido no passado, diante do surgi-
mento de uma “angústia impensável”. Essa vivência extre-
ma de desamparo, comenta Mannoni, não é passível de ser
interpretada na clínica psicanalítica; ela precisa é encontrar
um “lugar” que a receba (Mannoni, M, 1982).
Na Teoria dos Registros Básicos, de Yusaku Soussumi,(17)
a angústia impensável figuraria na categoria dos Registros
Primários, constituída na fase pré-verbal da criança, como
uma memória corporal, procedural, inconsciente. Esse lu-
gar a que Mannoni se refere, Soussumi explicita como um
lugar de afetividade, de continência, de amparo.(18)
Todas essas informações preliminares, como verão,
são necessárias à compreensão da relação entre o neu-
ropeptídeo O e desamparo no desenvolvimento e trata-
mento da dor.
Figura 1. AVT, O e V.
Os neuropeptídeos e sua ação sobre comportamentos Fonte: Panksepp, J. Affective neuroscience: the foundations of human and animal emotions.

e emoções
Até o início dos anos 1970, apenas uma pequena par-
te dos neurotransmissores era conhecida. A partir de en- A O pode produzir efeitos periféricos (nos tecidos
tão ocorreu uma verdadeira explosão de descobertas nessa viscerais do corpo) e centrais (no SNC). Os efeitos da
área, graças ao desenvolvimento de novas técnicas de aná- O nos mecanismos do parto e na descida do leite são
lise laboratorial. periféricos. Já os efeitos centrais estão mais ligados a
Muitos dos neuropeptídeos parecem exercer controle processos emocionais e motivacionais. Estes últimos só
específico sobre certas funções emocionais e comporta- começaram a ser investigados por volta de 1950, inicial-
mentais em mamíferos, inclusive humanos. Sabe-se atual- mente apenas com animais; e os da V, poucos anos de-
mente que vários dos peptídeos inicialmente identificados pois.(12) Trata-se, portanto, de um campo de investigação
como hormônios podem ter também função de neurotrans- relativamente recente.
missores ou de neuromoduladores da intensidade das emo- A O e a V são produzidas pelos corpos celulares de neu-
ções junto aos circuitos cerebrais.(12) rônios situados nos núcleos hipotalâmicos, embora sejam
armazenados e secretados na hipófise. Elas derivam de um
Os neuropeptídeos ocitocina (O) e vasopressina (V) mesmo neuropeptídeo ancestral, encontrado em répteis e
A O foi descoberta em 1906 por Sir Henry Dale, ten- peixes: a arginina-vasotocina (AVT). Ambas diferem da
do sido isolada e sintetizada em 1953 por Vincent du AVT por um único aminoácido em sua estrutura, diferem
Vigneaud, que acabou recebendo o Prêmio Nobel em 1955 entre si por apenas dois aminoácidos, e funcionam conju-
por suas investigações. gadamente (Figura 1). Essa derivação que se desdobra em
Desde sua sintetização, a O tem sido utilizada na medi- dois neuropeptídeos conjugados é um processo de comple-
cina obstétrica por suas funções indutoras das contrações xificação evolutiva, como ficará claro.
no parto e da expulsão da placenta, assim como da descida Nos mamíferos, a O e a V podem exercer tanto a fun-
do leite materno, suas qualidades mais conhecidas e, até ção de neuro-hormônios, quanto a de neurotransmissores e
onde temos conhecimento, as únicas utilizadas regular- neuromoduladores, comandando, principalmente, compor-
mente pela medicina.(10,11) tamentos maternais, sexuais e sociais.
66 • 8º • Arquivos | 2007

O fato de haver na literatura científica mais antiga estu- por injeções intracranianas de O, e que esta, indiretamente,
dos sobre a O realizados apenas com animais deve-se, prin- seria responsável por um efeito sedativo e de aumento no
cipalmente, ao fato de a molécula da O ser grande demais limiar da dor.(2)
para atravessar a barreira hemato-encefálica e atingir as re- Em consonância com Soussumi, entendemos a dor
giões centrais do cérebro se administrada perifericamente. como um fenômeno psico-neuro-imuno-endocrinológico
Havia, também, por outro lado, dificuldades éticas de se envolvendo o ser humano como um todo, embora possa ha-
administrar injeções diretamente no cérebro humano. ver predomínio de um ou outro componente. Assim como
A partir de 2002, Born, J. et al. descobriram que a oci- a dor lesiva aos tecidos pode ser sentida e vivida de forma
tocina administrada em forma de spray nasal era capaz de simbólica, também um processo como o do TEPT afeta o
atravessar a barreira hematoencefálica. Em conseqüência, indivíduo hormonalmente (alterações na produção do cor-
houve um aumento significativo de estudos dos efeitos da tisol) e estruturalmente (encolhimento do hipocampo).
O em humanos por meio dessa técnica. Também injetada Ainda que as vias nociceptivas que transmitem a dor se-
de forma intravenosa, a O já foi empregada com sucesso jam diferenciadas das que produzem desprazer, possivelmen-
em humanos, para fins terapêuticos: um grupo de pesqui- te o vivenciar do desprazer e da dor se encontre num mesmo
sadores observou, em 2003, que adultos autistas que rece- gradiente de quantificação. E, quem sabe, sejam até filogene-
beram infusões de ocitocina apresentaram melhora extra- ticamente aparentadas dentro do processo evolutivo.
ordinária em seus sintomas.(5) Panksepp considera que o Sistema do Pânico faz parte
A O e a V são produzidas tanto nos cérebros de fêmeas dos sistemas das emoções básicas. Contrariamente à noção
quanto no de machos, numa proporção que variará de um intuitiva, a vivência de pânico ativa áreas cerebrais com-
sexo a outro, produzindo diferenças dependentes-do-sexo. pletamente diferentes das ativadas pelo medo.(12)
Resumidamente, a V é considerada um neuro-hormônio Haverá manifestações de pânico em filhotes de ma-
masculino, pois é produzida em maior quantidade nos ma- míferos e galinhas, ao serem isolados da mãe em tenra
chos, governando aspectos de seu comportamento sexual, idade. Essas manifestações consistem em um estado de
tais como a persistência na corte e acasalamento, e agres- grande agitação motora e em vocalizações típicas a cada
sividade com relação a outros machos. Já a O é um neuro- espécie. O bebê humano, por nascer num estado muito
hormônio produzido em maior quantidade pelas fêmeas, mais prematuro que os demais mamíferos, possui desen-
e está ligada a comportamentos de cuidados com a prole, volvimento psicoafetivo muito mais gradual, só manifes-
receptividade e aceitação. tando a angústia da separação por volta dos 7-9 meses.
Em contrapartida, na fêmea a V estaria ligada à agressi- (19)
Os sistemas neurais ativados por ocasião da separação
vidade, que se manifestaria principalmente na proteção da emergiram de mecanismos mais primitivos, como os que
prole. No macho, a O estaria relacionada a aspectos mais mediam a dor e o frio, e têm importante função de pre-
gentis de seu comportamento e, em algumas espécies, ao servação da vida.
cuidado com a prole. Nos machos, a produção de O au- Os sistemas de desamparo/pânico são antagônicos aos
menta durante a atividade sexual.(12) sistemas que produzem amparo/conforto/analgesia. Estes
Além das influências comportamentais mencionadas, últimos fazem parte de um sistema integrado que também
a O parece ser importante na manutenção da homeostase, media a formação dos laços sociais. Há várias substâncias
principalmente com relação às funções de digestão, sono e endógenas que participam no alívio da dor e do desamparo,
reprodução,(13) e na regulação do eixo HPA.(21) Desempenha como os opióides cerebrais, as endorfinas, as encefalinas,
papel fundamental nos mecanismos psiconeuroendocrino- as dinorfinas, a beta-endorfina e o neuropeptídeo O, nosso
lógicos de apego(3,12) organizando ainda as aproximações e objeto de estudo.
trocas sociais entre mamíferos,(2) favorecendo a formação Para que o alívio da dor e o desamparo sejam minora-
de casais, comportamentos afiliativos, sexuais, parentais e dos, é necessária a presença de um outro ser humano que
de apego.(2,9,13,14) funcione como continente desse ser desamparado, e que
A O estaria associada ainda a efeitos fisiológicos que entre eles se estabeleça um laço de apego (attachment) e de
ajudam a abreviar o tempo da cicatrização em cortes e fe- afeto, mediado por esses neuromoduladores.
rimentos.(21) Nos mamíferos, o apego ocorre basicamente pela me-
É importante lembrar que o sistema ocitocinérgico fun- diação de contatos sensoriais olfativos, auditivos, gustati-
ciona integrado a outros sistemas além do da V, uma vez vos, táteis, visuais. O mesmo parece ocorrer nos seres hu-
que o cérebro funciona como um todo. No entanto, sin- manos, embora com aspectos especificamente humanos.
tetizando o que já foi dito até aqui, suas especificidades Uma das formas mais eficientes de cuidado no desam-
demonstram que a O e a V se conjugam para ajudar direta- paro e na dor é o toque físico, que ativa não apenas os siste-
mente a sustentar as leis evolutivas de preservação da vida, mas opióides endógenos, mas também o da ocitocina, cuja
da vida em grupo e da espécie. produção é também essencial ao trabalho de maternagem.
Um aspecto de interação de sistemas importante ao nos- A propósito, os aspectos de uma boa maternagem são com-
so tema é o fato de haver evidências experimentais de que ponentes essenciais no cuidado com o desenvolvimento e
a atividade opióide endógena em mamíferos é aumentada tratamento da dor.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 67

A combinação de opióides e ocitocina não só produz REFERÊNCIAS


um efeito analgésico, como também uma sensação de con-
forto e bem-estar (não-eufórico), regulação da homeostase, 1. Born, J et al. Sniffing neuropeptides: a transnasal approach to the hu-
man brain. Nat Neurosci 5: 514-16, 2002.
e até o aceleramento dos processos de cicatrização. 2. Carter, C. Sue et al. Neuroendocrine perspectives on social attachment
No indivíduo hospitalizado ou dependente de cuidados, and love. In Uvnäs-Moberg & Sue Carter C.. (Ed.) Psychoneuroendo-
e naqueles portadores de dor aguda ou crônica, um atendi- crinology, 23, 8, 1998, 779, 818.
mento afetuoso e atencioso seria essencial para o estabeleci- 3. Fonagy, P. Attachment theory and psychoanalysis. N. York: Other
Press, 2001.
mento de um laço de apego e como auxiliar na recuperação 4. Gazzaniga, MS & Heatherton, TF. Ciência Psicológica: mente, cérebro
ou no amparo/minoração da angústia e da dor. E aí, é preciso e comportamento. POA: Artmed, 2005.
verificar um aspecto importante do cuidador: será que ele foi 5. Hollander, E et al. Oxytocin increases retention of social cognition in
autism. Biol Psychiatry, 2006 – in press.
sensibilizado para isso? Será que consegue identificar essa 6. Le Gaufrey, G. Afeto de angústia e desamparo. In: Kaufmann, P. Dicio-
necessidade no paciente? Será que tem condições de atendê- nário Enciclopédico de Psicanálise: o legado de Freud e Lacan. R. de
la? Sabemos que muitas vezes o sofrimento do paciente é ig- Janeiro: Jorge Zahar, 1996. p. 132-3.
norado pelo staff médico, para quem a dor é algo banalizado 7. Lent, R. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neuroci-
ências. SP: Atheneu, 2001.
ou negado pelo dia-a-dia no hospital. 8. Mannoni, M. A teoria como ficção. R de Janeiro: Campus, 1982, p 43-4.
Também a possibilidade de se propor uma atividade de 9. Mason, William A. & Mendoza, Sally P. Generic aspects of primate
grupo que possa envolver o internado, caso ele tenha con- attachments: parents, offspring and mates. In: Psychoneuroendocrino-
logy, 23, 8, 1998, 765-778.
dições de dela participar, certamente ajudaria na liberação 10. Matias, M. http://sogirgs.org.br/MaiJun02/ocitocina).
de sua ocitocina, e ele poderia se sentir melhor; talvez mais 11. Odent, M. A cientificação do amor. S. Paulo: Terceira Margem, 2000.
motivado a estabelecer laços sociais com o resto do grupo. 12. Panksepp, J. Affective neuroscience: the foundations of human and ani-
Esperamos estar deixando claro que falamos de um siste- mal emotions. N. York, Oxford University Press, 1998.
13. Porges, Stephen W. Love: an emergent property of the mammalian au-
ma de regulação, amparo, conforto e bem-estar inteiramente tonomic nervous system. In: Psychoneuroendocrinology, 23, 8, 1998,
endógeno, que só necessita ser ativado para que seus efeitos 837-861.
se façam sentir. E como efetuar essa estimulação? 14. Schore, AN. Affect regulation and the origin of the self. New Jersey:
Kerstin Uvnäs-Mohberg, importante estudioso da O Lawrence Erlbaum Associated Publishers, 1994.
15. Solms, M & Turnbull, O. The brain and the inner world: an introduc-
em humanos, afirma que ela pode ser liberada através de tion to the neuroscience of subjective experiences. New York: Other
estímulos não-nociceptivos obtidos pelo toque, pela tem- Press, 2002.
peratura morna, por vibração, por eletroacupuntura, por 16. Soussumi, Y. A posição central da teoria dos afetos na psicanálise. Bi-
massagem, e por certos odores, em sua maioria estímulos blioteca do CEINP, mimeogr., s/d -I.
17. _____. Mais uma vez, afetos e emoções. Trabalho apresentado na Me-
táteis, sendo facilmente condicionados a estímulos positi- sa-Redonda “Neurociência e Psicanálise” no XX Congresso Brasileiro
vos.(21) Embora não tenhamos encontrado menção na lite- de Psicanálise. Biblioteca do CEINP, mimeogr., s/d - II.
ratura, é possível que, nos seres humanos, a O seja liberada 18. ______. Os registros básicos e as transformações humanas. Biblioteca
do CEINP, mimeogr., s/d - III.
também por outros estímulos “aconchegantes”, tais como
19. Spitz, R. O primeiro ano de vida do bebê. São Paulo: Martins Fontes,
sons suaves, um tom de voz suave e lento, certas palavras, 1979.
a escanção da frase, certos tipos de música e ritmos. 20. Uvnäs-Moberg, K. Physiological and endocrine effects of social
Embora ainda haja poucos dados científicos, e falte uma contact. In: Annals of the New York Academy of Science 897,
1997, 146-163.
especificação da possível diferença da O basal em homens 21. ______. Oxitocin may mediate the benefits of positive social inte-
e mulheres, esses estudos sugerem expedientes relativa- ractions and emotions. In: Psychoneuroendocrinology, 23, 8, 1998,
mente simples para estimular a produção de ocitocina. 819-835.
68 • 8º • Arquivos | 2007

Podobarometria Dinâmica Computadorizada no


Diagnóstico e na Indicação de Órteses para Alívio da
Dor e Estabilização Biomecânica em Pés Dolorosos
VERÔNICA MAGALHÃES RAIMUNDO1 • DONALDO JORGE FILHO2
1
Médica Fisiatra e R4 de Neurofisiologia Clínica do HC - FMUSP.
2
Médico Fisiatra Assistente Doutor da DMR - HC-FMUSP. Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da FMUSP.

A Podobarometria Dinâmica Computadorizada (PDC) consis- ma reabilitacional do paciente, propondo-se alterações em calça-
te em uma técnica de exame informatizado na qual sensores pe- dos, órteses, cinesioterapia e restrições na quantidade de carga.(6)
riféricos, instalados em finas palmilhas, são colocados no interior As principais indicações para uso da PDC são: avaliação das
dos calçados em interface com a superfície plantar. Após registrar alterações das pressões segmentares em pés neuropáticos; avalia-
o peso do paciente e calibrar o sistema, pede-se ao paciente que ção pré e pós-operatória de deformidades, artroplastias, artrodeses;
deambule em terreno regular, em velocidade confortável, para avaliação da eficácia de próteses, órteses e calçados ortopédicos;
frente. Os sensores captam informações sobre as pressões que avaliação da dor nos tornozelos e pés na prática desportiva e nas
ocorrem entre o solo e a superfície plantar. Esses dados são distri- atividades normais do dia-a-dia e suas repercussões nos parâme-
buídos, através de uma malha de condutores, até uma unidade de tros medidos.
captação e processamento fixada logo acima dos maléolos. Dessa As patologias mais freqüentemente avaliadas no Laboratório
unidade sai um cabo coaxial que é ligado a um microcomputador, de Marcha da DMR – HC – FMUSP através da PDC são:
onde um “software” interpreta os dados obtidos. O programa F- – pés neuropáticos de variadas etiologias (diabetes, MH, doen-
scan, utilizado em nosso serviço, permite obtenção de dados quan- ça de Charcot-Marie-Tooth etc.);
titativos (como as pressões localizadas nas superfícies plantares) – pés reumatóides;
e qualitativos (como o deslocamento do centro de gravidade na – pés com artropatia hemofílica;
superfície plantar durante a deambulação).(1,2) – pés com deformidades (pés planos, cavos, valgos, varos,
A avaliação desses dados, reprodutíveis e confiáveis, permite eqüinos, metatarso varo, pé eqüino varo aduzido ou supinado);
o diagnóstico e prognóstico funcional das alterações biomecânicas – deformidades dos joelhos e quadris alterando biomecanica-
que acometem os pés, além de uma aferição objetiva dos ganhos mente os pés (genu valgo, genu varo, genu recurvatum, flexo de
funcionais obtidos no seguimento das intervenções empregadas, joelho, torção tibial interna, torção tibial externa);
sejam elas conservadoras – como o uso de órteses – ou cirúrgicas. – dores podálicas (principalmente as dores plantares).
Destacamos, em Medicina Física e Reabilitação, a importância A dor podálica é uma das queixas predominantes que levam
das órteses, dispositivos confeccionados com critérios biomecâ- o paciente a procurar o médico, além das deformidades dos pés.
nicos, que são acrescentados a segmentos corporais insuficientes, Várias patologias estão relacionadas à dor nos pés. Destacamos:(7)
para cumprir objetivos específicos: realinhamento articular, estabi- – talalgias: cursam com calcaneodinia, síndrome dolorosa que
lização articular e suporte do peso corporal. As órteses são, em ge- acomete a região compreendida entre o limite superior do arco
ral, confeccionadas sob medida para cada indivíduo, com tipos de plantar e as regiões vizinhas ao calcâneo. Causas comuns: pato-
materiais requeridos em função das necessidades de cada paciente. logias do coxim gorduroso (comum em atletas e idosos), fasceíte
As palmilhas, em particular, são dispositivos interpostos entre as plantar (acomete principalmente mulheres climatéricas e obesas e
superfícies plantares e os calçados para modificar a disposição das corredores, sendo o pé cavo e o pé plano fatores predisponentes),
estruturas do pé em ortostatismo e na fase de apoio da marcha.(3,4) fratura de estresse do calcâneo (também comum em atletas), sín-
A ação das palmilhas se faz através das cunhas e almofadas a ela drome do túnel do tarso (talalgia de causa neurogênica), haglund
aplicadas, objetivando melhor distribuição de carga na superfície (tipo de talalgia posterior muito associada com as tendinopatias
plantar e suavizando as áreas de pressão excessiva.(5) na inserção do calcâneo), impacto posterior (afeta jogadores de
Embora a pressão plantar seja, reconhecidamente, um impor- futebol, bailarinas e operários que acionam pedais), síndromes
tante elemento na avaliação de pacientes com diabetes e neuro- dolorosas miofasciais (pontos-gatilhos em musculatura intrínseca
patias periféricas, a informação que ela fornece pode também au- ou extrínseca do pé);
xiliar na determinação e conduta de deficiências associadas com – lesões tendíneas: tendão calcâneo (roturas agudas, tendino-
várias doenças musculoesqueléticas e neurológicas em adultos patias – comum em corredores), tendão do músculo tibial anterior
e crianças. Quando os valores de pressões plantares obtidos são (traumatismos, síndrome do compartimento anterior – relacionada
anormais, tal informação pode ser usada para modificar o progra- à compressão do nervo fibular profundo), tendão do músculo tibial
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 69

posterior (tenossinovite relacionada a vários fatores etiológicos, a escolha do material, por exemplo, consideramos a presença de
como diabetes, espondiloartropatias soronegativas, artrite reumatói- comprometimento neurológico. Nesses casos, preferimos as pal-
de, gota úrica, distúrbios hormonais), tendão dos músculos fibulares milhas feitas em plastazote com base de couro atanado. Para me-
(rotura longitudinal do fibular curto, subluxação dos fibulares); lhor adaptação ao calçado, sugerimos palmilhas ¾, evitando assim
– hálux valgo: deformidade e dor na face interna da articulação que o paciente tenha de comprar sapatos de números maiores para
metatarsofalangiana do hálux também relacionada a outros sítios de a colocação da palmilha, o que pode, em muitos casos, prejudicar
dor: articulação metatarsofalangiana do segundo dedo, calosidades a marcha.
dorsais e plantares, proeminência da cabeça do quinto metatarso; Outros elementos comumente prescritos por nossa equipe in-
– pé cavo: calosidades e dores na região plantar devido à dimi- cluem:
nuição da área de contato, marcha prolongada, ortostatismo pro- – almofada metatarsiana (em evazote), que consiste de um
longado; suporte retrocapital sob as diáfises do segundo, do terceiro e do
– metatarsalgias: síndrome dolorosa do antepé. Segundo a clas- quarto metatarsiano, freqüentemente prescrito para pacientes com
sificação de Regnaud temos: metatarsalgia, visando refazer a curvatura do arco transversal do
a) as mecânicas (92%) – com envolvimento do pé como um antepé e, desse modo, proporcionar alívio das articulações meta-
todo (por exemplo, pé eqüino) ou com envolvimento do antepé tarsofalangianas;
(congênitas e adquiridas); – cunhas de elevação medial e lateral nos retropés (em EVA),
b) as não-mecânicas (8%) – por doenças locais ou sistêmicas. usadas para casos de desvio redutível dos retropés em valgo ou em
Para avaliação dos pacientes portadores dessas patologias, em varo, respectivamente;
nosso protocolo de atendimento, realizamos a anamnese (incluindo – suporte para o arco medial do pé em pacientes com retifica-
história funcional) e o exame físico, que é feito em decúbito dorsal ção dessa estrutura;
e na posição ortostática com podoscopia simples e, então, parti- – calcanheira, de material macio, aplicada ao retropé quando
mos para a PDC. Todos esses dados são levados em consideração na presença de sobrecarga com calcaneodinia.
para a prescrição das palmilhas e/ou órteses mais adequadas para É muito importante a nossa experiência de médicos reabili-
os pacientes. Trata-se, portanto, de uma avaliação extremamente tadores, já que é preciso conhecimento detalhado de anatomia e
individualizada. biomêcanica na prescrição das órteses, sendo necessária também
Há vários trabalhos na literatura abordando a indicação e ava- uma visão global do paciente para não cometer erros que possam
liação de órteses através da PDC para várias patologias, porém piorar a sua incapacidade.
poucos estudos destacam diretamente os efeitos do uso dessa técni- Podemos concluir que a PDC constitui um importante méto-
ca para a melhora da dor plantar. do de avaliação, apesar de muitos médicos considerarem que não
Os equipamentos que medem as pressões plantares podem ser necessitam de um instrumento tão sofisticado e de alto custo na
usados para testar a efetividade das órteses até mesmo quando estão determinação das disfunções e do tratamento das patologias do
aparentemente testando a interface “errada”, ou seja, estão sob a ór- pé. Nossas observações vêm cada vez mais confirmando que se
tese ou a palmilha e não diretamente sob a superfície plantar.(8) Em trata de excelente método para uma avaliação rápida e objetiva
nosso serviço, avaliamos os efeitos do uso das palmilhas prescritas dos pacientes e verificação da eficácia do tratamento instituído,
colocando a palmilha de sensores sob a palmilha a ser avaliada. O monitorando a evolução desses pacientes.
paciente é orientado a realizar o exame com o calçado que mais
utiliza no seu dia-a-dia. Os pacientes que fazem uso de meios auxi- REFERÊNCIAS
liares de marcha, como bengalas e muletas, também são orientados
a utilizá-los durante o exame, conforme o objetivo da avaliação. 1. Brown M, Rudicel S, Esquenazi A. Measurement of dynamic
pressures at the shoe-foot interface during normal walking with
Esquenazi et al. usaram a PDC (programa F-scan) para deter- various foot orthoses using the FSCAN System. Foot Ankle Int.
minar a eficácia da redistribuição da pressão plantar em indivíduos 1996; 17:152-6.
sem alteração de marcha, com palmilhas de plastazote e órteses 2. Battistella LR, Lourenço C, Jorge Filho D. Hemartroses
recidivantes do tornozelo em hemofílicos: diagnóstico funcional
termoplásticas comparando com um grupo controle sem órteses.(1) pela podobarometria dinâmica computadorizada e uso profilático
Eles concluíram que a palmilha e a órtese podem ser benéficas no de órteses para os pés – relato de caso. Acta Fisiatr. 2001; 8:34-44.
alívio da pressão em certas regiões da interface calçado–pé, porém 3. Chalmers AC, Bubsy C, Goyert J, Porter B, Schulzer M.
Metatarsalgia and rheumatoid arthritis – a randomized, single blind,
isso pode ser à custa de um aumento da pressão em outras áreas da sequential trial comparing 2 types of foot orthoses and supportive
superfície plantar. Em geral, nossos pacientes, independentemente shoes. J Rheumatol. 2000; 27:1643-47.
da patologia, são reavaliados em 3 a 4 semanas após a intervenção 4. Grifka JK. Shoes and insoles for patients with rheumatoid foot
disease. Clin Ortop. 1997; 340:18-25.
introduzida, seja ela órtese, palmilha ou ambas. Isso é muito impor- 5. Battistella LR, Magalhães EP, Jorge Filho D. Pés reumatóides:
tante para verificarmos justamente a sua adaptação ao novo acessó- avaliação pela podobarometria dinâmica computadorizada e
rio e as modificações proporcionadas por ele na pressão plantar. Em restauração funcional com órteses plantares. Acta Fisiatr. 2003;
(10)2: 78-82.
casos de aumento da pressão em outras áreas da superfície plantar, 6. McPoil TG, Orlin MN. Plantar pressure assessment. Phys Ther.
como notado por Esquenazi, optamos por alteração da órtese e/ou 200; 80:399-409.
palmilha, mas sempre considerando aspectos de avaliação subjeti- 7. Hebert S, Xavier R. Ortopedia e traumatologia – princípios e
prática, 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
va do paciente como conforto, diminuição da dor etc. 8. Hughes J. The clinical use of pedobarography. Acta Orthop Belg.
Existem diversas possibilidades de desenhos de palmilhas. Para 993; 59:10-16.
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Pós-operatório no Recém-Nascido:
Avaliação e Controle da Dor
MARIANA BUENO
Enfermeira. Mestre e Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP).
Membro do Comitê de Dor em Pediatria da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Bolsista pelo CNPq do
Núcleo de Apoio à Pesquisa Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Dor é um fenômeno subjetivo, complexo e multifatorial, o que inclui a observação de parâmetros fisiológicos, compor-
que envolve aspectos físicos e emocionais e acomete o ser tamentais e neuroendócrinos, além do uso de instrumentos es-
humano em todas as faixas etárias, inclusive durante o pe- pecíficos para avaliação de dor no neonato.
ríodo neonatal. Embora a dor no recém-nascido (RN) tenha Alterações comportamentais são consideradas as mais
sido desconsiderada por muitos anos, atualmente evidências específicas para o reconhecimento da dor no RN,(8,9) embora
comprovam a funcionalidade anatômica e neuroendócrina para poucas evidências demonstrem sua utilidade para o PO.(10) As
a percepção de estímulos dolorosos em neonatos, a termo e principais são: choro, inclusive choro não-vocalizado, face
prematuros,(1) além de demonstrar a ocorrência de efeitos dele- contraída, movimentação excessiva, tensão muscular, além de
térios, em curto e longo prazo, resultantes da dor não controla- alterações mais complexas, como sono não-REM por tempo
da adequadamente.(2) prolongado, manutenção do estado de vigília e indisponibili-
Intervenções cirúrgicas configuram-se como importantes dade para o contato auditivo e visual.(9,11)
fatores geradores de dor no RN. O recente avanço tecnológico Os principais indicadores fisiológicos de dor incluem alte-
observado na neonatologia tem possibilitado procedimentos rações de freqüência e ritmo cardíacos e respiratórios, eleva-
cada vez mais precoces em RNs portadores de patologias e ção das pressões arterial, intracraniana e intratorácica, queda
malformações, como cardiopatias congênitas, hérnia dia- de saturação de oxigênio e redução do tônus vagal.(1,11,12) Es-
fragmática, gastrosquise, onfalocele, enterocolite necrosante, pecificamente em relação à dor PO, destacam-se alterações de:
hidrocefalia, defeitos de fechamento do tubo neural. Parale- freqüência cardíaca, tônus vagal, saturação de oxigênio, fre­
lamente, o aprimoramento técnico-científico da equipe assis- qüência respiratória e pressão arterial.(10)
tencial propiciou a melhora na qualidade dos cuidados pré, Já os parâmetros neuroendócrinos, considerados os mais es-
trans e pós-operatório (PO). Entre os pontos considerados es- pecíficos para o diagnóstico de dor, são utilizados comumente em
senciais na assistência ao neonato submetido a procedimentos ensaios clínicos; no entanto, são de difícil aplicação na prática, o
cirúrgicos, destaca-se o controle da dor. que inviabiliza seu uso para avaliação de dor à beira do leito.
A dor PO é um evento esperado, como resultado do trau- Embora os indicadores fisiológicos e comportamentais se-
ma tecidual e da manipulação de órgãos e tecidos. Além disso, jam considerados medidas úteis na avaliação da dor no neona-
diversos dispositivos para monitorização ou manutenção da to, sua utilização no PO merece ser mais bem investigada.
vida do RN no PO (como cânula traqueal, drenos e cateteres), Alterações de freqüência e ritmo cardíacos, hipertensão ar-
manipulações freqüentes pelos profissionais de saúde, para terial, hipoxemia, desequilíbrio hidroeletrolítico, entre outros
prestação de cuidados de rotina e também para procedimentos eventos comumente observados no PO, são similares às alte-
(curativos, punções vasculares, aspiração de cânula traqueal, rações fisiológicas resultantes de dor. Anestésicos e sedativos
entre outros) contribuem para a ocorrência de dor. podem reduzir ou inibir completamente as respostas compor-
Em neonatos, a dor PO não tratada adequadamente ou a dor tamentais e drogas vasoativas também podem promover al-
resultante de procedimentos dolorosos realizados repetidamen- terações fisiológicas, semelhantes às resultantes de dor. Já a
te, sem analgesia, pode ocasionar hipersensibilidade local, redu- presença de cânula traqueal dificulta a avaliação da mímica
ção do limiar de dor e alterações comportamentais, fisiológicas e facial, em função do dispositivo e de adesivos para fixação,
neuroendócrinas frente a episódios futuros de dor.(3-7) dificultando ainda a constatação de choro.
Em razão dessas alterações, o controle da dor PO em neo- Assim, inúmeras escalas, baseadas nas alterações compor-
natos deve ser preocupação constante para a equipe assisten- tamentais e fisiológicas, têm sido desenvolvidas objetivando
cial e, para tanto, a avaliação e o controle da dor configuram-se avaliar a ocorrência de dor no RN. O uso de instrumento confiá­
como medidas fundamentais. vel, validado e multidimensional é considerado mais acurado
Avaliar a dor no RN é um processo complexo, que requer que o emprego de medidas fisiológicas e comportamentais iso-
conhecimento e habilidade. Em decorrência da ausência de ladamente, além de ser considerado o primeiro passo para uma
auto-relato de dor, aspectos outros precisam ser considerados, adequada avaliação.(13,14)
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 71

A despeito do elevado número de instrumentos disponí- te para neonatos, identificou-se que somente 14,0% receberam
veis, nenhum é considerado ideal para avaliação da dor ne- opióides no PO.(31) No PO de cirurgias cardíacas, evidenciou-se
onatal.(15) Além disso, a maioria objetiva avaliar a dor resul- administração de doses insuficientes de opióides e ausência de
tante de procedimentos; poucos são específicos para avaliar analgesia em um neonato.(32) Apenas uma publicação verificou a
a dor PO. Os principais exemplos são: CRIES (Cry, Requires administração de opióides a crianças durante o PO, em todos os
oxygen saturation, Increased vital signs, Expression, Slee- prontuários analisados.(33)
plessness), específica para neonatos;(16) COMFORT, desen- O uso de opióides está indicado no controle da dor PO
volvida para neonatos e lactentes, que tem como variáveis moderada e severa em neonatos.(28) A administração contínua
estado de alerta, agitação, movimentação, tônus muscular, parece ser preferível à intermitente, por minimizar a variação
contração facial, freqüência cardíaca, pressão arterial e pa- da concentração sérica do opióide e diminuir a toxicidade as-
drão ventilatório;(17) CHIPPS (Children’s and Infant’s Posto- sociada aos picos de concentração.(28,34) Os mais utilizados na
perative Pain Scale), que considera choro, expressão facial, prática clínica em neonatos são a morfina e o citrato de fenta-
posicionamento de membros inferiores e do tronco e agita- nil, endovenosamente. A utilização mais ampla do citrato de
ção, para neonatos e lactentes.(18) fentanil se deve à sua meia-vida mais curta que a da morfina
Alguns estudos consideraram válidas e confiáveis para a e ausência de estimulação da liberação de histaminas,(34) o que
avaliação da dor PO em neonatos as escalas PAT, CHIPPS, faz com que seu uso seja indicado inclusive para pacientes he-
COMFORT, NFCS, PIPP, CRIES e NIPS,(19-24) embora algu- modinamicamente instáveis.(35)
mas não sejam específicas para avaliação da dor PO. Alterações do sistema respiratório são os principais efei-
A freqüência das avaliações também é assunto em discus- tos adversos resultantes do uso de opióides. Alguns estudos
são. As recomendações são diversas: em intervalos de quatro demonstram não haver riscos elevados de depressão respira-
a seis horas, a cada manipulação que promova desconforto, a tória quando a morfina é utilizada em doses adequadas;(36-38)
cada procedimento considerado doloroso, concomitante à afe- já o uso de citrato de fentanil in bolus foi associado à maior
rição de dados vitais e ainda na suspeita de dor.(25-27) incidência de apnéia quando comparado à infusão contínua
A inexistência de método ideal para avaliar a dor PO em em neonatos.(39)
neonatos não deve, todavia, resultar em ausência de avaliação. Outros efeitos adversos ocasionados pelos opióides incluem:
Para tanto, o conhecimento da fisiopatologia da dor e das es- depressão do sistema nervoso central, aumento de pressão intra-
pecificidades acerca desse fenômeno em neonatos, dos indi- craniana, alterações cardiovasculares, rigidez muscular e toráci-
cadores de dor e das escalas são essenciais, para que a equipe ca, diminuição da motilidade gastrintestinal, náuseas, vômitos,
assistencial se familiarize com os métodos disponíveis e possa espasmo biliar, liberação de hormônio antidiurético e histamina,
implementar, na prática clínica, aquele considerado de maior retenção urinária, dependência física.(27, 34, 40)
utilidade, validade e simplicidade. Adicionalmente, faz-se ne- O tramadol, opióide menos potente e com efeitos adversos
cessária a condução de estudos com número elevado de neona- mais brandos, também é considerado uma opção para analge-
tos e uniformidade nas escalas, para que se possa recomendar sia por via parenteral no RN, embora estudos clínicos sejam
formalmente um instrumento específico, válido e confiável escassos considerando sua utilização em neonatos criticamente
para avaliação da ocorrência de dor PO neonatal. enfermos.(25) A metadona, opióide pouco potente que pode ser
É importante considerar que a avaliação, além de ser apli- administrado por via oral ou endovenosa, é indicada na substi-
cada para diagnosticar a presença de dor e instituir tratamento tuição do citrato de fentanil ou da morfina a fim de minimizar
adequado, deve ser utilizada também para avaliar a efetividade os riscos de síndrome de abstinência.(25)
da analgesia empregada. O paracetamol, antiinflamatório não-esteroidal de uso oral,
O tratamento medicamentoso deve ser baseado em doses é indicado para procedimentos cirúrgicos de pequeno porte,
adequadas ao peso corpóreo, maturação e desenvolvimento fi- como adjuvante na redução da dose de opióides e no PO tardio
siológico e condição clínica do neonato(28) e sua importância em neonatos.(40) Outros agentes, como o cetorolaco e o ibu-
se acentua quando se considera que a adequada analgesia mi- profeno também têm sido usados, embora as evidências ainda
nimiza as alterações fisiológicas e neuroendócrinas resultantes sejam insuficientes para sua indicação em RN.(40) A dipirona
de dor, favorecendo a redução da morbidade e mortalidade e não é recomendada para neonatos em função da escassez de
melhorando os desfechos PO.(13) estudos clínicos,(25) apesar de ser amplamente utilizada para o
Contudo, algumas publicações elucidam que o controle controle da dor PO no neonato.(32)
inadequado da dor PO ainda é uma realidade na população pe- A administração de sedativos, prática comum no PO, é efe-
diátrica em geral, incluindo neonatos. tiva como tratamento adjuvante na analgesia, mas não deve
Comparando-se a prescrição e administração de analgésicos ser substitutiva.(43) Sedativos não possuem ação analgésica e,
para crianças e adultos submetidos a variados procedimentos além disso, podem prejudicar a avaliação da ocorrência de dor
cirúrgicos, 70,0% dos adultos e somente 30,0% das crianças pela redução global das respostas comportamentais do neona-
receberam analgésicos, sendo que seis crianças não receberam to, como citado anteriormente.
analgesia PO.(29) Em análise de prontuários, verificou-se que Embora a analgesia apresente vantagens significativas, pos-
apenas 2,0% das crianças receberam todas as doses de analgési- síveis efeitos deletérios sobre o sistema nervoso central têm sido
cos prescritas nos cinco primeiros dias de PO.(30) Especificamen- estudados: dois recentes ensaios clínicos randomizados apontam
72 • 8º • Arquivos | 2007

prejuízos no desenvolvimento neurológico em prematuros que 12. Sweet SD, McGrath PJ. Physiological measures of pain. In: Finley GA, McGrath PJ, eds.
Measurement of pain in infants and children. Seattle: IASP; 1998. p. 59-81.
receberam morfina contínua, em relação àqueles que receberam 13. Anand KJS, Aranda JV, Berde CB, Buckman S, Capparelli EV, Carlo W, et al. Summa-
placebo ou doses intermitentes do fármaco.(41,42) Apesar de terem ry proceedings from the neonatal pain-control group. Pediatrics 2006; 117(3): S8-22.
14. Anand KJ, Craig KD. New perspectives on definition of pain. Pain 1996; 67(1):3-6.
sido realizados com prematuros, os resultados merecem desta- 15. Duhn LJ, Medves LJM. A systematic integrative review of infant pain assessment
que e indicam a necessidade de mais evidências acerca do uso de tools. Adv Neonatal Care. 2004; 4(3):126-40.
16. Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Ini-
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A prescrição de fármacos é uma atribuição médica; contudo, 17. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensi-
ve care environments: The Comfort Scale. J Pediatr Psycol 1992; 17: 95-109.
o enfermeiro desempenha papel fundamental no controle da dor 18. Büttner W, Finke W. Analysis of behavioral and physiological parameters for the assess-
PO no neonato, tanto na administração da analgesia, quanto na ment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a com-
prehensive report on seven consecutive studies. Paediatr Anaesth 2000; 10(3): 303-18.
avaliação da efetividade da terapêutica empregada. Conhecer 19. Hodgkinson K, Bear M, Thorn J, Blaricum SV. Measuring pain in neonates: evalu-
os fármacos, vias de administração, doses adequadas, tempo de ating an instrument and developing a commom language. Aust J Adv Nurs. 1994;
12(1):17-22.
ação, metabolismo e excreção e efeitos adversos faz-se neces- 20. Büttner W, Finke W. Analysis of behavioral and physiologial parameters for the as-
sário para a atuação adequada do enfermeiro, bem como para a sessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young chil-
dren: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paedriatr Anaesth. 2000;
elaboração de plano de cuidados e prestação de assistência PO 10(3):303-18.
de qualidade. 21. Van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden HJ. The
reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in
Em associação aos fármacos, medidas não-farmacológicas 0 to 3-year-old infants. Pain. 2000; 84(2/3):367-77.
podem atuar como adjuvantes no controle da dor PO. Posicio- 22. Peters JW, Koot HM, Grunau RE, de Boer J, Van Druenen MJ, Tibboel D, et al. Neo-
natal facial coding system for assessing postoperative pain in infants: item reduction
namento adequado e aconchego no leito, manipulação mínima, is valid and feasible. Clin J Pain. 2003; 19(6):353-63.
redução do número de procedimentos (quando possível), redu- 23. McNair C, Ballantyne M, Dionne K, Stephens D, Stevens B. Postoperative pain
ção de estímulos luminosos e auditivos, respeito dos períodos assessment in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Fetal Neonatal Ed. 2004;
89(6):F537-41.
de descanso e favorecimento do ritmo circadiano são medidas 24. Suraseranivongse S; Kaosaard R; Intakong P; Pornsiriprasert S; Karnchana Y; Kao-
que podem promover sono e descanso, reorganização compor- pinpruck J; Sangjeen K. A comparison of postoperative pain scales in neonates. Br J
Anaesth 2006; 97(4):540-4.
tamental, além da redução da carga total de estímulos aos quais 25. Guinsburg R. Analgesia e sedação no período neonatal. In: Kopelman BI, Santos
os RNs são submetidos.(44) São facilmente aplicáveis, não apre- AMN, Goulart AL, Almeida MFB, Miyoshi MA, Guinsburg R, eds. Diagnóstico e
tratamento em neonatologia. São Paulo: Atheneu; 2004. p. 587-93.
sentam custos e pouco interferem na rotina assistencial. Assim, 26. Gallo AM. The fifth vital sign: implementation of the Neonatal Infant Pain Scale.
merecem ser consideradas úteis e prescritas pelo enfermeiro ou JOGNN. 2003; 33(2):199-6.
27. Anand KJ, International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus sta-
incluídas rotineiramente na prática clínica. tement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr
Como destacado anteriormente, o controle da dor PO deve Adolesc Med. 2001; 155(2):173-80.
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ser preocupação de toda a equipe que assiste o neonato. Não so- ment of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2001; 108(3): 793-97.
mente em razão das questões éticas e humanitárias que se refe- 29. Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russel GA. Patterns of postoperative analgesic use
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rem à importância e à necessidade do controle da dor, mas tam- 30. Burokas L. Factors affecting nurses’ decisions to medicate pediatric patients after
bém em razão de efeitos benéficos, como a redução das chances cardiac surgery. Heart Lung 1985; 14(4):373-9.
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comportamentais, em curto e longo prazo, resultantes da dor, 32. Bueno M. Dor e analgesia em neonatos submetidos a cirurgias cardíacas. [dissertação].
São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2006.
e contribuição na melhora dos resultados das intervenções ci- 33. McRae ME, Rourke DA, Imperial-Perez FA. Development of a research-based stan-
rúrgicas. Para tanto, avaliar e controlar a dor PO em neonatos dard for assessment, intervention, and evaluation of pain after neonatal and pediatric
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configuram-se ações essenciais. 34. Taddio A. Opioid analgesia for infants in the neonatal intensive care unit. Clin Peri-
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Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 73

Sensibilização Central e Periférica


Osvaldo J. M. Nascimento
Professor Titular de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenador de Pesquisa e Pós-Graduação
em Neurologia da UFF. Responsável pelo Setor de Neuropatias Periféricas e Dor Neuropática.

Já há alguns anos, costumamos considerar com nos- voso central para, então, ocorrer sua integração cortical
sos colegas voltados para o estudo das cefaléias que essa e identificação como dor. Os receptores específicos para
freqüente afecção neurológica está relacionada com as dor estão localizados nas terminações de fibras nervo-
neuropatias periféricas, ou seja, seus mecanismos e tra- sas Ad e C. Quando ativados, esses receptores sofrem
tamentos teriam relação com mecanismos semelhantes alterações em sua membrana, com abertura de canais de
envolvidos nas neuropatias periféricas dolorosas. Re- sódio e rápida entrada de sódio, despolarizando a mem-
centemente, conversando com o Dr. Rappaport, inter- brana celular e deflagrando o estímulo e sua propaga-
nacionalmente renomado pesquisador das cefaléias, no ção. Nesse processo, os nociceptores são sensibilizados
início de sua carreira interessado no estudo de neuropa- por substâncias químicas tidas como algiogênicas, tais
tias periféricas, percebemos que ele associa-se à verten- como: prostaglandinas (PGE2), serotonina, acetilcolina,
te que admite que os mecanismos envolvidos no proces- adenosina, bradicinina, histamina, serotonina, leucotrie-
samento da dor da enxaqueca se identificam no contexto nos, substância P, fator de ativação plaquetário, radicais
da sensibilização periférica e central. A introdução de ácidos, íons potássio, tromboxane, interleucinas (IL),
drogas anticonvulsivantes, utilizadas no controle da dor fator de necrose tumoral (TNFa), fator de crescimen-
neuropática, para o tratamento da migrânea e com bons to do nervo (NGF) e monofosfato cíclico de adenosina
resultados, vem corroborando ainda mais a participação (AMPc), constituindo-se numa verdadeira sopa pró-
de mecanismos de sensibilização periférica e central, inflamatória. Quando, por ocasião do estímulo, ocorreu
com rebaixamento do limiar de dor no indivíduo com lesão tecidual, são liberados elementos pró-inflamató-
predisposição. rios que desencadeiam o processo de reparação. O início
é rápido, com alterações da plasticidade dos receptores
Sensibilização periférica e central protéicos. A sensibilização é mediada tanto por aumento
dos níveis da concentração do cálcio intracelular, como
Tema dos mais atuais em medicina interna, envol- por ativação de quinases intracelulares (por exemplo, a
vendo diferentes especialidades voltadas para o estudo proteinoquinase C [PKC] ou de tirosinoquinases). Algu-
da dor, como a neurologia, a neurocirurgia, a anestesio- mas dessas tirosinoquinases fosforilam canais e recepto-
logia, a reumatologia, entre outras, o conhecimento das res VR1 sensitivos neurônio-específicos. A fosforilação
bases do mecanismo da sensibilização periférica e cen- de canais iônicos específicos dos neurônios sensitivos
tral encontra-se na ordem do dia. O entendimento desses reduz o limiar de ativação e aumenta a intensidade da
mecanismos vem contribuindo para o aprimoramento corrente de sódio. A atividade agonista de ligandos,
das possibilidades terapêuticas no controle da dor. Dor como a do peptídeo pró-inflamatório bradicinina, é po-
é uma experiência clínica referida por mais de dois ter- tencializada pela fosforilação de receptores vanilóides
ços dos nossos pacientes, sendo razão direta da consulta PKC-dependentes. A ativação de PKC leva a uma sé-
em um terço dos casos. Nesses indivíduos ocorrem se- rie de estímulos sobre receptores vanilóides e de canais
qüências de eventos que resultam na experiên­cia da dor. neurônio-específicos de nervos sensitivos aferentes.
Na seqüência desses eventos são referidos dois que são Finalmente, a inflamação neurogênica, com vasodilata-
importantes: a sensibilização periférica e a sensibiliza- ção e edema, mediada por peptídeos vasoativos (CGRP,
ção central. substância P, neurocinina A) liberados de aferentes pe-
A essência do surgimento e propagação do estímulo rivasculares pode também promover sensibilização e
álgico reside na transformação de um processo químico um declínio do limiar de despolarização, facilitando o
em um evento, ou uma seqüência de eventos físicos, ou disparo de dor. Dados clínicos recentes indicam que a
seja, o processo de despolarização e repolarização da liberação de CGRP está aumentada na síndrome de dor
membrana celular. Assim, um estímulo nocivo é trans- regional complexa (CRPS). Essa inflamação neurogêni-
formado em potencial de ação no receptor de dor no ca é muitas vezes clinicamente perceptível em nossos
nervo periférico sensitivo e propagado ao sistema ner- pacientes, tornando-se evidente nos sinais flogísticos.
74 • 8º • Arquivos | 2007

A sensibilização também ocorre por mecanismos Os mecanismos neurais envolvidos nas crises de migrâ-
centrais. O fenômeno do wind-up é importante e tem nea ainda não são definitivamente esclarecidos.
sido particularmente bem-demonstrado na ponta poste- Na cefaléia a sensibilização ocorre nos nociceptores
rior da medula. O wind-up ocorre quando as fibras C são meníngeos e nos neurônios centrais do nervo trigêmeo.
liberadas por um estímulo sustentado, de alta freqüên- No animal de experimentação, após irritação química ou
cia, de tal modo que a taxa de resposta de fibras grossas estímulo elétrico da dura-máter, os neurônios trigemi-
aumenta progressivamente após cada estímulo. Admite- nais respondem a estimulação sublimiar, tanto da dura
se que o wind-up possa ser evitado, controlando-se os quanto da pele periorbitária. Fenômeno semelhante, isto
estímulos sobre os nociceptores na ponta posterior da é, reduzido limiar para alodinia cutânea e mucosa, tem
medula, por exemplo, com o controle precoce e agressi- sido também descrito em pacientes durante a crise de
vo da dor. Mecanismos moleculares na ponta posterior migrânea e, presumivelmente, reflete o aumento das res-
da medula contribuem para o aumento da transmissão postas dos neurônios centrais do trigêmeo a impulsos
de dor, quando diante de condições patológicas. A es- oriundos de aferentes meníngeos e cutâneos. Durante
timulação de baixa freqüência sobre os nociceptores, as crises de migrânea, 79% dos pacientes apresentam
com estímulos nocivos leves, libera glutamato nas ter- alodinia cutânea, ipsilateral aos sintomas da cefaléia, ou
minações centrais dos neurônios aferentes primários estendendo-se além da área de dor referida. A alodinia
que terminam nas lâminas I, II e V da ponta posterior reflete um aumento da sensibilidade de neurônios trige-
da medula. O glutamato, atuando sobre os receptores minais centrais (neurônios de segunda ordem) ao rece-
AMPA pós-sinápticos, causa potenciais excitatórios beram estímulos aferentes.
rápidos pós-sinápticos (EPSPs) e rápida despolariza- Tomando-se como base estudos em animais, a fisio-
ção das células pós-sinápticas. No repouso, os canais patologia da migrânea nos nossos pacientes pode ser
dos receptores NMDA estão fechados, devido ao blo- assim interpretada: nos pacientes migranosos sem alo-
queio do magnésio. Sob condições patológicas, os re- dinia ocorreria sensibilização periférica de neurônios do
ceptores NMDA e AMPA são então recrutados. Durante gânglio sensitivo do trigêmeo que inervam a dura; nos
estimulação nóxica intensa e sustentada (descargas de migranosos com alodinia, apenas referida na região de
alta-freqüência), a substância P (via receptor NK1) e o dor, acontece sensibilização periférica de nociceptores
glutamato são liberados em conjunto, causando susten- meníngeos e sensibilização central de neurônios ponti-
tados e lentos EPSPs, somação temporal e supressão do nos com aferência originada na região periorbitária; nos
bloqueio dos canais de cálcio do NMDA. Como resul- migranosos em que a alodinia se estende além da área
tado da ativação dos receptores NMDA, a concentração de dor, ocorre sensibilização periférica dos nociceptores
dos níveis de cálcio intracelular aumenta. O cálcio en- meníngeos e sensibilização central dos neurônios pon-
tra, ainda, na célula pós-sináptica, via canal de cálcio tinos, com aferência originada na região periorbitária,
voltage-dependente. Receptores metabotróficos do glu- associada à sensibilização adicional de neurônios talâ-
tamato (mGlu) também estão implicados nesse processo micos com aferências de todo o corpo.
e são relacionados à liberação de trifosfato de inositol Em resumo, os dados atuais estão em acordo com a
e cálcio. Como conseqüência da longa despolarização e hipótese de que as células do núcleo trigeminal na ponte
entrada de cálcio, os receptores de PKC ativados fosfo- e o córtex cerebral, que elabora dor, estão hiperexcitá-
rilam os receptores NMDA e ampliam as correntes des- veis na migrânea, facilitando a transmissão da dor e pro-
ses receptores. Assim os estímulos nociceptivos aumen- vavelmente a sua persistência. Diante dos recentes co-
tam a excitabilidade dos neurônios da ponta posterior nhecimentos sobre a sensibilização periférica e central é
da medula. Esse envolvimento dos receptores NMDA provável que dor e migrânea possam ser uma expressão
tem sido demonstrado clinicamente: o bloqueio desses fenotípica de um modelo biocomportamental genetica-
receptores reduz a dor crônica e a neuropática. mente determinado.

A migrânea e a alodinia no contexto do sistema Referências


trigêmino-vascular
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A migrânea é uma condição clínica recorrente que an update. Cephalalgia 2003; 23 (Suppl): 49-52.
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distúrbios autonômicos, mentais, sensitivos e motores. right? Pain 2005; 118:1-2.
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 75

Técnicas Neurofisiológicas Para o Estudo


da Dor Neuropática
PEDRO SCHESTATSKY, MD, PHD
Hospital Clínico de Barcelona, Espanha. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil.

Mensurar de forma objetiva sintomas dolorosos dos pa- nos músculos bíceps femoral ou tibial anterior a latências entre
cientes sempre foi o sonho de todos os médicos dedicados 90 e 130 ms, onde são mensurados seu limiar de aparecimento
ao tema da dor neuropática. Além disso, definir seu tipo de e sua amplitude máxima. Por estar relacionada com a sensação
dor (exemplo: dor nociceptiva, neuropática, somatoforme dolorosa, a resposta RIII tem sido utilizada para monitorização
ou mista) poderia auxiliar na escolha de tratamentos mais de eficácia de tratamentos analgésicos.(8) O teste de quantifica-
racionais e prognósticos mais acurados. São tarefas difíceis, ção sensitiva (TQS) é uma importante ferramenta que fornece
talvez impossíveis, devido à variabilidade de mecanismos e a oportunidade de estudar anormalidades do sistema sensitivo
respostas evocadas pela dor, e que têm impulsionado grande de forma mais detalhada e com maior confiabilidade em com-
produção científica sobre o tema. paração com testes clínicos de beira de leito.(3) Freqüentemente
Apesar da dificuldade de se obter um “marcador de dor”, o termo TQS refere-se somente ao teste de quantificação de
dispomos atualmente de métodos para analisar quantitativa- sensibilidade à temperatura. No entanto, o TQS inclui todas as
mente alguns aspectos dessa complexa experiência sensiti- formas de quantificação sensitiva (exemplo: tato, vibração, dor
va (Tabela 1). Por meio da combinação de diferentes men- por pressão) onde exista um estímulo controlado e graduado
surações eletrofisiológicas e psicofísicas podemos estudar e de aferentes somato-sensitivos. Ainda que o estímulo, a orien-
aprender a respeito de vários aspectos relevantes de diferen- tação e o registro da percepção sejam padronizados, há uma
tes substratos neurais além da integridade de determinadas boa parcela de subjetividade por parte do paciente submetido
vias relacionadas com nocicepção. ao TQS e os resultados obtidos por meio desse método devem
É de conhecimento geral a impossibilidade de se efe­tuar sempre ser interpretados contextualmente.
um estudo completo da fisiologia da dor por métodos eletrofi- O termoteste é um dos sistemas mais amplamente utili-
siológicos convencionais (estudos de neurocondução nervosa zados para a quantificação sensitiva, destinado à mensuração
e eletromiografia), já que eles somente avaliam a função de da sensibilidade ao calor e dor gerados por estimulação térmi-
fibras de grande calibre (fibras Ab e Aa) e não a função das ca. Tal sistema avalia toda a via nociceptiva até sua integração
fibras pequenas (fibras C e Ad), implicadas na condução de cortical, não sendo capaz de distinguir em que nível dessa via
impulsos dolorosos.(31,34) Conseqüentemente, o estudo fisio- poderá haver alguma lesão,(9,24) mas ajuda a definir o padrão de
lógico das síndromes que cursam com dor neuropática pode sintomas sensitivos (hiperalgesia, hipoalgesia, alodinia etc.). O
requerer o uso de certas técnicas específicas que têm como sistema consta de um equipamento de controle de temperatura,
objetivo principal avaliar seletivamente a via nociceptiva de um termodo através do qual se aplica calor sobre a pele, e
central e periférica. de um botão conectado ao equipamento pelo qual o paciente
Uma das poucas técnicas eletrofisiológicas convencionais indica o momento em que percebe diferentes sensações térmi-
disponíveis para o estudo da dor é a resposta reflexa nocicep- cas, segundo o Método dos Limites.(10) O termodo é baseado
tiva RIII.(29) Por meio de estímulos elétricos únicos ou repetiti- no sistema de Peltier, em que se aquece uma fina superfície de
vos do nervo sural podem-se obter respostas eletromiográficas cerâmica de alta condutividade (aproximadamente 0,6 mm de
espessura), enquanto o resto da peça é refrigerada por água. O
Tabela 1. Técnicas neurofisiológicas para o estudo da dor neuropática. termodo é de formato retangular e pode ter dimensões variá-
veis, entre 6 e 15 cm2. O aumento ou diminuição da temperatu-
1. Teste de quantificação sensitiva: Termoteste ra do termodo tem uma velocidade entre 0º e 4º C/s, atingindo
2. Microneurografia
temperaturas-limite entre 5 e 50ºC. O aumento progressivo da
3. Resposta reflexa nociceptiva RIII
temperatura é utilizado para avaliar o limiar de percepção para
4. Reflexo somato-simpático: Resposta sudomotora cutânea
5. Reflexos sensitivo-motores: Resposta RIII e reflexos trigeminais
calor e dor por temperatura, enquanto a diminuição de tempe-
6. Potenciais evocados por estímulos nociceptivos:
ratura é empregada para que o paciente descreva seu limiar de
- LEPS (potenciais corticais evocados por laser) percepção para frio e dor por frio. Habitualmente os limiares
- CHEPS (potenciais evocados por contato com calor) para o frio não são examinados, já que são pouco reproduzíveis,
- Estímulos elétricos intra-epidérmicos ainda que considerados os parâmetros mais sensíveis para de-
tecção precoce de neuropatia diabética.(14) A temperatura mais
76 • 8º • Arquivos | 2007

baixa na qual se percebe a primeira sensação de calor é em notalâmico ventrolateral. Essa técnica constitui, sem dúvida, o
torno de 34ºC,(33) e coincide com a temperatura de ativação de avanço tecnológico mais importante realizado nos últimos anos
receptores de fibras C polimodais durante registros microneu- no campo do estudo das vias da dor. Os LEPs são anormais em
rográficos. Para estimulação por frio, o limiar é definido pela pacientes com síndromes sensitivas hemicorporais nas quais
temperatura mais alta na qual se percebe a primeira sensação exista lesão estrutural assimétrica do feixe espinotalâmico,
de frio – geralmente em torno de 30ºC.(33) A temperatura em como na síndrome de Wallenberg(13) ou na siringomielia.(30) Se-
que o voluntário normal refere dor costuma ser 43ºC (ativação gundo alguns autores, uma lesão no feixe espinotalâmico, de-
concomitante de fibras C e Ad) na maioria dos estudos, com monstrável por anormalidades nos LEPs, é um achado decisivo
uma máxima tolerância até a temperatura de 48ºC.(2,33) para apoiar o diagnóstico de dor de etiologia neuropática.(5,11,23)
Uma das desvantagens do termoteste é a sua lenta velocidade Alternativamente, um estímulo elétrico intra-epidérmico pode
de aumento de temperatura, que pode chegar no máximo a 10º/s, gerar potenciais evocados similares aos LEPs,(15) sendo uma
dependendo do aparelho. Assim, o estímulo térmico gerado por técnica promissora por seu baixo custo, sua baixa complexida-
essa máquina é incapaz de gerar respostas reflexas (exemplo: de e o pouco risco de acarretar lesões cutâneas indesejáveis. Tal
time-locked responses), tais como os potenciais evocados noci- método, no entanto, não foi ainda testado em pacientes.
ceptivos. Um importante avanço na área do estudo da dor foi Além da função de transmitir sinais aferentes relacionados a
o advento do CHEPS (contact-evoked heat potentials).(7) Trata- dor e temperatura, as fibras pequenas também estão implicadas
se de um estimulador térmico capaz de aumentar a temperatura no controle autonômico. Assim, a inclusão de provas autonô-
a 70º/s e, portanto, gerar potenciais evocados de larga latência. micas pode fornecer informação sobre a função de um grupo
No entanto, apesar dessa característica, o estímulo não é seletivo específico de fibras pequenas (fibras C autonômicas) que podem
para receptores de fibras pequenas (fibras C e Ad), já que esti- auxiliar no diagnóstico etiológico da dor(9,18) e, conseqüentemen-
mula concomitantemente mecanorreceptores da pele que podem te, otimizar a abordagem terapêutica. A resposta sudomotora
influenciar a condução de sinais térmicos nociceptivos. cutânea (RSC) é um reflexo autonômico mediado por fibras pe-
Essa é a razão pela qual o estímulo por raio laser é consi- quenas eferentes do tipo C. Trata-se de um reflexo polissináptico
derado, atualmente, o método mais natural de estímulo térmico que inclui a participação de fibras aferentes de grande calibre
nociceptivo. A produção de estímulos dolorosos mediante a (quando o estímulo for elétrico), sinapses centrais e, por fim, de
emissão de raio laser sobre a pele foi introduzida no campo da fibras simpáticas eferentes pré e pós-ganglionares.(26)
Neurofisiologia em 1975,(19) ainda que as contribuições mais Qualquer estímulo que provoque uma reação emocional, tal
importantes desse método tenham ocorrido vinte anos mais como estímulos elétricos, ou termoalgésicos, incluindo raios
tarde. Suas vantagens com relação à estimulação térmica por laser,(6,22) gera mudanças, na resistência galvânica da pele, que
termodos (por exemplo, o termoteste) são: 1. estímulo seletivo podem ser detectadas através de eletrodos de superfície aderidos
de fibras C ou Ad (sem a estimular ao mesmo tempo receptores à palma e ao dorso das mãos.(26,32) A glândula sudorípara da pele é
de tato ou propriocepção da pele); 2. curta duração de estímulo inervada por fibras eferentes colinérgicas simpáticas de pequeno
(1-100 ms) e 3. rápida velocidade de aumento de temperatura calibre que despolarizam a membrana da porção primitiva da
(300-500ºC/s). Assim, esse tipo de estímulo, ao contrário do glândula e, depois do estímulo, geram um potencial de ação que
termoteste, torna possível o registro de time-locked responses, pode ser analisado quanto a sua latência, amplitude, morfologia
tais como potenciais evocados corticais por raio laser(8,11,27) (ou e padrão de habituação a estímulos repetidos. O estímulo mais
LEPs) ou de repostas sudomotoras cutâneas.(6,22) comumente utilizado é o elétrico sobre o nervo periférico, no
Existem vários sistemas de produção de raio laser, sendo os qual se obtém uma resposta lenta de latência ao redor de 1,5 s.
produzidos por CO2 e argônio os mais freqüentemente utiliza- Usando-se diferentes pontos de estimulação e pontos simultâneos
dos.(27) No Hospital Clínico de Barcelona, utilizamos um protó- de registro da RSC, é possível determinar a localização de lesão
tipo de laser CO2 (AGM, Barcelona), que emite um raio de 2 da via aferente, eferente do reflexo cutâneo sudomotor.(28) A RSC
mm2 de diâmetro, de potência de até 15 W e duração entre 0 e fornece informação indireta sobre a função das fibras simpáticas
100 ms. São emitidos estímulos de 15 W de potência e duração pós-ganglionares, comumente implicadas na fisiologia da dor.
de 10 ms, com intensidade do estímulo de cerca de 13 mJ/mm2, Entretanto, pelo fato de a RSC poder apresentar um certo grau
que provocam uma sensação de dor aguda de rápida duração de variabilidade, seus resultados devem sempre ser interpretados
sobre o ponto de incidência do raio laser. A aplicação de um nú- dentro de um contexto individual, associado ao resultado da his-
mero reduzido de estímulos no dorso da mão permite registrar tória clínica, exame físico e outras provas eletrofisiológicas mais
em Cz (ponto de registro localizado centralmente no escalpo, convencionais. Uma das mais recentes utilizações da RSC é no
dentro do sistema 10-20) um potencial evocado de latência tar- estudo da habituação a estímulos dolorosos, tais como ao do la-
dia entre 200 e 250 ms (correspondente à ativação de fibras Ad) ser, que pode refletir a atividade antinociceptiva descendente de
e 800-1000 ms (fibras C). Um número reduzido de estímulos é origem subcortical. Existem núcleos autonômicos presentes no
uma limitação deste método, uma vez que vários estímulos no nível do tronco encefálico que são responsáveis tanto por respos-
mesmo ponto podem gerar lesões cutâneas indesejáveis. tas autonômicas quanto pela ativação de vias descendentes ini-
O estudo dos LEPs permite examinar a condução periférica bidoras da dor. Existe evidência de que essas estruturas estão em
e central de fibras nociceptivas, veiculadas no nervo periférico disfunção em alguns pacientes, tais como pacientes com doença
por fibras C e Ad e no sistema nervoso central pelo trato espi- de Parkinson e com dor neuropática do tipo central.(25)
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 77

No entanto, mesmo com a relativa grande quantidade de es- REFERÊNCIAS


tudos avaliando a acurácia dessas técnicas, infelizmente ainda
estamos longe de responder mais conclusivamente às questões 1. Baron R. Mechanisms of disease: neuropathic pain – a clinical perspective. Nat
Clin P Neurol. 2006; 2:95-106
essenciais sobre mecanismos pouco conhecidos da dor neu- 2. Brennum J, Petersen KL, Horn A, Arendt-Nielsen L, Secher NH, Jensen TS.
Quantitative sensory examination of epidural anaesthesia and analgesia in man.
ropática, tais como descargas ectópicas de nervos adjacentes, Combination of morphine and bupivacaine. Pain 1994; 56:327-337
hiperexcitabilidade do nociceptor periférico e do cordão dorsal 3. Boivie J. Central pain and the role of quantitative sensory testing (QST) in rese-
arch and diagnosis. Eur J Pain. 2003; 7:339-343
central e sensibilização central e periférica.(1) Além disso, fato- 4. Bostock H, Campero M, Serra J, Ochoa JL. Temperature-dependent double spikes
res genéticos, bioquímicos e hormonais também estão impli- in C-nociceptors of neuropathic pain patients. Brain. 2005; 128(Pt 9):2154-63
5. Casey KL, Beydoun A, Boivie J et al. Laser-evoked cerebral potentials and sen-
cados nos mecanismos da dor neuropática.(16) Recentemente, sory function in patients with central pain. Pain 1996; 64:485-491.
Bostock et al.,(4) através de estudos microneurográficos, des- 6. Cervera A, Veciana M, Valls-Solé J. Sympathetic sudomotor skin responses
induced by laser stimuli in normal human subjects. Neurosci Lett. 2002;
creveram a presença de pontas duplas nos registros obtidos 334:115-118.
com uma fina agulha dentro do nervo de pacientes com dor 7. Chen AC, Niddam DM, Arendt-Nielsen L. Contact heat evoked potentials as
a valid means to study nociceptive pathways in human subjects. Neurosci Lett
neuropática, fato interpretado como um marcador periférico 2001; 316:79-82.
confiável para definição diagnóstica. Tal método, no entanto, 8. Cruccu G, Anand P, Attal N, Garcia-Larrea L, Haanpaa M, Jorum E, Serra J,
Jensen TS. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol. 2004;
não é capaz de avaliar dores neuropáticas de etiologia central. 11:153-62.
Além disso, ao acompanhar pessoalmente vários registros com 9. Dotson RM. Clinical neurophysiology laboratory tests to assess the nociceptive
system in humans. J Clin Neurophysiol. 1997; 14(1):32-45.
o Dr. Jordi Serra em Barcelona, observamos que, não obstante 10. Fruhstorfer H, Lindblom U, Schmidt WG. Method for quantitative estimation of
thermal thresholds in patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976; 39:1071-5
a sua grande confiabilidade, esse procedimento tem uma dura- 11. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M et al. Laser-evoked potential abnorma-
ção média de 4 horas e é bastante desconfortável ao paciente, lities in central pain patients: the influence of spontaneous and provoked pain.
Brain 2002; 125:2766-2781.
sendo inviável sua realização na prática clínica. Por outro lado, 12. Goss JR, Goins WF, Glorioso JC. Gene therapy applications for the treatment of
utilizando métodos neurofisiológicos simples, Lefaucheur e neuropathic pain. Expert Rev Neurother. 2007; 7:487-506.
13. Hansen HC, Treede RD, Lorenz J, Kunze K, Bromm B. Recovery from brainstem
Creange(18) propuseram uma interessante e prática abordagem lesions involving the nociceptive pathways: comparison of clinical findings with
na avaliação do paciente com dor neuropática periférica. Nes- laser-evoked potentials. J Clin Neurophysiol, 1996; 13:330-338
14. Hilz MJ, Claus D, Neundörfer. Early diagnosis of diabetic small fiber neuropathy
se trabalho os autores classificaram clinicamente os pacientes by disturbed cold perception. Diabetic Compl. 1988;2:38-43
segundo o tipo de disfunção sensitiva: do tipo “fibras grossas”, 15. Inui K, Tran TD, Hoshiyama M, Kakigi R. Preferential stimulation of Adelta
fibers by intra-epidermal needle electrode in humans. Pain 2002; 96:247-52.
do tipo “fibras pequenas” ou do tipo “misto”. Posteriormente, 16. Irving GA. Contemporary assessment and management of neuropathic pain. Neu-
esses mesmos pacientes foram submetidos a uma bateria de rology 2005;64:S21-S27
17. Lauria G, Lombardi R. Skin biopsy: a new tool for diagnosing peripheral neuro-
testes neurofisiológicos que avaliavam tanto a função de fibras pathy. BMJ. 2007; 334:1159-62.
18. Lefaucheur JP, Creange A. Neurophysiological testing correlates with clinical
grossas (estudos de neurocondução, onda H, vibrômetro, po- examination according to fibre type involvement and severity in sensory neuro-
tencial evocado somato-sensitivo) quanto de fibras pequenas pathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75:417-422.
19. Mor J, Carmon A. Laser emitted radiant heat for pain research. Pain 1975;
(resposta sudomotora cutânea, teste de quantificação sensitiva 1(3):233-7.
e potencial evocado por raio laser). Ao final, os autores encon- 20. Peyron R, Schneider F, Faillenot I, Convers P, Barral FG, Garcia-Larrea L, Lau-
rent B. An fMRI study of cortical representation of mechanical allodynia in pa-
traram uma correlação estatisticamente significativa entre o tients with neuropathic pain. Neurology. 2004; 63:1838-46.
quadro clínico do paciente e seu padrão de disfunção nos exa- 21. Rogers M, Tang L, Madge DJ, Stevens EB. The role of sodium channels in neu-
ropathic pain. Semin Cell Dev Biol. 2006;17:571-81.
mes neurofisiológicos realizados. Tais resultados demonstram 22. Rossi P, Truini A, Serrao M, Iannetti GD, Parisi L, Pozzessere G, Cruccu G.
que os testes neurofisiológicos que avaliam a função de fibras Sympathetic skin response evoked by laser skin stimulation. Funct Neurol 2002;
17:129-132.
pequenas são factíveis e podem auxiliar não somente no diag- 23. Rousseaux M, Cassim F, Bayle B, Laureau E. Analysis of the perception of and
nóstico de neuropatia de fibras pequenas, mas também como reactivity to pain and heat in patients with Wallenberg syndrome and severe spi-
nothalamic tract dysfunction. Stroke 1999; 10:2223-2229.
ferramenta para estudos fisiopatológicos e monitorização de 24. Schestatsky P, Algaba R, Perez D, Casanova-Molla J, Leon L, Costa J, Valls-Sole
tratamentos analgésicos. J. Transient decrease of sensory perception after thermoalgesic stimuli for quanti-
tative sensory testing. Muscle Nerve. 2007 Jul 9; [epub ahead of print]
Apesar do bom rendimento da Neurofisiologia em caracteri- 25. Schestatsky P, Kumru H, Valls-Solé J, Valldeoriola F, Marti MJ, Tolosa E, Chaves
ML. Neurophysiological study of central pain in patients with Parkinson´s disea-
zar alguns pacientes com dor neuropática, segue ainda o grande se. Neurology 2007 (in press)
desafio em diagnosticar e entender os mecanismos existentes 26. Shahani BT, Halperin JJ, Boulu P, Cohen J. Sympathetic skin response – a me-
thod of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J
por detrás dos processos dolorosos neuropáticos por meio das Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47:536-542.
ferramentas não-invasivas disponíveis. Um dos motivos dessa 27. Treede RD, Lorenz J, Baumgartner U. Clinical usefulness of laser-evoked poten-
tials. Neurophysiol Clin 2003; 33(6):303-14.
dificuldade reside no fato de haver poucos métodos padrão-ouro 28. Valls-Sole J, Monforte R, Estruch R. Abnormal sympathetic skin response in al-
para avaliar dores neuropáticas, principalmente as do tipo central. coholic subjects. J Neurol Sci 1991; 102(2):233-7.
29. Valls-Solé J, Schestatsky P, Veciana M. Exploraciones complementarias en el
É muito provável que a Neurofisiologia sozinha não seja capaz dolor neuropático. In: Serra J (ed.). Tratado de dolor neuropático. Madrid: Pana-
de responder à maioria das perguntas relativas aos mecanismos mericana, 2006. p. 221-231
30. Veciana M, Valls-Sole J, Schestatsky P, Montero J, Casado V. Abnormal sudo-
envolvidos na geração e perpetuação da dor neuropática. Nesse motor skin responses to temperature and pain stimuli in syringomyelia. J Neurol
sentido, estudos de correlação de técnicas neurofisiológicas e de 2007; 254:638-45.
31. Verdugo RJ, Ochoa JL. Use and misuse of conventional electrodiagnosis, quanti-
ressonância magnética funcional,(20) biópsia de pele(17) ou estudo tative sensory testing, thermography, and nerve blocks in the evaluation of pain-
de canais iônicos(21) – este último representando um promissor ful neuropathic syndromes. Muscle Nerve 1993; 16:1056-1062
32. Vetrugno R, Liguori R, Cortelli P, Montagna P. Sympathetic skin response. Basic
elo entre dor neuropática e genética(12) – poderiam contribuir mechanisms and clinical applications. Clin Auton Res. 2003; 13: 256-270.
33. Yarnitsky D, Sprecher E, Zaslansky R, Hemli JA. Heat pain thresholds: normati-
para uma melhor avaliação do papel desses métodos na prática ve data and repeatability. Pain 1995; 60:329-332.
clínica diária e na pesquisa. 34. Yarnitsky D. Quantitative sensory testing. Muscle Nerve 1997; 20:198-204.
78 • 8º • Arquivos | 2007

Testes Breves de Rastreio Cognitivo


e Avaliação Neuropsicológica
SONIA M. D. BRUCKI1 • CLÁUDIA S. PORTO2
1
Neurologista. Doutora em Medicina. Assistente do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento HC–FMUSP e do
Centro de Referências em Distúrbios Cognitivos – FMUSP. Pesquisadora do Departamento de Psicobiologia UNIFESP-
EPM. Responsável pelo ambulatório de Distúrbios Cognitivos e do Comportamento - Hospital Santa Marcelina.
2
Psicóloga. Doutora em Ciências pelo Departamento de Neurologia da FMUSP. Psicóloga do Centro de Referência de
Distúrbios Cognitivos (CEREDIC) e do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento (GNCC).

O diagnóstico de demência ou perda cognitiva no con- forte influência da escolaridade sobre os escores totais do
sultório médico ou durante uma hospitalização é de impor- MEEM, replicando resultados de trabalhos anteriores em
tância cada vez maior, uma vez que novos medicamentos outras populações, nos quais também se constataram esco-
vêm sendo desenvolvidos. Além disso, esse diagnóstico res menores em indivíduos com níveis educacionais mais
deve ser precoce. As dificuldades para tal são menores baixos.(6-18) No estudo foi observado que vários subitens do
à medida que se agrava o quadro, porém, casos leves ou MEEM sofriam influência da escolaridade, tais como as
com fatores confundidores é que representam o ponto da orientações temporal e espacial, atenção, leitura, cópia dos
questão. Após serem afastadas todas as causas que possam pentágonos e escrita.(19)
levar à perda cognitiva, principalmente em idosos, como Na adaptação do MEEM para diferentes línguas e cultu-
medicações ou quadros depressivos, devemos realizar um ras, realizada em vários estudos em países em desenvolvi-
diagnóstico preciso. Para isso, nos auxiliam os critérios mento com grande número de analfabetos, duas abordagens
diagnósticos, como o NINCDS-ADRDA para doença de foram utilizadas:
Alzheimer, os critérios de Lund e Manchester para demên- – adaptação de itens e níveis de corte diferenciados;
cia frontotemporal, entre outros. – modificação dos subitens, de forma a tentar eliminar
Pontos primordiais são a história evolutiva e o exame aqueles muito dependentes da escolaridade.
neurológico e das funções cognitivas. Os testes para ava- A utilização de níveis de corte diferenciados por escolari-
liação em hospital devem ser rápidos, de fácil aplicação, dade permite minimizar o número de falso-positivos, porém
sem necessidade de materiais especiais. Obrigatoriamente dependendo da condição clínica do paciente, este escore de
devem ser adaptados ao meio e língua em que estão sendo corte também será diferente, se o quadro for predominante-
aplicados e devem alcançar bons níveis de sensibilidade e mente cortical ou subcortical, por exemplo. A modificação
especificidade. de subitens faz com que várias versões do teste existam e di-
Um dos testes mais largamente utilizado é o Mini-Exa- ficultem a comparação de dados, tanto entre estudos dentro
me do Estado Mental (MEEM). Desde sua publicação ini- do país quanto em estudos colaborativos internacionais.
cial por Folstein et al.,(1) o MEEM tornou-se um importan- Foi adaptado por Brucki et al. para uso em estudos po-
te instrumento de rastreio de comprometimento cognitivo. pulacionais, ambulatorial e em consultório, com novas su-
Como instrumento clínico, pode ser utilizado na detecção gestões de formas de aplicação(20) em que foram avaliados
de perdas cognitivas, no seguimento evolutivo de doenças 433 indivíduos saudáveis sem queixas de memória através
e no monitoramento de resposta ao tratamento ministrado do MEEM e seu desempenho avaliado quanto às variáveis
e, como instrumento de pesquisa, tem sido largamente em- demográficas. Algumas modificações foram necessárias nos
pregado em estudos epidemiológicos populacionais, sendo itens de orientação temporal e espacial. Neste trabalho, no-
parte integrante de várias baterias neuropsicológicas, tais vamente a escolaridade foi o principal fator que influenciou
como as do CERAD (Consortium to Establish a Registry o desempenho dos indivíduos. Na análise de variância entre
for Alzheimer´s Disease),(2) CAMDEX (Cambridge Mental os grupos de escolaridade observou-se: F(4,425) = 100,45,
Disorders of the Elderly Examination)(3) e SIDAM (Structu- p<0,0001. Os escores medianos por escolaridade foram:
red Interview for the Diagnosis of Dementia of Alzheimer´s para analfabetos, 20; para 1 a 4 anos, 25; para 5 a 8 anos,
type, Multiinfarct Dementia),(4) entre outras. 26,5; para 9 a 11 anos, 28 e para os indivíduos com escola-
Em nosso meio, tivemos uma primeira versão, publicada ridade superior a 11 anos, 29 – escores estes preconizados
por Bertolucci et al.,(5) em que foi observada uma clara e pelos autores como sinal de alerta, abaixo dos quais devem
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 79

ser realizados mais testes para avaliação Tabela 1. Estudos utilizando MEEM.
cognitiva do sujeito. Os autores concluem 530 controles/94 pacientes
e sugerem o uso desta versão para unifor- Bertolucci et al. 1994 medianas por escolaridade (analfabetos: 18; 1 a 3 anos: 24; 4 a 7 anos: 28; > 8 anos: 29)
mização dos resultados em nosso meio; sua níveis de corte por escolaridade (analfabetos: 13; 1 a 7 anos: 18; > 8 anos: 26)

aplicabilidade revelou-se boa para ambien- 336 controles/65 pacientes


tes hospitalar, ambulatorial e para estudos Brucki 1996 medianas e médias por escolaridade (analfabetos: 21 e 20,7 (3,1); 1 a 3 anos: 25 e 24,3
(3,2); 4 a 7 anos: 26 e 25,5 (2,8); > 8 anos: 28 e 27,9 (1,5)
populacionais.
Foram analisados trabalhos publicados e Almeida 1998
211 avaliados (>60 anos)
corte por escolaridade (analfabetos: 19; escolarizados: 23)
dados de resumos de congressos que forne-
cessem dados suficientes do teste em nossa 253 controles
população, verificando principalmente os Brito Marques 1999
escores por escolaridade (analfabetos: 18; 1 a 4 anos: 22; 5 a 8 anos: 23; > 8 anos: 26)
escores por escolaridade no MEEM modificado (analfabetos: 20; 1 a 4 anos: 25; 5 a 8 anos:
escores médios e/ou medianos por escola- 26; > 8 anos: 27)
ridade (Tabela 1).
570 analfabetos analisados (> 65 anos)
Entre os estudos que tentaram determi- Caramelli et al. 1999
nível de corte: 18
nar níveis de corte nota-se para analfabe-
tos: 13 (Bertolucci et al.), 19 (Almeida;
(5)
Bertolucci et al. 2001
85 idosos (idade média 75,1) e 31 pacientes com DA escolaridade média de 7,9 anos
nível de corte: 26
Herrera et al.),(21,22) 18 (Caramelli),(23) 18/19
(Lourenço e Veras, 2006); entre os mais
(24)
33 controles/24 pacientes
Charchat et al. 2001
escolarizados os escores são semelhantes: corte por escolaridade (analfabetos: 16; alfabetizados: 22,5)
26 para ≥ 8 anos (Bertolucci et al.) e 28 (5)
1547 controles/112 pacientes
para > 7 anos (Herrera et al., 2002);(22) para Guariglia et al. 2001
corte por escolaridade (analfabetos: 17; 1 a 3 anos: 23; 4 a 7 anos: 23; > 7 anos: 23)
níveis de escolaridade intermediários os
341 controles (> 65 anos)
escores são diversos e também a divisão Laks et al. 2003
médias por escolaridade (analfabetos: 17,08 (4,42); alfabetizados: 22,34 (4,94))
entre os diferentes níveis foram diferentes.
Os estudos mesclam amostras domiciliares, 1660 avaliados (> 65 anos)
Herrera et al. 2002
corte por escolaridade (analfabetos: 19; 1 a 3 anos: 23; 4 a 7 anos: 24; >7 anos: 28)
idosos ambulatoriais, acompanhantes de
pacientes e outros, além de que os sujeitos Brucki & Nitrini 2003
163 avaliados (zona rural ribeirinha) > 50 anos
“anormais” neles identificados são bastan- médias por escolaridade (analfabetos: 18,1 (3,2); > 0: 21,6 (2,4))

te heterogêneos, portanto os níveis de cor- 433 controles


te definidos por esses estudos não foram Brucki et al. 2003 médias e medianas por escolaridade (analfabetos: 19,5 (2,8) e 20; 1 a 4 anos: 24,8 (3) e 25;
5 a 8 anos: 26,2 (2,3) e 26; 9 a 11 anos: 27,7 (1,8) e 28; > 12 anos: 28,3 (2) e 29
homogêneos. Como podemos observar, as
médias e medianas são semelhantes entre Lourenço &
303 indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos
2006 corte: analfabetos – 18/19 com sensibilidade de 73.5% e especificidade de 73,9%;
os estudos,(20,25) porém os níveis de corte Veras
letrados – 24/25 com sensibilidade de 75% e especificidade de 69,7%
diferenciaram-se entre eles, não havendo
870 idosos (>60 anos) vivendo em comunidade
valores únicos. médias e medianas - analfabetos (65 a 74 anos): 19,5 (3,8) e 19, analfabetos (75 a 84 anos):
Laks et al. 2007
Outro teste passível de utilização é o 18,1 (3,6) e 18; 1 a 8 anos de escolaridade (65 a 74 anos): 23,9 (3,9) e 24; 1 a 8 anos de
escolaridade (75 a 84 anos): 23,8 (4) e 24.
Teste de Informação – Memória – Con-
centração (IMC) de Blessed. Um fator li-
mitante para seu uso é a escassez de dados em nosso meio. tição periódica possa facilitar o acompanhamento objetivo
Em 1988, esse teste foi aplicado, com modificações, entre do paciente, desde que sejam aplicados sempre da mesma
idosos institucionalizados em Fortaleza.(26) Nitrini et al. ava- forma, com adaptação ao nosso meio, como o teste do de-
liaram esse teste num grupo de 30 controles e 30 indivíduos senho do relógio, listas de palavras e recordação posterior,
com demência (22 com DA).  Com o corte em 28/29, to- testes de fluência verbal (animais, frutas, artigos de super-
dos os controles tiveram escore superior a 28 e apenas um mercado), entre outros.
caso teve escore superior a 28 pontos, com sensibilidade de Outro teste que tem sido sistematicamente utilizado em
96,6% e especificidade de 100%.(27) nosso meio é a Escala de Avaliação de Demência (DRS).
Outro instrumento utilizável no diagnóstico de demên- Essa escala é uma medida de status cognitivo global, con-
cia, com adaptação para o português, é a avaliação neuropsi­ siderada por vários pesquisadores um instrumento de gran-
cológica da bateria CERAD (Consortium to Establish a Re- de valor para avaliação de pacientes com demência. Sua
gistry for Alzheimer’s Disease). Contempla as funções de aplicação é fácil e relativamente rápida. As tarefas, num
nomeação, fluência verbal, aprendizado e memória, praxia total de 36, são agrupadas em 5 subescalas, as quais ava-
construtiva, sendo necessários aproximadamente 30 minu- liam diferentes domínios cognitivos. São elas: Atenção,
tos para sua realização. Foi adaptada para o uso em nosso Iniciativa/Perseveração (I/P), Construção, Conceituação e
meio, com sugestões das palavras e forma de aplicação a Memória.
serem utilizadas.(28) Em estudo realizado, na população brasileira, Porto et al.
Outros testes podem ser utilizados, de forma que a repe- (2003)(29) aplicaram a DRS em 41 pacientes com DA prová-
80 • 8º • Arquivos | 2007

vel, de intensidade leve, e 60 controles. Nessa população, a a tarefa. Déficits em planejamento e monitorização podem
DRS apresentou boa acurácia diagnóstica na diferenciação ser mascarados quando as instruções, de uma determinada
entre os dois grupos. As subescalas Memória e I/P foram as prova fornecem ao paciente uma clara orientação de seu
que demonstraram maior acurácia diagnóstica em relação comportamento;
às demais subescalas. A subescala Memória contém tarefas – memória declarativa: refere-se a fatos e eventos e pode
que envolvem a avaliação de evocação tardia considerada a ser evocada de forma consciente. A memória declarativa
medida mais sensível para diferenciar idosos não-demencia- consiste na memória episódica (fatos da experiência que
dos de pacientes com DA leve.(30) A alta sensibilidade da su- envolve informações autobiográficas, associada a tempo e
bescala I/P se deve ao teste de fluência verbal por categoria lugares específicos), que compreende componentes anteró-
(produtos à venda em supermercado) responsável por 75% grados (novas informações) ou retrógrados (eventos passa-
do escore total dessa subescala e baixos escores nessa pro- dos). Um segundo sistema, dentro da memória declarativa,
va são atribuídos a uma deterioração do conhecimento se- consiste na memória semântica, que envolve memória para
mântico, caracterizada por dificuldade em diferenciar itens significado de palavras e conhecimentos gerais (indepen-
dentro de uma mesma categoria.(31,32) Comprometimentos de dentemente de quando ou onde a informação foi adquirida).
memória e fluência verbal são reconhecidamente associa- Memória não-declarativa inclui aprendizagem de habili-
dos aos primeiros estágios de DA.(30,31) Idade e escolaridade dades motoras (memória procedimental), hábitos e condi-
interferiram no escore total e nos escores das subescalas da cionamento clássico. Indivíduos com comprometimento de
DRS, sendo a variável “escolaridade”, responsável por in- memória anterógrada esquecem eventos recentes, perdem
fluência mais acentuada. objetos pela casa, tornam-se repetitivos, esquecem recados
Embora os testes breves sejam capazes de discriminar e apresentam uma diminuição de aprendizagem. O modelo
entre indivíduos com demência e sujeitos normais, a com- clássico de amnésia anterógrada consiste na preservação da
plementação com outras tarefas neuropsicológicas se faz evocação imediata e prejuízo de evocação tardia;
necessária, particularmente, quando o curso da doença está – praxias: a inabilidade para realizar um gesto ou ato
em seus primeiros estágios, quando o paciente é altamente motor, na ausência de déficits motores e sensoriais, é de-
escolarizado ou apresenta baixa escolaridade e/ou para dife- nominada apraxia. A apraxia ideomotora pode ser entendi-
renciar quadros demenciais. da como uma desordem na execução de um gesto simples
Vale ainda a lembrança de que esses testes anteriormente enquanto a apraxia ideatória seria uma desorganização da
descritos são testes breves em que, na suspeita de compro- seqüência lógica e harmoniosa de vários gestos que consti-
metimento cognitivo, o indivíduo deve ser mais bem avalia- tuem um ato mais complexo. A avaliação envolve imitação
do quanto a eventuais perdas funcionais em relação ao nível de gestos com significado (por exemplo, bater continência)
prévio, bem como ser encaminhado para avaliação neuro­ e sem significado (por exemplo, gestos com as mãos ou com
psicológica mais detalhada. os dedos); a utilização imaginária de objetos, como realizar
A avaliação neuropsicológica pode ser útil no diagnós- o ato de pentear o cabelo ou escovar os dentes (um erro
tico diferencial entre doenças neurológicas e psiquiátricas comum é o uso de partes do corpo como ferramenta – o
assim como na discriminação entre patologias neurológicas. dedo como escova de dentes); e, a seqüência de gestos si-
Avaliações periódicas podem fornecer informações em re- multâneos e alternados com as mãos (abrir e fechar as mãos
lação à progressão da doença, avaliar os efeitos de trata- simultaneamente);
mentos cirúrgicos ou medicamentosos. Na avaliação neu- – percepção: os processos perceptivos incluem vários as-
ropsicológica tenta-se avaliar algumas funções cognitivas pectos do funcionamento cerebral, desde alterações na per-
básicas, entretanto, a avaliação pode ser estendida conforme cepção através de entradas sensoriais primárias até distúr-
o quadro clínico e achados que apareçam durante a própria bios nos processos integrativos. Por exemplo, alteração na
avaliação. Algumas das funções avaliadas são: percepção de cores, na percepção de ângulos, participando
– atenção: seu comprometimento pode interferir no nos vários tipos de agnosia visual. Inclui habilidades como
aprendizado, na memória, assim como em outros aspectos reconhecimento de faces, reconhecimento tátil e alterações
cognitivos. A capacidade atencional não varia somente en- como as negligências;
tre indivíduos, mas no próprio indivíduo em diferentes mo- – habilidades construtivas: as desordens de habilidades
mentos e em várias condições. Distúrbios de atenção podem construtivas, freqüentemente nomeadas como apraxias, envol-
ser traduzidos em sintomas de impersistência, perseveração, vem, na verdade, aspectos da atividade perceptual com respos-
distratibilidade, aumento da vulnerabilidade a interferência tas motoras e um componente espacial. Entretanto, prejuízos
e uma inabilidade para inibir respostas impulsivas; nas habilidades construcionais podem ocorrer na ausência de
– funções executivas: envolvem formulação de um ob- déficits em funções visuo-perceptuais, e uma observação cui-
jetivo, antecipação, planejamento, monitorização e um dadosa é necessária para distinguir entre déficits de percepção,
desempenho efetivo. São difíceis de avaliar, pois, no exa- apraxias, confusão espacial ou problemas atencionais ou moti-
me estruturado, é o examinador, muitas vezes, quem de- vacionais. As tarefas podem ser divididas em dois grupos: de-
termina para o paciente a atividade a ser realizada, assim senhos e construção ou montagem de quebra-cabeças. A cópia
como o material a ser utilizado e quando e como realizar de figuras tridimensionais, como um cubo, ou o desenho de
Fisiopatologia e avaliação do paciente com dor • 81

um relógio com os números são tarefas simples de habilidades on the Mini-Mental State: the role of test bias. Psychol Med 1988;
construtivas que podem detectar déficits nessa função assim 18: 727-731.
13. Katzman R, Zhang M, Qu OY, et al. A Chinese version of the Mini-
como verificar a presença ou não de negligência unilateral; Mental State Examination: impact of illiteracy in a Shangai dementia
– pensamento abstrato: faz de parte de um conjunto de survey. J Clin Epidemiol 1988; 41: 971-978.
funções cognitivas complexas como raciocínio e julgamen- 14. Uhlman RF, Larson EB. Effect of education on the Mini-Mental State
Examination as a screening test for dementia. J Am Geriatr Soc 1991;
to, formação de conceito, abstração, ordenação, organiza- 39: 876-890.
ção, planejamento e resolução de problemas; 15. Ylikoski R, Erkinjuntti T, Sulkava R, et al. Correction for age, edu-
– linguagem: tem avaliação complexa; exige muitas ve- cation and other demographic variables in the use of the Mini-Mental
zes a participação efetiva do fonoaudiólogo. Na avaliação State Examination in Finland. Acta Neurol Scand 1992; 85: 391-396.
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Com os dados obtidos na avaliação, o neuropsicólogo (Mini-Mental State Examination) como prueba de selección para el
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pode orientar familiares e profissionais envolvidos no tra- rol 2000; 30: 428-432.
tamento, e elaborar programas de reabilitação de acordo 18. Black AS, Espino DV, Mahurin R, et al. The influence of noncognitive
com as necessidades e capacidades do indivíduo. Dessa factors on the Mini-Mental State Examination in older Mexican-Ame-
forma, a avaliação neuropsicológica pode auxiliar no diag- ricans: findings from the hispanic EPESE. J Clin Epidemiol 1999; 52:
1095-1102.
nóstico, documentar o curso da doença e/ou os efeitos do 19. Brucki, SMD. Mini-Exame do Estado Mental: influência da escola-
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Avanços no tratamento da dor • 85

A Avaliação Sistematizada Influi no Controle


da Dor Pós-Operatória?
MAGDA APARECIDA DOS SANTOS SILVA1 • CIBELE ANDRUCIOLI DE MATTOS PIMENTA2
1
Mestre em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP. Especialista em Cardiologia em Enfermagem e Enfermeira
do Grupo de Dor Aguda do InCor (HCFM-USP). 2Doutora em Enfermagem. Professora Titular do Departamento de
Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP.

INTRODUÇÃO Contribuições das Associações Educacionais e


Processos de “certificação”
Há três décadas vem ocorrendo avanço no controle A partir de 1990 fortaleceu-se o reconhecimento da
da dor, principalmente no tratamento medicamentoso necessidade de melhor controle da dor aguda, com o ob-
da dor no pós-operatório, que atualmente é conside- jetivo de proporcionar maior conforto ao doente e me-
rado seguro e de fácil aplicação na prática clínica.(1) lhorar os resultados cirúrgicos. As recomendações para
O tratamento medicamentoso da dor no pós-operatório melhorar o controle da dor e minimizar as complicações
evoluiu da concepção de analgesia esporádica, relacio- da dor no pós-operatório envolvem a centralização dos
nada aos episódios de dor, para a analgesia contínua e cuidados para a terapia analgésica (organização de gru-
preventiva. Introduziu-se o conceito de uso combinado pos de dor), a educação dos profissionais e doentes, a
de diferentes grupos analgésicos, denominado analge- padronização de modelos de avaliação de dor e de proto-
sia multimodal ou balanceada,(2,3) com o objetivo de colos analgésicos.
potencializar o efeito analgésico e diminuir os indese- Em 1990, o Royal Colleges of Surgeons and Anaeste-
jáveis efeitos colaterais e aperfeiçoaram-se os métodos thists publicou recomendações sobre o controle da dor pós-
de infusão, como o uso da via peridural (4) e a intro- operatória e a maior contribuição foi o estabelecimento de
dução do sistema Analgesia Controlada pelo Pacien- serviços de dor. Em 1991, a Joint Commission on Acredi-
te (ACP) ou, em inglês, Patient Controlled Analgesia tation of Healthcare Organization (JCAHO) recomendou
(PCA). (5,6) a inclusão de estratégias de avaliação e documentação so-
No entanto, os avanços nos medicamentos e nos mé- bre dor para pacientes terminais. Em 1992, a Agency for
todos de administração da analgesia ocorridos nas úl- Health Care Policy and Research (AHCPR), do Departa-
timas três décadas não foram suficientes para garantir mento de Serviços Humanos e Saúde dos Estados Unidos
o adequado alívio da dor, como demonstram numero- da América, publicou manual denominado “Acute Pain
sos artigos.(7-13) Falhas relacionadas à sistematização na Management: Operative or Medical Procedures and Trau-
avaliação da dor, desconhecimento e medos infundados ma. Clinical Practice Guideline”. Nesse mesmo ano, a In-
do uso de opióides são, entre outras, importantes cau- ternacional Association for the Study of Pain – Task Force
sas para esse inadequado alívio.(14-25) Quando não há na on Acute Pain, publicou o “Management of Acute Pain:
instituição programa educativo, método de investigação A Practical Guide”. A American Society of Anesthesiolo-
e registro de dor sistematizado, essa situação pode ser gists, em 1995, divulgou o “Practice Guidelines of Acute
reforçada.(26-28) Percebe-se a necessidade de um conjunto Pain Management in the Perioperative Setting”. Em 1995,
de ações integradas para auxiliar a “boa analgesia”, o a American Pain Society criou a expressão “dor como o
que será exposto a seguir. quinto sinal vital” para estimular os profissionais de saúde
a avaliarem a dor sistematicamente. Posteriormente, em
FATORES QUE AUXILIAM A ANALGESIA 1999, a National Health and Medical Research Council da
Austrália divulgou o “Acute Pain Management: The Scien-
As organizações de saúde, ao reconhecerem a impor- tific Evidence”. Em 2001 a Joint Commission on Acredita-
tância do tratamento da dor, ao organizarem cursos de tion of Healthcare Organization (JCAHO) recomendou a
treinamento, ao estabelecerem padrões de avaliação e inclusão de estratégias de avaliação e documentação sobre
protocolos de tratamento, favorecem o alívio da dor. dor para a dor aguda.(29,30)
86 • 8º • Arquivos | 2007

Contribuições dos Programas Educativos sobre e habilidade do profissional e oferecem subsídios para a
Avaliação de Dor implementação do diagnóstico de enfermagem e de ati-
Educar o profissional para reconhecer a importância de vidades de pesquisas, além de aproximar o profissional
se identificar a dor, adequar o tratamento e estimular os do paciente. Além disso, nomear e documentar acurada-
doentes a relatarem suas queixas são medidas necessárias. mente a dor auxilia outros profissionais a conhecerem as
Há estudos que observaram que a adequação das necessidades dos pacientes.(36,37)
crenças de profissionais sobre dor pode levar ao melhor A seguir, apresenta-se uma síntese de estudos sobre
controle do sintoma. Um ensaio clínico randomizado avaliação e registro de dor.
(n = 787) realizado por Greer et al31 aplicou programa Faries et al.(37) testaram os efeitos do uso de um méto-
educativo sobre dor no pós-operatório para enfermeiros, do sistematizado de avaliação e registro sobre o alívio da
médicos e farmacêuticos. No grupo que recebeu a inter- dor em doentes com câncer. Os doentes do grupo experi-
venção, houve diminuição do medo de adição pelo uso mental (n = 20) receberam avaliação da dor sistematizada
de opióides (p = 0,008). e nos do grupo controle (n = 23) as avaliações e registros
Há, entretanto, limitações observadas pelos pesqui- seguiram a rotina da unidade. Observaram que a dor foi
sadores quanto aos efeitos dos programas educacionais. menos intensa nos doentes do grupo experimental nos
Ravaud et al32 realizaram treinamento de 1 hora para en- três dias de seguimento.
fermeiros sobre o conceito, características e avaliação da Rond et al.(38) testaram um programa educativo que
dor pós-operatória. Seis unidades cirúrgicas participaram incluiu o uso da escala numérica de dor junto a 226 enfer-
do estudo e foram randomizadas quanto à sua inclusão meiras (clínica e cirúrgica) de três hospitais holandeses
nos grupos experimental (n= 1.110 doentes) e controle para verificar a adesão e opinião do enfermeiro com a
(n = 1.168 doentes). O objetivo principal foi estimular o avaliação e registro diário da dor e a opinião dos doentes
uso da escala visual analógica de avaliação de dor. Ob- sobre a avaliação diária de sua dor. O programa educativo
servou-se que o programa educacional melhorou a docu- consistiu em uma aula com 3 horas de duração sobre uso
mentação da dor no pós-operatório, que evoluiu de 0,7% da escala numérica de dor e o controle farmacológico e
de registros para 80,7% após a intervenção, mas produziu não-farmacológico da dor. Os enfermeiros foram instruí-
melhora discreta na intensidade da dor dos doentes do dos a realizar duas avaliações diárias no momento de afe-
grupo experimental (a média foi de 3,1 antes e de 2,8 rição dos sinais vitais, e entregar ao doente, na admissão
após 48 h da intervenção, p = 0,038). Os autores sugerem hospitalar, um folheto explicativo sobre o uso da escala
que se deveria envolver outros profissionais. de dor. Observaram que a adesão dos enfermeiros ao uso
de escala para avaliação da dor foi alta (73,9%): 70,9%
Protocolos de Avaliação e registro sistematizado de dor relataram que a avaliação sistemática da dor foi facilmen-
Atualmente, tem sido tema freqüente em eventos a di- te ajustada à rotina e para 50,7% dos entrevistados não
vulgação sobre a avaliação sistematizada da dor. A disse- requereu tempo adicional; 60% disseram não se incomo-
minação dessa idéia é creditada à melhora da identifica- dar em perguntar ao doente sobre dor e 33,9% disseram
ção do sintoma doloroso, podendo assim oferecer melhor que, após o uso da escala de avaliação, a dor foi mais
chance de tratamento. Há muitos estudos que enfatizam a discutida em reuniões, visitas e na troca de plantão. Um
importância da sensibilização dos profissionais para rea- ganho adicional foi que a maioria dos enfermeiros gosta-
lizarem a avaliação da dor, mas poucos avaliam a influên- riam de continuar avaliando a dor de forma sistemática.
cia da avaliação sistematizada sobre a intensidade de dor Os doentes (n = 358) foram entrevistados na admissão e
na prática clínica. antes da alta hospitalar e, destes, 75% possuíam opiniões
A literatura dispõe de uma série de escalas de avalia- positivas sobre a avaliação diária da dor e 41,3% expres-
ção de dor recomendadas para uso clínico.(33-35) Os objeti- saram dificuldades em atribuir uma nota para sua dor.
vos para se adotar uma escala de mensuração da dor são: O controle da dor envolve mais do que o alívio da
padronizar o método de avaliação; registrar a evolução intensidade do sintoma doloroso. Envolve também a ava-
do sintoma; tornar a dor mais “visível” e desencadear liação e controle de sintomas indesejáveis como náusea,
comportamentos mais ativos para tratamento. vômito, prurido e sedação, provenientes dos analgésicos
A avaliação sistematizada da dor pode ser realizada no opióides. Poucos estudos no pós-operatório analisam a
momento da avaliação dos sinais vitais, daí a expressão conjunção da dor e desses efeitos colaterais, principal-
“Dor como 5º Sinal Vital”. Os registros de dor tornam mente em Unidade de Terapia Intensiva.
possível observar a evolução do sintoma, principalmente Harmer e Davies(39) educaram 2.738 doentes cirúr-
no pós-operatório, período no qual oscilações na intensi- gicos na fase pré-operatória, enfermeiros e médicos de
dade de dor são freqüentes e viabilizam ajustes terapêu- 15 hospitais do Reino Unido sobre dor e seu controle. O
ticos. Registros de dor possibilitam comparar o mesmo objetivo do estudo foi avaliar o efeito do uso da escala
doente e grupos de doentes ao longo do tempo. Avalia- verbal de 4 pontos e do uso de um protocolo de analgesia
ções sistematizadas permitem que o julgamento do pro- sobre a intensidade e registros de dor. O estudo foi dividi-
fissional sobre a dor não dependa apenas da experiência do em 4 estágios. O estágio 1 foi a avaliação da situação
Avanços no tratamento da dor • 87

vigente do controle da dor; o estágio 2 foi a implementa- tal, agrupados no Grupo I (GI, N = 55), Grupo II (GII,
ção do treinamento; o estágio 3 consistiu nos ajustes do N = 66) e Grupo III (GIII, N = 61). Todos receberam
protocolo analgésico à realidade da unidade e o estágio a mesma orientação pré-operatória e submeteram-se ao
4 foi o período de uso do protocolo e a avaliação dos mesmo protocolo medicamentoso para o controle de dor
efeitos da intervenção, feita no período de 4 a 6 meses e dos efeitos colaterais. No GI a equipe de enfermagem
de uso do protocolo. Observou-se que o programa edu- não recebeu treinamento e realizou a avaliação da dor
cativo reduziu a dor de moderada a severa em repouso conforme rotina da instituição. No GII e no GIII toda
de 32% para 12% e diminuiu a dor de moderada a severa a equipe de enfermagem participou do Curso de Capa-
em movimento de 37% para 13%. Houve diminuição da citação Sobre a Dor e Seu Controle (Treinamento). No
incidência de náusea e vômito (de 37% para 23%). GII a equipe de enfermagem utilizou a Ficha Sistema-
Recentemente, Chanques et al.(40) avaliaram os efei- tizada sobre Dor e seu Controle, a cada duas horas. No
tos da implementação de avaliação sistemática da dor e GIII a equipe de enfermagem não utilizou essa Ficha.
agitação para verificação de sua incidência, a duração Os doentes dos três Grupos também foram avaliados
da ventilação mecânica, o tempo de permanência e mor- pela pesquisadora nas primeiras 30 horas, a cada 6 ho-
bidade na Unidade de Terapia Intensiva. A intervenção ras (6 Momentos). Os resultados foram analisados pelos
consistiu na aplicação da escala comportamental de dor, testes de Kruskal-Wallis, Dunn, Friedman, Qui-quadra-
da escala numérica de dor e da escala de sedação e agi- do e Verossimilhança. O nível de significância adotado
tação pelos enfermeiros e da educação da equipe médica foi de 5%. Os grupos foram semelhantes quanto à idade,
sobre analgesia e sedação em Unidade de Terapia Inten- sexo, escolaridade, tipo de cirurgia, tipo de dreno e es-
siva. O estudo ocorreu em duas etapas e envolveu 230 tado físico. A dor ao repouso e à tosse foi menos intensa
doentes; houve uma avaliação prévia (grupo controle) à no GII. Ao repouso observou-se diferença no Momento
intervenção e outra após (grupo experimental). No gru- 2 (p = 0,012) e à tosse, nos Momentos 2, 3, 4 e 6 (p =
po que recebeu a intervenção observou-se diminuição 0,021, p = 0,005, p = 0,048 e p = 0,001, respectivamen-
de dor e da agitação (p = 0,002), diminuição do tem- te). Na dor à inspiração profunda não houve diferença
po de intubação (p = 0,01) e das infecções nosocomiais intergrupos. No GII observou-se maior uso de morfina
(p<0,05). suplementar (p = 0,002), maior número de doentes rece-
Puntillo et al.(8) comentam que o tratamento da dor bendo morfina (p = 0,002) e maior média na relação dose
em pacientes com risco de vida ou instabilidade clínica de morfina/doente (p = 0,022). O GI foi o que menos
constitui-se de processos muito complexos.(35) Observa- recebeu antiemético (p = 0,019, Momento 2) mas teve
se na prática clínica que, em Unidade de Terapia Inten- a maior ocorrência de náusea e vômito (p = 0,032, Mo-
siva Cirúrgica, principalmente de pacientes de alto risco, mento 6). Prurido ocorreu somente uma vez e não houve
a equipe freqüentemente está mais preocupada com o depressão respiratória. A satisfação com a analgesia foi
diagnóstico e tratamento das outras disfunções orgânicas mais elevada no GII nos Momentos 2 e 3 (p = 0,001 e
e pouco considera a questão da dor. Observa-se também p = 0,012). O Treinamento associado à Ficha Sistemati-
que o paciente que recebe a melhor prescrição analgésica zada sobre a Dor e seu Controle incitou os enfermeiros
é aquele que se queixa mais, está gemente ou apresenta a intervirem mais vezes para o ajuste da analgesia, me-
limitação respiratória pela dor. Estudos que auxiliem a lhorou o controle da dor e a satisfação dos doentes com
adoção de métodos de aplicação simples para melhorar o a analgesia. Mostrou-se a melhor opção para o controle
controle de dor são necessários. da dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Além disso, são necessários estudos que auxiliem o
processo de decisão do enfermeiro no controle da dor CONCLUSÃO
pós-operatória, pois não há necessidade de se discutir so-
bre a importância da contribuição da atuação ativa deste A avaliação sistematizada influi no controle da dor
profissional no controle da dor. Porém, na prática diária pós-operatória desde que a ação não esteja limitada ape-
são observadas limitações em sua ação por encontrar, en- nas à identificação de dor, ou seja, deve-se associá-la a
tre outros, barreiras na prescrição médica e falta de co- um protocolo de atendimento que auxilie o processo de
nhecimentos. decisão e facilite a administração de analgésico. A equi-
Silva(40) testou a influência da avaliação sistemati- pe multiprofissional deve ser instruída e incitada a atuar
zada associada a programa educativo sobre o controle frente a uma situação de dor não controlada. Sistematizar
da dor no pós-operatório em ensaio clínico com três a avaliação e registrar os achados cria no ambiente profis-
grupos. Avaliaram-se os efeitos da intervenção “Trei- sional maior compromisso com resultados. Estudo reali-
namento, Avaliação e Registro Sistematizado de Dor” zado em nosso meio(40) mostrou que a avaliação sistema-
sobre a intensidade da dor, o consumo suplementar de tizada e programa educativo foram capazes de induzir os
morfina, o tratamento de efeitos colaterais e a satisfa- enfermeiros a intervirem mais efetivamente sobre a dor e
ção com a analgesia dos doentes, no pós-operatório de efeitos colaterais, o que resultou em melhor controle da
cirurgia cardíaca. Foram estudados 182 doentes no to- queixa álgica.
88 • 8º • Arquivos | 2007

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Avanços no tratamento da dor • 89

Bases para o Uso Medicinal do Ozônio


José Oswaldo de Oliveira Júnior
Diretor e Docente Titular do Departamento de Terapia Antálgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos
da Escola de Cancerologia “Celestino Bourroul” da Fundação Antonio Prudente de São Paulo.

INTRODUÇÃO sonora (trovões), luminosa (raios / relâmpagos) e térmi-


ca (incêndios...). Nessas condições, o O2 é transformado
O ozônio é a variedade do elemento oxigênio que em O3 de modo similar ao que ocorre na estratosfera.
contem três átomos. A formação com o terceiro átomo Sua concentração normal (ao nível do mar: 20 μg/m³)
é obtida através de uma reação endotérmica. Sua en- sofre temporariamente um aumento considerável, permi-
tropia o torna instável e muito reativo, conferindo-lhe tindo a detecção pelo olfato humano mesmo a grandes
efemeridade marcante. A fragilidade, ou ainda labili- distâncias (1 a 2 quilômetros). Conforme a temperatura
dade, especialmente térmica, se associa a uma grande da região, a degradação térmica reduz rapidamente as
agressividade oxidante. O maior peso molecular o tor- concentrações até os valores prévios. A título de exem-
na hiperbárico em relação à maioria dos demais gases plo, a meia-vida do ozônio é de 140 minutos a 0ºC, en-
atmosféricos. quanto atinge o período de 40 minutos quando exposto à
O ozônio é um gás natural componente da atmosfe- temperatura de 20ºC.
ra terrestre. Uma de suas fontes principais é o oxigênio Fonte não desprezível de ozônio é a poluição. A ação
rarefeito encontrado em grandes altitudes. A camada da poluente humana é praticada com maior denodo na tro-
estratosfera é a sede de 90% de todo o ozônio de nosso posfera. Os motores dos veículos de transporte e as in-
planeta. Sua maior concentração é encontrada a 22 km dústrias são os principais produtores do chamado ozônio
acima do nível do mar, e constitui barreira para a pe- poluente antropogênico. Entre os elementos nocivos pre-
netração dos raios ultravioleta até altitudes mais baixas. sentes na poluição o ozônio é o de mais fácil detecção
Esses raios bloqueados estão em uma faixa de onda com- e mensuração, e por isso recebe destaque na mídia. No
preendida entre 290 e 320 nm e possuem a capacidade de entanto, seu resíduo é inexistente após 8 horas, enquanto
danificar os ácidos nucléicos celulares. A ação bloquea- os demais componentes tendem a persistir no ambiente
dora e benéfica da camada de ozônio pode ser valorizada por meses e anos.
e quantificada, quando se associou sua redução em 10%
a um aumento de até 25% de incidência de câncer de HISTÓRICO
pele e melanoma.(9)
Nessa localização os raios ultravioleta emanados pelo O ozônio foi descrito, inicialmente, em 1839, na Uni-
sol atingem diretamente as partículas de O2, as dissociam versidade da Basiléia (Suíça), por Christian Frie­drich
e depois as agrupam em O3. Schönbein. Seu cheiro característico foi responsável
Aparentemente paradoxal ao seu comportamento hi- pelo nome sugerido na época, depois consagrado e man-
perbárico, sua maior concentração é encontrada nessas tido até os dias de hoje (ozônio tem origem na palavra
grandes altitudes (16 a 20 mg/m3, que corresponde em grega ozein, que significa “odor”). Logo após, em 1853,
volume a 10 partes por milhão) pela proximidade do o mesmo químico realizou as primeiras mensurações do
local de formação e pela baixa temperatura que reduz gás nas montanhas austríacas.
em muito sua degradação térmica. Conforme a gravida- Werner Siemens, prussiano, patriarca e fundador do
de atrai as partículas para perto da superfície terrestre, a conglomerado industrial que leva seu nome até os dias
temperatura maior se encarrega da destruição da molé- de hoje, desenvolveu e patenteou em 1854 o primeiro
cula triatômica. gerador de ozônio, que reproduzia as condições de for-
O ozônio pode também ser produzido em situações mação do gás na natureza durante as tempestades (siste-
climáticas especiais mesmo quando em baixas altitudes. ma corona).
Durante a transferência de elétrons entre a superfície ter- No final daquele século, em 1890, a atividade bac-
restre e concentrações gasosas (nuvens), na dependência tericida (cólera, salmonela, shiguela e outras) foi de-
do grau de ionização ambiental, há liberação de energia monstrada em diversos experimentos. O uso terapêutico
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e as teorias concebidas (e permitidas pelo conhecimento modo tópico, intra-articular, intradiscal, subcutâneo, in-
acumulado até então) sobre a fisiologia envolvida foram tramuscular, venoso e/ou retal atua contra as bactérias e
publicados nos idos de 1891.(11) os fungos que não possuem sistemas de proteção à agres-
Os alemães Joachim Hänsler e Hans Wolff desenvol- são oxidativa.
veram os primeiros equipamentos geradores de ozônio As vias de aplicação podem deflagrar efeitos locais,
para fins medicinais. regionais e/ou sistêmicos. O uso das vias tópica, subcutâ-
Durante a Primeira Guerra Mundial, ferimentos e nea, intra-articular, intradiscal e intramuscular deflagram
gangrenas dos soldados foram tratados com ozônio, com efeitos predominantemente locais e regionais, enquanto
sucesso. Antes do final do conflito, em 1917, um artigo o das vias venosa e retal deflagram efeitos predominan-
sobre o uso medicinal do ozônio foi documentado na en- temente sistêmicos.
tão já renomada revista Lancet.(19) As respostas terapêuticas da ozonioterapia nas infec-
Em uma época anterior à dos antibióticos o ozônio já ções transcendem possíveis respostas exclusivamente
demonstrava eficácia no tratamento de infecções e capa- locais ou regionais.
cidade de modificar respostas vasculares.(2) A via tópica pode ser utilizada com a exposição sim-
O sistema de descarga elétrica (corona), utilizado por ples da área-alvo untada ou umedecida com água, soro
Siemens e depois adaptado por Hänsler & Wolff para fisiológico ou óleo (pré-ozonizados ou não), com ou não
o uso médico, é, até hoje, o esteio para a confecção da acoplamento a sistemas de sucção.(21)
maioria dos geradores. O aperfeiçoamento daquele pro- As demais vias são utilizadas pela injeção ou insu-
jeto vetusto somente foi possível a partir da segunda me- flação da própria mistura gasosa O2 / O3 ou através do
tade do século XX, com o advento de materiais resisten- sangue ozonizado.
tes à potente ação oxidante do ozônio (Nylon, Dacron, Dores musculares de diversas etiologias, em especial
Teflon, entre outros). A segurança para o uso médico foi as relacionadas ao acúmulo de ácido láctico e redução
reforçada pois a interação com os materiais pode formar subseqüente do pH local, são aliviadas pelo uso do O3.
compostos contaminantes e potencialmente nocivos ao O uso intra-arterial traz importante redução dos fe-
ser humano. nômenos flogísticos e marcante melhora funcional nas
Nessa época, que se seguiu à Segunda Guerra Mun- artralgias traumáticas, infeciosas e degenerativas.(17) As
dial, a corrida para a conquista do espaço, que passava articulações de anatomia mais isolada ou compartimen-
também pela conquista da estratosfera, despertou o inte- talizada, como as dos joelhos e as interfalangianas, são
resse científico a respeito dos possíveis efeitos deletérios, as que mostram melhores resultados analgésicos.(17)
ao ser humano, decorrentes da exposição a um ambiente Dores paravertebrais axiais, associadas ou não a do-
rico em ozônio. Os primeiros trabalhos científicos sobre res apendiculares (irradiadas ou referidas), incluindo as
a toxicidade do ozônio foram realizados pelos países en- mais comuns como as cervicalgias com ou sem braquial-
volvidos na disputa. gias e como as lombalgias com ou sem ciatalgias, são
A partir de 1960, a ozonioterapia foi difundida em tratadas com ozonioterapia por via intradiscal, intra-ar-
todo o mundo. As propriedades antiinflamatórias, anti- ticular, subcutânea regional, intramuscular supralaminar
sépticas, de modulação do estresse oxidativo, da melho- paravertebral, insuflação retal e através de auto-hemote-
ra da circulação periférica e da oxigenação foram desco- rapia intramuscular ou venosa.(1,24)
bertas e nortearam o uso terapêutico desse gás. Modernamente, a odontologia adotou a ozonioterapia
para tratamento de diversas afecções. Tratamento de cá-
A EXPERIÊNCIA CLÍNICA ACUMULADA COM O USO ries é obtido sem brocagem, sem perda dentária. Equipa-
TERAPÊUTICO DO O3 mentos com tecnologia de ponta possibilitam a aplicação
do ozônio com segurança para as mucosas aéreas.(3)
O ozônio medicinal é obtido a partir do oxigênio puro
(também medicinal) para evitar a presença de subpro- Modo de ação
dutos tóxicos de outros gases. O ozônio utilizado é na
verdade a mistura O3 / O2, em que o ozônio atinge no A oxidação é a capacidade que tem uma substância,
máximo 5% do total. numa reação química, de doar um elétron para outra
Uma das ações mais reconhecidas do ozônio é a ger- substância. Exemplos de substâncias oxidantes são: a
micida. O efeito sobre a capacidade de esterilização de vitamina C, o ozônio, o peróxido de hidrogênio (água
água é aceito mundialmente. A ausência de resíduo ca- oxigenada) e o permanganato de potássio. As terapias
racteriza o tratamento com ozônio como preferencial na oxidativas ou bio-oxidativas utilizam a propriedade das
produção de água potável. Diversas estações de trata- substâncias de oxidarem outras produzindo algum tipo
mento de água com ozônio são espalhadas por todo o de benefício terapêutico. A ozonioterapia é uma das tera-
mundo. pias oxidativas existentes.
A utilização do ozônio no tratamento de infecções é O ozônio é aproximadamente dez vezes mais solúvel
documentada desde o século XIX. O ozônio aplicado de que o oxigênio, o mesmo ocorrendo com sua capacidade
Avanços no tratamento da dor • 91

de difusão e penetração tecidual. Quando entra em con- das produzidas em meio hídrico. A meia-vida dos ozoní-
tato com um tecido biologicamente ativo, o ozônio reage deos lipídicos é mais longa que a dos hídricos.
imediatamente com numerosas biomoléculas que, jun- Os ozonídeos hídricos aumentam a flexibilidade eri-
tas, formam verdadeiros sistemas de tamponamento anti- trocitária, realizam imunoativação leucocitária e causam
oxidante.(20) A grande maioria dessas bio-moléculas exer- degranulação de autacóides e fatores de crescimento pe-
ce papel antiinflamatório (e analgésico) importante(s) de las plaquetas. Os lipídicos aumentam a ação enzimática
modo simultâneo às ações anti-oxidantes. da sintetase de óxido nítrico e conseqüentemente a oferta
A ação sobre os eicosanóides é diferenciada. Não ini- endotelial deste gás; induzem a mieloproliferação de eri-
be a prostaciclina do mesmo modo que a prostaglandina trócitos mais longevos, com maior capacidade de trans-
do tipo E2, não havendo tendência a eventos tromboem- porte e liberação de oxigênio aos tecidos periféricos; e
bólicos (ao contrário).(7) A perfusão renal é aumentada, regulam o sistema anti-oxidante de modo difuso.
e a resistência do parênquima renal é reforçada. Não há A intermediação de meios lipídicos ou hídricos (água,
aumento dos teores de leucotrienos, com exceção de ina- óleo, sangue) permite o benefício do método em aplica-
lação indesejada acidental e volumosa. ções potencialmente de maior risco pela reduzida capa-
Os diferentes tecidos do organismo humano possuem cidade de tamponamento oxidante do alvo terapêutico ou
diferentes capacidades anti-oxidantes. O gorduroso é pela heterogeneidade dos alvos a serem atingidos (vias
o que melhor responde ao estímulo do contato com o sistêmicas). Os efeitos desejados são obtidos por meio
ozônio, vindo em segundo lugar o muscular. As mucosas dos ozonídeos criados pela prévia exposição ao gás.
de situação ventral/cranial são as mais frágeis no con- A ozonioterapia age nas hemácias com a formação de
tato com o referido gás, por possuírem menor poder de peróxidos e a ativação do metabolismo pelo sistema glu-
tamponamento oxidante. Concentrações e doses totais tationa com melhora da liberação de oxigênio e aumento
bem-toleradas em outros tecidos podem ser tóxicas às da energia tissular (aumento de ATP).
mucosas. O O3 aumenta a concentração de 2,3 DPG com di-
Os sistemas anti-oxidantes podem ser divididos em minuição da afinidade da oxi-hemoglobina pelo O2 e um
enzimáticos e não-enzimáticos. Os enzimáticos incluem desvio na curva HbO2/Hb para a direita com a conse-
as ações das dismutases de super-óxidos, as catalases, as qüente melhor oxigenação periférica.
peroxidases da glutationa e o sistema de redox da glu- A reação de peroxidação sobre os fosfolípides da
tationa. Os não-enzimáticos podem ser hídricos (ou hi- membrana dos eritrócitos determina um aumento da sua
drossolúveis), lipídicos (ou lipossolúveis) ou ainda um carga elétrica negativa, causando uma repelência elétrica
subgrupo de proteínas queladoras. Os hídricos incluem que leva a um fenômeno de desagregação, de redução
ácido úrico, ácido ascórbico, glicose, cisteína, cisteami- da adesividade celular, inativando as fibronectinas, as
na, taurina, triptofano, histidina, metionina, proteínas integrinas e demais moléculas de adesão. O fenômeno
plasmáticas, e fator estimulante de liberação do hormô- de empilhamento eritrocitário é extremamente reduzido.
nio do crescimento. Os lipídicos reúnem vitamina E, vi- A modificação induzida nas membranas das hemácias
tamina A, carotenóides, coenzima Q, ácido alfa-lipóico, confere a elas maior capacidade de deformação. A re-
bilirrubina, bioflavonóides, tiorredoxina e melatonina. dução da viscosidade sanguínea é outra conseqüência da
As proteínas de quelação incluem transferrina, ferritina, ação do ozônio. Efeitos semelhantes são obtidos com as
ceruloplasmina, lactoferrina, hemopexina e albumina.(20) plaquetas, conferindo à ozonioterapia também um efeito
O ozônio é rapidamente inativado e resulta, depen- anti-adesivo e profilático contra trombos brancos.(7)
dendo do sistema de tamponamento atuante, na forma- Assim, a ozonioterapia otimiza os parâmetros hemor-
ção dos denominados ozonídeos (espécies reativas de reológicos e a capacidade de liberação do oxigênio aos
oxigênio ou dos produtos de oxidação lipídica). tecidos supridos, nos doentes portadores de doença is-
As espécies reativas de oxigênio são potencialmente quêmica. A oferta e o acúmulo de energia nos tecidos
citotóxicas, no entanto, a meia-vida muito curta dessas sofrem marcante aumento, traduzido pela elevação da
substâncias (com exceção do radical semiquinona e do concentração de ATP.
ácido hipocloroso) reduz o seu risco, desde que as apli- A ação antimicrobiana direta contra bactérias,(14) vírus
cações obedeçam a criteriosa seleção de doentes e doses e fungos do ozônio é poderosa.(6,22) Esses microorganis-
recomendadas para cada modo de aplicação nos protoco- mos não possuem sistemas de tamponamento anti-oxi-
los nacionais e internacionais das associações médicas dante e o estresse causado pelo O3 não pode ser contro-
de ozonioterapia. lado, tornando-os frágeis. A ozonioterapia não fornece
Os produtos de oxidação lipídica são heterogêneos e ozônio ou ozonídeos em quantidades suficientes para
representados pelos radicais peroxila e hidroperóxido, atuar diretamente contra os microorganismos.(22,23) Os
e por uma complexa mistura de aldeídos de baixo peso efeitos microbicidas à distância se devem às mudanças
molecular e de alquenos. Alcançam o sistema vascular e metabólicas sinalizadas e deflagradas pelos ozonídeos e
podem sinalizar respostas em praticamente todo o orga- à produção de ozônio (como bio-molécula) por neutrófi-
nismo. A toxicidade dessas substâncias é menor do que a los ativados e catalizada por anticorpos específicos.(15)
92 • 8º • Arquivos | 2007

Os leucócitos atacam os agentes infecciosos através A mídia leiga informa exaustivamente que ozônio é
de ozônio e/ou de moléculas com propriedades seme- um potente oxidante e um gás tóxico que nunca deve
lhantes como os peróxidos.(10) ser inalado. Os textos médicos reforçam a idéia do risco
Os hidroperóxidos de cadeia curta entram no núcleo inerente ao uso medicinal do ozônio, conferindo a per-
das células e culminam com a ativação do RNA men- petuação de diversas doenças a processos crônicos de
sageiro, translação, conseqüente produção protéica e estresse oxidativo, e associam isso ao potencial deletério
liberação de citocinas. A ativação de células imunocom- de um gás classicamente considerado grande gerador de
petentes com indução de citocinas como interferons, in- radicais livres. No entanto, o sucesso do uso medicinal
terleucinas e fatores de crescimento (moléculas sinaliza- do ozônio depende da adoção de doses seguramente bai-
doras) provoca modulação do sistema imunológico. xas, porém suficientes para estimular inúmeras vias bio-
As modificações induzidas pela ozonioterapia nas químicas que finalmente ativam a capacidade natural de
características reológicas sanguíneas aliadas às respos- regeneração dos tecidos.
tas da média circulação e da microcirculação proporcio- Trabalhos em animais mostram aumento da produção
naram a possibilidade de tratamento e alívio de muitas macrofagocitária de óxido nítrico, eicosanóides e fator
afecções envolvidas com distúrbios isquêmicos, associa- de necrose tumoral do tipo “1” após a exposição a doses
dos ou não a complicações infecciosas.(7,16) Muitas am- tóxicas de ozônio.(12,13) A administração de doses baixas
putações foram e poderão, no futuro, ser evitadas pela e fracionadas de ozônio ou de ozonídeos hídricos ou li-
ozonioterapia.(16,18) pídicos resulta em resultados inversos.
A resposta antioxidante que se segue ao estímulo oxi- As complicações encontradas na ozonioterapia são
dante controlado fornecido pela aplicação medicinal do raras (0,0007/aplicação).
ozônio é representada pelo aumento de substâncias classi- A atividade enzimática eritrocitária da enzima gli-
camente reconhecidas como antiinflamatórias já mencio- cose-6-fosfo-desidrogenase (G6PD) é uma amostra da
nadas anteriormente neste texto. Grande parte dos efeitos capacidade do sistema de tamponamento anti-oxidante
analgésicos advém dessa resposta antiinflamatória. sanguíneo e importante na resposta ao estresse oxidati-
A grande maioria das dores mediadas pelo aumen- vo, mesmo controlado, com repercussões sistêmicas.
to da atividade muscular é aliviada pela ozonioterapia. A enzima G6PD é encontrada em todas as células so-
O incremento da oferta de oxigênio e o acúmulo ener- máticas, incluindo os eritrócitos. As células somáticas
gético traduzido pelo aumento da concentração de ATP são capazes de regenerar a enzima utilizada através da
conferem aos tecidos proteção metabólica contra a opção produção protéica. As hemácias, entretanto, não conse-
anaeróbica, e menor estímulo químico aos receptores do- guem produzir proteínas e são incapazes de repor as per-
lorosos. das decorrentes do desgaste diante de agentes oxidantes
externos.
Contra-indicações, complicações e efeitos A grande contra-indicação para o uso do ozônio,
adversos principalmente por via sistêmica, é a possibilidade de o
doente candidato ao tratamento ser portador de favismo.
Um fator fisiológico de dilatação vascular foi desco- Essa doença é caracterizada pela deficiência enzimáti-
berto no início de 1980 e apenas depois de sete anos foi ca, transmitida de modo recessivo, ligada ao cromosso-
identificado como sendo o óxido nítrico (ON): um gás mo X, heterogênica, causada por mais de 400 variantes
tóxico podia ser produzido pelas células e ser responsá- anormais e 100 mutações diversas. Os portadores po-
vel por funções cruciais como efeito microbicida e mo- dem atingir até 7% da população, entretanto a grande
dulador tanto da intensidade como da qualidade do fluxo maioria não mostra manifestações clínicas. A deficiên-
sanguíneo arteriolar e capilar. Outro gás menos reativo, cia dessa enzima (G6PD) pode levar ao desenvolvimen-
porém potencialmente tóxico pelo bloqueio hemoglobí- to de anemia hemolítica a partir da ingestão de fava, de
nico, é o monóxido de carbono (CO),(5) que em baixas uma infecção grave ou de um tratamento com drogas
doses, provenientes de fontes endógenas, inibe a apop- oxidantes.
tose celular. O gás sulfídrico ou sulfeto de hidrogênio A ausência ou redução da atividade dessa enzima
(H2S), também conhecido como o “gás da morte” (ou pode acometer também as funções de outras células. Os
ainda “gás do ovo podre”), é outro exemplo de tóxico granulócitos desses doentes, por exemplo, têm a capaci-
naturalmente encontrado nos seres vivos por produção dade de fagocitose reduzida, o que aumenta a susceptibi-
endógena celular a partir da L-cisteína, que tem a impor- lidade a infecções.
tante ação de coadjuvante ao NO na manutenção do tono O ozônio por infusão retal, ou através de transfusão
vascular adequado.(8) Os três gases, reconhecidamente autóloga de sangue venoso ozonizado intramuscular ou
tóxicos, sintetizados naturalmente em quantidades ínfi- intravenoso, pode inicialmente liberar quantidades apre-
mas (traços) podem exercer atividades restauradoras e ciáveis de bradicinina e aumentar, de modo efêmero, a
benéficas ao organismo. O ozônio não difere em muitos possibilidade de hipotensão.
aspectos dessas outras substâncias. Nos doentes portadores de hipertensão arterial sis-
Avanços no tratamento da dor • 93

têmica usuários de inibidores da enzima conversora de presses endothelial cell apoptosis. J Exp Med. 2000;122:1015-1026
angiotensina, pode haver hipotensão importante, até 6. Carpendale MTF, Freeberg JK. Ozone inactivates HIV at noncytoto-
xic concentrations. Antiviral Res 1991;16:281-292.
mesmo de difícil controle, durante a administração de 7. Coppola L, Verrazzo G, Giunta R, Luongo et al. Oxygen/Ozone the-
O3. Efeitos inotrópico e cronotrópico negativos podem rapy and haemoreological parameters in peripheral chronic arterial
resultar em lipotímia e, mais raramente, até mesmo em occlusive diseases. Thromb Atheroscler 1992;3:83-89.
8. Fakhrzadeht L, Larskin JD, Larskin DL. Deficiency in inducible nitric
parada cardíaca. oxide synthetase protects mice from ozone-induced lung inflamma-
Contra-indicações consideradas relativas incluem tion and tissue injury. Am J Respir Cell Mol Biol 2002;26:413-419.
situações de metabolismo exacerbado como o hiperti- 9. Gruijl FR. Skin cancer and solar UV radiation. Eur J Cancer
reoidismo, síndrome de Wolf-Parkinson-White, anemia 1999;35:2003-9.
10. Marx J. Antibodies kill by producing ozone. Science 2002;298:1319;
intensa, miastenia grave, distúrbios hemorrágicos, he- 11. Labbe D. Therapeutische und physiologische winksamkeit von Ozon.
morragia ativa (traumatismos, pós-operatório...), trom- Compt Rend 1891;133,141-144.
bocitopenia e cardiopatia grave. 12. Pendino KJ, Larskin JD, Shuler RL, Punjabi CJ, Larskin DL. Enhan-
ced production of nitric oxide by rat alveolar macrophages after inha-
Concentrações para uso intramuscular acima de 20 lation of pulmonary irritant is associated with increased expression of
mcg/ml e volumes maiores que 5 ml geram dor e descon- nitric oxide synthase. J Immunol 1993;151:7196-7205.
forto durante o tratamento. 13. Pendino KJ, Shuler RL, Larskin JD, Larskin DL. Enhanced produc-
tion of interleukin-1, tumor necrosis factor-alpha and fibronectin by
rat lung phagocytes following inhalation of a pulmonary irritant. Am
CONCLUSÕES J Respir Cell Mol Biol 1994;11:279-286.
14. Pereira MMS, Navarini A, Mimica LMJ, Pacheco Jr AM, Silva RA.
A ozonioterapia médica é um valioso método de tra- Efeito de diferentes gases sobre o crescimento bacteriano: estudo ex-
perimental “in vitro” Rev Brás Col Brás Cir 2005;32:12-14.
tamento em inúmeras afecções, com efeitos terapêuticos 15. Peterson ML, Harder C et al. Effect of ozone on leucocyte function in
que incluem o tratamento sintomático e, em muitas situ- exposed human subjects. Envir Res 1978;15:485.
ações, até mesmo etiológico, da dor. 16. Rodriguez MM, Garcia JR, Menéndez S, Devesa E, Valverde S. Ozo-
Seu custo é bastante acessível e adequado para políticas ne therapie for outcomes of cerebral-vascular illness. Revista CENIC
Ciências Biol 1998;29:145-148.
de saúde em países em desenvolvimento. Infelizmente, é 17. Sanseverino ER. Knee-joint disorders treated by oxygen-ozone thera-
subutilizada, na maioria das vezes por ignorância da pró- py. Eur Medicoph 1989;25:163-170.
pria classe médica — classe essa, refém de literatura sele- 18. Shimizu N, Rinji S. Effects of ozone administration on cerebral and
hepatic tissue metabolism in hemorrhagic shock. Nihon Univers J
cionada, dirigida, patrocinada e muitas vezes tendenciosa. Med. 1999;41:325-338.
19. Stoker G. Medizinische Anwendung der Ozon. Lancet I. 1917,797.
REFERÊNCIAS 20. Travagli V, Zanardi I, Bocci V. A realistic evaluation of the action
of ozone on whole human blood. International J Biol Macromol
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tion. AJNR Am J Neurorradiol 2003;24:996-1000. 2005;153:1096-1100.
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cations cliniques. Bull Méd Paris 1938;52:745-749. bacteria. J Environ Emgen Div 1980;106:711.
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5. Brouard S, Otterbein LE, Anrather J, Tobiasch E, Bach FH, Choi AM, disc herniation by oxygen-ozone injection: a clinical study of 322
Soares MP. Carbon monoxide generated by heme oxygenase-I sup- cases Riv Ita Ossigeno-Ozonoterapia 2005;4:6-8.
94 • 8º • Arquivos | 2007

Biorressonância no Tratamento da Dor


NELSON PIRES MODESTO
Doutor em Medicina pela Unicamp. Ex-professor de Clínica Médica da Puccamp e Unicamp.
Especialidade de Clínica Médica - Hospital Beneficência Portuguesa de Campinas.

INTRODUÇÃO EXAME DE ÁREA DE DOR

Como médico, é minha função procurar terapias, com as Ao se examinar, com o sinalizador do campo bioenergéti-
quais possa conseguir a maior porcentagem de resposta tera- co, uma área em que o paciente diz sentir dor, o sinalizador,
pêutica possível no tratamento dos meus pacientes. que em geral gira no sentido horário, nessa área girará em
Foi com essa intenção, que passei a procurar, além das sentido anti-horário. Se testarmos o BDORT indireto, a pes-
terapias medicamentosas de que dispomos, outras formas de soa intermediária perderá força e o anel abrirá.
tratamento para dores crônicas, em área das chamadas “me-
dicinas alternativas ou complementares”. REALIZAÇÃO DO TESTE
As áreas que inicialmente me atraíram foram o “Bi-digi-
tal O-Ring Test” (BDORT) de Yoshiaki Omura(3) e a Medi- “Sinalizador do Biocampo Energético” é um “aurímetro
cina Psiônica, que é a aplicação da Radiestesia à Medicina modificado”:
Ortodoxa em termos de diagnóstico e terapêutica.(9)
Os dois métodos são da área de Medicina Vibracional,(2) a) Constituído de:
num aspecto mais amplo também chamado de biorressonân- 1. haste;
cia, pois se relaciona ao ser humano e aos “campos eletro- 2. um suporte de material (polímero) de pouca transmis-
magnéticos” que o envolvem. são de vibração (o modelo original é de madeira);
Desde então, passamos a utilizar e tratar os nossos pacien- 3. dois fios que ligam o suporte à mão do examinador –
tes utilizando-nos dos conhecimentos da medicina conven- um termina com uma haste metálica, na qual o paciente segu-
cional complementados pelos dois mais recentes métodos de ra, e outro termina com um apontador, para analisar os pontos
diagnóstico e terapêutico. de energia desejados.
A Medicina Psiônica foi criada por George Laurence Ao examinarmos fisicamente um paciente, utilizamos
em 1904. Ela integra a radiestesia à prática da medicina com maior freqüência os pontos de acupuntura do órgão(4)
ortodoxa e homeopatia. Tem como instrumentos para a re- cujo campo eletromagnético queremos determinar.
alização do diagnóstico o pêndulo, tabelas, medicamentos
e um conjunto de amostras patológicas ou terapêuticas em b) Exame de uma determinada área dolorosa
tubo de ensaio. 1. Em caso de dor em membros, fazemos um mapeamento
Em 1939 foi criado o Instituto Médico de Medicina dos dermátomos sensitivos, para nos dar a informação dos
Psiônica e, em 1968, foi fundada a Sociedade Médica nervos comprometidos.
Psiônica, congregando inúmeros médicos que a exercem. 2. O sinalizador, ao apontar uma área normal, sem mani-
O pêndulo, da radiestesia, e o aurímetro modificado, que festação dolorosa, gira no sentido horário, após movimento
chamei de “Sinalizador do Campo Bioenergético”, são ins- da haste para tirar da inércia (movimento para cima e para
trumentos para captar as vibrações – o primeiro utilizado baixo), segue a lei da radiestesia. Na área que tem a dor, a
na Medicina Psiônica e o segundo é o que utilizo na prática haste gira em sentido anti-horário, mostrando a possibilida-
clínica. O paralelo que tento demonstrar aqui é que o sina- de de o aparelho ser utilizado, quando realizado com técnica
lizador e o pêndulo são aparelhos de radiestesia, e detec- adequada, como um aparelho para indicar as áreas dolorosas,
tam vibrações eletromagnéticas. O processo de diagnóstico independentemente da colaboração do próprio paciente.
e terapêutico que sigo é mais semelhante ao realizado no
BDORT e, inclusive para diagnóstico, são utilizadas as lâ- c) Pesquisa de Herpes Simples 1 e 2
minas provindas do Japão. 1. Utilizamos lâminas de anticorpo monoclonal do Herpes
Avanços no tratamento da dor • 95

Simples 1 e 2 (Instituto Omura ou Caroline). Essa lâmina é f) Fracassos terapêuticos ocorrem em:
segurada numa das mãos do paciente. Na outra mão ele se- • intoxicação com altos níveis de metais pesados ou
gura uma haste metálica (um dos fios), para melhor captar a agrotóxicos;(8)
transmissão das vibrações. • presença de geopatia negativa, no leito ou lugar que fixa
O examinador, com o outro fio, aponta a área mais energé- no trabalho;(8)
tica do corpo, o 3° olho (chacra da fronte). • casos de exacerbação dos sintomas no início do tratamen-
2. Observamos que caso a informação do anticorpo do to, como acontece também nos tratamentos homeopáticos;
vírus se encontre no organismo, o aparelho girará no senti- • desaconselhamento de tentar ou continuar o tratamento
do anti-horário (houve ressonância). Caso o aparelho gire no por outras pessoas.
sentido horário, não haverá ressonância. O Bi-digital O-Ring Test (BDORT) se baseia no fato de,
Se houver, anoto o valor em nanograma do título de ao estimularmos uma área, um ponto energético de acupuntura
anticorpo e a que distância o aparelho volta a ficar neu- representativo de um órgão, através de uma ventosa de sucção
tro – movimento para cima e para baixo (significando que ou uma “haste de madeira” e esta área ser representativa de um
até àqueles metros é o campo negativo do vírus dado pela órgão do organismo que se apresenta com alguma lesão, órgão
ressonância). danificado,(7) por alteração do campo eletromagnético(1) que os
envolve, perdermos a capacidade de manter o tônus muscular,
d) Terapia e o anel em teste nos dedos perder força (o anel abre).
Os medicamentos utilizados são os seguintes: da alopatia, O BDORT é um teste não-invasivo que realizamos com as
ortomolecular, fitoterapia nacional etc. mãos. Há o BDORT direto e o BDORT indireto. Este decorre
No caso em particular do Herpes Simples 1 e 2, utilizamos: do fato de, ao interpormos um condutor entre dois campos
eletromagnéticos idênticos, esses entrarem em ressonância,
1. Ômega 3 ou 180 mg de EPA e 120 mg de DHA, em alta e a perda do tônus muscular torna-se patente.(6) Esse mesmo
dose 3 a 6 g/dia, funciona como antivírus. teste pode ser utilizado para selecionarmos alimentos que se-
Volto a testar agora o medicamento e a lâmina do anti- jam energeticamente compatíveis com o paciente. Também
corpo do Herpes na mesma mão; se tivermos sucesso na te- podemos melhor indicar os medicamentos benéficos energe-
rapêutica com esse medicamento contra o vírus, obteremos ticamente ao paciente, e outras substâncias podem ser tes-
do aparelho o sentido horário. Podemos medir a eficácia do tadas como agentes virais, fúngicos, bacterianos, anticorpos
remédio anotando até que distância do paciente obtemos o monoclonais, metais pesados, drogas entre outros.(5)
movimento positivo até ficar neutro (para cima e para baixo), O BDORT indireto leva vantagem sobre o direto, pois é
significando o limite máximo da vibração dos componentes realizado sempre com a mesma pessoa, como intermediária,
examinados (interface de campos). tornando-se mais sensível e com menor possibilidade de erro.
2. Fitoterápicos na forma de tintura-mãe (solução alcoólica): O Dr. Yoshiaki Omura foi quem primeiro desenvolveu um
Aveloz (Euphorbia Entherodoxia) teste, facilmente reproduzível, com as mãos, para testar os
Guaçatonga (Casearia Sylvestris) campos eletromagnéticos envolvidos, conhecendo o fato fí-
Unha de Gato (Uncaria Tormentosa) sico de campos eletromagnéticos incompatíveis produzirem
Própolis perda de tônus muscular.
Hipericum Perfuratum Idealizou o teste, com base em Neurofisiologia por repre-
Utilizamos a associação de três medicamentos, pois foi sentação cerebral, levando em consideração a área de proje-
onde deram os melhores resultados. ção do hálux e do indicador.
Podemos mesmo avaliar se existe sinergismo entre os Trabalhando na Columbia University, desenvolveu várias
medicamentos, fazendo o teste com os três medicamentos na pesquisas, e em seu livro publicado no ano 2000 há uma bi-
mão do paciente, e medindo as distâncias que somam todos bliografia de sessenta e oito dos seus trabalhos.
juntos e comparando com a soma de cada um separadamente. Utilizamos o BDORT como método para confirmar os
Estaremos também conferindo ao mesmo tempo a possibili- achados clínicos, diagnosticados por meio do Sinalizador do
dade de antagonismos entre eles. Biocampo Energético. No caso de pacientes com dor, de neu-
ropatia herpética, utilizamos as mesmas lâminas de anticorpo
e) Acompanhamento monoclonal antivírus Herpes Simples 1 e 2, e realizamos os
Retorna o paciente em 21 dias, para avaliar as distâncias testes de confirmação.
das energias. Deve haver uma concordância da porcentagem Teremos que observar a abertura dos dedos, toda vez que
da melhora clínica do sintoma dor e a medida obtida em me- testamos a presença de anticorpo monoclonal, antivírus, Her-
tros na pesquisa da presença do anticorpo. Temos observado pes Simples.
que a melhora clínica total ocorre quando não mais detec- O BDORT indireto também mede a distância entre o pa-
tamos nenhuma medida de vibração ao exame do paciente ciente e a mão do intermediário, tanto no teste com as lâminas
e isso converterá o movimento do sentido anti-horário em como com os medicamentos, como ocorre com o teste reali-
horário. O período médio de resposta adequada tem sido en- zado com o Sinalizador.
tre 28 e 60 dias. Os medicamentos também são testados, tanto no “3º
96 • 8º • Arquivos | 2007

olho” como na área do corpo que apresenta sensibilidade gan representation point’s and their applications to the “Drug & food
dolorosa. compatibility test” for individual organs and to auricular diagnosis of
internal organs – Part I. Acupunture e Electro – Therapeut. Res., Int.
Também a escolha dos medicamentos, quanto ao seu pos- J.1981, 6: 239-54.
sível efeito, é testada com a lâmina do anticorpo monoclonal 5. OMURA Y. “Bi-digital O-Ring test molecular identification and loca-
dos dois tipos de Herpes e os medicamentos na mesma mão, lization method” and its application in imaging of internal organs and
malignant tumours as well as identification and localization of neuro-
para testar os achados observados com o Sinalizador. Portan- transmitters and microorganismus – Part 1. Acupuntura Eletrothers Res
to, a confirmação dos achados do Sinalizador, com o BDORT, 1986, 11:2, 65-100.
vem dar um reforço ao tratamento que se iniciará. 6. OMURA Y. Electro-magnetic resonance fenomenon as a possible me-
No retorno em 21 dias, repetimos os mesmos procedimen- chanism relate to the “Bi-Digital O-Ring test molecular, identification
and localization method” Acupunct Electrother Res 1986, 11:2,127-45.
tos de confirmação. 7. OMURA Y. Effects of an electrical field and its polarity on an abnormal
part of the body or organ representation point associated with a diseased
REFERÊNCIAS internal organ and its influence on the Bi-Digital O-Ring Test (Simple,
non-invasive dysfunction localization method) & drug compatibility Test
– Part I. Acupunture e Eletro-Therapeutics Res., Inst. J.1982, 7:209-46.
1. DEAN KL. Understanding the Human Biofield and its Role in whole 8. Chronic or Intractable Medical Problems Associated With Prolonged
Person Healing. 2003. Disponível em: liebertonline@liebertpub.com Exposure to Unsuspected Harmful Environmental Electric, Magnetic
2. GERBER R. Medicina vibracional – Uma medicina para o futuro. Tra- or Eletro-Magnetic Fields Radiating in the Bedroom or Workplace
dução de Paulo César de Oliveira. 12. ed. Ed. Cultrix, 1997. and Their Exacerbation by Intake of Harmful Light and Heavy Metals
3. OMURA Y. A prática do teste do Anel Bi-digital – BDORT. Tradução From Common Sources. Acupunture e Electro-Therapeutics. Res. Int.
de Sumie Iwasa e Takaski Jogima. 1. ed. São Paulo: Ed. Assoc. Med. J. 1991, 16: 143-77.
Brás. Acupuntura, 2000. 9. REYNER JH, LAURENCE G, UPTON C. Medicina psiônica. Estudo e
4. OMURA Y. New simple early diagnostic methods using Omura’s “Bi- tratamento dos fatores causativos da doença. Tradução de Wilson César
digital O-Ring Dysfunction Localization Method” and acupuncture or- Cardoso de Souza. 1. ed. São Paulo: Cultrix, 2005.
Avanços no tratamento da dor • 97

Bloqueios-Testes X Bloqueios Terapêuticos


Fabíola P. Minson1 • Fernanda Bono Fukushima2
1
Anestesiologista. Área de Atuação em Dor. Médica da Equipe de Tratamento de Dor e Cuidados Paliativos do
Hospital Israelita Albert Einstein (São Paulo). 2Anestesiologista. Área de Atuação em Dor. Pós-Graduanda do
Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu.

INTRODUÇÃO atuarem principalmente na melhoria da qualidade de


vida do paciente, com possibilidade de redução da dose
Historicamente a utilização de bloqueios nervosos peri- de analgésicos sistêmicos utilizados para o tratamento
féricos para tratamento das dores data da primeira metade das dores crônicas.(5)
do século XX, durante as duas grandes guerras mundiais Os bloqueios aplicados em nervos periféricos ou
e após o advento das seringas hipodérmicas em 1850 e da neuroeixo podem ser realizados com técnicas de injeção
utilização da cocaína como o primeiro anestésico local em única ou via cateteres para infusão contínua dos fárma-
oftalmologia por Koller. cos.(11)
Os bloqueios espinais para controle das dores iniciaram
em 1901, quando injeções peridurais para tratamento de INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
compressão de raízes lombares foram relatadas.(11) Desde
então, avanços aconteceram no Brasil e no mundo para o A seleção dos pacientes que serão submetidos ao diag-
desenvolvimento e divulgação da Medicina Intervencio- nóstico e/ou tratamento intervencionista da dor deve obe-
nista de Tratamento da Dor, e uma variedade de outras decer aos seguintes critérios:
técnicas percutâneas foram descritas e vêm sendo rotinei- - falhas nos tratamentos anteriores;
ramente utilizadas.(4) - achados objetivos para a patologia dolorosa.
As contra-indicações absolutas da realização de
AGENTES E MECANISMOS DE AÇÃO bloqueios-testes ou bloqueios terapêuticos são recusa
do paciente, infecção no sítio de punção e distúrbios de
A administração de anestésicos locais ou a associa- coagulação.
ção destes com esteróides, opióides e outros agentes no Os bloqueios devem ser realizados com o mínimo
neuroeixo, sistema nervoso simpático ou sistema nervoso desconforto ao paciente, em ambiente de centro cirúr-
periférico pode ser realizada com finalidade diagnóstica, gico com monitorização contínua de eletrocardiograma,
prognóstica ou terapêutica, ou com uma combinação des- oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva. Re-
sas finalidades.(6) comenda-se acesso venoso periférico pérvio. A combi-
Os anestésicos locais atuam inibindo a passagem de nação com sedação leve pode ser realizada pelo aneste-
íons sódio através do bloqueio seletivo desses canais iôni- siologista da equipe. O procedimento deve ser realizado
cos nas membranas nervosas. Ocorre diminuição da velo- com técnica asséptica.
cidade de despolarização, o potencial limiar não é atingido
e, conseqüentemente, o potencial de ação não é propagado. BLOQUEIOS DIAGNÓSTICOS (TESTES)
Há bloqueio de condução com duração de ação variável de
2 a 4 horas para a lidocaína e de 4 a 8 horas para a bupiva- Os bloqueios diagnósticos com anestésicos locais au-
caína ou ropivacaína.(7) xiliam a:
Os bloqueios anestésicos aliviam a dor por bloque- - determinar a causa anatômica de algumas dores
arem a aferência nociceptiva ao SNC, a eferência do (ex.: injeção em pontos de gatilho, bloqueios articulares);
sistema nervoso simpático, relaxam a musculatura e - determinar as vias nociceptivas envolvidas (ex.:
melhoram a perfusão tecidual.(8) Essas técnicas mini- bloqueios nervosos periféricos seletivos em membro supe-
mamente invasivas têm tido seu uso ampliado nos últi- rior ou em membro inferior);
mos anos devido ao baixo risco de complicações e por - diferenciar a dor local da referida;
98 • 8º • Arquivos | 2007

- diferenciar a dor somática da visceral (ex.: o blo- Um estudo prospectivo que avaliou pacientes adultos
queio intercostal interrompe a aferência de estruturas so- com dor lombar refratária a tratamentos conservadores
máticas e se a dor torácica persistir após esse procedimento mostrou que 24% das dores eram originadas das facetas,
sugere origem visceral); combinação de facetas com raiz nervosa em 24%, combi-
- diferenciar a dor neuropática periférica da central nação de faceta com articulação sacro-ilíaca em 4% e 20%
(ex.: neuroma); irritação de raiz nervosa única, 7% decorrentes do disco
- determinar a contribuição do sistema nervoso sim- e 6% apenas da articulação sacro-ilíaca, sistema nervoso
pático na manutenção do quadro doloroso (ex.: bloqueio simpático 2%.(14)
de gânglio estrelado em paciente com Síndrome de Dor Outro estudo avaliou pacientes com dores lombares
Complexa regional em membro superior ou bloqueio de sem sinais radiológicos de radiculopatia submetidos a dois
simpático lombar em paciente com insuficiência vascular bloqueios diagnósticos, após refratariedade à medicação
de membro inferior). por via oral e fisioterapia. Observou que 40% dos indiví-
Além desses pontos positivos descritos,(9) a princi- duos apresentavam dor de origem facetária, 26% de ori-
pal vantagem dos bloqueios diagnósticos é o auxílio ao gem discogênica, 2% dor de articulação sacro-ilíaca e 13%
médico e ao paciente na decisão de executar uma téc- dor radicular. Nenhuma causa foi identificada em 19% dos
nica mais duradoura, mais onerosa ou neuro-ablativa. pacientes.(12)
Dessa forma, os procedimentos com equipamentos de A dor de origem facetária se deve à degeneração dessa
radiofreqüência ou agentes neurolíticos (álcool, fenol) articulação. As facetas articulares são inervadas pelos ra-
tornam-se mais seguros e com melhor relação custo/efi- mos mediais do ramo dorsal. Segundo a Associação Inter-
cácia.(4) nacional de Estudo da Dor, as facetas são causa de dores
axiais lombares em 15 a 45% dos casos, torácicas em 34 a
BLOQUEIOS DIAGNÓSTICOS X BLOQUEIOS TERAPÊUTICOS 48% e cervicais em 36 a 67%.(9)
EM DORES ESPINHAIS As dores miofasciais constituem uma significante pro-
porção de causas de lombalgias e lombociatalgias. Os prin-
Entre as dores persistentes com indicação de bloqueios cipais músculos acometidos são quadrado lombar, pirifor-
analgésicos, podemos destacar as dores no esqueleto axial, me, glúteo médio e psoas. O bloqueio diagnóstico positivo
que acometem anualmente milhões de pessoas e represen- com anestésico local pode preceder, por exemplo, a aplica-
tam um grande ônus para o sistema de saúde e a economia ção de toxina botulínica.
do país. Os EUA estimam custo aproximado de 17 bilhões Outra estrutura possivelmente responsável pelas lom-
de dólares anuais referentes à lombalgia.(15) balgias são os discos intervertebrais. Ainda muito se dis-
A dor crônica espinhal é uma síndrome dolorosa multi- cute sobre a inervação destes discos e a real relação da
fatorial com várias possíveis etiologias. O modelo biopsi- degeneração deles com os processos álgicos. Estudos re-
cossocial descrito na década de 1980 define as lombalgias, centes demonstraram que o núcleo pulposo e ânulo fibroso
lombociatalgias, cervicalgias e cervicobraquialgias, as do disco intervertebral possuem terminações nervosas tan-
quais devem ser avaliadas e acompanhadas por uma equi- to na porção anterior como na porção posterior, sugerindo
pe multiprofissional.(13) que essas terminações possam ser responsáveis anatomica-
Oitenta e cinco por cento das dores espinhais não são mente por dores inespecíficas lombares que são exacerba-
explicadas pela moderna tecnologia, como RNM, TC, estu- das com o aumento da carga no esqueleto axial.(10)
dos neurofisiológicos, e são objeto de inúmeros estudos na A articulação sacro-ilíaca também apresenta inervação
literatura. Kuslich et al.(10) identificou discos intervertebrais, própria e está relacionada à dor lombar em 13 a 30% dos
articulações facetárias, músculos, raiz nervosa, ligamentos e pacientes. Está bastante relacionada a pacientes submeti-
dura-máter como possíveis causas de dor lombar. dos a artrodese de coluna lombar que mantêm quadro álgi-
Diante dessa dificuldade na pesquisa exata da causa co no pós-operatório.(4)
das dores espinhais persistentes, os bloqueios diagnós- Outra importante fonte de dor lombar está relaciona-
ticos têm papel relevante na prática clínica. Em termos da à herniação do disco intervertebral com compressão
formais, o bloqueio diagnóstico é a administração de de estruturas nervosas no canal raquidiano ou mesmo
anestésico local com objetivo de buscar informações do compressão da raiz nervosa na sua saída pelo forame
alvo causador da sintomatologia dolorosa. O alívio da intervertebral. A realização de bloqueios peridurais com
dor de forma temporária é o único critério diagnóstico corticóide é realizada no tratamento da dor secundária
utilizado. Esses bloqueios devem ser precisos para ex- a herniação do disco intervertebral há décadas. Estudo
cluir respostas falso-positivas. Recomenda-se usar pe- recente demonstrou que a utilização de corticóide no
quenos volumes de anestésico com o objetivo de evitar espaço peridural não apresentava benefício em longo
a difusão do agente a estruturas adjacentes. O uso de prazo; tampouco retardou necessidade de intervenções
contraste não-iônico e amplificador de imagem é im- cirúrgicas.(3) Com o início do uso da fluoroscopia para
prescindível para aumentar a acurácia da identificação aumentar a precisão dos bloqueios e a realização da pe-
da estrutura a ser bloqueada. ridural pela via transforaminal, houve aumento da inci-
Avanços no tratamento da dor • 99

dência de sucessos e melhora a médio prazo desta popu- REFERÊNCIAS


lação de pacientes, por proporcionar a administração do
corticóide próximo à raiz acometida e na face anterior 1. A bdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, Smith
HS, Manchikanti L. Epidural Steroids in the Management of Chronic
do espaço peridural. Em revisão sistemática recente ob- Spinal Pain: A Systematic Review. Pain Physician 2007; 10: 185-212.
servou-se que a administração de corticóides no espaço 2. Ackerman WE, Ahmad MT. The efficacy of lumbar epidural steroid in-
peridural pela via interlaminar apresenta nível de evi- jections in patients with lumbar disc herniations. Anesth Analg 2007;
dência moderado para a coluna cervical e limitado para 104: 1217-1222.
3. Arden NK, Price C, Reading I, Stubbing J, Hazelgrove J, Dunne C. A mul-
a coluna lombar no alívio da dor a longo prazo. Pela via ticentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for
transforaminal, o nível de evidência é moderado tanto sciatica: the WEST study. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 1399-1406.
para coluna cervical como para coluna lombar, analisan- 4. Assis FD, Carvalho GAC, Camargo FF. Tratamento intervencionista da
dor, Tratado de Anestesiologia, 6. ed. Edited by Cangiani LM. Brasil:
do resposta a longo prazo.(8) Atheneu, 2006.
Outra via possível de administração de corticóide no 5. Ballantyne J, Fishman S, Abdi S, Massachusetts General Hospital. The
neuroeixo é a via caudal, sob fluoroscopia. Essa via pro- Massachusetts General Hospital handbook of pain management, 2. ed.
Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins, 2002.
picia ao médico que realiza o procedimento, por meio da 6. Bogduk N. Diagnostic Nerve Blocks in chronic pain. Best Practice &
utilização de contraste, a visualização da distribuição no Research Clinical Anaesthesiology 2002; 16: 565-578.
espaço peridural, atuando também como técnica diagnós- 7. Bogduk N. Diagnostic Blocks. Clinical Journal of Pain 2004; 20.
tica de fibroses pós-procedimentos cirúrgicos em coluna 8. Bosell M, Trescot A, Datta S, Schultz D, Hansen H, Abdi S, Sehgak N,
Shah R, Slingh V, Benyamin R, Patel V, Buenaventura R, Colson JD, Cord-
lombar ou herniações/estenoses bem-localizadas em deter- ner H, Epter R, Jasper J, Dunbar E, Atiuru S, Bowman R, Deer T, Swke-
minadas raízes.(1) O nível de evidência para este procedi- good J, Staats P, Smith H, Burton A, Kloth D, Giordano J, Manchikanti
mento é moderado para alívio da dor radicular e lombalgia L. Interventional Techniques: Evidence-based Practice Guidelines in the
Management of Chronic Spinal Pain. Pain Physician 2007; 10: 111.
crônica em longo prazo.(2) 9. Flor H, IASP Scientific Program Committee. Pain 2005: An updated
review: refresher course syllabus. Seattle: IASP Press, 2005.
CONCLUSÃO 10. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CI. The tissue origin of low back
pain and sciatica: A report of pain response to tissue stimulation during
operation on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North
Os bloqueios são mais um valioso instrumental do es- Am 1991; 22: 181-187.
pecialista no tratamento da dor, auxiliando no correto diag- 11. Loeser JD, Butler SD, Chapman CR, Turk DC. Bonica’s Management
nóstico das síndromes álgicas e, conseqüentemente, propi- of Pain, 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
12. Manchikanti L, Singh V, Pampati V, Darnron K, Barnhill R, Beyer C,
ciando melhor reabilitação. Teoricamente, todos os nervos Cash K. Evaluation of the relative contributions of various structures in
do corpo humano poderiam ser bloqueados por meio de chronic low back pain. Pain Physician 2001; 4: 308-316.
diferentes técnicas. 13. Merrynan JM, Pridgen III HA, Rosenquist RW: Diagnostic Blocks of
Lower Back - A clinical interpretation. Techniques in Regional Anes-
O valor da medicina intervencionista da dor é a correta thesia and Pain Management 2000; 4: 109-119.
avaliação do paciente e a escolha de como, quando e onde 14. Pang WW, Mok MS, Lin ML, Chang DP, MHH. Application of spinal
os bloqueios diagnósticos e terapêuticos devem ser reali- pain mapping in diagnosis of low back pain - Analysis of 104 cases.
Acta Anaesthesiol Sin 1998; 36: 71-74.
zados. O objetivo final deve ser sempre a melhora da qua- 15. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R: Lost produc-
lidade de vida e quando possível da função dos pacientes tive time and cost due to common pain conditions in the US workforce.
com dores persistentes. Jama 2003; 290: 2443-2454.
100 • 8º • Arquivos | 2007

Dor na Criança e no Idoso -


Tratamento Cirúrgico
Benedito Domingos Amorim Filho
Neurocirurgião da Central da Dor do Hospital A. C. Camargo.

INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

O tratamento intervencionista da dor constitui o 4o Pelo que se sabe, as crianças apresentam uma com-
degrau da escada analgésica e sabemos que esse tipo de preensão da dor muito mais sofisticada do que se imagina
população (crianças e idosos) exige certos cuidados na e, de acordo com essas evidências, pode-se observar que
abordagem da avaliação, assim como no tratamento clí- crianças de 18 meses de idade são capazes de expressar e
nico, farmacoterápico e de reabilitação. No tratamento localizar muito bem a dor. Embora crianças mais jovens
cirúrgico não haveria de ser diferente, porém há certas sejam capazes de se recuperar muito bem de procedimen-
nuances quanto à indicação como também na escolha tos cirúrgicos, elas reagem muito mais a procedimentos
dos métodos de tratamento intervencionista a ser utili- que envolvam punção por agulhas, daí a resposta cada vez
zado. Ao longo deste trabalho, iremos discorrer sobre a mais aversiva a repetidos procedimentos que envolvam
abordagem desses pacientes assim como sobre a escolha punção. Com base nisso, elas desenvolvem técnicas de
do tratamento e os métodos aplicados para o controle enfrentamento na intenção de desviar a sensação dolorosa
intervencionista da dor. como, por exemplo, ir à procura do colo da mãe, de um
beijo etc. Essas são técnicas sofisticadas de resposta com-
A MATURAÇÃO DAS VIAS NOCICEPTIVAS portamental e cognitiva progressivamente aprimoradas na
resposta à dor.
Até há pouco tempo pensava-se que a imaturidade do
sistema nervoso seria capaz de poupar as crianças da sen- AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA E NO IDOSO
sação dolorosa. Tal fato acabou sendo desmentido com a
evolução das pesquisas e o desenvolvimento de novas téc- A dor é a manifestação de sofrimento provocado por
nicas de avaliação da dor. uma injúria ou potencial injúria ao tecido acometido e com-
Sabe-se que as vias nociceptivas se desenvolvem ain- põe sensações, manifestações fisiológicas e reações que
da na vida fetal e que os tratos medulares e de tronco são de muito difícil mensuração. Portanto, foram desen-
cerebral iniciam sua mielinização a partir da 22a semana volvidas técnicas capazes de expressar quantitativamen-
gestacional e estão completamente mielinizados entre o te a sensação experimentada por cada um que se queixa
28o e o 30o mês após o nascimento. Mais especificamen- de dor. Diversos são os meios através dos quais podemos
te, a mielinização até o tálamo está completa com 37 se- quantificar a dor, como, por exemplo, diversas escalas que
manas de gestação e as conexões talamocorticais estão nos ajudam a fazê-lo: escala verbal numérica, escala ver-
mielinizadas com 37 semanas de gestação. Dessa forma, bal analógica, escala das expressões faciais, escala do copo
as vias que conduzem as informações nóxicas do noci- cheio de água, escalas comportamentais etc. No entanto,
ceptor até o córtex cerebral estão plenamente presentes ainda maior é o desafio quando tentamos transpor essas es-
no recém-nascido. calas para a avaliação da dor em crianças ou até mesmo em
Com relação aos neurotransmissores envolvidos na no- idosos, nos quais a comunicação pode estar prejudicada
cicepção, estes estão presentes já no feto e os mediadores por algum tipo de comprometimento cognitivo. Tanto na
opiáceos formam-se mais tardiamente durante a gestação. criança que ainda não tem desenvolvidas suas habilidades
Dessa forma, ao nascimento, o recém-nascido é capaz de comunicação como no idoso com debilitação de suas
de exibir alterações comportamentais e fisiológicas em res- faculdades de comunicação devemos aplicar meios adap-
posta à dor e isso constitui mecanismo de defesa importan- tados de mensuração de dor e a interação entre a equipe de
te no seu relacionamento com o meio. saúde e o paciente deve ser adequada para que se consiga
Avanços no tratamento da dor • 101

extrair, de modo mais acurado, meios de saber se determi- Um fato que deve ser considerado, especificamente
nado tratamento está promovendo algum efeito no alívio nos idosos, é que estes costumam reportar menos a dor em
da dor desses pacientes. Caso contrário, estaremos subes- relação aos adultos jovens – talvez por medo de estarem
timando uma dor que ainda poderá comprometer fisiologi- “incomodando” ou ainda devido a negação, depressão,
camente o paciente ou mesmo expor esse paciente a efeitos distúrbios cognitivos, déficits de memória, ansiedade etc.
colaterais de fármacos em doses que venham a extrapolar a No idoso, a causa de dor mais comum é a relacionada a
real necessidade deles. doenças reumatológicas e as causas oncológicas estão em
Além da mensuração da dor, que é de fundamen- segundo lugar. Como essas causas têm prevalência relati-
tal importância no resultado e seguimento do seu tra- vamente alta nessa população e a dor é sintoma comum e
tamento, a caracterização do tipo de dor é ferramenta limitante nesse grupo, o médico deve buscar ativamente a
fundamental na indicação do tipo de tratamento a ser caracterização e quantificação da queixa. O não-alivio da
indicado. Sabemos que a via nociceptiva, desde o recep- dor no paciente oncológico idoso pode acarretar algumas
tor nociceptivo até o córtex sensorial, é modulada em complicações como, por exemplo, diminuição de suas
diversos níveis por intrincada rede de neurônios pró e expectativas, aumento da depressão, diminuição do pro-
antálgicos e, dependendo do comprometimento e/ou do gresso com a reabilitação, redução no condicionamento
envolvimento em cada nível, uma ou mais intervenções físico e aumento das quedas.
podem ser indicadas. Atualmente há uma tendência à in- Já nas crianças podemos encontrar duas situações dis-
dicação de procedimentos mais modulatórios em relação tintas: elas podem subestimar a dor como defesa perante o
a procedimentos ablativos, em função de novas técnicas seu tratamento (medo de injeção) ou superestimá-la como
e equipamentos em voga. Sendo assim, se o médico é forma de obter mais segurança de seu cuidador ou outro
capaz de identificar os melhores alvos de modulação da ganho secundário.
dor, o paciente tem grandes chances de se beneficiar de Como vimos, a avaliação da dor, em todos os seus
determinado tratamento em detrimento de outro. Mas aspectos, constitui o alvo principal do bom resultado do
isso seria mais fácil se nós estivéssemos lidando com tratamento a ser indicado para cada paciente e posterior-
pacientes plenamente capazes de oferecer a maior quan- mente irá servir para ver se o tratamento indicado obteve
tidade de informação a respeito de sua dor. êxito na redução da dor e do sofrimento nela envolvido.
Pensando nisso, uma maneira de aumentar o conhe- Com base no que foi exposto, colocaremos a seguir al-
cimento a respeito da fisiopatologia da dor do paciente guns detalhes do tratamento cirúrgico, comparativamen-
é conhecendo melhor a sua doença. Com base nisso, se te, na criança e no idoso.
pode estabelecer quais alvos modulatórios da dor estão
envolvidos, qual a origem da dor com base na doença, TRATAMENTO CIRÚRGICO NA CRIANÇA E NO IDOSO
assim como qual será a evolução da dor do paciente, que
implicaria em decidir determinados tratamentos basea- De modo geral, a indicação do tratamento cirúrgico,
dos na expectativa de vida desse paciente. Sabemos que, tanto na criança quanto no idoso, vai depender de alguns
a título de exemplo, cirurgias ablativas como a cordoto- fatores, e alguns dados devem ser conhecidos antes de se
mia proporcionam um ótimo alívio das dores dimidiadas pensar no tratamento intervencionista:
do segmento inferior do corpo abaixo do abdômen, po- - conhecer a doença de base;
rém após 1 ou 2 anos há grandes chances de que, nesses - conhecer a expectativa de vida;
pacientes, ocorra o aparecimento de uma dor neuropáti- - manuseio adequado dos tratamentos não-cirúrgicos,
ca pós-cordotomia de igual ou maior incapacitação em incluindo medidas farmacológicas, físicas e psicológicas;
relação à sua dor original. Portanto, não podemos indi- - dor oncológica e não-oncológica, assim como a ação
car procedimentos como esse a pacientes que estejam do câncer e seu tratamento na origem da lesão neurológica;
com sua doença controlada e com grande expectativa de - dor decorrente de lesão do sistema nervoso;
vida. Um cuidado, portanto, que se deve tomar sempre - função dos bloqueios diagnósticos na avaliação do
é ter uma boa interação com a equipe responsável pelo doente;
tratamento de seus pacientes e sempre discutir se a pa- - identificação e abordagem dos fatores psicológicos e
tologia que está diretamente responsável pela gênese da ambientais que interferem no comportamento doloroso;
dor do paciente pode ser ressecável, ou ainda, se não o - expectativas do paciente, dos familiares e do médico
for, quais os resultados e os prognósticos com o trata- quanto ao tratamento cirúrgico.
mento. Vale a pena lembrar que muitas causas de dor Essas são questões fundamentais que devem nortear a
estão diretamente relacionadas ao tratamento da doença decisão médica e, com base nisso, parte-se para a decisão
de base, com a presença de quimioterápicos, com a ma- quanto ao tipo de tratamento a ser indicado.
nipulação de fármacos que, para a sua administração, Deve haver conhecimento, habilidade, experiência
se utilizam de meios provocadores de dor (injetáveis, e atenção, por parte de quem trata, para as condições
por exemplo) e, portanto, o controle da dor se inicia ou individuais de cada caso no que se refere aos cuidados
extrapola para essas situações também. com crianças. A conquista de uma criança é algo que
102 • 8º • Arquivos | 2007

merece um certo empenho e malícia, ainda mais nos ca- - Cirurgia não-ablativa: é aquela capaz de modular a
sos em que ela está fragilizada pela doença ou pelo tra- aferência dolorosa em qualquer ponto do sistema nervoso
tamento. Deve-se sempre optar por métodos pouco ou sem, no entanto, promover lesão anatômica em sua estru-
nada dolorosos, especialmente se houver necessidade tura funcional (bloqueios anestésicos, neuroestimulação,
de repetição. Os familiares e cuidadores exercem papel bombas de infusão de fármacos etc.)
fundamental no manejo da dor das crianças, pois são ca- A escolha de um ou outro procedimento vai depender
pazes de controlar os sentimentos negativos provocados de cada um dos itens anteriormente expostos, o que vai
por ela. garantir o sucesso do tratamento.
Nunca espere contar com a colaboração dos peque-
ninos pacientes, pois com toda certeza, ainda que es- CONCLUSÃO
tes possam falar e expressar suas dores, eles se sentirão
desprotegidos do amparo familiar e estarão dispostos Não há nenhum tipo de prescrição padrão para o trata-
a tudo para se verem livres de determinadas situações mento dos diferentes tipos de dor e o tratamento deve ser
para recorrer ao colo materno. Quando a opção por tra- direcionado para cada paciente respeitando-se a individu-
tamento cirúrgico for feita, a sedação ou anestesia geral alidade de cada um.
será necessária na maioria dos casos, exceto em ado-
lescentes maiores que apresentam bom discernimento e REFERÊNCIAS
colaboração adequada. 1. Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and
O idoso apresenta um comportamento muito similar fetus. N Engl J Méd 1987;317:1321-1329.
em relação à criança no que se refere à colaboração para 2. Berde CB. The treatment of pain in children. In: MR Bond, Charldon
JE, Wolf CJ, eds. Proceedings of the Seventh World Congresso on Pain.
a realização de procedimentos cirúrgicos para controle New York: Elsevier, 1991: 435-440.
da dor. Quando o idoso não é capaz de colaborar com 3. Beyer JE, Wells N. Assessment of cancer pain in children. In: Patt RB,
o procedimento, a escolha de técnicas que não exijam a ed. Câncer Pain. Philadelphia: Lippincott, 1993:57-84.
participação do paciente para monitoração funcional é 4. Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, Landi F, Gastonis C, Dunlop
R, et al.Management of pain in elderly patients with cancer. JAMA
necessária. 1998;279:1877- 82.
Com relação às opções de tratamento cirúrgico para 5. AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons. Clinical practice guide-
controle da dor, podemos dividir os procedimentos em lines: the management of chronic pain in older persons. J Am Geriatr
Soc 1998;46:635-51.
dois grandes grupos: 6. Herr KA, Mobily PR. Complexities of pain assessment in the elderly:
- Cirurgia ablativa: é aquela que promove a interrup- clinical considerations. Gerontol Nur 1991;17:112-9.
ção física da via aferente condutora de impulso doloroso 7. Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF, et al. Pediatric pain management and
em qualquer nível do sistema nervoso (cordotomias, blo- sedation handbook. St. Louis: Mosby-Year Book, 1997.
8. Zeltzer LK, Altman A, Cohen D, et al. Report of the Subcommittee on
queios neurolíticos, cirurgia límbica, tratotomias, rizoto- the Management of Pain Associated with Procedures in Children with
mias etc.). Cancer. Pediatrics 1990;826-831.
Avanços no tratamento da dor • 103

Dor Neuropática - Opções Neurocirúrgicas


Daniel Benzecry de Almeida
Neurocirurgião – Instituto de Neurologia de Curitiba.

Toda dor envolve a ativação de circuitos neurológicos ou compressão de estruturas neurais, deve-se, se indica-
para que seja corretamente interpretada. Enquanto a dor do, atuar nessas estruturas. Quando isso não é possível,
nociceptiva ocorre por aumento de estímulos nocivos em ou se os procedimentos locais trouxerem pouca chance
órgãos e tecidos, com estimulação de terminações nervo- de melhora, outros recursos têm demonstrado utilidade
sas livres locais, a dor neuropática inclui lesão ou injúria no alívio dos quadros álgicos.
em estruturas neurais maiores, como os nervos periféri- Alguns dos principais procedimentos neurocirúrgicos
cos, medula espinhal, encéfalo, ou envolvimento do sis- são aqui revisados.
tema nervoso autônomo.
As dores neuropáticas têm, na maioria dos casos, ca- RADIOFREQÜÊNCIA PULSADA
racterísticas peculiares:
– seguem uma localização topográfica específica (no A utilização de radiofreqüência convencional sempre
trajeto do nervo/estrutura nervosa afetada); foi comum na prática neurocirúrgica. Consiste na aplica-
– são descritas como em ardência ou queimação ou ção de energia na freqüência das ondas de rádio, gerando
em forma de parestesias ou, ainda, são paroxísticas como atrito molecular e calor controlado. Por atuar gerando
em choque ou descargas elétricas; elevação da temperatura e dano tecidual, a radiofreqüên-
– geralmente são associadas a déficits neurológicos cia convencional é método ablativo, de pouca utilização
de sensibilidade, motricidade ou alteração de reflexos; e nas dores neuropáticas, sendo restrita, nos dias atuais,
– respondem pouco a antiinflamatórios e têm resposta principalmente aos casos de neuralgia do trigêmeo.
menor aos opióides. A radiofreqüência pulsada, por sua vez, correspon-
Podem decorrer de diversas causas: metabólicas, he- de à aplicação de alta energia por intervalos curtos de
reditárias, infecciosas, tóxicas, traumáticas e compres- tempo (pulsos de energia), de tal forma que a temperatu-
sivas. ra não se eleva. Com isso, não ocorre lesão dos tecidos
Acredita-se que cerca de 5% das dores sejam neuro- neurais. Os efeitos sobre as dores neuropáticas são pro-
páticas, sendo que possivelmente a maioria delas ocorra missores, apesar do pouco conhecimento de seu meca-
em virtude de compressão de raízes em doenças da colu- nismo de ação. Provavelmente a melhora da dor decorra
na vertebral, onde pode haver componente misto (neuro- do fato da ampliação do efeito modulador do c-fos, que
pático e nociceptivo). seria induzido na medula espinhal seguindo a aplicação
O tratamento inicial é clínico, com uso de medica- de radiofreqüência pulsada.
mentos como antidepressivos, anticonvulsivantes, opiói- Mais comumente, este método é útil em radiculopa-
des, agentes tópicos — todos eles associados a programa tias cervicais, torácicas e lombares, na dor neuropática
de reabilitação. pós-laminectomias, nas síndromes complexas de dor re-
No entanto, mesmo com a otimização desses agen- gional e nas neuropatias.
tes farmacológicos, uma grande parte dos pacientes
pode persistir com dores intensas, necessitando de ESTIMULAÇÃO MEDULAR
recursos adicionais, incluindo procedimentos neuro-
cirúrgicos. Dentro do arsenal de tratamento neurocirúrgico, os
A escolha do procedimento a ser realizado depende métodos estimulativos têm sido úteis nos casos refratá-
de uma avaliação detalhada do caso. Deve-se, sempre rios ao tratamento conservador. Entre eles, a estimulação
que possível, atuar na causa do problema. Por isso mes- do corno posterior da medula espinhal com eletrodos es-
mo, nos casos em que a dor neuropática decorre de lesão pecíficos aplica-se a dores neuropáticas, tais como nas
104 • 8º • Arquivos | 2007

síndromes pós-laminectomia, síndrome complexa de dor tanil), alfa-agonistas (clonidina), anestésicos locais
regional, dores mielopáticas etc. (lidocaína, bupivacaína) e bloqueadores de canais de
Seu mecanismo de analgesia parece decorrer prin- cálcio neuronais (ziconotide). Outras drogas podem
cipalmente da inibição da transmissão de impulsos do- ser úteis em casos selecionados, como a quetamina e
lorosos (teoria da comporta), mas pode haver bloqueio midazolam.
na transmissão de impulsos em outras vias, bem como
atuação em circuitos simpáticos. DREZ

ESTIMULAÇÃO DE CÓRTEX MOTOR A zona de entrada da raiz dorsal (em inglês, DREZ) é
o local de aferência principal de estímulos dolorosos em
Desde os primeiros trabalhos que demonstravam os sua entrada na medula espinhal. Por isso mesmo, proce-
efeitos de controle dos sintomas álgicos em pacientes dimentos ablativos foram desenvolvidos com a finalida-
com dor neuropática após a estimulação de córtex motor, de de inativar esta via de impulsos, promovendo lesões
houve um grande interesse mundial pela técnica, a qual pequenas e circunscritas, geralmente usando a radiofre-
passou a se tornar útil para pacientes refratários. Suas qüência.
principais indicações são os pacientes com dores cen- Mostra-se como método bastante utilizado nas dores
trais encefálicas e os casos de dores por desaferentação neuropáticas pós-avulsão de plexo braquial e nas dores
dimidiadas ou por lesões trigeminais. mielopáticas.
Os mecanismos ainda não foram totalmente elucida- É um procedimento que em muitos pacientes tem
dos, devendo esta estimulação ativar circuitos inibitórios efeito dramático sobre os sintomas álgicos, trazendo alí-
do estímulo doloroso. vio significativo em diversos casos.

ESTIMULAÇÃO PERIFÉRICA REFERÊNCIAS

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costs of patients with painful neuropathic disorders. J Pain 2004; 5
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em nervos periféricos. Sendo assim, locais de estimula- 2. Cahana A, van Zundert J, Macrea L, van Kleef M, Sluijter M. Pulsed
ção como o gânglio trigeminal e grandes nervos foram radiofrequency: current clinical and biological literature available.
tentados. Os resultados iniciais, no entanto, foram pouco Pain Med 2006; 7 (5): 411-423.
3. Cahana A, Van Zundert J, Macrea L, van Cleef M, Sluijter M. Pulsed
encorajadores. radiofrequency: current clinical and biological literature available.
Mais recentemente, outros alvos têm sido estudados Pain Med 2006; 7 (5): 411-423.
para situações específicas. Em especial, a estimulação 4. Gallagher R. Pulsed radiofrequency treatment: what is the evidence
of its effectiveness and should it be used in clinical practice? Pain
dos nervos occipitais tem sido aplicada em casos de mi-
Med 2006; 7 (5): 408-410.
grâneas, neuralgia occipital e cefaléia em salvas. 5. Garfin SR, Rydevik B, Lind B, Massie J. Spinal nerve root compres-
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atment of neuropathic pain: the UK primary care perspective. Pain
2006; 122 (1-2): 156-162.
Os sistemas de infusão intratecal surgiram com a 7. Kobayashi S, Kokubo Y, Uchida K, Yayama T, Takeno K, Negoro K,
finalidade de fazer que pequenas doses de analgésicos et al. Effect of lumbar nerve root compression on primary sensory
pudessem ser aplicadas diretamente sobre as estruturas neurons and their central branches. Spine 2004; 30(3): 276-282.
8. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of
neurais espinhais, aumentando seu efeito e diminuin- chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle:
do possíveis efeitos sistêmicos. Apesar de serem mais IASP Press; 1994.
usados em dores nociceptivas, várias situações de dores 9. North RB, Kidd DH, Piantadosi S. Spinal cord stimulation versus re-
neuropáticas podem apresentar resultados positivos com operation for failed back surgery syndrome: a prospective, randomi-
zed study design. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1995; 64: 106-108.
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Mais comumente são utilizados em síndromes pós-la- Long-term experience with implanted intrathecal drug administration
minectomias, nas síndromes complexas de dor regional e systems for failed back syndrome and chronic mechanical low back
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Várias drogas podem ser usadas nas dores neuro- MJ, Braun Filho JL, Marquez JO, Lin TY. Dor: Contexto interdisci-
páticas, tais como opióides (morfina, fentanil, sufen- plinar. Curitiba: Editora Maio, 2003; p. 827-834.
Avanços no tratamento da dor • 105

Drogas Analgésicas e Venenos Animais


Gisele Picolo, PhD
Pesquisadora Científica. Laboratório de Fisiopatologia, Instituto Butantan.

A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, ativas, incluindo toxinas, que apresentam grande diversidade
que está associada a diversas patologias. O avanço no conheci- de ação, o que tem favorecido a sua utilização como agentes
mento dos mecanismos e dos componentes moleculares envol- terapêuticos.
vidos na gênese da dor, particularmente nestes últimos dez anos, Os estudos sobre a atividade analgésica de venenos/toxi-
tem contribuído para a melhora da terapêutica existente bem nas de serpentes estão baseados em dados empíricos datados
como para o desenvolvimento de novos fármacos analgésicos. principalmente do início do século passado, mostrando a uti-
O relato de produtos naturais utilizados como agentes terapêu- lização e efetividade de venenos de cobras e da cascavel sul-
ticos tem sido constante. Neste contexto, toxinas animais, que americana em seres humanos. Vários estudos têm confirmado
têm sido alvo de estudo por apresentaram grande diversidade de a propriedade analgésica desses venenos e caracterizado os
ação, podendo interferir em diferentes processos envolvidos na mecanismos envolvidos nessa ação, bem como têm possibili-
gênese da dor, têm mostrado potencial para o desenvolvimento tado identificar os componentes, presentes nos venenos, res-
de novos fármacos analgésicos. Estes estudos, relacionados à ponsáveis pelo efeito analgésico.
obtenção de novos analgésicos a partir de toxinas animais, estão Com relação à serpente Crotalus durissus terrificus, popu-
baseados no conhecimento da atividade farmacológica da toxina larmente conhecida como cascavel, estudos em animais permi-
e/ou em dados empíricos sobre a utilização de venenos e toxinas tiram demonstrar o efeito analgésico de longa duração desse
como analgésicos em seres humanos. Assim, dados experimen- veneno, por ação em receptores opióides. Ainda, foi possível
tais têm demonstrado que diversas toxinas obtidas do veneno isolar, caracterizar e seqüenciar o fator analgésico presente
de diferentes espécies de aranhas e escorpiões são capazes de nesse veneno, que foi denominado de crotalfina. A crotalfina,
acarretar analgesia por bloquearem seletivamente canais iônicos quando avaliada em modelos de dor aguda e crônica (dor neu-
envolvidos na gênese da dor ou ainda por atuarem como antago- ropática e dor de câncer), apresenta potente atividade analgési-
nistas de receptores glutamatérgicos. Contudo, a sua efetividade ca, de longa duração (2-5 dias), mediada por mecanismos opi-
em seres humanos não foi ainda determinada. Estudos realizados óides, confirmando os dados obtidos com o veneno bruto.
com substâncias obtidas da pele de rãs e pererecas têm demons- Com base nesses dados, foi possível obter o produto
trado efeito analgésico destes compostos, tanto em modelos de sintético e realizar os estudos, que estão em andamento no
dor aguda como em modelos de dor crônica, por ação inibitória Brasil, visando o desenvolvimento desse composto como
no SNC através de mecanismos colinérgicos e opioidérgicos. um novo medicamento analgésico para uso em seres hu-
Contudo, a presença de alguns efeitos colaterais tem limitado manos.
o possível desenvolvimento dessas substâncias como analgé- Ainda em relação ao veneno crotálico, estudos têm sido
sicos para uso em humanos. Neste sentido, diversas pesquisas realizados utilizando a crotoxina, o principal componente tó-
têm sido realizadas no intuito de se desenvolver análogos desses xico do veneno, em modelos de dor crônica (dor de câncer e
compostos que mantenham seu efeito analgésico, porém acarre- dor decorrente da formação de neuroma por transecção total
tem um menor número de efeitos indesejáveis. do nervo). Esses estudos têm demonstrado que a crotoxina é
Outra grande fonte de compostos com atividade terapêuti- capaz de produzir analgesia, nesses modelos, por mecanismos
ca é o ambiente marinho. Diversos estudos têm sido realizados não-opioidérgicos, além de interferir com o desenvolvimento
com substâncias obtidas de animais marinhos, demonstrando do tumor e com a formação do neuroma.
atividade antitumoral, antiinflamatória, imunomodulatória e
analgésica. Ainda, o primeiro analgésico derivado de uma to- REFERÊNCIAS
xina animal aprovado pelo FDA (2004) e UE (2005) para uso
em seres humanos foi obtido de um molusco marinho. Esse 1. Brigatte P, Sampaio SC, Gutierrez VP, Guerra JL, Sinhorini IL, Curi R,
analgésico, o Prialt® (ziconotide intrathecal infusion, Elan Cury Y. Walker 256 tumor-bearing rats as a model to study cancer pain.
Pharmaceuticals Inc.), obtido a partir de pesquisas utilizan- J Pain. 2007; 8(5):412-21.
2. Cury Y, Picolo G. Animal toxins as analgesics – an overview. Drug
do uma toxina de Conus magus, apesar de acarretar diversos News Perspect. 2006; 19(7):381-92.
efeitos indesejáveis, tem se mostrado efetivo no tratamento 3. Picolo G, Cury Y. Peripheral neuronal nitric oxide synthase activity me-
diates the antinociceptive effect of Crotalus durissus terrificus snake
de dores severas e não-responsivas a outros analgésicos. venom, a delta- and kappa-opioid receptor agonist. Life Sci. 2004;
Uma outra classe de substâncias com potencial para uso clí- 75(5):559-73.
nico como analgésicos deriva de venenos de serpentes. Os ve- 4. Picolo G, Giorgi R, Cury Y. Delta-opioid receptors and nitric oxide me-
diate the analgesic effect of Crotalus durissus terrificus snake venom.
nenos de serpentes compreendem uma mistura de substâncias Eur J Pharmacol. 2000; 391(1-2):55-62.
106 • 8º • Arquivos | 2007

Mecanismo de Ação da Toxina Botulínica na


Abordagem da Dor Incapacitante
MARIA MATILDE DE MELLO SPOSITO1 • LILIANA LOURENÇO JORGE2
1
Médica fisiatra. Mestre e doutor em Medicina. Membro do Grupo de Bloqueios Químicos da Unidade Umarizal da Divisão
de Medicina de Reabilitação - Universidade de São Paulo. 2Médica fisiatra. Membro do Grupo de Dor da Unidade Umarizal
da Divisão de Medicina de Reabilitação - Universidade de São Paulo.

A toxina botulínica é produzida pelo Clostridium botulinum A toxina botulínica também suprime o release do glutamato,
como um complexo de proteínas contendo uma porção tóxica, as- outro neurotransmissor envolvido na nocicepção periférica e no
sociado a componentes não-tóxicos. Ela é sintetizada como um nível do corno anterior da medula.
polipeptídio de cadeia simples, relativamente inativo, com peso A toxina botulínica também pode reduzir o release de outros
molecular de aproximadamente 150kDa, que se torna ativo pela neurotransmissores e neuromediadores como a epinefrina e nore-
clivagem proteolítica, em que as cadeias pesada e leve da molé- pinefrina.
cula são separadas. Essas cadeias originalmente estão ligadas por Vários mecanismos parecem estar envolvidos na ação antinoci-
uma ponte dissulfídica com interações não-covalentes. ceptiva da toxina botulínica. A injeção subcutânea de toxina produz
Existem 7 sorotipos de toxina botulínica (A a G), e todos eles uma inibição da resposta sensibilizante à dor sem fraqueza muscular.
inibem o release da acetilcolina, apesar de suas proteínas-alvo in- Essa inibição é significativa, longa e dose-dependente. Ela é atribuí-
tracelulares, suas características de ação e suas potências variarem da à redução do release do glutamato na periferia e da sua expressão
substancialmente. O sorotipo A é o mais intensamente estudado e no corno anterior da medula, reduzindo a atividade nociceptiva dos
tem mostrado ser o mais bem sucedido na aplicação terapêutica, interneurônios medulares.
ligando-se à proteína de fusão SNAP-25. Acredita-se que a toxina botulínica inibe diretamente a sensi-
O mecanismo de ação da toxina botulínica se faz por diferen- bilização periférica produzida pelo release do glutamato nos neu-
tes etapas: rônios sensoriais primários, que implica uma redução indireta da
1. Ligação aos receptores do nervo no terminal colinérgico sensibilização central.
através da cadeia pesada. A ação direta da toxina botulínica no sistema nervoso central não
2. Internalização com formação de uma vesícula. foi demonstrada. O tamanho da porção ativa da molécula de 150
3. Translocação em que a porção ativa, braço leve, passa pela kDa não permite a penetração pela barreira hematoencefálica. Tam-
parede da vesícula, ganhando o citoplasma. bém não foi observado o transporte transináptico da molécula ou o
4. Inibição dos canais de cálcio, que regulam o release do neu- transporte retrógrado. Aparentemente a molécula se inativa antes de
rotransmissor acetilcolina. Para tanto ocorre uma protease, em que atingir o sistema nervoso central.
a cadeia leve quebra uma das proteínas (SNAP-25), responsável Esse mecanismo de ação implica, do ponto de vista terapêutico,
pela fusão e pelo release da acetilcolina. redução da hiperatividade muscular, melhora funcional e redução da
Os efeitos terapêuticos ocorrem pela clivagem proteolítica das dor, sendo muito importante no tratamento dos distúrbios de hipera-
proteínas de fusão do mecanismo exocitótico e assim a exocitose da tividade muscular, como é o caso das distonias, espasticidade, disci-
acetilcolina fica inibida. Quando o alvo é um músculo, a quimiodes- nesias, sinsinesias e espasmos. No sistema nervoso autônomo, atua
nervação resulta em relaxamento ou paresia que dura por 3-6 meses. sobre neurônios aferentes que inervam glândulas exócrinas, como é o
A recuperação ocorre pelo rebrotamento neuronal demonstrado caso das glândulas sudoríparas, salivares, lacrimais, e sobre os múscu-
em ratos, com a criação de uma nova sinapse funcional extrajuncional. los lisos, incluindo os esfíncteres gastrintestinais e urinários. A toxina
Com a eventual recuperação da atividade endo e exocitótica nos ter- botulínica também é útil nos distúrbios da dor.
minais bloqueados, acontece a retração dos brotamentos, fazendo com
que o terminal sináptico retorne ao seu formato original exato. A toxina REFERÊNCIAS
botulínica no músculo também reduz a atividade alfa dos motoneurô-
nios nas fibras musculares extrafusais. 1. Sposito MMM. Toxina botulínica tipo A – propriedades farmacológicas e
Os fusos musculares são simultaneamente inibidos pela toxina uso clínico. Acta Fisiatrica 2004, sup.1: S7-S54.
pelo bloqueio do controle das fibras intrafusais dos motoneurônios 2. Bandyopadhyay et al. Role of heavy and light chains of botulinum neurotoxin
gama e pela subseqüente redução dos sinais aferentes. Reduz-se in neuromuscular paralysis. J .Biol .Chem. 25; 262(6):2660-2663, 1997.
assim o feedback para os motoneurônios alfa, com redução da 3. Coflield JA, Considiner RV, Simpson LL. The site and mechanism of ac-
tion of botulinum neurotoxin. In: Jankovic J. et al. Neurologycal disease
contração muscular. and therapy. Therapy with botulinum toxin. (25):3-13, 1994.
Em relação à ação sobre as sinapses não-colinérgicas e sobre os 4. Lebeda FJ, Hack DC, Gentry MK. Theorical analyses of the functional re-
neuropeptídios, a toxina botulínica atua sobre o release da substân- gions of the heavy chain of botulinum neurotoxin. In: Jankovic J. et al. Neuro-
cia P, um neuropeptídio envolvido na neurogênese da inflamação e logycal disease and therapy. Therapy with botulinum toxin., 25:51- 61, 1994.
5. Simpson LL. Peripheral actions of the botulinum toxins. In: Jankovic J.
na gênese da dor e que também requer proteínas de fusão para o seu et al. Neurologycal disease and therapy. Therapy with botulinum toxin.
release, podendo assim ser inibido pela toxina botulínica. 25:153-1178, 1994.
Avanços no tratamento da dor • 107

O Uso de Samário-153-EDTMP
no Controle da Dor
SANDRA CAIRES SERRANO
Pediatra. Neuropediatra (Dor e cuidados paliativos). Titular da Central da Dor e Estereotaxia do Hospital do Câncer (A.
C. Camargo). Departamento de Terapêutica Antálgica e Cirurgia Funcional. Médica Responsável – Cuidados Paliativos do
Hospital do Câncer (A. C. Camargo).

INTRODUÇÃO Desde sua fundação, em 1957, o Ipen tem-se dedica-


do à pesquisa e produção, com tecnologia brasileira, de
Atualmente, a farmacoterapia antálgica é o método radiofármacos marcados com gama-emissores para diag-
mais utilizado para o controle da dor oncológica em função nósticos, além de agentes terapêuticos específicos.(13)
de várias vantagens, entre as quais a alta efetividade e fa- Em 1995, o Ipen passou a produzir Samário-153-
cilidade de administração posológica, associada ao menor EDTMP, o qual atualmente encontra-se disponível para
custo financeiro e menor potencial de risco ao doente.(12) utilização em todo o território nacional, com cobertura de
Contudo, a escolha do melhor tratamento analgésico va- custos não apenas por convênios médicos, como também
ria em função de cada caso e da realidade de cada doente, pelo SUS – Sistema Único de Saúde.
fazendo com que o sucesso da terapêutica da dor esteja
intimamente relacionado com a qualidade do atendimen- O SAMÁRIO-153-EDTMP E SEU USO NA DOR ÓSSEA
to prestado ao doente, e o grau de cumplicidade assumido METASTÁTICA
pelo profissional e seus cuidadores.
O conhecimento do vasto arsenal terapêutico medi- O Samário-153 é um radiofármaco, emissor de radia-
camentoso disponível tornou-se tão necessário quanto o ção beta, e com alto poder de ionização.
conhecimento fisiopatológico dos mecanismos envolvi- Considerado um radiocomposto, o Samário-153-
dos na neuromodulação da dor.(12,14) A genética molecu- EDTMP é obtido através do acoplamento de Samário-153
lar, associada aos crescentes investimentos tecnológicos ao EDTMP, um sal quelante de cálcio. O EDTMP, ácido
na investigação das mais diversas doenças, revoluciona etileno-amino-tetrametileno fosfônico, é um composto
antigos conceitos. O aumento da sobrevida da popula- fosfonado disponível comercialmente, que atua como car-
ção portadora de doenças crônicas exige uma necessida- reador do isótopo radioativo terapêutico – o Samário-153
de crescente de cuidados em níveis cada vez maiores de – e apresenta grande afinidade por metástases ósseas.
complexidade, como jamais visto até então. A associação Samário-153-EDTMP permite a for-
Torna-se cada vez mais freqüente, em nossa prática mação de um complexo estável, com capacidade de
clínica diária, um assombroso paradoxo: o uso “rotineiro” emissão de ondas beta de média energia (810 KeV),
de técnicas “não-convencionais” para o controle medica- proporcionando-lhe propriedades terapêuticas, além
mentoso da dor de difícil controle de nossos doentes. de capacidade de emissão de ondas gama (103 KeV),(3)
O objetivo deste trabalho é disponibilizar um breve permitindo condições ideais para produção de imagens
apanhado sobre as características físicas e clínicas do em gama-câmaras comuns, de forma semelhante às
Samário-153-EDTMP, um radiocomposto utilizado na imagens obtidas em mapeamento ósseo com Tecnécio-
paliação de dores ósseas metastáticas, e suas possibili- 99-MDP.
dades de utilização nas mais diversas situações da clínica O Samário-153-EDTMP apresenta-se como uma alter-
reumatológica. nativa atual no combate da dor óssea metastática difusa.
O Ipen – Instituto de Pesquisas Energéticas e Nuclea­ Apresentando meia-vida física de 46,3 horas e biológica
res, em São Paulo, produz atualmente cerca de 21 pro- de 50,6 dias, é infundido in bolus via endovenosa, em
dutos radioativos, apresentando um aumento no número doses variáveis de 0,5 a 3,0 mCi/kg peso, e logo após sua
de solicitações de radiofármacos a uma taxa de 10% ao administração, aproximadamente 50% da dose emprega-
ano. Nos Estados Unidos, aproximadamente um quarto da fixa-se nos ossos, havendo maior afinidade nas regiões
dos pacientes em hospitais recebem algum procedimento ósseas metastáticas, em proporção de concentração, em
que envolve energia nuclear.(13) relação ao tecido ósseo normal, em média de 4,8:1, com
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variações de 4:1 a 17:1.(15) O restante da dose empregada, mário, na dor óssea metastática, é atribuível aos aspectos
quase 50%, apresenta eliminação renal, no período variá­ multifatoriais complexos envolvidos nos mecanismos de
vel de 6 a 8 horas. É interessante ressaltar que a fixação neuromodulação da dor crônica e ao seu manejo, associa-
da dose utilizada, em áreas extra-ósseas, não excede 1 a dos à realidade de um doente portador de doença crônica
2% da dose total empregada.(8,7) A excreção do Samário- evolutiva e dinâmica, que apresenta possibilidades cres-
153-EDTMP ocorre preferencialmente por via urinária, e centes de desencadeamento ou piora da dor, atribuível
em dose emitida que não ultrapassa os limites de rádio- aos mais diversos mecanismos.
resistência dos rins e bexiga.(14) O Samário-153-EDTMP apresenta-se atualmente
Os efeitos analgésicos do Samário-153-EDTMP atin- como excelente opção terapêutica no combate da dor
gem até 60 dias, havendo relatos na literatura mundial de óssea metastática difusa,(15) permitindo não só a redução
melhora em até 35 semanas, com possibilidade de reutili- do uso de medicações analgésicas convencionais, como
zação, caso necessário. os analgésicos opióides e os analgésicos antiinflamató-
Em alguns pacientes, observa-se, logo nos primei- rios hormonais e não-hormonais, mas, acima de tudo, a
ros dias após a aplicação de Samário-153-EDTMP, o melhora significativa da dignidade e qualidade de vida
fenômeno de “pain flare”, que é a piora intensa, tran- desses doentes.
sitória e reversível da dor, e cuja ocorrência parece in-
dicar um melhor prognóstico do paciente ao controle O SAMÁRIO-153 E SEU USO NA CLÍNICA REUMATOLÓGICA
da dor.(7)
Um possível efeito colateral deve ser monitorizado, Apesar de o uso de radioisótopos no tratamento palia-
e refere-se à possibilidade de ocorrência de toxicidade tivo da dor óssea metastática ocorrer há mais de 20 anos,
medular transitória, acometendo qualquer das três séries há poucos estudos na literatura mundial associando seu
sanguíneas (levando a anemia e/ou leucopenia e/ou pla- uso na clínica reumatológica.
quetopenia) de forma variável, com reversão espontânea Um dos empregos de radioisótopos na clínica reuma-
em até 8 semanas. tológica é a sinovectomia radioativa, que apresenta como
A terapia analgésica com o Samário-153-EDTMP principal limitação a obtenção e o manuseio do material
apresenta respostas globais amplas (de 30 a 90%), varian- radioativo.(4) Na última década, observa-se interesse cres-
do bastante em função das séries estudadas, com melho- cente nessa modalidade terapêutica, tornando-a uma opção
ra da dor óssea metastática de forma completa ou muito cada vez mais estruturada na prática clínica diária.(2,3,5,11)
acentuada, em 1/3 dos casos. A terapia radioativa pode representar uma inovação
Possíveis reações adversas com o uso de Samário- no tratamento da inflamação sinovial refratária, mas es-
153-EDTMP incluem toxicidade medular grau 1 ou 2 em tudos internacionais demonstram ampla variabilidade de
80% a 90% dos pacientes (e grau 3 ou 4 em menos de resposta nos diferentes ensaios realizados.
10%), sendo normalmente observada uma queda de 40 O Samário-153-EDTMP é um agente efetivo para a
a 50% em relação aos valores basais de plaquetas e leu- paliação de dor em metástases ósseas disseminadas, em
cócitos.(6) Consideram-se contra-indicações de seu uso, a especial nas metástases ósseas que apresentam com-
leucopenia menor que 2.500/mm3, a plaquetopenia menor ponente de predomínio osteoblástico. Concentrações
que 100.000/mm3, e intervalo menor de um mês de qui- semelhantes obtidas com esse radiofármaco em áreas
mioterapia ou de 2 meses de radioterapia extensa, além de atividade osteoblástica na espondilite anquilosante,
de insuficiência renal grave.(6) na doença de Paget e na artrite reumatóide sugeriram
A depressão medular máxima esperada com o uso de seu emprego nessas patologias, objetivando paliação
Samário-153-EDTMP ocorre entre 2 a 4 semanas, com de dor de difícil controle, em situações de não-resposta
recuperação em 6 a 8 semanas.(6) Os controles após o uso às terapias convencionais.(1) Alguns relatos vêm suge-
de Samário-153-EDTMP devem incluir cuidados com a rindo o uso de Samário-153-EDTMP na espondilite
urina do primeiro dia após seu uso, além de hemograma anquilosante, devido ao efeito antiinflamatório inespe-
quinzenal (eventualmente semanal, dependendo de cada cífico da radiação e a sua ação potencial em interferir
caso) durante 2 meses,(6) objetivando a monitorização da no processo de ossificação, por ação na atividade os-
ocorrência de seus possíveis efeitos adversos. Cabe res- teoblástica.(1)
saltar que seu uso pode ser repetido tantas vezes quanto A doença de Paget caracteriza-se por anormalidades
se fizer necessário, desde que as condições clínicas e he- em todas as fases da remodelação óssea, com alterações
matológicas do doente assim o permitam, tanto de forma celulares fundamentalmente em osteoclastos. A hipera-
isolada quanto associado a outras terapêuticas antálgicas tividade de osteoclastos, e posteriormente de osteoblas-
necessárias a cada situação. tos, geralmente desorganizada, proporciona o aspecto
O Samário-153-EDTMP não é indicado para dor por em mosaico ao raio X, bem diverso da arquitetura óssea
fratura patológica, compressão nervosa ou invasão de normal.(4) Essa doença apresenta formas monostóticas e
partes moles.(6) poliostóticas, em função de seu padrão de acometimento
Essa ampla variedade da resposta analgésica ao Sa- ósseo, mas sempre apresentando áreas de massa óssea
Avanços no tratamento da dor • 109

normal, fato bastante peculiar. Na fase osteoclástica- ção dos possíveis benefícios a longo prazo relaciona-
osteoblástica, há lesões mistas, e na fase osteoblástica dos ao uso do Samário-153 na clínica reumatológica,
predominam lesões de esclerose óssea de padrão con- não apenas relacionados a possíveis efeitos sintomáti-
densante e de aumento volumétrico do osso.(10) cos na paliação da dor de difícil controle, mas também
A multiplicidade de seus aspectos radiológicos ad- em relação a sua ação potencial como fator modifica-
mite, quando ainda não há aumento volumétrico evi- dor de doença.
dente do osso, diagnóstico diferencial com lesões me- A humanização da Medicina exige cada vez mais
tastáticas. a busca de opções medicamentosas confortáveis, com
A dor óssea é sintoma comum nesses pacientes e eficácia e segurança, mas que agora atinge uma com-
se apresenta de forma constante, com piora noturna e plexidade jamais imaginada, a partir do momento em
ao repouso, fenômeno possivelmente relacionado ao que o desenvolvimento da energia nuclear para fins pa-
aumento de circulação periosteal e interna do osso, cíficos é uma realidade que pode contribuir para o alí-
causando aumento da pressão intra-óssea e estímulo vio do sofrimento de um ser humano único, relembran-
de fibras dolorosas localizadas nos canalículos. Além do-nos o sábio adágio francês do século XV: “curar às
disso, observa-se dor articular ou em regiões próximas vezes, aliviar freqüentemente, confortar sempre”.
às articulações, decorrente da perda da cartilagem, e
posterior osteoartrite, acometendo mais comumente REFERÊNCIAS
joelhos e coxofemorais.(4) Deve-se ressaltar que vários
fatores são determinantes da dor na doença de Paget; 1. Alberts AS, Brighton, SW et al. Samarium-153-EDTMP for palliation
of ankylosin spondylitis, Paget’s disease and rheumatoid arthritis, J
além das alterações ósseas, podem ocorrer subluxações, Nucl Med. 1995 Aug; 36(8):1417-20.
fissuras, fraturas patológicas, degeneração sarcomato- 2. Chinol M, Vallabhajosula S, et al. Chemistry and biological behavior
sa, fibrose, hipervascularização da medula, artrose se- os Samarium-153-EDTMP and Rhenium-186-labeled hydroxyapatite
cundária e acometimento neurológico. Um exame útil particles: potential radiopharmaceuticals for radiation synovectomy, J
Nucl Med. 1993 Sep; 34(9):1536-42.
no diagnóstico e controle evolutivo da doença de Paget 3. Clunie G, Lui D, et al. Clinical Outcome after One Year Following
é a cintilografia óssea com 99mTc, a qual se mostra Samarium-153 Particulate Hydroxyapatite Radiation Synovectomy,
mais sensível, embora menos específica, evidenciando Scand J Rheumatol. 1996; 25(6):360-6.
4. Cossermelli, W, et al. Terapêutica em Reumatologia, Lemos Editorial,
regiões de focos lesionais. 2000, 1101-1116.
Alberts et al. sugerem que, na doença de Paget, a in- 5. Clunie G, Lui D, et al. Clinical Outcome after One Year Following
corporação do Samário-153-EDTMP no turnover ósseo Samarium-153 Particulate Hydroxyapatite Radiation Synovectomy,
poderia teoricamente prevenir o excesso de formação ós- Scand J Rheumatol, Comment in: 1997; 26(2):136-7.
6. CVS, Centro de Vigilância Sanitária, Substâncias e medicamentos para
sea, bem como influenciar a atividade osteoclástica ex- alívio da dor – Vida sem dor, vida com tranqüilidade, 2002, p. 10-11.
cessiva, modificando assim o mecanismo fisiopatológico 7. Eary JF, Collins C, Stabin M, Vernon C, Petersdorf S, Baker M, Hart-
da doença. Tal eficácia é uma das indicações para maiores nett S, Ferency S, Addison SJ, Appelbaum F, Gordon EE. Samarium-
153-EDTMP Biodistribution and Dosimetry Estimation. J Nucl Med
estudos do uso de Samário-153-EDTMP nessa doença.(1) 1993; 34:1031-1036.
Estudos do uso de Samário-153-EDTMP na espondi- 8. Lewington VJ. Targeted radionuclide therapy for bone metastases.
lite anquilosante e na doença de Paget chegam a sugerir Eur J Nucl Med (1993) 20: 66-74.
eficácia no controle não apenas nos sintomas agudos des- 9. Mikuls TR, Kahn D, Utrie PC, et al. Samarium-153-EDTMP in the
treatment of refractory rheumatoid arthritis, Scand J Rheumatol.
sas doenças, mas também sua ação como agente modifi- 2001; 30(6):356-9.
cador em ambas as doenças.(1) 10. Marques Neto, JF, Brenol, JCT. Doença óssea de Paget: diagnóstico
Em estudo-piloto para avaliar a segurança e eficá- e terapêutica, Revista de Ciências Médicas, PUCCAMP, Campinas,
1992, 1 (1): 17-25.
cia preliminar de Samário-153-EDTMP em uma série 11. O’Duffy EK, Clunie GP, Lui D, Edwards JC, Ell PJ. Double-blind
de doentes com artrite reumatóide refratária, houve glucocorticoid controlled trial of Samarium-153 Particulate Hydro-
melhora paliativa da dor, com melhora significativa xyapatite Radiation Synovectomy for Chronic Knee Synovitis, Ann
Rheum Dis. 1999 Sep; 58(9):554-8.
nos escores de dor dos pacientes e na avaliação glo- 12. Oliveira Jr JO. Dor oncológica. Acta Oncol Bras, 14:11-5, 1994.
bal do médico. Contudo, o desenho do estudo, embora 13. http://www2.uol.com.br/sciam/materia_capa_6.html
adequado para avaliação da segurança inicial do uso de 14. Xiaohai J, Yuemin L, Fan W, Jin D, Daming C, Xiuayan. Study on
preparation of Sm-153-EDTMP and purity analisis. Presented in part
Samário-153-EDTMP, mostra-se inconclusivo para es- to 9th Pacific Basin Nuclear Conference.
tabelecer a resposta de eficácia, em especial pelo fato 15. Zequi SC, Fonseca FP, Bachega Jr W, Pereira Lima EN, Nishimoto
de o efeito placebo poder ter influenciado os resulta- IN, Moura JFB, Lopes A. Emprego do Samário-153-EDTMP no trata-
dos do ensaio aberto.(9) mento do adenocarcinoma de próstata avançado. Resultados prelimi-
nares. J Bras Urol 1999, 25: 214-220. (15).
Sem dúvida, maior investigação com estudos ade- 16. Wall PD& Melzack R. Textbook of pain. Churchill-Livingstone, Edin-
quadamente controlados é necessária para determina- burgh, 1990 (16).
110 • 8º • Arquivos | 2007

PCA e os Bloqueios Periféricos


ELOÍSA BONETTI ESPADA
Doutora em Medicina – FMUSP. Anestesiologista e Área de Atuação em Dor – SBA. Equipe de Controle de Dor da
Disciplina de Anestesiologia – HCFMUSP. Serviço de Anestesiologia HU-USP-SP.

A analgesia controlada pelo paciente (PCA) pode ser em- A tabela mostra as principais associações, vias de admi-
pregada em diversas vias de administração. Na verdade, ela nistração e programação básica.
representa um método de alta tecnologia e permite a partici-
pação ativa do paciente na terapia antálgica. REFERÊNCIAS
O aprimoramento de dispositivos que permitem a ma- 1. Chelly JE, Gebhard R, Coupe K, et al. Local anesthetic delivered via
nutenção, por meio de cateteres, dos bloqueios periféricos, a femoral catheter by patient-controlled analgesia pump for pain relief
viabilizou o uso da PCA na analgesia regional periférica. after an anterior cruciate ligament outpatient procedure. Am J Anes-
Além disso, os novos tipos de bomba de PCA, como as thesiol 2001; 28:92-4.
2. di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G, Chelly JE. Postopera-
elastoméricas, contribuíram para maior mobilidade dos tive analgesia with continuous sciatic nerve block after foot surgery:
pacientes. a prospective, randomized comparison between the popliteal and
As soluções analgésicas mais frequëntemente emprega- subgluteal approaches. Anesth Analg 2002; 94:996-1000.
3. Hadzic A, Vloka JD. Peripheral nerve blocks principles and practice.
das são associações entre opióide forte e anestésico local New York: McGraw-Hill Companies, 2004.
em baixa concentração. Entretanto, o emprego de adjuvan- 4. Ilfeld BM, Morey TE, Ennerking FK. Infraclavicular perineural local
tes como a clonidina deve ser considerado. anesthetic infusion: a comparison of three dosing regimens for posto-
A clonidina pode ser utilizada em associação ao anesté- perative analgesia. Anesthesiology 2004; 100:395-402.
5. Liu SS. Continuous perineural catheters for postoperative analgesia:
sico local na concentração de 1 a 2 mcg/ml. an update. Anesth Analg 2005; 100:48-54.
A permanência do cateter em nervo periférico merece 6. Rawal N, Allvin R, Axelsson K, et al. Patient-controlled regional anal-
especial cuidado quanto à anti-sepsia diária com solução al- gesia (PCRA) at home: controlled comparison between bupivacaine
and ropivacaine brachial plexus analgesia. Anesthesiology 2002;
coólica de clorexidine, principalmente quando a área é alta- 96:1290-6.
mente pilificada. É comum ocorrer a colonização do cateter, 7. Singely FJ, Vanderelst PE, Gouverneur JM. Extended femoral nerve
porém a infecção propriamente dita é mais rara e geralmente sheathe block after total hip arthroplasty: continuous versus patient-
tem fator predisponente como a imunossupressão, princi- controlled techniques. Anesth Analg 2001; 92:455-45.
8. Zugliani AH. Aspectos gerais dos bloqueios contínuos. In: Bloqueios
palmente a secundária ao uso de medicamentos, prednisona, de nervos periféricos dos membros superiores e inferiores. Rio de Ja-
tacrolimus, ciclosporina, antineoplásicos. neiro: Livraria e Editora Revinter Ltda., 2007. p. 237-242.

PCA
Via administração Bupi (%) Ropi (%) Fentanil
Intervalo segurança
RI (ml/h) Bolus (ml)
(min)
Axilar 0,1-0,25 0,1-0,2 3 a 4 mcg/ml 5-8 2-4 15-20

Interescalênica 0,1-0,25 0,1-0,2 3 a 4 mcg/ml 5-8 2-4 15-20

Infraclavicular 0,1-0,25 0,1-0,2 3 a 4 mcg/ml 5-8 2-4 15-20

Femoral 0,1-0,25 0,1-0,2 3 a 4 mcg/ml 5-10 2-4 15-20

Ciática/Poplítea 0,1-0,25 0,1-0,2 3 a 4 mcg/ml 5-8 2-4 15-20

Bupi = bupivacaína, Ropi = ropivacaína, PCA = analgesia controlada pelo paciente, RI = ritmo de infusão.
Avanços no tratamento da dor • 111

PCA ou Analgesia Controlada pelo Paciente:


Atitude Necessária ou Etiqueta?
CHARLIZE KESSIN DE OLIVEIRA SALES
Médica Assistente. Equipe de Controle de Dor do Instituto Central e da Criança -
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo.

INTRODUÇÃO 2. diminui o trabalho manual das enfermeiras;


3. diminui as chances de erro de administração de fár-
“Divinum est sedare dolorem.” (Sócrates) macos;
4. os pacientes que usam o PCA informam menos dor
O princípio fundamental da responsabilidade médica é do que aqueles que têm de solicitar a equipe de enferma-
¨não causar dano¨. O dano acontece quando a quantidade de gem;
sofrimento é maior que o necessário para alcançar o benefício 5. o PCA possibilita a mensuração diária da dor do pacien-
intencional. Aqui está o desafio ético básico: a dor definitiva- te diante do total de fármaco usado em 24 horas;
mente causa dano, então a responsabilidade dos cuidadores é a 6. envolve o paciente em sua recuperação clínica;
de impedir esse dano para o paciente. Portanto, a solicitação de 7. pode ser usado por todos os pacientes.
analgesia por um paciente já é, em si mesma, uma justificativa
suficiente para que este tenha a sua dor aliviada; e, sendo que Desvantagens do PCA
não existe ferramenta exata para medir a dor, mas a interpreta- 1. o paciente pode não querer ou não ter condições físicas
ção subjetiva do próprio paciente, a questão da analgesia deve de usar o PCA;
ser resolvida empiricamente, individualmente e diariamente, 2. a máquina de PCA é sempre cara e pode ser difícil de ma-
por meio de avaliações criteriosas e sistemáticas, levando em nusear;
consideração, também, a resposta ao tratamento. 3. o ajuste de doses pode ser difícil: paciente dormindo,
A forma mais comum de PCA (patient controlled analgesia cálculo de bolus e infusão não-fidedignos.
ou analgesia controlada pelo paciente) é o uso dos analgésicos
que temos em nossos armários e usamos quando e quanto bem Recomendações para o uso do PCA
queremos, no momento em que sentimos uma dor de cabeça, 1. critérios de seleção dos pacientes e responsáveis: idade,
por exemplo. Essa situação retrata bem o controle do paciente estado mental, nível de consciência, capacidade intelectual, e
sobre a sua analgesia. Como a dor é uma combinação de lesão fatores de risco, como alergia;
tecidual e estado emocional, estar no controle muitas vezes sig- 2. monitorização de sinais vitais;
nifica reduzir o componente emocional da dor, e sendo a titula- 3. educação do paciente ou responsáveis, e da equipe de
ção para o efeito terapêutico o elemento central para o controle enfermagem quanto ao uso do PCA.
álgico, o PCA responde a essas duas exigências.(1)
O uso do PCA expressa o princípio clínico fundamental da Para concluir, poderíamos dizer que o PCA é seguro,
individualização do tratamento clínico, releva a autonomia do eficaz e satisfaz o paciente tanto quanto uma boa analge-
paciente, a efetividade e a segurança da técnica analgésica. Do sia no mundo ideal; no entanto, no mundo em que existe
ponto de vista farmacológico, o PCA respeita a farmacociné- a enfermeira envolvida com o trabalho burocrático e uma
tica e a farmacodinâmica da substância, elimina e/ou diminui equipe de enfermagem ainda destreinada e pouco capaz de
a concentração plasmática em picos e vales e otimiza a meia- discernir e interpretar a boa evolução clínica do paciente, o
vida de contexto sensitivo, possibilitando um nível terapêutico PCA torna-se um grande aliado do paciente e da ciência e
plasmático ótimo e constante. Introduzido na prática clínica nos é uma etiqueta necessária para a diminuição de morbidade
anos 1970, o PCA desde então vem sendo popularizado como do paciente com dor. Existe ainda, porém, o conflito entre
ferramenta necessária para a qualidade do pós-operatório, e das tratamento analgésico oferecido, evidência científica e prin-
síndromes álgicas agudas e crônicas que vêm se seguindo à evo- cípios médicos; assim sendo, muita pesquisa qualitativa de-
lução das doenças crônicas e técnicas cirúrgicas cada vez mais verá ser empreendida neste assunto para que mais pacientes
complexas em patologias cada vez mais delicadas. se beneficiem dessa técnica.(3)
O PCA apresenta muitas vantagens e algumas desvantagens
e por isso não é uma técnica universal e sem indicação, mas uma REFERÊNCIAS
técnica que deve apresentar critérios minuciosos para o seu uso.(2)
1. Frank Fisher M.D., Practical Pain Management 5(6), 33-41;2005.
Benefícios do PCA 2. ISMP Medication Safety Alert! May 29, 2002, Institute for Safe Medi-
1. diminui o tempo entre o paciente sentir dor e a adminis- cation Practices.
tração da analgesia; 3. Macintyre PE, British Journal of Anaesthesia 87(1): 36-46 (2001).
112 • 8º • Arquivos | 2007

Radiofármacos no Tratamento da Dor Oncológica


LEVI JALES
Doutor em Medicina pela UFRN. Médico do Hospital Universitário Onofre Lopes - HUOL - Natal - RN.
Médico Especialista em Acupuntura pela SMBA. Coordenador do I Curso de Dor do Rio Grande do Norte.
Diretor do Centro Clínico da Dor de Natal - RN.

INTRODUÇÃO Dor oncológica


A maioria dos pacientes portadores de câncer apresenta ma-
Cresce muito no mundo médico científico o interesse pelo nifestações álgicas, em determinada fase da doença. Diante de
estudo sobre a dor. A importância no controle e tratamento da um enfermo em fase avançada, o principal objetivo da equipe
dor ocorre por vários fatores: primeiro, a alta incidência com de saúde é aliviar a dor e outros sofrimentos, melhorando a qua-
que a dor atinge a população, aliada ao sofrimento que pro- lidade de vida. Os cuidados paliativos se destacam no contexto
voca aos indivíduos. Estima-se que 1/3 da população mun- atual de saúde, pela importância da assistência qualificada. A
dial um dia sentirá algum tipo de dor. No Brasil mais de 70% dor oncológica necessita de controle e tratamento adequado.
dos indivíduos que procuram os serviços de saúde têm a dor As principais causas de dor oncológicas são: em 78% dos ca-
como sintoma principal. No nosso país ocorrem em torno de sos, invasão tumoral aos tecidos (principalmente metástases
300 mil novos casos de câncer por ano e, destes, 70% irão ósseas); em 19%, cirurgia, quimioterapia, radioterapia, e em
sentir dor, em alguma fase da doença. A dor altera os neuro- 3%, outras causas, não relacionadas com a doença de base.
transmissores, relacionando-se com depressão e sofrimento.
O estímulo doloroso deprime o sistema imunológico, predis- Dor e metástases ósseas
pondo a outras enfermidades. A metástase óssea é a causa de maior sofrimento nos pa-
As síndromes dolorosas interferem no setor sócio-eco- cientes oncológicos. Mais de 80% dos casos de metástase ós-
nômico de uma região, ao gerar afastamento do trabalho de sea ocorrem nos tumores de próstata, mama, pulmão e rim.
muitos indivíduos. Quem sente dor não produz; pelo contrá- As metástases podem ser líticas, blásticas ou mistas.
rio, gasta mais recursos financeiros. A dor provocada pelos As causas de dor na metástase óssea são: processo inflama-
distúrbios osteomusculares, relacionada com as lesões de es- tório envolvendo células e mediadores químicos, compressão
forço de repetição no trabalho (DORT), é a principal causa de neural, microfraturas, destruição de tecidos ósseos (distensão
afastamento das atividades profissionais no Brasil. do periósteo) e hipóxia intramedular.

DOR: CONCEITOS BÁSICOS

Conceito e classificação
A dor é conceituada de acordo com o comitê de taxonomia
da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP),
como “experiência sensitiva e emocional desagradável decor-
rente ou descrita em termos de lesões reais ou potenciais”.
Ela pode ser classificada, de acordo com as característi-
cas da lesão, em dor nociceptiva, neuropática, psicogênica
e mista.
A dor nociceptiva é aquela causada por estímulos dos
nociceptores e, dependendo da região, pode ser somática ou
visceral. A dor neuropática é aquela causada por injúria neu- Figura 1. Paciente com Ca de mama apresentando
ral, geralmente referida pelo paciente como sensação de quei- múltiplas metástases ósseas.
mação, choque ou formigamentos. A dor psicogênica ocorre
quando há predomínio de fatores psicológicos e a dor mista Nos casos de lesões ósseas metastáticas múltiplas (osteo-
envolve os três tipos anteriores. A dor oncológica é um exem- blásticas), existe a grande indicação dos radiofármacos, usa-
plo de dor do tipo mista. dos em Medicina Nuclear.
Avanços no tratamento da dor • 113

MEDICINA NUCLEAR Sua carga positiva é igual em magnitude e oposta à carga


de um elétron. O elemento químico é definido pelo número
A medicina nuclear é a especialidade médica que utiliza de prótons de seu núcleo. Os nêutrons são levemente mais
radionuclídeos como fontes não-seladas de radiação, com a pesados que os prótons e são eletricamente neutros, tal como
finalidade de auxiliar no diagnóstico e/ou no tratamento de é indicado pelo nome. Um radionuclídeo é simplesmente um
doenças. Os exames realizados em medicina nuclear permi- nuclídeo instável ou um núcleo que sofre um decaimento ra-
tem avaliar a morfologia e a fisiologia do órgão estudado. dioativo, para adquirir estabilidade (Figura 3).
As doenças são detectadas de acordo com as variações dos
padrões normais previamente estabelecidos pela biodisponi-
bilidade dos radionuclídeos.

Principios básicos
A imagem cintilográfica é baseada na interação da energia
com os tecidos biológicos, e pelas informações funcionais,
algumas vezes só perceptíveis nesse método.
Na Medicina Nuclear, a imagem do órgão é obtida de
dentro para fora. Os radiotraçadores são administrados ao
paciente principalmente por via endovenosa. A inferência
diagnóstica é obtida gravando-se a distribuição do material Figura 3.
radioativo tanto no tempo, quanto no espaço.
A Medicina Nuclear, portanto, tem uma função importan-
te em auxiliar no diagnóstico das enfermidades, avaliando Existem vários termos que ajudam a definir as relações
inclusive a função dos órgãos, estudando absorção, distribui- entre os diferentes nuclídeos. O termo isótopo é usado para
ção, metabolismo e excreção. Auxilia também no tratamento denotar nuclídeos com o mesmo número de prótons (Z), isto
de várias doenças, utilizando principalmente a administração é, o mesmo elemento, porém com número de nêutrons dife-
dos radiofármacos, emissores de partículas do tipo beta. rente (N), logo diferente massa atômica.
Para entender os procedimentos de imagem com radionu- Para simplificar foi criada, para cada átomo, uma forma de
clídeos, deve-se compreender a seqüência de conceitos, ini- escrita abreviada, explicada no seguinte esquema:
ciando pelas bases da física da radioatividade, prosseguindo
com o processo de detecção de radiação e seleção do radiofár-
maco correto, terminando com a captação e a distribuição dos
Massa atômica (Z+N) Elemento
radiofármacos, tanto na saúde quanto na doença.

Átomos e estrutura da matéria A


X
Átomo é a unidade básica de formação das moléculas.
Constitui a menor estrutura que representa as propriedades Z N
físicas e químicas dos elementos. Cada átomo consiste em um Número atômico
núcleo circundado por elétrons orbitais (Figura 2). O núcleo Número
(número de prótons)
é composto de prótons e nêutrons, referidos coletivamente de nêutrons
como núcleons. Prótons são partículas carregadas positiva-
mente, pesando aproximadamente 1,67 x 10-24 g.
onde X é o símbolo do elemento, Z é o número de prótons, N
é o número de nêutrons e A é a soma de prótons e nêutrons. Z
também é referido como número atômico e A como número
de massa ou número de massa atômica. Um nuclídeo é um
átomo com um dado número de nêutrons e prótons.

Radiatividade básica
Existem três partículas fundamentais: alfa (a), beta (b),
gama (g).
a) alfa (a) – São partículas pesadas, de carga positiva, bai-
xo poder de penetração, causando grande lesão tecidual. Não
utilizadas para uso médico.
Figura 2. Modelo atômico de Bohr. O núcleo contém prótons e nêutrons e b) beta (b) – Na verdade existem dois tipos de beta: as po-
tem um raio de 10-14 m. Os prótons no núcleo têm carga positiva e o elétron sitivas e as negativas. Em geral o termo beta refere-se a beta
orbital tem carga negativa. negativa. Como o nome sugere, tem carga elétrica negativa,
114 • 8º • Arquivos | 2007

baixíssima massa e penetra alguns milímetros nos tecidos


humanos. Essa partícula é usada para tratamentos. As beta
positivas são efêmeras (existem por milésimo de segundos)
e se aniquilam, transformando-se em energia. Na prática são
chamadas de pósitrons e servem para PET (tomografia por
emissão de pósitrons).
c) raios gama (g) – Semelhantes aos raios X, são radiações
que não têm carga elétrica nem massa. Por isso são altamente
penetrantes. Para lidar com esses raios é necessária proteção
especial de chumbo e outras medidas. Na prática são mais
usados para diagnóstico, pois, quando injetados, permitem Figura 5. Decaimento radioativo.
Obs.: Átomo instável tende a liberar energia, tornando-se estável.
sua detecção externa – por exemplo, nas cintilografias (Figu-
ra 4). Em doses altas também são usados para tratamentos.
Produção dos radionuclídeos
Os radionuclídeos podem ser encontrados na natureza,
além de serem produzidos artificialmente, pelos seguintes
processos:
– fissão;
– ativação de nêutrons (captura de nêutrons);
– acelerador de partículas;
– gerador nuclear.

RADIOFÁRMACOS

Os radiofármacos são compostos (radionuclídeo + fár-


maco) largamente usados em Medicina Nuclear, geralmente
indicados em pacientes oncológicos. Os radionuclídeos são
isótopos radioativos que, por suas características próprias ou
Figura 4. Cintilografia carregados por um fármaco (radiofármacos), localizam-se se-
de metástases por Ca de mama. letivamente nos sítios oncológicos, produzindo efeitos tera-
Obs.: Múltiplas metástases ósseas. Os pontos escuros correspon-
dem às metástases. Clínica de Medicina Nuclear de Natal-RN pêuticos. Isótopos radioativos são átomos que apresentam em
seus núcleos um arranjo instável de prótons e nêutrons, que
liberam energia radioativa e, pelo processo seletivo, chegam
ao órgão desejado (exemplo: local das metástases ósseas),
RADIONUCLÍDEOS
produzindo analgesias significativas, em pacientes com dor
oncológica de difícil controle terapêutico.
Radionuclídeos são átomos que apresentam, em seus núcle-
os, um arranjo instável de prótons e nêutrons e que se transfor-
mam em formas atômicas mais ou completamente estáveis.
Radiofármacos mais usados no Brasil
Decaimento radioativo
Decaimento b negativo (negatron) – Quando um núcleo Radiofármaco Tratamento
rico em partículas b negativas, instável, emite partículas b Iodo 131 (131I)---------------------------------Ca tireóide
Fósforo 32 (32P)--------------------------------Dor óssea (policitemia vera)
negativas, resultando em liberação de energia (energia de Estanho 117M pentetate (117SN-DTPA)-------Dor óssea (metástase óssea)
transição) (Figura 5). Rênio-186 HEDP (186Re-HEDP)---------------Dor óssea (metástase óssea)
Decaimento b positivo (pósitron) – O núcleo rico em par- Estrôncio 89 (89St)-----------------------------Dor óssea (metástase óssea)
tículas b positivas, instável provoca emissão de b+ (energia Samário 153 (153Sm)--------------------------Dor óssea (metástase óssea)
efêmera).
Conversão interna – É uma reação em que o radionuclí- Iodo 131 (131I)
deo com núcleo rico em energia transfere parte dessa energia • Primeiro radiofármaco utilizado (40 anos).
para a órbita. Ex: raios x • Indicado para Ca de tireóide com metástases
Captura eletrônica – É uma reação que consiste na captu- (pós-tireoidectomia).
ra de um elétron orbital pelo núcleo do átomo, que se encon- • Emite radiação b (terapia) e radiação g (cintilografia).
tra deficiente (energia por captura eletrônica). • Dose única – Custo: U$ 150.
Obs.: Os radiofármacos para tratamento geralmente emi- • Inconveniente – isolamento do paciente por 3 dias
tem partículas tipo b negativas (beta). (forte radiação).
Avanços no tratamento da dor • 115

Fósforo radioativo (32 p) Samário 153 EDTMP (153Sm)


• É um radionuclídeo com emissão de radiação b de • Metástase óssea – alívio da dor em 80% dos pacientes.
1.700 Kev. • Ausência de analgesia em 20% dos casos.
• Meia-vida de 14,3 dias. • Injetado IV (2 ml = 70 mCi).
• Não apresenta emissão g. 50% – ossos.
• Energia de penetração nos tecidos: em média 3 mm e 50% – urina.
máxima de 8 mm. • Afinidade pelos ossos.
• Causa supressão medular severa. • Maior fixação nas metástases ( metabolismo).
• Dose única – Indicado em dor óssea na policitemia vera. • Ação analgésica em torno de 3 meses.
• Início de analgesia em 14 dias, com duração de 4 • Redução das lesões metastáticas em alguns casos
semanas. (Matias MO, 1999).
• Diminui o número de dias de internação hospitalar.
Estrôncio 89 (cloreto de estrôncio – 89SrCl) • Custo médio: U$ 200.
• Indicado para tratamento da dor óssea em metástase
óssea. Samário 153 EDTMP (153Sm)
• Meia-vida de 50,5 dias. • Também emite raios gama – energia 103 Kev.
• Emissão b de 1.490 Kev. • Raios gama – imagens na cintilografia.
• Não emite radiação g. • Meia-vida – 46,7 horas (curta).
• Energia de penetração nos tecidos: 2,4 mm. • Fácil manuseio.
• Dose única de 148 Mbq (4 mcl) – Custo: US$ 1,000. • Menor risco de reações indesejáveis.
• Início da analgesia entre 7 a 21 dias.
• Duração da analgesia em torno de 6 meses Samário 153 EDTMP (153Sm) – Efeitos indesejáveis
(60 a 84%). • Hiperalgesia em 20% (24-48 h).
• Anemia.
Rênio 186 HEDP (186Re-Hedp) • Plaquetopenia.
• Radiofármaco (isótopo + fosfonado) com afinidade • Aplasia medular.
com metástase óssea.
• Meia-vida de 3,7 dias. Samário 153 EDTMP (153Sm) – Trabalhos Internacionais
• Emite radiação b com energia de 1.070 Kev. em Analgesia
(destruição de células tumorais).
• Emite partículas g, permitindo imagens em
gama-câmara.
• Média de penetração nos tecidos: 1,1 mm.
• Analgesia em torno de 60 a 75%.
• Início da analgesia: 1 semana; duração: 3 meses.
• Provoca fenômeno do “intervalo de aumento de dor”
(1 semana após terapia, com 2 a 4 dias de duração).
• Ainda não existe no Brasil.
Atlas of SamariumTherapy, 2004
Samário 153 EDTMP ( Sm)
153

• Radiofármaco – Samário 153 + ácido EDTMP Novos radiofármacos


(metástases ósseas).
• Emissor b (beta). Itrio 90 (90Y)
• Energia de 0,8 mEv (megaeletrovolt). Os aplicativos do 90Y associado ao fármaco Ibritumomab
• Pequena penetração nos tecidos (máxima de 3 mm, Tiuxetan têm causado grande impacto na hematologia, ao
média de 0,8 mm). tratar até 80% dos casos de linfomas refratários a outros es-
• Permite terapia seletiva. quemas. Entre as patologias sensíveis, citam-se a leucemia
linfocítica crônica, o linfoma não-Hodgkin, a leucemia linfo-
Samário 153 (EDTMP) (153Sm) blástica aguda e também a síndrome de Richter. Em geral dose
Mecanismo de ação: única de 0,4 mCi/kg é efetiva para causar remissão completa
• Destruição de células tumorais e desativação de dos sintomas e dos achados radiológicos em até 60 a 80%
mediadores químicos – ionização (efeito antiinflamatório). dos pacientes e por um período médio de 14 meses, segundo
• Inibe atividades osteoblásticas. artigo publicado na Revista Câncer 100(10):2195-2200, May
• Inibe o processo de ossificação. 2004. Efeitos hematológicos diversos, pouca disponibilidade
• Diminui a compresão medular. e altos custos financeiros têm limitado a experiência em al-
• Diminui o processo de destruição óssea. guns países.
116 • 8º • Arquivos | 2007

Lutécio 177 a conduta do médico oncologista. Aclopado à tomografia


O radioisótopo Lutécio-177 (177LU) tem sido usado re- computadorizada (CT), as imagens em conjunto formam o
centemente para o tratamento de tumores do sistema gastro- PET/CT ou PET-SCAN, fornecendo imagem anatômica e
entero-pancreático (GEP) com dados promissores, por tratar fisiológica das lesões.
sozinho, sem necessidade de cirurgia, os tumores neuroendó-
crinos da linha GEP. Fatores que limitam o uso dos radiofármacos:
Como se sabe, os GEP são neoplasias de rara incidência e de • desconhecimento médico;
crescimento lento, tanto os carcinóides, quanto tumores ISTET. • financeiro;
O Lu-177 marca um peptídeo que tem comportamento • elemento radioativo;
similar ao da somatostatina e dessa forma alcança os tu- • falta de interesse dos profissionais de saúde no trata-
mores. Uma vez no alvo, ocorre o contato com a radiação mento da dor (cuidados paliativos).
oriunda do Lu-177. Esse nuclídeo emite partículas b. As
referidas partículas do Lu-177 têm penetração máxima de CONCLuSãO
2 milímetros e uma meia-vida de 6,7 dias. Em paralelo há
emissão de radiação g, que serve para fazer cintilografia A dor oncológica é uma das causas de grande sofrimento
de controle. humano. Chama-se a atenção para a importância das ativida-
Um dado promissor é a possibilidade de marcação de des profissionais multidisciplinares, com integração e ênfase
um peptídeo metabolizado pela próstata e suas metásta- nos cuidados paliativos, associados aos serviços especializa-
ses. Essa é a grande esperança para o câncer de próstata e dos de controle da dor.
metástases refratárias a outros tratamentos. Dados iniciais Os radiofármacos participam do arsenal terapêutico, no
sugerem boa captação célula alvo / Lu177, permitindo que tratamento da dor oncológica. Novas pesquisas científicas
as partículas beta colidam e destruam células tumorais. apontam resultados promissores. Na prática clínica, torna-se
Novos equipamentos de Medicina Nuclear estão sendo necessária maior interação dos profissionais da clínica de dor
instalados no Brasil: os chamados PET (Tomografia por com os serviços de medicina nuclear, para melhorar a assis-
Emissão de Prótons), baseados na marcação de molécula tência à saúde dos indivíduos que se encontram em situação
similar à glicose, generalizada por flúor-glicose. Uma vez de sofrimento.
injetado nos pacientes, se destinaria às zonas de maior me- Deve-se lembrar que existe, desde o século XV, um sábio
tabolismo, como, por exemplo, os tumores primários e me- adágio francês, que diz: “Curar às vezes, aliviar freqüente-
tástases. Esse exame pode modificar em até 26% dos casos mente, confortar sempre”.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 119

A Atividade Física no Alívio da Dor


Caio Augustus Ferreira
Educador Físico - Faculdade de Educação Física de Santo André - FEFISA.
Pós-graduado em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido na Saúde, na Doença e no
Envelhecimento - CECAFI - Centro de Estudos em Ciências da Atividade Física - FMUSP.

RESUMO – Aumento da massa muscular: a atividade física


habitual leva a um aumento do volume e da força dos
Atividade física: Movimento corporal produzido pela músculos, protegendo as articulações e favorecendo a
contração muscular e que faz aumentar o dispêndio de aptidão física.
energia. – Desenvolvimento da aptidão física: os exercícios
Exercício: Atividade física planejada, estruturada, re- aumentam a capacidade das pessoas de realizarem es-
petitiva e intencional. forços, permitindo assim maior autonomia motora, con-
A regular prática da atividade física vem sendo es- dição conhecida como boa qualidade de vida. (Dr. José
tudada na sua eficiência em reduzir a probabilidade de Maria Santarém)
ocorrência da maioria das doenças (ação preventiva) ou
contribuir para a eficiência do seu tratamento (ação te- BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA NO TRATAMENTO DE
rapêutica). PATOLOGIAS E ALÍVIO DA DOR
Os exercícios estimulam a saúde nos seguintes as-
pectos: – Doença coronariana: elevação de taxa metabólica
– Alívio de tensões emocionais: a atividade física é devido ao aumento de massa muscular, a tendência para
reconhecida como uma forma eficiente de aliviar o stress o balanço calórico negativo, o aumento da sensibilidade
emocional, diminuindo assim um importante fator de das células à insulina, o estímulo do metabolismo dos
risco para diversas doenças crônicas e comportamentais carboidratos, a melhora do perfil lipídico do sangue, a
(ansiedade, agressividade etc.). redução da sensibilidade dos vasos e do miocárdio à
– Melhora da composição sanguínea: os exercícios ação da adrenalina, o estímulo a fibrinólise e a redução
em geral tendem a normalizar os níveis de glicose, gor- do estresse emocional. A prática do exercício habitual
duras – colesterol bom (HDL) aumentado; colesterol promove também uma relação inversa entre doença co-
ruim (LDL) diminuído e colesterol total (CT) e diversas ronariana e morte.
outras substâncias no sangue que podem estar alteradas – Obesidade: a perda de peso pode ser obtida tanto
e trazer risco para os portadores. por exercícios aeróbios (perda imediata) quanto pelos
– Redução da pressão arterial: pessoas fisicamente anaeróbios (perda em repouso/recuperação), potencia-
ativas tendem a ter níveis pressóricos mais baixos, e os lizando seus efeitos com uma dieta hipocalórica; não
exercícios em geral auxiliam a diminuir a pressão arte- podemos esquecer que, no tratamento de obesidade, é
rial dos hipertensos. necessária uma intervenção multidisciplinar, pois a obe-
– Estímulo ao emagrecimento: qualquer tipo de exer- sidade é uma doença complexa causada por diversos
cício estimula a redução da gordura corporal através do fatores.
aumento do gasto energético maior que a ingestão de ca- – Diabetes: a atividade física não só auxilia a cap-
lorias, o que chamamos de balanço energético negativo, tação de glicose durante os exercícios, mas também no
diminuindo assim a possibilidade de a pessoa desenvol- caso do aumento da sensibilidade insulínica nos múscu-
ver doenças como a aterosclerose, o diabetes e outras. los. Os exercícios com pesos parecem ser particularmen-
– Aumento da densidade óssea: o sedentarismo leva te mais úteis por causa do aumento da massa muscular, o
a uma diminuição progressiva da resistência óssea, au- que leva a uma maior quantidade de tecido captador de
mentando o risco de fraturas, e os exercícios físicos glicose mesmo em repouso.
constituem recurso de alta relevância para evitar e rever- – Distúrbios posturais e doenças pulmonares crôni-
ter essa situação. cas: a atividade física desempenha importante papel na
120 • 8º • Arquivos | 2007

recuperação das aptidões. Os exercícios que promovem CONCLUSÃO


aumento de força e elasticidade muscular são os que
permitem maior adaptação às limitações existentes. Apesar dos benefícios descritos, observou-se nas úl-
– Osteoporose: a atividade física é fundamental timas décadas uma redução significativa do número de
como parte do tratamento, pois a remineralização óssea praticantes de atividades físicas, e paralelamente vem
aumenta quando o indivíduo é submetido a atividades ocorrendo um aumento na prevalência da obesidade e
de impacto; isso associado à dieta alimentar e medica- outras patologias a ela associadas, o que desencadeia
ção ajuda a estacionar a desmineralização óssea. processos dolorosos no indivíduo.
– Fibromialgia: por meio de exercícios físicos, Como, então, introduzir a atividade física regular na
pode-se promover um relaxamento nos locais de dor, rotina diária desses indivíduos?
bem como uma melhora dos sintomas e da qualidade De acordo com o guia de orientação dietética de 2005,
de vida. Os exercícios físicos na fibromialgia, além de publicado pelo Departamento de Saúde americano, as
promover um melhor condicionamento cardiovascular, pessoas podem ser divididas em três grupos, segundo o
atuam sobre o sistema musculoesquelético, ou seja, fa- grau de atividade física:
vorecem a mobilidade de grupos musculares que se en- – Sedentárias: quando a atividade é leve, praticamen-
contram em contração prolongada, promovem o alon- te limitada às solicitações da vida diária (sentar e levan-
gamento de tendões, melhoram o equilíbrio durante a tar, subir escadas etc.);
marcha, enfim, fazem a pessoa sentir-se melhor e mais – Moderadamente ativas: quando andam de 2,4 a
saudável. 4,8 km por dia, em 30 minutos, ou sobem 15 minutos de
– Reumatismo: na maioria dos casos, o exercício, escada, além de executar as atividades do dia-a-dia;
quando realizado na juventude ou na idade adulta, im- – Ativas: quando andam mais de 4,8 km por dia, à
pede a instalação de vícios posturais ou de uso que velocidade de 4,8 a 6,4 km por hora, ou sobem mais de
levarão à piora da doença no futuro. A força e o tônus 15 minutos de escada, além das atividades diárias.
muscular aumentam, o que impede a manifestação da
dor, embora a doença tenha se estabelecido em deter- Portanto, para que um indivíduo sedentário passe a ser
minada articulação. considerado um indivíduo ativo são necessários apenas 30
minutos de atividade física, num dia de 24 horas. Se ele não
Em outras palavras, todos os indivíduos que têm do- tem tempo para isso, ainda lhe resta a alternativa de fracio-
res localizadas, quando fazem exercícios que promo- nar esses números: andar 15 minutos duas vezes por dia, ou
vem aumento da massa muscular ao redor da articula- subir escadas durante 5 minutos, três vezes por dia.
ção comprometida, desenvolvem uma estabilidade nessa Todo indivíduo, portanto, tem condições de iniciar
articulação que lhes permite usá-la sem dor. Portanto, um programa de atividade física e, assim, transformar o
a terapêutica pelo exercício, seja pela fisioterapia seja sentimento de dor em um sentimento de felicidade.
pela atividade física após a isenção da dor, traz grandes
benefícios tanto para tratamento como para prevenção de REFERÊNCIAS
dores futuras.
1. Med Sci Sports Exerc 1999 Nov; 31(11 Suppl):S646-62.
2. Jacob Filho, W. Promoção da Saúde do Idoso: um desafio interdisci-
RISCOS DA ATIVIDADE FÍSICA plinar. São Paulo: Editora Lemos, 1998.
3. Santarém, José Maria. Exercício e saúde. www.saudetotal.com.br,
A prática regular de atividades físicas se mostra mui- 29/09/1998.
4. Santarém, José Maria. Hipertrofia muscular: aptidão física, saúde e
to benéfica, porém devemos considerar alguns riscos; qualidade de vida. www.saudetotal.com.br ,18/08/1997.
portanto faz-se importante uma avaliação clínica e fí- 5. Mc Cardle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício: energia,
sica, com o fim de diagnosticar patologias ou qualquer nutrição e desempenho humano. 5. ed. Guanabara Koogan, 2003.
6. Med Sci Sports Exerc 1999 Nov; 31(11 Suppl):S646-62.
particularidade do indivíduo para que a atividade seja 7. www.drauziovarella.ig.com.br
coordenada de maneira a respeitar os limites e a indivi- 8. www.fibromialgia.com.br
dualidade de cada um. 9. www.saudetotal.com.br
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 121

Acupuntura na Epilepsia
ANGELA M. F. TABOSA
Professora Afiliada e Vice-Chefe do Setor de Medicina Chinesa-Acupuntura da UNIFESP/EPM.
Doutora em Neurociências pela UNIFESP/EPM.

Atualmente é bem conhecido que os efeitos analgésicos paração de resultados, constituímos os seguintes grupos adicio-
da acupuntura e da eletroacupuntura envolvem a liberação de nais: CONTROLE (animais não-tratados), PILO (animais que
neurotransmissores e neuromodeladores no sistema nervoso apenas receberam a droga e não foram submetidos a eletroacu-
central.(1-4) Vários núcleos encefálicos têm sido amplamente puntura), Sham-HD (receberam pilocarpina e eletroestimulação
investigados nas pesquisas relativas ao mecanismo de ação da em “não-pontos” de acupuntura próximos aos do grupo HD)
analgesia por acupuntura(1) e um fato particular que chama a e Sham-LB (pilocarpina e eletroestimulação em “não-pontos”
atenção é que em um grande número desses estudos tem-se ob- adjacentes aos pontos do grupo LB). Os animais dos grupos
servado que os efeitos analgésicos induzidos pela estimulação HD e LB apresentaram significante (p<0,05) redução do déficit
de pontos de acupuntura verdadeiros não diferem significan- cognitivo induzido pela pilocarpina, tanto na aquisição quanto
temente da analgesia induzida por estímulo de “não-pontos” na retenção do aprendizado avaliado no teste do labirinto em
(Sham-Acupuntura), localizados numa área adjacente ao ponto T elevado. Na caixa de esquiva, observamos que somente os
de acupuntura. animais do grupo HD apresentaram desempenho superior aos
Como o mecanismo de ação da analgesia por acupuntura dos demais grupos tratados com pilocarpina e essa diferença foi
envolve em grande parte estruturas relacionadas à via da dor, restrita à memória de curta duração. Histologicamente, a eletro-
principalmente a ativação da via descendente de analgesia,(5) acupuntura no grupo HD aboliu a atrofia de algumas estruturas
acreditamos que a especificidade dos pontos de acupuntura pos- encefálicas como: hippocampus dorsal, nucleus basolateral da
sa estar sendo mascarada pela resposta biológica genérica do amígdala, substância negra e córtex peririnal; enquanto os pon-
organismo, frente a uma condição de injúria tissular, ou seja, tos do grupo LB preveniram a atrofia em todas as estruturas aci-
a inserção de uma agulha é um processo invasivo e, como tal, ma citadas, exceto no hippocampus dorsal. A administração de
promove um grau (embora mínimo) de trauma tissular que, pchlorophenylalanine, um inibidor da liberação de serotonina,
conseqüentemente, alerta o sistema anti-nociceptivo. Essa res- aboliu os efeitos da eletroacupuntura, tanto no nível comporta-
posta de alerta vai estar presente, de forma genérica, em toda a mental dos animais, quanto nas mudanças histológicas obser-
superfície corporal e, quando avaliamos exclusivamente a ação vadas. Assim, concluímos que a eletroacupuntura nos pontos
analgésica da acupuntura, provavelmente essa resposta genérica utilizados nos grupos HD e LB exerceu um efeito preventivo
de alerta pode vir a mascarar os efeitos específicos do ponto de significante sobre a atrofia de algumas estruturas límbicas re-
acupuntura. lacionadas à epilepsia, bem como diminuiu significantemente
Com objetivo de demonstrar que no sistema nervoso central o déficit cognitivo dos ratos submetidos a esse modelo experi-
existem aspectos anátomo-fisiológicos particulares desenca- mental. Por outro lado, esses efeitos da eletroacupuntura foram,
deados pelo estímulo de pontos de acupuntura verdadeiros, os em parte, dependentes do sistema serotoninérgico.
quais diferem de “não-pontos”, bem como que entre diferentes
pontos de acupuntura verdadeiros existe especificidade de ação REFERÊNCIAS
quando outras funções da acupuntura (que não a analgésica) são
1. Takeshige C, Oka K, Mizuno T, Hisamitsu T, Luo CP, Kobori M, Mera H,
investigadas, discutiremos aqui os resultados que obtivemos em Fang TQ. The acupuncture point and its connecting central pathway for pro-
um modelo experimental de epilepsia induzida por pilocarpina ducing acupuncture analgesia. Brain Research Bull 1993; 30(1-2): 53-67.
em ratos Wistar, por se tratar de uma condição patológica que 2. Ulett GA, Han J, Han S. Traditional and evidence based acupuncture: his-
tory, mechanisms and present status. South Med J 1998; 91(12): 1115-20.
envolve estruturas encefálicas e neurotransmissores igualmente 3. Han JS. Neurochemical basis of acupuncture analgesia. Ann. Rev. Phar-
importantes no mecanismo de antinocicepção.(6) macol. Toxicol. 1982; 22: 193-220.
Nesse estudo a eletroacupuntura foi aplicada em ratos pré- 4. Han JS. Acupuncture: neuropeptide release produced by electrical stimu-
lation of different frequencies. Trend Neurosci 2003; 26(1): 17-22.
tratados com pilocarpina para indução de epilepsia(7) em duas
5. Bonica JJ. The management of pain. 2 ed. Lea & Febigen, USA, p.104-74, 1990.
associações de pontos de acupuntura, os quais, de acordo com 6. Dos Santos JG Jr, Tabosa A, do Monte FH, Blanco MM, de Oliveira Freire
a medicina tradicional chinesa, têm relação com o SNC: Grupo A Mello LE. Electroacupuncture prevents cognitive deficits in pilocarpine-
HD composto pelos acupontos: Gv-20 (Baihui), Gv-14 (Da- epileptic rats. Neurosci Lett. 2005; 384(3):234-8.
7. B. Longo, L. Covolan, G. Ghadi, L.E. Mello. Sprouting of mossy fibers
zhui), Gv-2 (Yaoshu) e M-HN-3 (Yin Tang); Grupo LB composto and the vacating of postsynaptic targets in the inner molecular layer of the
pelos acupontos St-36 (Zusanli) e Sp-6 (Sanyinjiao). Para com- dentate gyrus, Exp. Neurol. 2003; 181: 57–67.
122 • 8º • Arquivos | 2007

Ampliação da Funcionalidade em Doentes


com Dor Crônica
MÔNICA ANGELIM GOMES DE LIMA1 • ROBSON DA FONSECA NEVES2 • MÁRCIA TIRONE3
ANA MÁRCIA DUARTE NASCIMENTO4 • FRANCESCA BRITO5
1
Doutora em Saúde Pública. Médica. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.
2
Mestre em Saúde Comunitária. Fisioterapeuta. Professor Assistente da Universidade Católica de Salvador.
3
Mestre em Psicologia. Psicóloga. Professora da Fundação para o Desenvolvimento das Ciências.
4
Mestre em Saúde Comunitária. Terapeuta Ocupacional. Professora da Fundação para o Desenvolvimento das Ciências.
5
Terapeuta Ocupacional. Professora da Fundação para o Desenvolvimento das Ciências.

É consenso que a dor crônica, como um fenôme- mou de Modelo Hermenêutico capaz de, a partir de uma
no complexo, abrange múltiplas dimensões, cursando compreensão do sentido do cuidado, da saúde e da cura,
muitas vezes com a díade “dor e incapacidade”. O do- gerar modelos alternativos ao entendimento empiricista
loroso crônico não é alguém que apenas tem dor por da doença para a prática clínica. Em trabalhos anterio-
longo tempo, mas que está envolvido pela dor, algu- res, essa autora tem buscado, com o referencial teórico
mas vezes identificado com ela, imerso no mundo da das ciências sociais, explorar esta perspectiva, estudan-
dor.(5,7,14) Mesmo para os profissionais mais voltados do a terapêutica a partir dos seus praticantes, terapeutas
para a produção da ciência biomédica, a dor crônica médicos e não-médicos envolvidos no tratamento da dor
não é apenas um problema de transmissão nervosa,(16) crônica.(10,11,12)
neurotransmissores, canais de sódio ou qualquer outra Cabe, nesta aula, problematizar em que a Classifi-
ultra-micro-estrutura que se possa encontrar; a dor crô- cação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
nica é simultaneamente física e emocional, biológica e e Saúde – CIF(2) contribui para repensar o processo de
fenomenologicamente incorporada; é experiência e ex- adoecimento e do tratamento de pessoas que sofrem de
pressão, uma linguagem situada num contexto sociocul- dor crônica.
tural, intersubjetiva.(1,8) Pensar o cuidado para algo tão Parte-se do argumento de que a CIF constitui-se em
complexo requer repensar referências teóricas, novas importante instrumento para construção de novas práti-
práticas e novos praticantes a serem formados, a partir cas, formação de novos praticantes e de novas políticas
de um outro ponto de vista.(11) de saúde que dêem conta, de forma mais adequada, das
Os objetivos do processo terapêutico da dor crôni- diversas demandas de quem sofre de dor.
ca giram em torno de retomar as atividades cotidianas, O principal diferencial da CIF é seu ponto de parti-
recuperar a função, sair do isolamento social, apesar da da: a aceitação da diversidade humana, a defesa da “le-
permanência da dor. Passam por deslocar a dor do centro gitimidade da biologia diferente” e das “singularidades
da vida e colocá-la em uma margem conhecida e talvez dos seres humanos”.(13) Esse ponto de vista reorienta a
controlável.(3,6,9,17) Essa é a perspectiva terapêutica da re- perspectiva teórica e suas conseqüências práticas. A CIF
abilitação, quando tratar implica reabilitar, passos simul- parte da funcionalidade, termo genérico para as funções
tâneos e complementares. do corpo, estruturas do corpo, atividades e participação,
Kotarba(9) propõe que o sucesso do gerenciamento da que indica os aspectos positivos da interação entre um
dor crônica passa por abordar muitos elementos da vida indivíduo (com uma condição de saúde) e seus fatores
do doente – a dinâmica familiar, o comprometimento contextuais (fatores ambientais e pessoais); e seu concei-
físico e psíquico, a inserção social e produtiva – mas to complementar, incapacidade, que vai indicar as limi-
que o foco dessa terapêutica deve ser a busca de sentido tações de atividades e restrições da participação – aspec-
para a dor na vida enquanto um elemento central para tos negativos da interação entre um indivíduo (com uma
quebrar o ciclo vicioso da dor, utilizando-se para isso condição de saúde) e seus fatores contextuais (fatores
da dimensão religiosa, da participação social, da litera- ambientais e pessoais).(2)
tura, da troca de experiência com outros doentes. Essa Além disso, a CIF propõe um Modelo de Funciona-
proposição vai ao encontro do que Byron Good(4) cha- lidade e de Incapacidade que tem em seu centro a ati-
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 123

vidade humana no seu cotidiano, no mundo-da-vida.(15) Nos últimos anos foram criados inúmeros instrumen-
Atividade aqui é o resultado da interação de fatores liga- tos baseados na CIF. Alguns mais genéricos, como o ICF
dos à condição de saúde (funções e estruturas do corpo, Checklist e o WHO Disability Assessment Schedule II,
atividade/participação) e fatores contextuais (ambien- utilizáveis para situações de saúde que requerem menor
tais e pessoais). Essa centralidade requer compreender descrição; outros mais detalhados como os Core Sets para
a demanda do sujeito que sofre e seu entorno. As ações agravos específicos: artrite reumatóide, acidente vascular
terapêuticas que poderão advir desse modelo ampliam- encefálico, dor crônica generalizada, osteoartrose, osteo-
se em possibilidades de recursos, sistemas, objetivos e porose, entre outros.(18)
resultados terapêuticos. Há, portanto, uma mudança do Esses Core Sets estão sendo utilizados em protocolos
foco da incapacidade para a funcionalidade, do contex- clínicos de avaliação da terapêutica e da reabilitação. O
to da deficiência, do que não é possível ser realizado processo de elaboração desses instrumentos tem mobi-
para a perspectiva da saúde, das possibilidades a partir lizado especialistas de várias áreas nos países centrais,
da aceitação da diferença e da intervenção não só no sob a coordenação da OMS na Universidade de Muni-
doente e na doença, mas na interação doente–contexto que. No Brasil, a divulgação e o incentivo para o de-
sociocultural. senvolvimento de novos Core Sets têm sido feitos pelo
Até aqui, trazer a aplicabilidade da CIF para o cam- Departamento de Medicina de Reabilitação do Hospital
po da dor crônica parece uma conseqüência natural, na das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
medida em que ampliar a funcionalidade de alguém com de São Paulo.
dor crônica é o objetivo central do tratamento do dolo- O grupo de pesquisa “Saúde, Trabalho e Funcionali-
roso crônico. Esse tratamento, para garantir sua efeti- dade” está cadastrado no CNPQ desde 2006 e vem traba-
vidade, estará direcionado para a condição de saúde e lhando na elaboração de um Protocolo de Avaliação da
para os fatores contextuais e, muitas vezes, é a atuação Funcionalidade de Trabalhadores com LER/Dort. Trata-
nestes últimos que poderá oferecer maior efetividade te- se de um grupo de docentes e pesquisadores da Univer-
rapêutica. sidade Federal da Bahia, Fundação para o Desenvolvi-
Esse modelo teórico amplia as possibilidades e a mento da Ciência e Universidade Católica de Salvador,
necessidade dos profissionais de saúde de interagirem que tem estudado e construído esse protocolo, ao mesmo
entre si, com o doente, com a família, com o trabalho tempo em que promove atividades de capacitação de re-
etc. Portanto, o modus operandi do tratamento da dor cursos humanos.
crônica é, necessariamente, o trabalho em equipe, o que Compõe o Protocolo LER/Dort a avaliação clíni-
requer o exercício da comunicação. Neste ponto a CIF, ca multiprofissional (médico, fisioterapeuta, terapeu-
novamente, torna-se uma grande ferramenta de traba- ta ocupacional e psicólogo), uma entrevista aberta na
lho. Ela tem inúmeras aplicações, sendo que, neste con- qual é ouvida e registrada a narrativa do adoecimento
texto, chamo a atenção para o seu uso como uma lingua- e da incapacidade do trabalhador, aplicação de alguns
gem comum que permite aperfeiçoar a comunicação na instrumentos validados para avaliação de qualidade de
equipe de saúde. A CIF pode também ser usada como vida, ansiedade/depressão, perfil da personalidade, es-
ferramenta de pesquisa, seja porque permite a produção tratégias de enfrentamento e a aplicação do Core Sets
de indicadores de saúde, seja pela sistematização de da- LER/Dort.
dos relacionados às demandas, muitas vezes invisíveis Esse Core Sets foi elaborado a partir da leitura
no caso do doloroso crônico. Esses usos potencializam exaustiva da CIF (versão em português) pelos diferen-
outras ações: a elaboração de política social, ações pe- tes profissionais, especialistas no campo da saúde do
dagógicas com doentes e com a sociedade e a atuação trabalhador e experientes no diagnóstico, tratamento e
clínica propriamente dita, permitindo a avaliação de acompanhamento do processo de reabilitação de tra-
necessidades, a compatibilização dos tratamentos com balhadores com LER/Dort e na seleção de itens consi-
condições específicas, avaliação vocacional, reabilita- derados essenciais para a avaliação da demanda desses
ção e avaliação de resultados. trabalhadores. Foram feitas várias rodadas de compara-
A ampla divulgação da CIF no mundo vem sendo ção e discussão para a eleição dos códigos definitivos.
conduzida pela Organização Mundial de Saúde desde Foi também feita a compatibilização com os Core Sets
2001, com o estímulo para sua aplicação em todas as áre- de dor generalizada e depressão. Após muitas rodadas
as da saúde. Esse esforço tem requerido, de modo geral, de trabalho chegou-se a um formato preliminar com 88
o treinamento e a participação intensa de diversas áreas códigos nos seguintes domínios: 21 para Funções do
profissionais no sentido de identificar a melhor forma de Corpo, 12 para Estrutura do Corpo, 23 para Atividade/
viabilizar a utilização dessa classificação complexa. Uma Participação e 32 para o domínio Ambiente. Neste há
estratégia de ampliação do uso da CIF foi a elaboração uma forte ênfase dos domínios Atividade/Participação e
dos “Core Sets”, que nada mais são do que a seleção de Ambiente, pois ainda são aspectos pouco explorados no
itens essenciais para a descrição e qualificação da deman- cuidado de trabalhadores com LER/Dort e serão objeto
da de situações de saúde específicas. de investigações específicas desse grupo, por permitir
124 • 8º • Arquivos | 2007

a proposição de intervenções no campo da vigilância à 5. Good B. Medicine, rationality, and experience: an anthropological
saúde. perspective. 3. ed. Cambridge: Lewis Henry Morgan Lectures. Cam-
bridge University Press; 1994.
O protocolo como um todo será submetido à validação 6. Hilbert, Richard A. The acultural dimensions of chronic pain: flawed
entre pares, especialistas de diversas áreas que atendem reality construction and the problem of meaning. Social Problems
esse tipo de demanda e entre trabalhadores com LER/ 1984, 31:4, p. 365-378.
7. Jackson JE. “Camp Pain”: talking witn chronic pain patients. 1. ed.
Dort atendidos nos Centros de Referência de Saúde do United States of America: University of Pensylvania Press; 2000.
Trabalhador e serviços-escola. 8. Kleinman A; Brodwin PE; Good Byron J; Good, Mary-Jo Delvec-
Nesta aula serão apresentados os resultados das pri- chio. Pain as human experience, Berkeley: University of California
meiras avaliações feitas a partir do protocolo elaborado Press. 1994.
9. Kotarba JA. Chronic Pain Center. A study of voluntary client. Com-
durante os meses de agosto-outubro/2007. pliance and entrepreneuship. Amer Behav Scientist 1981 Jul-Aug;
Acredita-se que o desenvolvimento desse tipo de tra- 24(6):786-800.
balho contribua para a ampliação da divulgação e utili- 10. Lima MAG. A dor crônica sob o olhar médico: modelo biomédico e
prática clínica. In: Clínica da dor: sentidos e práticas no cotidiano dos
zação da CIF no Brasil e amplia consideravelmente as espaços terapêuticos. [tese]. Salvador: UFBA; 2005.
possibilidades de implementar projetos de reabilitação 11. Lima MAG, Trad L. A dor crônica sob o olhar médico: modelo biomé-
abrangentes e efetivos. dico e prática clínica. Cadernos de Saúde Pública, 2007 (in press).
12. Lima MAG, Trad L. Dor crônica: objeto insubordinado. História, Ci-
ências, Saúde – Manguinhos, 2007 (in press).
REFERÊNCIAS 13. Mazzoni AA. Deficiência x Participação. [tese]. Florianópolis:
UFSC; 2003.
14. Melzack R, Wall PD. O desafio da dor. 1. ed. Lisboa: Fundação Ca-
1. Bendelow Gillian, A.; Williams, Simon J. Transcending the dualism: louste Gulbenkian;1982.
Towards sociology of pain. Sociology of Health & Illness 1995, 17: 15. Schutz A; Luckmann T. Las estructuras del mundo de la vida. Buenos
2, p. 139-165. Aires: Amorrortu Editores, 1973.
2. Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde para a Família 16. Teixeira MJ, Braum Filho JL, Marquez JO, Yeng LT. Dor – Contexto
de Classificações Internacionais. Classificação Internacional de Fun- interdisciplinar. 1. ed. Paraná: Maio; 2003.
cionalidade, Incapacidade e Saúde. Cássia Maria Buchalla (org.). São 17. Turk, DC. Efficacy of Multidisciplinary Pain Centers in the Treat-
Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2003. ment of Chronic Pain. In: Pain Treatment Centers at a Crossroads: A
3. Cohen MJM, Campbell JN. Pain treatment centers at a crossroads. A Practical and Conceptual Reappraisal, Progress in Pain Research and
practical and conceptual reappraisal. 1. ed. Seattle: IASP Press; 1996. Management, vol. 7. MJM. Cohen and JN Campbell, Seattle: IASP
4. Good B, Good, MJD. Toward a meaning-centered analysis of popular Press, 1996.
illness categories: “fright illness” and “heart distress” in Iran. In: Marsella 18. Ustün B, Chatterji S, Kostanjsek N. Comments from WHO for the
AJ, White GM (eds.). Cultural conceptions of mental health and therapy. Journal of Reabilitation Medicine Special Supplement on ICF Core
5. ed. Dordrecht Reidel Publishing Company; 1982. p 141-166. Sets. J Rehabil Med 2004; Suppl 44:7-8.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 125

Classificação Internacional de Funcionalidade:


Uso em Dor Crônica
MARCELO RIBERTO
Médico especializado em Medicina Física e Reabilitação. Mestre em Ciência pela FMUSP.
Instituição: Divisão de Medicina de Reabilitação.

A Classificação Internacional de Funcionalidade No âmbito da saúde individual, a CIF apresenta-se


(CIF) apresenta-se aos profissionais de saúde como um trabalhosa, pois a cada paciente, cerca de 1.500 catego-
novo repertório para a descrição da funcionalidade de rias precisariam ser consultadas para seleção. Além dis-
acordo com a condição de saúde em que o paciente se so, os resultados do exercício de classificação podem va-
encontra. Trata-se, a princípio, de um instrumento de riar de acordo com a profissão e o nível de detalhamento
saúde pública, que, assim como a Classificação Interna- escolhido pelo codificador. Assim, um fonoaudiólogo
cional de Doenças (CID), fornece dados para os gestores vai descrever mais aspectos da comunicação que um fi-
da saúde, permitindo a elaboração de relatórios e com- sioterapeuta quando estiver diante de um paciente com
parações regionais, além de fornecer subsídio para a ela- deficiências secundárias a um acidente vascular cerebral.
boração de políticas públicas. Similarmente, uma pessoa mais meticulosa vai enumerar
A CIF é dividida em duas partes: funcionalidade e mais fatores facilitadores e barreiras que outra com uma
fatores de contexto. Dentro da funcionalidade, há a clas- visão mais superficial de tal codificação.
sificação em três partes: funções do corpo, estruturas do Para evitar esses empecilhos e tornar a CIF mais prá-
corpo e atividades & participações. Os fatores de contex- tica e útil, foram criados resumos que selecionaram as
to dividem-se em fatores ambientais e fatores pessoais categorias mais representativas de determinadas con-
(cuja classificação não foi incluída na CIF). dições de saúde. A esses resumos foi dado o nome de
A CIF apóia-se no modelo biopsicossocial de enten- Core sets da CIF. Entre as condições de saúde crônicas
dimento da funcionalidade das pessoas. Isso significa e dolorosas elencadas para o desenvolvimento dos core
que os aspectos anatômicos e fisiológicos estão envol- sets da CIF estão lombalgia, artrite reumatóide, dor crô-
vidos na descrição da incapacidade das pessoas, mas nica generalizada e osteoartrose. Todas essas condições
também uma série de realizações efetuadas na sua vida são relacionadas ao aparelho locomotor e isso se deve ao
cotidiana. fato de que a Década do Osso e da Articulação apoiou
Nas síndromes dolorosas crônicas, muitos aspectos diretamente o desenvolvimento dos core sets.
da funcionalidade das pessoas não são compreendidos Os core sets da CIF propõem-se a descrever não
pela simples análise anatomofisiológica. A simples des- apenas as estruturas e funções comprometidas, mas
crição de estruturas anatômicas e eventos fisiológicos também atividades e participações, além de enumerar
não é suficiente para explicar o comprometimento da os fatores ambientais que atuam como moduladores da
sua funcionalidade. Estruturas anatômicas nem sempre incapacidade.
estão alteradas e as funções fisiológicas podem apresen- O Quadro 1 apresenta todas as categorias da CIF per-
tar problemas desproporcionais à magnitude dos efeitos tencentes aos core sets de dor crônica generalizada, lom-
sobre as atividades efetuadas no dia-a-dia. Não são raros balgia, artrite reumatóide e osteoartrose. Compreender
os casos em que a pessoa com dor crônica e altamente o significado de cada categoria exige ter à mão a pró-
incapacitada não tem alterações nos exames de imagem pria CIF ou consultar o website do Centro Brasileiro de
(portanto, apresenta-se estruturalmente intacta) e, ainda Classificação de Doenças (http://hygeia.fsp.usp.br/cbcd/
assim, são muitas as coisas que não podem ser realizadas cifWeb.htm), que disponibiliza um navegador por toda
na sua vida doméstica ou profissional. Nesses casos, é a classificação. Todavia, o Quadro 2 apresenta aquelas
necessário olhar cuidadosamente qual é a repercussão da categorias comuns aos quatro core sets em questão, com
dor crônica sobre domínios de atividades e a participa- a sua descrição resumida ao lado.
ção social da vida. Entre as funções do corpo destacam-se três grupos:
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Quadro 1. Categorias da CIF que compõem cada um dos core sets para condições de dor crônica musculoesquelética.
Componente Dor crônica generalizada Lombalgia Artrite reumatóide Osteoartrose
b130, b134, b152, b180, b1801
b122, b126, b130, b134, b140,
b126, b130, b134, b152, b180, b280, b2800, b2801, b28010,
b147, b152, b1602, b164, b180, b130, b134, b152, b280, b710,
b260, b280, b455, b620, b640, b28013, b28014, b28015, b28016,
Funções do corpo b260, b265, b270, b280, b430, b715, b720, b730, b735, b740,
b710, b715, b720, b730, b735, b430, b455, b510, b640, b710,
b455, b640, b710, b730, b735, b760, b770, b780
b740, b750, b760, b780 b7102, b715, b730, b740, b770,
b740, b760, b780
b780, b7800
s299, s710, s720, s730, s73001,
s73011, s7302, s73021, s73022, s720, s730, s740, s750, s770,
Estruturas do corpo s770 s120, s740, s750, s760, s770
s750, s75001, s750011, s7502, s799
s760, s7600, s76000, s770, s810
d170, d230, d360, d410, d415,
d160, d175, d220, d230, d240, d240, d410, d415, d420, d430,
d430, d440, d455, d449, d450,
d410, d415, d430, d455, d470, d445, d450, d455, d460, d465, d410, d415, d430, d440, d445,
d455, d460, d465, d470, d475,
d475, d510, d540, d570, d620, d470, d475, d510, d540, d570, d450, d455, d470, d475, d510,
Atividades e participações d510, d520, d530, d540, d550,
d640, d650, d660, d720, d760, d620, d630, d640, d650, d660, d530, d540, d620, d640, d660,
d560, d570, d620, d630, d640,
d770, d845, d850, d855, d910, d710, d760, d770, d845, d850, d770, d850, d910, d920
d660, d760, d770, d850, d859,
d920 d859, d910, d920
d910, d920
e110, e120, e135, e150, e155, e110, e115, e120, e125, e135,
e1101, e310, e325, e355, e410, e110, e115, e120, e135, e150,
e225, e255, e310, e325, e330, e150, e155, e225, e310, e320,
e420, e425, e430, e450, e455, e155, e225, e310, e320, e340,
Fatores ambientais e355, e360, e410, e425, e450, e340, e355, e360, e410, e420,
e460, e465, e570, e575, e580, e355, e410, e450, e460, e465,
e455, e460, e465, e550, e570, e425, e450, e460, e540, e570,
e590 e540, e575, e580
e575, e580, e585, e590 e580
Total de categorias 67 78 96 55
Obs.: Para entendimento dos códigos apresentados, sugere-se a consulta à Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.

Quadro 2. Categorias da CIF comuns aos core sets de condições de dor


crônica associada ao aparelho locomotor. um formado por aspectos mais mentais, como sono, mo-
tivação e emoções; no outro estão aspectos sensoriais
Descrição
de dor e outras sensações como peso, tensão e rigidez e,
b130 Funções de energia e impulsos
por fim, um grupo de categorias diretamente associadas
b134 Funções de sono ao aparelho locomotor, com a amplitude de movimento,
b152 Funções emocionais força e resistência muscular. O único código de estrutu-
b280 Sensação de dor ras comum a todos os core sets é aquele referente a um
b710 Funções relacionadas à mobilidade das articulações
b730 Funções relacionadas à força muscular
conjunto amplo de estruturas, como ossos, articulações,
b740 Funções de resistência muscular músculos, ligamentos, fáscias, bolsas sinoviais, entre
b780 Sensações relacionadas aos músculos e funções de movimento outros. Isso é esperado uma vez que, enquanto na artrite
reumatóide as deficiências são claramente visíveis e do-
s770 Estruturas musculoesqueléticas adicionais relacionadas ao movimento cumentadas, na dor crônica generalizada (exemplifica-
da pela fibromialgia) nem sempre é possível identificar
d410 Mudar a posição básica do corpo uma estrutura com deficiência comum à maior parte dos
d430 Levantar e carregar objetos pacientes.
d455 Deslocar-se
d470 Utilização de transporte As atividades e participações relevantes a todas es-
d510 Lavar-se sas condições de saúde compreendem principalmente
d540 Vestir-se aquelas nas quais há movimentação do corpo ou algum
d620 Aquisição de bens e serviços tipo de esforço físico, refletindo o comprometimento
d640 Realização das tarefas domésticas
d660 Ajudar os outros específico das estruturas musculoesqueléticas. Toda-
d770 Relações íntimas via, é importante ressaltar que entre essas atividades
b850 Trabalho remunerado motoras estão desde a movimentação do corpo para
b910 Vida comunitária
mudar de posição ou correr, até atividades de vida diá-
d920 Recreação e lazer
ria, trabalho e lazer.
Uma vez que os responsáveis pelo desenvolvimento
e110 Produtos ou substâncias para uso pessoal desses instrumentos de classificação foram profissionais
e310 Família imediata de saúde, torna-se fácil perceber a importância atribuída
e355 Profissionais da saúde ao tratamento nos fatores ambientais, as categorias rela-
e410 Atitudes individuais de membros da família imediata
e450 Atitudes individuais dos profissionais da saúde
tivas a medicamentos, profissionais de saúde e sistema
e460 Atitudes sociais de saúde comuns a todos esses core sets. As demais cate-
e580 Serviços, sistemas e políticas de saúde gorias em comum expressam bem o papel da família e a
visão da sociedade no suporte a essas pessoas.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 127

Quadro 3. Categorias descritivas da sensação dolorosa, de acordo com a CIF. dar ao sistema de gerenciamento, estimulando o aprimo-
ramento de políticas afirmativas nessas áreas.
b280 Sensação de dor Ao enumerar os fatores ambientais que limitam a fun-
b2800 Dor generalizada cionalidade das pessoas, como atitudes pessoais e sociais
b2801 Dor localizada
b28010 Dor na cabeça ou pescoço negativas ou barreiras físicas, a CIF fornece, novamente,
b28011 Dor no peito subsídios para estratégias de controles dessas barreiras,
b28012 Dor no estômago ou abdome
b28013 Dor nas costas
seja no âmbito social ou individual.
b28014 Dor no membro superior Concluindo, a CIF é um instrumento de possibilida-
b28015 Dor no membro inferior des múltiplas e promissoras tanto para a saúde individual
b28016 Dor nas articulações
b28018 Dor localizada, outra especificada como coletiva. Ela oficializa a visão biopsicossocial e
b28019 Dor localizada, não-especificada formaliza conceitos de funcionalidade e incapacidade.
b2802 Dor em múltiplas partes do corpo
b2803 Dor irradiante em um dermátomo
Também permite a identificação de fatores ambientais
b2804 Dor irradiante em um segmento ou região moduladores da funcionalidade, com a possibilidade de
b289 Sensação de dor, outras especificadas e não-especificadas quantificação da magnitude da sua influência. Por fim, na
avaliação da funcionalidade da pessoa com dor crônica,
os core sets da CIF divisam novos horizontes, não inex-
plorados, porém menos valorizados.
Apesar de ser restrita apenas à localização da sensa-
ção na descrição de características clínicas dos pacientes REFERÊNCIAS
com síndromes dolorosas (Quadro 3), sem estender-se na
descrição de outras características dessas síndromes, aos 1. Organização Mundial da Saúde. CIF: Classificação Internacional de
olhos dos profissionais acostumados a lidar com pacien- Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Centro colaborador da Orga-
nização Mundial de Saúde para a Família de Classificações Interna-
tes com dor crônica, a CIF pode representar um grande
cionais. org. coordenação da tradução Cassia Maria Buchalla. São
avanço à medida que discrimina com muito detalhe as- Paulo: EDUSP, 2003.
pectos variados da funcionalidade humana. A CIF atrai a 2. Stucki G, Cieza A, Ewert T, Kostanjsek N, Chatterji S. Application
atenção do avaliador para a funcionalidade e a incapaci- of the International Classification of Functioning, Disability and He-
alth (ICF) in clinical practice. Disability and Rehabilitation 2002;
dade do paciente, importando-se com aspectos de muito 24: 281-282.
valor para o paciente no ajuizamento de valores da sua 3. Riberto M. A Classificação Internacional de Funcionalidade e seus
vida. core sets. Acta Fisiatr 2006;13(3):122-3
4. Brockow T, Cieza A, Kuhlow H, Sigl T, Franke T, Harder M, Stucki
Por outro lado, a CIF permite a ponderação da influ-
G. Identifying the concepts contained in outcomes measures of cli-
ência dos fatores ambientais na maximização ou redu- nical trial on musculoskeletal disorders and chronic widespread pain
ção da funcionalidade dos indivíduos. Portanto, ao expor using the international classification of functioning, disability and
os serviços de saúde e previdência como facilitadores health as a reference. J Rehabil Med 2004; 44 suppl:30-36.
5. Cieza A, Stucki G, et al. CF core sets for chronic widespread pain.J
da funcionalidade (pois neles o paciente encontra tra- Rehabil Med 2004; 44 suppl:63-8.
tamento, medicamentos e auxílio financeiro), a CIF ou 6. Cieza A, Stucki G, et al. ICF core sets for low back pain.J Rehabil
os core sets permitem um reforço desses recursos para Med 2004; 44 suppl:69-74.
7. Dreinhofer K, Stucki G, et al. ICF core sets for osteoarthitis. J Reha-
o paciente, seja por parte do profissional de saúde que
bil Med 2004; 44 suppl:75-80.
pode ajudá-lo no desfrute de tais serviços, seja por meio 8. Stucki G, Cieza A, et al. ICF core sets for rheumatiod arthitis. J Reha-
do reforço positivo que essa informação estatística pode bil Med 2004; 44 suppl:87-93.
128 • 8º • Arquivos | 2007

Dor Crônica Benigna Incapacitante no Idoso:


Otimizando Abordagem e Tratamento
Christina May Moran de Brito
Médica Fisiatra da Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Coordenadora da Pós-Graduação Senso-Lato de Medicina Física e Reabilitação da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Serviço de Reabilitação do Hospital Sírio-Libanês.

O aumento da expectativa de vida foi acompanhado dromes dolorosas crônicas incapacitantes, é fácil com-
da maior prevalência de doenças crônicas e degenerati- preender a necessidade de seguimento e tratamento
vas, muitas vezes dolorosas. A dor chega a ser tão pre- multiprofissional e interdisciplinar. A composição e o
valente na população idosa, a ponto de muitos idosos a dimensionamento da equipe dependerão da apresentação
considerarem uma conseqüência “natural” do processo do caso e da identificação de necessidades de cuidados
de envelhecimento. Estima-se que de 25 a 50% dos ido- através de avaliação médica. A equipe poderá incluir,
sos apresentam condições dolorosas que interferem com adicionalmente, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeu-
sua funcionalidade e que de 59 a 80% dos indivíduos tas, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, assis-
idosos institucionalizados apresentam dor crônica sig- tentes sociais e nutricionistas.
nificativa. A dor, de origem musculoesquelética em boa A abordagem compreensiva e adequada da dor consti-
parte dos casos, encabeça a lista das principais queixas tui o primeiro passo para a otimização de seu tratamento.
apresentadas por pacientes idosos que procuram assis- A queixa álgica deve ser especificamente abordada em
tência médica. pacientes idosos pela sua alta prevalência e impacto. Mui-
Foi demonstrado que os idosos apresentam algumas tas vezes os idosos relutam em relatar sintomas dolorosos
peculiaridades em relação aos mecanismos de modula- por acreditarem que não terão suas queixas valorizadas e
ção da dor. Enquanto a percepção da dor superficial ge- que serão negativamente avaliados, seja por profissionais
ralmente não se modifica, a percepção da dor profunda de saúde, por familiares ou por cuidadores.
altera-se, fenômeno que justifica a instalação de afecções A avaliação da dor exige uma história clínica porme-
agudas viscerais indolores nessa população. norizada de sua evolução e comportamento desde seu
A dor crônica pode ser definida como aquela que per- princípio e possíveis desencadeantes presentes. A dor
siste além do tempo esperado para a sua resolução, sendo deve ser bem caracterizada: localização, irradiação, in-
também descrita como aquela associada a processos pa- tensidade, duração, descrição, fatores de melhora e piora,
tológicos crônicos que causam dor contínua ou recorren- sintomas associados, intervenções terapêuticas realizadas
te por meses ou anos. Alguns autores fazem referência a e resposta a elas. Deve-se avaliar o impacto da dor no
períodos superiores a três meses, outros, seis meses. A cotidiano, na realização de atividades de vida diária e de
dor crônica, como doença e não um sintoma, comumen- vida prática, atividades ocupacionais ou de interesse, no
te agrega conseqüências como incapacidade funcional, humor, no sono e no apetite. Devem ser investigados sin-
dependência, depressão, ansiedade, distúrbios do sono, tomas relacionados a quadros articulares, como rigidez,
isolamento social, alterações na dinâmica familiar, de- quantificando a rigidez matinal, quando esta estiver pre-
sesperança, sentimento de morte, com grande impacto sente, edema e calor articular, e possíveis sintomas sistê-
na qualidade de vida. micos associados. Em pacientes com osteoartrite é fre-
Apesar do impacto biopsicossocial da dor crônica na qüente a rigidez articular e a dor de padrão protocinético,
população idosa, sua abordagem e seu tratamento são predominante no início do movimento, por exemplo.
muitas vezes inadequados e insatisfatórios. Mais além, Para avaliação da intensidade da dor podem ser utili-
sabe-se que idosos com déficits cognitivos ou distúrbios zadas diferentes escalas, sendo as mais usadas:
de comunicação são ainda mais prejudicados quanto ao - a escala verbal, subjetiva, que quantifica a dor em
tratamento analgésico. nenhuma dor, dor leve, dor moderada, dor forte, dor in-
Pela ampla conseqüência e complexidade das sín- suportável e a pior dor possível;
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 129

- a escala numérica, mais objetiva, com onze pontos, tes com comprometimento cognitivo podem apresentar
que permite quantificar a dor de 0 a 10, sendo 0 (zero) mais dificuldade de descrever, caracterizar e quantificar
nenhuma dor e 10 (dez) a pior dor possível; a dor, devendo ser utilizadas escalas visuais de mais fá-
- a escala visual analógica, que consiste em uma linha cil interpretação, como a escala de faces, por exemplo.
reta de10 cm ancorada pelas palavras “sem dor” e “a pior Uma vez bem caracterizada a dor, deve-se realizar
dor” (solicita-se que o indivíduo marque na linha o lugar um exame físico completo, com enfoque no exame neu-
que representa a dor sentida); rológico e musculoesquelético. Além do exame clínico
- a escala de faces, que consiste em faces expressando geral, realiza-se o exame neurológico, sendo importante
níveis progressivos de angústia (pede-se que o paciente a avaliação da sensibilidade, com avaliação segmentar,
escolha a face que melhor representa a intensidade/an- para avaliar a sensibilização, utilizando-se o dermatô-
gústia gerada por sua dor); e mero de Keegan e Garret. O exame musculoesquelético
- a escala de copos, que compõe-se do desenho de seis deve incluir inspeção, avaliação de amplitude de movi-
copos, onde o primeiro copo (vazio) representa a ausên- mento articular, palpação, avaliação de possíveis pon-
cia de dor e o sexto copo (cheio), a pior dor imaginável. tos-gatilho miofasciais e pontos dolorosos específicos
Para avaliação qualitativa da dor, deve-se solicitar em casos de suspeita clínica de fibromialgia, bem como
que o paciente descreva a dor, inicialmente de forma es- a aplicação de testes e manobras específicas para cada
pontânea, e depois com o auxílio do avaliador – se há segmento e articulação.
sensação de pontada, facada, pressão, aperto, repuxo, la- A avaliação muitas vezes exige a realização de exa-
tejamento, queimação, choque, fisgada etc. Através dos mes complementares, tanto para investigação diagnós-
descritores muitas vezes é possível definir a origem da tica quanto para avaliação de afecções perpetuantes e
dor – se nociceptiva, neuropática ou mista – e direcionar agravantes, e de funções orgânicas que possam deman-
a suspeita clínica. Para avaliação qualitativa mais abran- dar atenção ou limitar o uso de alguma intervenção ou
gente, podem ser adicionalmente utilizados a Escala de medicação.
McGill simplificada, com 15 descritores, ou o Brief Pain O tratamento não deve ser adiado em função da espe-
Inventory, que combina descritores com a escala visual ra de resultados de exames complementares; ele deve ser
analógica, e considera também seu impacto funcional. concomitante. O tratamento inclui medidas farmacológi-
Para avaliação específica do impacto funcional pode cas e não-farmacológicas. Ao se considerar medidas far-
ser usada a Medida de Independência Funcional, que macológicas, deve-se ter especial atenção às alterações
aborda 18 itens que englobam autocuidados, transferên- associadas ao envelhecimento, como redução da reser-
cias, locomoção, continência esfincteriana, comunicação, va funcional de órgãos como o rim e o fígado, e muitas
memória, interação social e resolução de problemas. vezes a maior susceptibilidade a efeitos colaterais, bem
A depressão freqüentemente acompanha quadros do- como possíveis interações medicamentosas com as me-
lorosos crônicos e deve ser investigada. A dor e a de- dicações já em uso.
pressão se potencializam. Idosos deprimidos queixam- Os antiinflamatórios não-hormonais (AINH) são fre-
se de dor com maior freqüência e pacientes com dor qüentemente utilizados de forma indiscriminada e os pa-
crônica costumam apresentar escores de depressão mais cientes devem ser alertados quanto aos possíveis efeitos
elevados. Embora a característica mais típica dos esta- colaterais deles decorrentes, sobretudo os relacionados
dos depressivos seja a tristeza ou o vazio, nem todos os ao trato gastrointestinal e complicações cardiovasculares
pacientes relatam a sensação subjetiva de tristeza. Mui- e renais. Um dos motivos de sua ampla utilização está re-
tos referem como sintoma principal a perda da capaci- lacionado à potencial boa resposta analgésica resultante
dade de experimentar prazer nas atividades em geral e de seu uso, especialmente no caso de dor nociceptiva, mas
a redução do interesse pelo ambiente. Freqüentemente eles não devem ser utilizados por longos períodos pelos
associa-se a sensação de fadiga ou perda de energia, ca- riscos associados. Deve ser dada preferência aos AINHs
racterizada pela queixa de cansaço exagerado. O humor inibidores seletivos da ciclooxigenase-2 (COX-2), pela
depressivo freqüentemente não responde às alterações menor incidência relativa de efeitos adversos gastro-in-
circunstanciais positivas. Muitas vezes ocorre variação testinais; ainda assim, por curtos períodos, em virtude do
circadiana característica, sendo a depressão pior pela risco das complicações já mencionadas.
manhã, com melhora relativa ao longo do dia. Em ido- A medicação inicial de escolha são os analgésicos
sos, principalmente, as queixas de caráter hipocondría- simples, como a dipirona e o paracetamol, com cuidado
co costumam ser mais comuns. Para avaliação criteriosa em relação ao risco de hepatotoxicidade associada ao uso
são utilizados questionários como o Geriatric Depres- indiscriminado de altas doses de paracetamol (> 4g/d). O
sion Scale, voltado à população idosa, ou a Hamilton paciente deve ser orientado a realizar o uso contínuo da
Rating Scale for Depression e a Pain Discomfort Scale medicação para otimizar a cobertura analgésica, devendo
para acessar ansiedade. evitar o uso apenas se necessário. Ainda assim, em casos
Para triagem cognitiva se utiliza freqüentemente o de dor moderada a intensa, o uso adicional de medicação
Mini-Exame do Estado Mental de Folstein et al. Pacien- de maior potência analgésica, como os analgésicos mor-
130 • 8º • Arquivos | 2007

fínicos, faz-se necessário. Os ditos morfínicos “fracos”, No que diz respeito às medidas não-farmacológicas
como a codeína, o tramadol e a oxicodona, podem ser tem destaque a introdução de meios auxiliares de loco-
utilizados, em doses inicialmente baixas, com progres- moção, seja para alívio de carga, conforto ou segurança,
são de acordo com a tolerância e a eficácia. O paciente prescrição de órteses e palmilhas, e o emprego de meios
deve ser alertado quanto aos efeitos colaterais mais pre- físicos, cinesioterapia e acupuntura.
valentes, como: náusea, inapetência, obstipação, tontura,
sedação, deterioração cognitiva, depressão respiratória e REFERÊNCIAS
prurido. Há tendência ao desenvolvimento de tolerância
a todos os efeitos adversos, com exceção à obstipação. 1. Andrade FA, Pereira LV, Sousa FAEF. Mensuração da dor no idoso:
uma revisão. Ver Latino-Am Enfermagem 2006; 14(2): 271-6.
Sendo assim, o hábito intestinal deve ser acompanhado 2. Chackour MC, et al. The effect of age on A-delta and C fibre ther-
de perto e muitas vezes o emprego de laxantes é neces- mal pain perception. Pain 1996; 64: 143-52.
sário. Os opióides devem também ser empregados em in- 3. Dellaroza MSG, Pimenta CAM, Matsuo T. Prevalência e caracteri-
tervalos fixos, com doses de reforço adicionadas quando zação da dor crônica em idosos não-institucionalizados. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro 2007; 23 (5): 1151-60.
houver escape entre as doses, para que se obtenha a dose 4. Desbiens NA, Mueller-Rizner N, Connors AF Jr, et al. Pain in the
diária total necessária. oldest-old during hospitalization and up to one year later. J Am Ge-
Os analgésicos adjuvantes são freqüentemente utili- riatr Soc 1997; 45:1167-72.
5. Fedorczyk J. The role of physical agents in modulating pain. J Hand
zados e são especialmente interessantes em caso de dor Ther 1997 Apr-Jun; 10(2): 110-21.
neuropática, como os antidepressivos tricíclicos, anticon- 6. Ferrel BA. Pain evaluation and management in the nursing home.
vulsivantes, neurolépticos e inibidores da recaptação da Ann Int Med 1995; 123:681-7.
noradrenalina e serotonina. Este último grupo é particu- 7. Flor H, et al. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers. A
meta-analytic review. Pain 1992; 49: 221-230.
larmente interessante para pacientes com depressão. 8. Folstein M, Folstein S, McHygh P. Mini mental state: a practical
Entre os antidepressivos tricíclicos, dá-se preferência method for grading the cognitive state of the patient for the clinical.
ao uso de nortriptilina e desipramina, que apresentam J Psychiatr Res 1975; 12:189-98.
9. Forman WB. Opioid analgesic drugs in the elderly. Clin Geriatr Med
menos efeitos anticolinérgicos (sialosquese, tontura, hi- 1996; 12: 489-500.
potensão postural, sedação e retenção urinária), se com- 10. Gerwin RD. A review of myofascial pain and fibromyalgia-factors that
parados à amitriptilina e imipramina. Não devem ser uti- promote their persistence. Acupunct Med 2005 Sep; 23(3): 121-34.
lizados em caso de presença de glaucoma ou hiperplasia 11. Graff-Radford SB. Myofascial pain: diagnosis and management.
Curr Pain Headache Rep 2004 Dec; 8(6): 463-7.
prostática acompanhada de sintomas obstrutivos. Entre 12. Grant DJ, Bishop-Miller J, Winchester DM, et al. A randomized
os anticonvulsivantes, são mais utilizados a carbamaze- comparative trial of acupuncture versus transcutaneous electrical
pina, a gabapentina e o clonazepam, com precaução rela- nerve stimulation for chronic back pain in the elderly. Pain 1999
Jul; 82(1): 9-13.
tiva à sedação associada à sua utilização. A gabapentina 13. Harkins SW. Geriatric pain: pain perceptions in the old. Clin Geriatr
também pode resultar em ataxia, nistagmo e diplopia. Med 1996; 12: 435-59.
Os miorrelaxantes podem ser úteis, sobretudo em 14. Helme RD, Gibson SJ. Pain in older people. In: Crombie IK ed. Epi-
caso de dor nociceptiva, como carisoprodol e a orfena- demiology of pain. Seattle: IASP Press; 1999:103-112.
15. Montagnini M. Dor no doente idoso. Em: Dor. Epidemiologia, fisio-
drina, presentes em inúmeras apresentações, freqüen- patologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. Teixeira MJ,
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17. Otis JD, McGenney BE. Managing pain in the elderly. Clinical Ge-
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A ciclobenzaprina é outro miorrelaxante freqüentemente 18. Portenoy RK. Opioid therapy for chronic nonmalignant pain: current
utilizado, e comumente indicado para pacientes com fi- status. In: Fields HL, Liebeskind JC, eds. Pharmacologic approaches
bromialgia. A calcitonina pode ser usada como adjuvante to the treatment of chronic pain: new concepts and critical issues.
Progress in pain research and management. Vol. 1. Seattle: IASP
em caso de dor associada a fratura; é geralmente bem- Press, 1994.
tolerada, sendo utilizada pela via intra-nasal. 19. Riberto M. Reprodutibilidade da versão brasileira de medida de in-
Para o tratamento da síndrome dolorosa miofascial, dependência funcional. Acta Fisiátrica 2000; 8 (1): 45-54.
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muito prevalente em pacientes com dor crônica, devem Rep 2003; 5: 55-61.
ser incluídos procedimentos locais para a inativação de 21. Vasudevan, SV. Rehabilitation of patient with chronic pain – it is
pontos-gatilho miofasciais, com o uso de agulhamento cost effective? Pain Digest, 1992; 2: 99-101.
seco ou com infiltrações com o uso de anestésicos locais, 22. Wu K. Acupuncture in a rehabilitation setting. Acupunct Med, 2003;
21 (1-2):52-54.
e cinesioterapia e orientações relativas a possíveis per- 23. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and validation
petuantes associados. of the Geriatric Depression Scale. J Psychiatr Res 1983; 17:37-49.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 131

Dor e Acupuntura nos Idosos


Cláudia V. P. Misorelli
Médica voluntária do PA de Acupuntura. Setor de Medicina Chinesa e Acupuntura, Departamento de Ortopedia e
Traumatologia. Disciplina de Ortopedia, UNIFESP. Especialização em Acupuntura/Medicina Tradicional Chinesa pela
Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP.

PROCESSO DE ADOECIMENTO NA MTC(1) terno (exógeno), conforme o local de acometimento,


podendo ocorrer no nível dos Canais de Energia ou dos
Na concepção da Medicina Tradicional Chinesa Zang Fu (Órgãos e Vísceras).
(MTC), o ser humano é constituído por dois aspectos A alimentação desregrada, o estresse, as emoções re-
fundamentais: o Qi (Energia) e a Matéria, obedecendo à primidas, as intoxicações e as fadigas (física, mental e
concepção dualística (Yang/Yin) do Universo. A matéria sexual) são fatores que enfraquecem a Energia Vital dos
caracteriza-se pela parte orgânica do corpo e a energia, Zang Fu e, por sua vez, dos Canais de Energia. Isso acon-
que permanece agregada à matéria, promove o dinamis- tecendo, o Qi dos Canais de Energia tende a circular com
mo dessa parte material orgânica. dificuldade, ocasionando manifestações de vazio de Qi
A energia do corpo humano é proveniente da respi- (impotência funcional) ou mesmo provocando estagna-
ração (alimento do Céu) e da alimentação (alimento da ção e bloqueio na circulação de Qi (plenitude), podendo
Terra); é assimilada no tubo digestório e distribuída para desencadear sintomas de dor. As emoções ocupam papel
todas as partes do organismo por meio dos diferentes importante no aparecimento de doenças.
tipos de Canais de Energia tendo, primordialmente, a
função de nutrir energeticamente as estruturas do corpo, ESTÁGIOS EVOLUTIVOS DAS DOENÇAS(2)
assim como promover sua defesa.
Quando algum agente causador de “doença”, como 1. Alterações energéticas
fatores inatos, alimentação desregrada, emoções repri- Essas alterações decorrem de exposição às intempé-
midas ou intensas, estresse, fadigas, drogas, traumatismo ries do meio ambiente, problemas emocionais, alimen-
etc., desarmoniza o sistema energético humano, seja pela tação desregrada e outros fatores que desequilibram a
presença de formas estranhas de energia ou por um es- harmonia entre o Yang e o Yin dos órgãos internos (Zang
tado de vazio da energia humana, inicia-se um processo Fu). Do desequilíbrio, resultam sintomas ou pequenas
dinâmico de adoecimento. alterações, por exemplo, na cor do rosto, e fadigas, que
Esse processo tem origem no desequilíbrio Yang/ não apresentam alterações nos exames laboratoriais. São
Yin dos Zang Fu, e é causado por fatores de doença que as chamadas doenças energéticas, que abrangem a maio-
vão paulatinamente se instalando e se aprofundando, de ria das etapas iniciais de uma doença, ou os primeiros
forma cada vez mais abrangente. A evolução do proces- sintomas percebidos pelo indivíduo.
so dinâmico de adoecimento obedece às inter-relações
dos Zang Fu, que são regidas pelos princípios dos Cinco 2. Alterações funcionais
Movimentos da MTC. O processo de adoecimento, em Com a evolução do processo de adoecimento, os ór-
longo prazo, vai acometendo a parte orgânica e assim gãos internos podem funcionar a mais ou a menos, e as
manifesta-se como “doença”, nos moldes concebidos alterações orgânicas tornam-se funcionais ou inflamató-
pela Medicina Ocidental. rias. Neste caso, além dos sintomas, aparecem também
Desse modo, o processo dinâmico de adoecimento na alterações nos exames laboratoriais, como aumento de
concepção da MTC tem evolução de longa duração (de glicose no Xue (sangue), hormônios aumentados ou re-
10 a 20 anos), processando-se em três estágios básicos: duzidos. São as chamadas doenças funcionais ou infla-
energético, funcional e orgânico. matórias, como gastrite, diabetes, hipertensão arterial,
tendinites etc.
Causas do processo de adoecimento
O agente causador do processo primário de adoeci- 3. Alterações orgânicas
mento pode ser considerado interno (endógeno) ou ex- Devido às alterações causadas por inflamação e mau
132 • 8º • Arquivos | 2007

funcionamento, as estruturas orgânicas degeneram-se por nados pontos do corpo humano, a fim de mobilizar o Qi
falta de nutrição e de oxigênio; isso desencadeia as doen- (Energia), pois, como já citado anteriormente, a não-cir-
ças propriamente ditas, como acidente vascular cerebral, culação adequada do Qi redunda em desarmonia energé-
artroses, hérnia de disco, infarto do miocárdio, câncer etc. tica, podendo então, ocasionar manifestações clínicas.
Neste caso, além das queixas do indivíduo, já aparecem Segundo os conceitos médicos dos antigos chineses,
alterações em todos os exames (sangue, imagens etc.). o nosso corpo é percorrido por meridianos ou Canais de
Este estágio divide-se em cirúrgico e não-cirúrgico. Energia. Através deles circulam Energias (Qi) de diver-
A acupuntura tem efeito intenso nos dois primeiros sas naturezas, como a Energia de Nutrição e de Defesa.
estágios e efeito parcial no terceiro estágio. Nesse últi- Os meridianos energéticos estão unidos aos órgãos inter-
mo, deverá sempre estar associada à terapêutica ociden- nos (coração, pulmão, estômago etc.) que, por sua vez,
tal, como cirurgia e uso de medicamentos. se manifestam no exterior através desses meridianos, nos
Os três estágios de adoecimento propiciam interrup- chamados pontos de acupuntura.
ção parcial da circulação de Qi (Energia) no trajeto dos Assim, uma doença inicial do pulmão, como asma,
meridianos; na fase degenerativa, a própria doença cons- pode se manifestar, ao longo do trajeto do Canal de Ener-
titui outro fator que provoca o bloqueio na circulação de gia do Pulmão, como dores ou falta de força. Ao estimu-
Qi. O bloqueio e a estagnação de Qi nos meridianos é larmos os pontos de acupuntura desse canal, podemos
que condiciona o aparecimento das dores. tratar essas dores e doenças pulmonares.
A aplicação de acupuntura mobiliza os recursos na-
EM QUAIS DOENÇAS A ACUPUNTURA TEM MAIS turais do paciente para reequilibrar o corpo e a mente.
EFEITO?(3) Quando bem aplicada, não existem efeitos colaterais.

A maioria das doenças situa-se nos dois primeiros es- A ACUPUNTURA TEM EFEITO PREVENTIVO OU PALIATIVO?
tágios (crianças, adolescentes e adultos jovens) e o ter-
ceiro estágio é encontrado em pessoas de mais idade, ou Enquanto a doença não atingiu o nível orgânico, isto
naqueles que iniciaram o estágio 1 bem precocemente é, com lesões dos tecidos e dos órgãos, como no caso de
(bebês ou crianças). câncer, artroses ou doença de Alzheimer, a acupuntura é
A acupuntura e a aplicação de moxabustão têm efei- curativa. Nas doenças orgânicas que tenham indicação ci-
to preponderante nos dois primeiros e pode melhorar as rúrgica ou nos processos degenerativos cerebrais intensos,
condições do terceiro estágio. Neste último, a própria como esclerose múltipla, a acupuntura é paliativa, poden-
doença pode passar a ter “vida própria”, como no câncer, do ser um tratamento coadjuvante da terapia ocidental.
e a acupuntura deixa de ter efeito evidente. As degenera- Quando se fala em longevidade, pouco adianta que-
ções, como a artrose, não são passíveis de serem rever- rer que um indivíduo já doente tenha uma vida longa e
tidas no contexto atual, seja pelo tratamento ocidental, saudável por muito mais tempo. Esse processo deveria
seja pela acupuntura. ter sido iniciado antes da fecundação, pelo reconhe-
A concepção de tratamento médico pela MTC/ACP cimento da saúde dos futuros pais e seu tratamento.
difere muito da preconizada pela medicina ocidental. Assim, eles irão transmitir sua boa herança genética ao
Nesta última, o doente procura recursos de saúde porque filho desde a fase intra-uterina, dando-lhe bem-estar
e quando não se sente bem; ele pode estar em qualquer (alimentação e equilíbrio emocional). Isso terá con-
um dos três estágios da doença. tinuidade nos anos pós-nascimento. Portanto, é uma
A concepção de saúde dos antigos chineses era dife- programação mente/corpo que dá as diretrizes que nor-
rente: o médico era médico de uma comunidade, vivia teiam o bem-estar familiar.
dentro dela e recebia seu pagamento para manter a saúde
das famílias da comunidade. Conhecia, portanto, os futu- QUAIS OS EFEITOS COLATERAIS DA ACUPUNTURA?
ros pais de uma criança, antes de ela ser gerada, acompa-
nhava a gestação, o parto, a infância e o passar dos anos. Pode haver exacerbação de sintomas como crises de
Com os recursos diagnósticos sutis da MTC, ele podia dor, de asma ou de tosse, ou aparecimento de cefaléia, re-
detectar alterações precocemente, tratando por meio de laxamento e sonolência profundos. Isso acontece nas pri-
alimentos ou de ervas medicinais. Era infreqüente al- meiras aplicações de acupuntura e se deve à mobilização
guém chegar ao estágio 3 de adoecimento. A moderni- de Energia (Qi) que ainda não se harmonizou, causando
dade impede esse tipo de atendimento que, no Ocidente, então um tumulto energético. Isso pode ser explicado: o
lembra a figura do médico de família de antigamente. Qi que deveria se dirigir para a parte inferior do corpo
pode fluir inicialmente para a cabeça e desencadear crise
O QUE É ACUPUNTURA? de dor de cabeça ou de enjôo. Ou, em caso de tratamento
de dores, pode não haver o desbloqueio completo do Qi
Acupuntura é a técnica de tratamento da MTC que estagnado e, com isso, a mobilização deste Qi poderá
consiste em inserir agulhas de acupuntura em determi- piorar o quadro da dor.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 133

Em relação à sintomatologia de doenças, pode ocor- rapias associados à acupuntura – mas devem ser toma-
rer um mecanismo oposto. O órgão acometido pode estar dos cuidados com relação à associação de medicamen-
acometido de Energias nocivas e elas se manifestam, por tos/fitoterapia, pois pode haver somatória ou oposição
exemplo, por tosse ou crise de asma. Com o fortaleci- de efeitos.
mento do órgão pela acupuntura, este procura expulsar Deve-se respeitar sempre a ciência, a medicina oci-
as Energias nocivas e daí manifesta-se com mais força a dental, mas nenhuma mentira se mantém por milênios.
tosse ou a crise de asma. Aparentemente, houve piora do Se não conseguimos explicar algo da MTC é uma ques-
quadro, mas na realidade houve melhora, pela expulsão tão de tempo. Tudo o que se falava antes, gradativamen-
de Energias nocivas. te, vem sendo comprovado cientificamente. Não pode-
Por esse raciocínio, à medida que ocorre o tratamento mos esquecer nunca que somos médicos ocidentais – e
pela acupuntura, há uma “limpeza” das Energias nocivas deixar de respeitar essas conquistas – mas há pesquisas
situadas mais profundamente e cronologicamente mais em desenvolvimento, como as realizadas pelo Laborató-
antigas. Podem, então, surgir novamente as mesmas ma- rio de Pesquisas em Acupuntura da UNIFESP.(3)
nifestações clínicas que teriam ocorrido há 5, 10 ou 20
anos. Isso serve para identificar também até que ponto do EMOÇÕES NO PROCESSO DE ADOECIMENTO
passado o tratamento teve efeito.
A medicina ocidental ainda não incorporou o concei-
POR QUANTO TEMPO DEVE-SE REALIZAR O TRATAMENTO to de energia, apesar de ser aceita por todas as demais
PELA ACUPUNTURA? ciências (física, química etc.). Energia é o que move a
matéria; para haver um trabalho (atividade), é preciso
Pela concepção da MTC, a eliminação dos sintomas energia. Todo o corpo se move, o coração bombeia, me-
clínicos não significa necessariamente que se deu a cura tabolizamos o que ingerimos e o que respiramos – onde
– o que norteia ou melhora a cura de uma doença é a nor- está a energia?
malização dos exames de pulso, língua, da tez, do rosto Segundo a MTC, no Universo, na Natureza, existem
e, logicamente, o restabelecimento da integridade mente/ duas formas: o Yang, que representa a energia, e o Yin,
corpo dos pacientes. matéria. Se considerarmos o corpo humano, o Yin é o
O sistema médico vigente na atualidade não coincide corpo físico e a mente, o Yang. A MTC dá muito valor
com o modelo ideal de tratamento pela acupuntura, pois aos aspectos energéticos – se a energia for “perversa”,
os doentes procuram o médico quando estão com a saúde o corpo vai sofrer os efeitos. Dentro desse conceito,
abalada, mas abandonam o tratamento ao melhorar, em a MTC concebe, como maior e mais intensa causa de
função de fatores como tempo e condições econômicas. adoe­cimento, as emoções.
A inclusão do tratamento de acupuntura na rede pú- A medicina ocidental procura uma causa material
blica deveria ser imediata, pois, segundo os conceitos da para entender e tratar as doenças: presença de microor-
MTC, a maioria das pessoas tem desarmonia energética, ganismos, alterações genéticas etc. A MTC, há milênios,
que pode manifestar-se por insônia, cansaço, queda de considera sua origem nas alterações dos fenômenos na-
cabelos, desatenção, agitação psicomotora, ansiedade, turais do meio ambiente. Existem as do meio ambiente
distúrbios sexuais, infertilidade etc. exterior (clima, alimentos, traumatismos) e as do meio
ambiente interior, nossa mente, que reage às emoções.
A ACUPUNTURA TEM EFEITO DURADOURO? Existem emoções boas (que são o que chamamos
de sentimentos), não causadoras de doenças, e ruins, às
Os agentes causadores de doenças estão constante- quais o corpo vai reagir de modo exacerbado e anômalo,
mente afetando o ser humano, principalmente nos dias provocando o adoecimento.
de hoje. Quem pode dizer, em sã consciência, não ser As emoções são uma resposta ao meio ambiente, ge-
abalado pelo estresse do nosso mundo? São problemas radas pelo que nossa consciência capta, através dos ór-
emocionais, insatisfação, a luta pela vida, o excesso de gãos do sentido (visão, tato, paladar etc.), assim como o
trabalho, elevada carga de trabalhos e afazeres desde a que o cérebro recebe de informações sobre órgãos inter-
pequena infância, alimentação desregrada... Hoje em nos e tecidos. O meio ambiente de um feto, por exemplo,
dia a manutenção da saúde perfeita de um indivíduo é é o útero da mãe. Ele percebe o que a mãe sente e, depen-
praticamente impossível. Mesmo que, com a acupuntu- dendo do que acontece com ela, será influenciado – isso
ra e recursos afins, tenha havido melhora dos sintomas já se discute há tempos, na MTC, e tem sido objeto de
clínicos ou sido restabelecido o desequilíbrio energéti- estudo em várias áreas.
co, fatalmente os agentes do adoecimento irão provocar O corpo reage às emoções, desde sempre, desde a vida
nova desarmonia energética e, portanto, doenças. intra-uterina. A mente dará um sentido, uma direção a es-
Quando são usados antibióticos, seu uso deverá ses estímulos, dando origem às doenças, daí o dever de
continuar até o término do esquema terapêutico. Nada nos cuidarmos. Esse cuidado devemos ter conosco, com
impede o uso de medicamentos alopáticos e outras te- nossas filhas grávidas, com nossos netos e pacientes.
134 • 8º • Arquivos | 2007

ALIMENTOS queixa principal era dor saíram relatando melhora de


mais de 80% da dor.
A Natureza é sábia. Saber harmonizar os alimentos,
saber das necessidades do corpo e saber intervir com os CONCLUSÃO
alimentos adequados são os preceitos fundamentais da
dietética energética. A acupuntura é reconhecida hoje como especialidade
Na concepção energética, o rim ocupa papel de des- médica. Em 1997, o National Institute of Health (NIH),
taque, seja na formação das energias Yang e Yin do cor- o principal instituto de saúde americano, realizou con-
po, na eliminação de resíduos energéticos dos órgãos e ferência de consenso sobre uso e eficácia da acupuntura
vísceras, ou regularizando os líquidos orgânicos, ou pela na prática médica, reconhecendo sua utilidade como tra-
eliminação de catabólitos pela Via das Águas. Potencial- tamento complementar no manejo de fibromialgia, epi-
mente, todos os alimentos fortalecedores de Energia do condilite, osteoartrite, lombalgia, síndrome do túnel do
Shen (Rim) têm efeitos desintoxicantes. Incluem-se nes- carpo, reabilitação de AVC, cefaléias, cólicas menstruais,
ta lista: alga-marinha, alho, alho-porro, bardana, cenou- asma, dor dental pós-operatória, náuseas e vômitos pós-
ra, feijão-preto, feijão azuki, gergelim (principalmente o operatórios e pós-quimioterapia.(4)
preto), girassol, melão, milho, nabo, negui, pé de porco, Não dá para retroceder, tirando tudo de errado que
pepino, rim bovino, rim suíno, uva etc. nós mesmos e o meio ambiente e nossos pais fizeram
conosco, seja formando idéias erradas na nossa mente,
EXERCÍCIOS ou tomando atitudes erradas, ou fazendo coisas que nos
prejudicam, física ou psicologicamente. O importante é
A vida é constante movimento. Uma maneira fisio- o hoje, e é no hoje que podemos agir, seja modificando
lógica de obter esse movimento, essa circulação, são os conceitos errados, seja ensinando outras pessoas.
movimentos articulares e musculares conseguidos pela Com o advento de pesquisas farmacêuticas e tecnoló-
prática do Tai Chi Chuan, que se caracteriza basicamente gicas, aumentou a sobrevida dos seres humanos. Hoje se
por movimentos lentos, suaves e circulares, de recolhi- vive mais – mal e por mais tempo.
mento e de expansão do tronco e dos membros. Com A acupuntura vai ajudar, no caso dos idosos, a tirar
essa movimentação, promove-se uma melhor circulação dor – por exemplo, reequilibrar o fluxo de energia –,
da energia, com fortalecimento e harmonização dos ór- mas eles já apresentam processos adiantados de adoe-
gãos internos, dos membros e da mente. Com mente e cimento. Podemos ajudar em dores, em depressão, na
corpo sadios, mantêm-se a energia do corpo, a atividade redução de doses de medicamentos, e essa ação cada
do SNC e maior longevidade. vez mais se embasa em pesquisas clínicas, compro-
vando-se.
NOSSA EXPERIÊNCIA NO PA DE ACUPUNTURA DA Podemos fazer profilaxia, depois de ouvir sobre tudo
UNIFESP isso, mas, principalmente, ajudar as pessoas que vêm de-
pois de nós a respeitar corpo e mente, aprender a viver
Se tomarmos por base um único dia no PA de ACP melhor, passando esse conhecimento à frente.
da UNIFESP, teremos pacientes de ambos os sexos,
com dores musculoesqueléticas e/ou exacerbação de REFERÊNCIAS
sintomas de doenças de órgãos internos, em sua maio-
1. Yamamura, Ysao. Acupuntura tradicional, a arte de inserir. 2 ed.
ria, com mais de 50 anos, que se sentem aliviados e Roca, 2003.
pedem retorno. 2. Yamamura, Ysao. Entendendo medicina chinesa acupuntura, Center
Somente na semana de 16/07 a 21/07/2007, 168 pes- AO, 2006.
soas passaram pelo PA de Acupuntura da UNIFESP. Des- 3. Tabosa, Ângela. Anotações do Curso de Especialização em Medicina
Chinesa/Acupuntura. Departamento de Ortopedia e Traumatologia,
sas, 67 (39,9%), com mais de 60 anos, 59 (88%) com Disciplina de Ortopedia, UNIFESP, 2007.
dores, 8 (12%) com outras queixas. Todas aquelas cuja 4. Gomes, João C. Pereira. Acupuntura e idosos, CEIMEC, 2005.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 135

Efeito da Acupuntura SYAOL no Pós-Operatório


de Artroscopia de Ombro com Lesões de
Manguito Rotador de 2º Grau*
RENATO REBOUÇAS STUCCHI1 • YSAO YAMAMURA (Orientador)2
1
Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT. Especialista em Cirurgia e Artroscopia de Ombro pela SBOT.
Freqüentando o Curso de Especialização em Acupuntura da UNIFESP.
2
Professor Doutor Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Chefe do Setor de Medicina Chinesa-
Acupuntura da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP.

O presente estudo avaliou o pós-operatório de 27 pacientes no braço, podendo ser até de forte intensidade, com limitação de
com Síndrome do Impacto Subacromial de 2º grau submetidos abdução e rotação do ombro com crepitações às vezes bastante
a acromioplastia e bursectomia durante o período de dezembro dolorosas. É característica a presença de dor noturna e também
de 2004 a fevereiro de 2006. Os pacientes foram divididos ale- a impossibilidade de dormir sobre o ombro. As manobras prope-
atoriamente em três grupos, sendo o grupo I (Acp) submetido dêuticas mais usadas são as de Neer, Hawkins e Yochum para o
a quatro avaliações e aplicações de acupuntura no ponto YP impacto ântero-lateral e as de Speed, Yergason e O’Brien para
(SYAOL) – Sistema Yamamura de Ossos Longos –, semanal- o tendão do bíceps e também o sinal do arco doloroso de 60º
mente. O grupo II (Acp Sham) submetido a quatro avaliações a 120º de abdução.(9,10) O teste de Neer é imprescindível para
e aplicações de acupuntura e ponto falso (Pt Sham) distante 1 indicação de cirurgia de descompressão subacromial (injeção de
tsum caudal do ponto YP e o grupo III (sem Acp) submetido 10 ml de lidocaína a 1% na bursa subacromial), sendo o teste po-
somente à fisioterapia pós-operatória igualmente aos outros sitivo (diminuição importante da dor) um bom indicativo de que
dois grupos, porém sem qualquer tipo de acupuntura. a cirurgia poderá ser bastante bem-sucedida.(3,4,5) O tratamento
Os parâmetros avaliados e analisados foram a dor (escala da lesão de 2º grau é sempre conservador no início dos sintomas,
visual analógica), quantidade de doses de medicamento pa- sendo recomendado repouso da articulação, às vezes em tipóia,
dronizado e a amplitude e recuperação de movimentos ativos outras com afastamento da atividade profissional quando esta
do ombro (elevação, rotação externa e rotação interna). Após exige consecutivos movimentos de abdução e rotação do mem-
análise estatística de Friedman e Kruskal-Wallis observou- bro doloroso, principalmente quando se associa força intensa ao
se significância estatística quanto a: diminuição da dor pós- movimento. Está indicado o uso de antiinflamatório não-hormo-
operatória, diminuição do uso de medicamento e incremento nal por período de 7 a 10 dias, além de analgésicos nas crises de
à recuperação dos movimentos do ombro operado no grupo dor. Podem-se usar infiltrações com lidocaína e glicocorticóides
I submetido à acupuntura SYAOL no ponto YP (Yamamura- na bursa subacromial.(1,3,4,5) A terapia física é bastante usada com
Ptério), em comparação com os outros dois grupos. aplicação de ultra-som, microondas, estimulação elétrica trans-
cutânea, crioterapia, massoterapia, cinesioterapia etc., com bons
INTRODUÇÃO resultados.(1,4,5,6,7) Uma pequena porcentagem desses pacientes,
no entanto, não melhoram com essas medidas terapêuticas e pas-
As lesões do manguito rotador são a mais freqüente patolo- sam a apresentar dor crônica no ombro e persistência dos sinais
gia da cintura escapular, sendo descritas altas prevalências em inflamatórios já descritos. Quando se passam de 4 a 6 meses de
estudos em cadáveres que variam de 7 a 40% e as lesões par- uma terapia rigorosa sem se obter resultados, pode ser aventada
ciais são a maioria.(1,2,3,5) Muitas dessas lesões são assintomáti- a hipótese de tratamento cirúrgico, como a descompressão suba-
cas, podendo passar despercebidas, como foi observado em 34% cromial artroscópica.
dos pacientes estudados por Sher et al. por meio de ressonância
nuclear magnética.(8) Quando, como e por que as lesões assinto- OBJETIVO
máticas tornam-se sintomáticas não está bem estabelecido na li-
teratura. O que se sabe é que existe uma forte tendência de piora O propósito deste estudo é avaliar o efeito da acupuntura
da lesão com o passar dos anos, o que faz as lesões progredirem (técnica SYAOL) - Sistema Yamamura de Ossos Longos(11)
de assintomáticas a sintomáticas, apresentando dores no ombro e no controle da dor pós-operatória, na evolução da recupera-

* Trabalho realizado em consultório particular do autor, apresentado para conclusão do curso de Medicina Chinesa e Acupuntura do Center-AO.
136 • 8º • Arquivos | 2007

ção dos movimentos básicos da articulação (elevação, rotação Grupo II (Acp Sham) (N=9): Foram submetidos a sessões
interna e rotação externa) e na quantidade de medicamentos de acupuntura no mesmo esquema do grupo I, porém o ponto
usados pelo paciente comparado ao tratamento habitual com era falso. Localizou-se a 1 tsun cranial ao ponto YP do grupo
analgésicos em 3 semanas de seguimento pós-operatório. I. É utilizada a técnica de acupuntura Sham para justamente
provar a efetividade de um ponto de acupuntura não podendo
MATERIAL ser confirmado o efeito placebo da acupuntura Sham.(14,15)
Grupo III (sem Acp) (N=9): Foram analisados no 7°, 14º e
Foram estudados 27 pacientes de consultório com síndrome 21º dias sem qualquer tipo de acupuntura.
do impacto subacromial diagnosticados com radiografias, ultra- Todos os pacientes dos três grupos realizaram reabilitação
sonografias e alguns deles com ressonância nuclear magnética, fisioterápica a partir do 7º dia de pós-operatório, visando recupe-
com pelo menos 12 meses de tratamento clínico e fisioterápico ração de movimentos e analgesia. A distribuição quanto a idade
e com indicação cirúrgica pelo teste de Neer já descrito na Intro- e sexo nos três grupos não mostrou diferenças estatísticas sig-
dução. Foram submetidos a cirurgia de descompressão por meio nificantes. A média de idade foi de 40,33 para o grupo I, 40,33
de artroscopia, sempre utilizando a mesma técnica cirúrgica, em para o grupo II e 43,44 para o grupo III. A todos os pacientes
ambos os sexos, com idades entre 34 e 50 anos. A cirurgia sempre foi permitido o uso de medicamento para o controle da dor pós-
foi eletiva. Após o término do procedimento cirúrgico, realizou- operatória conforme a necessidade, sendo o de escolha o medi-
se um sorteio do grupo I, II ou III e aleatoriamente migrou para camento Lisador® (dipirona sódica 500 mg + cloridrato de adi-
um grupo de acupuntura ou para um grupo de falsa acupuntura ou fenina 10 mg + cloridrato de prometazina 5 mg) em gotas até 4
para um grupo controle sem qualquer tipo de acupuntura, termi- tomadas diárias, sendo usada uma média semanal como valor de
nando cada grupo com 9 pacientes. Foram excluídos do trabalho referência a ser apontado no 7º, 14º e 21º dias – por exemplo, se
todos os pacientes com comorbidades como diabetes e doenças o paciente usou durante a semana 21 doses, aponta-se 3, que é a
inflamatórias crônicas e os em que evidenciamos lesões comple- média de uso diário. As quantidades de medicamentos, o escore
tas do manguito rotador (3º grau) durante a cirurgia, e também os da escala de dor e a evolução da amplitude de movimentos (em
que se submeteram a qualquer tipo de sutura ou uso de âncoras, graus) foram avaliados logo após as sessões de acupuntura.
porque esses pacientes necessitam de imobilização por período
de 5 semanas, o que inviabiliza a aplicação do referido estudo. Método cirúrgico
Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião
MÉTODOS com o mesmo procedimento anestésico (anestesia geral com
entubação traqueal e bloqueio de plexo braquial). A cirurgia
A avaliação diagnóstica incluiu radiografias do ombro realizada foi uma acromioplastia artroscópica com bursec-
afetado com a identificação de acrômios curvos ou gancho- tomia e liberação acromial do ligamento coraco-acromial. A
sos, isto é, tipos II e III de Bigliani. Todos os pacientes ha- técnica cirúrgica consiste de anestesia já mencionada, pacien-
viam realizado ultra-sonografia de ombro com alterações da te em posição de cadeira de praia, com o ombro posicionado
ecogenicidade, espessamento ou afilamento do tendão do de forma que o acesso do cirurgião seja satisfatório às faces
supra-espinhoso. Alguns dos ombros foram submetidos a res- anterior, lateral e posterior do ombro; assepsia e anti-sepsia de
sonância nuclear magnética, sem lesões totais do tendão do ombro e membro superior com colocação de campos estéreis;
supra-espinhoso. No pós-operatório imediato, os pacientes desenho na pele das estruturas ósseas da porção superior da
foram casualizados por sorteio em 3 grupos. cintura escapular. Foram utilizados três portais artroscópicos
Grupo I (Acp) (N=9): Foram submetidos a 4 sessões de acu- (anterior, posterior e lateral). Pelo portal posterior, com o ar-
puntura em ponto extra YP (Yamamura-Pterio),(11) sendo a pri- troscópio intra-articular inspecionou-se a articulação. Após,
meira realizada ainda na sala cirúrgica, bilateral, por período de realizou-se bursoscopia e, na seqüência, bursectomia, incisão
20 minutos, sem estimulação. Foram realizadas mais 3 sessões de com eletrocautério da porção acromial do ligamento coraco-
acupuntura no 7º, 14º e 21º dias, sempre bilateral e previamente à acromial e, por último, foi realizada a acromioplastia com
coleta de dados da intensidade da dor, quantidade de medicamen- lâminas de shaever desde a porção ântero-lateral do acrômio
tos e medidas de elevação anterior, rotação interna e externa. O até a bissetriz entre a clavícula (face posterior) e a espinha da
ponto YP localiza-se em zona ou área craniométrica denominada escápula (face anterior), até ficar plano. No pós-operatório
de ptério, sendo esta uma área de confluência dos ossos frontal, imediato recomendou-se o uso de uma tipóia simples nos
parietal, esfenóide e temporal, ou melhor, a união das suturas sete dias iniciais para cicatrização de portais, para diminuir
esfenoparietal, coronária, escamosa, frontoesfenoidal e esfeno- a dor e possíveis sangramentos pós-operatórios. Os pacientes
temporal. Internamente, corresponde ao início da fissura silviana foram estimulados a retirar a tipóia para realizar exercícios
e à parte triangular e opercular do giro frontal infe­rior.(12,13) De pendulares de membro superior e ativos das articulações do
forma prática localiza-se o ponto YP solicitando que o paciente cotovelo e do punho. Um caso de complicação pós-operatória
coloque a mão na face de modo que a ponta do nariz encoste no (capsulite adesiva) foi excluído do estudo, pois gera uma dor
meio da prega distal do punho (ponto CS7); abre-se bem a mão desproporcional e uma rigidez articular muito intensa. Outro
e envolve-se a face até que a ponta do polegar encoste na região caso foi excluído, pois o paciente recusou a acupuntura a par-
do ptério. tir do 7º dia.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 137

Método estatístico 2,7 para o grupo I, 1,8 para o grupo II e 1,5 para o grupo III e
Para a análise dos resultados foram utilizados testes não- somente a partir do 14º dia houve uma diferença significativa,
paramétricos, levando-se em conta a natureza das variáveis sendo que a média para o grupo I foi de 5,8 enquanto para os
estudadas. Foram utilizados os seguintes testes: 1. Análise de grupos II e III foi 2,8 e 3,0, respectivamente. Para o 21º dia
variância de Friedman,(18) com o objetivo de comparar, separa- ocorreu novamente significância estatística com média de 9,2
damente para cada grupo, os valores observados no 7º, 14º e para o grupo I e 4,8 e 5,5 para os grupos II e III. Entre os gru-
21º dias do pós-operatório. 2. Análise de variância de Kruskal- pos II e III não houve diferença estatística significante.
Wallis,(16) com a finalidade de comparar os três grupos, separa-
damente, para os períodos de 7, 14 e 21 dias de pós-operatório. DISCUSSÃO
Em todas as análises o nível de significância foi fixado em 0,05
ou 5%, assinalando-se com asterisco (*) os valores significan- O ponto YP (Yamamura-Ptério) localizado na área do
tes nas tabelas. Essa análise foi orientada e supervisionada por ptério com profundidade máxima, isto é, até o periósteo,
Neil Ferreira Novo, Professor Adjunto (aposentado) da UNI- mostrou-se eficaz como ponto de analgesia pós-operatória de
FESP e Professor Titular da PUC-Sorocaba e UNISA. artroscopias de ombro para acromioplastias e bursectomias e
isso facilitou a recuperação funcional ativa dos ombros ope-
RESULTADOS rados de síndrome do impacto subacromial. As artroscopias
de ombro geram em alguns pacientes dores limitantes e in-
O grupo submetido à acupuntura (Grupo I) apresentou comodativas para a recuperação dos movimentos ativos da
média de dor no 7º dia de 4,6, no 14º dia de 3,0 e no 21º articulação, sendo que muitas vezes são usados antiinflama-
dia de 2,6, enquanto o grupo de acupuntura falsa (Grupo II) tórios, analgésicos e por vezes até opiáceos, com seus efeitos
apresentou as médias de 7,0, 6,2 e 5,5 e o controle (Grupo colaterais às vezes presentes. A acupuntura, neste caso repre-
III) apresentou as médias de 6,6, 6,1 e 5,3 respectivamente. sentada pelo ponto YP, pode ajudar no pós-operatório desse
Houve diferença estatística significativa (p>0,01) entre o gru- tipo de cirurgia, sem comprometer a função de outros órgãos
po I (Acp) e os grupos II (Acp Sham) e III (Controle). Não e sistemas.
houve diferença significativa entre o grupo II (Acp Sham) e
o grupo III (Controle). Quanto ao número de doses da medi- REFERÊNCIAS
cação utilizada pelo grupo I (Acp), a média do 7º dia foi de
1,5 dose por dia; 0,77 dose no 14º e 0,44 no 21º. No grupo II 1. Lashgari CJ, Yamaguchi K. Natural history and nonsurgical treatment
(Acp Sham) as médias foram 2,33, 2,0 e 1,66 e no grupo III of rotator cuff disorders. In: Noris TR. Orthopaedic knowledge update.
Illinois: AAOS Shoulder and Elbow; 2002. p. 155-62.
(Controle) foram 2,1, 2,0 e 1,4, respectivamente. Houve dife- 2. Jobe CM. Rotator cuff disorders: anatomy, function, pathogenesis and
rença estatística (p<0,05) entre o grupo I (Acp) e os grupos II natural history In: Noris TR. Ortopaedic knowledge update. Illinois:
e III. Em relação à elevação ativa do braço, o grupo I (Acp) AAOS Shoulder and Elbow; 2002. p. 143-54.
3. Matsen FA, Arntz CT, Lippitt SD. Rotator cuff. In: Rockwood CA,
teve média no 7º dia de 55 graus (variação de 0 a 180 graus, Matsen FA. The shoulder. 2.ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998.
sendo que 180º seria o braço totalmente levantado e 90º com p. 755-839.
o braço paralelo ao solo), no14º dia de 90º e no 21º dia de 4. Neer CS. Shoulder reconstruction. Philadephia: WB Saunders, 1990.
130º. No grupo II (Acp Sham) os valores médios foram de 32, p. 1-39.
5. Goutalier D. Patologie de la coiffe des rotateurs. In: Encyclopédie Me-
48 e 75 graus, respectivamente, e no grupo III, 43, 72 e 101 dico Chirurgicale. Paris: Elsevier, 1997. p. 350.
graus. Houve incremento da recuperação da elevação ativa do 6. Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears: a moderm view on cod-
braço no grupo I em relação aos grupos II e III. No quesito mans classic. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9:163-8.
7. Dunteman R, Fukuda H, Snyder SJ. Surgical treatment of partial-thick-
rotação externa, o grupo I (Acp) apresentou médias no 7º, 14º ness tears. In: Norris TR. Orthopaedic knowledge update: shoulder and
e 21º dias de 22,2, 38,8 e 55 graus, enquanto o grupo II (Acp elbow. 2000. p 163-70.
Sham) mostrou 10, 20,5 e 31,6 graus e o grupo III, 17,2, 30 8. Sher JS, Uribe JW, Posada A et al. Abnormal findings on magnetic
e 36 graus, respectivamente. A diferença estatística foi signi- ressonance images of asyntomatic shoulders. J Bone Joint Surg [Am]
1995; 77:10-5.
ficativa (p<0,001) e denotou um incremento da recuperação 9. Andrade RP, Correa Filho MR, Queiroz BC. Lesões do manguito rota-
da rotação externa no grupo I em relação aos grupos II e III. dor. Rev Bras Ortop 2004; 39(11/12):621-36.
Comparando-se os grupos II e III, não houve diferença esta- 10. Hoppenfeld S. Propedêutica ortopédica. Coluna e extremidades.
1987; 1-34.
tística significante. 11. Curso de Acupuntura dos Ossos Longos, Músculos e Articulações e
Com relação às medidas de rotação interna do ombro (que Crânio (SYAOL), ministrado por Prof. Dr. Isao Yamamura no Cen-
faz o braço rodar para trás e subir pela região glútea, passan- ter-AO.
do pela coluna lombar até a coluna torácica), foi necessária 12. Gusmão S, Silveira RL, Cabral Filho G, Arantes A. In: Topografia cra-
niencefálica. Arq Bras Neurocirurg 1998; 17(2):59-71.
uma adaptação para que se viabilizasse o estudo estatístico. A 13. Hollinshead WH. Livro-texto de anatomia humana. 1980. p. 785-6.
rotação interna é anotada usando-se as estruturas anatômicas: 14. Filshie J, White A. Acupuntura médica: um enfoque científico do ponto
Trocânter, Glúteo, Sacro, L5, L4, L3, L2, L1, T12, T11, T10, de vista ocidental. São Paulo: Roca, 2002. p. 253-4.
15. Stux G, Hamerscheag R. Acupuntura clínica: Bases científicas. Barueri:
T9, T8 e T7. Usou-se numerar de 1 até 12, sendo 1=Trocânter Manole; 2005. p. 136-7 e 212-3.
e 12=T9. A análise estatística demonstrou que no 7º dia não 16. Siegel S, Castellan Jr. NJ. Nonparametric statistcs. 2.ed. New York: Mc-
houve diferença estatística entre os grupos cuja média era de Graw Hill, 1988. 399 p.
138 • 8º • Arquivos | 2007

Fatores Emocionais Envolvidos em Pacientes do


Pronto-Atendimento em Acupuntura. Efeito do
Tratamento pela Técnica de Mobilização de Qi Mental
MARCIA LIKA YAMAMURA1 • CLÁUDIA V. P. MISORELLI2
1
Mestre em Medicina Preventiva pela UNIFESP. Professora Colaboradora do Setor de Medicina Chinesa-Acupuntura do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM. Diretora do Center AO - Centro de Pesquisa e Estudo
da Medicina Chinesa. 2Médica Voluntária do Setor de Medicina Chinesa-Acupuntura do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da UNIFESP/EPM. Instituições: Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina e Center
AO - Centro de Pesquisa e Estudo da Medicina Chinesa.

Toda vez que uma pessoa presencia ou toma conhecimento de Essa técnica, que utiliza o recurso do relaxamento, visa dar um
um fato qualquer, sua mente gera uma emoção de alta ou baixa novo significado ou uma nova opção, no presente, às emoções
intensidade e dá a ela um sentido. Assim, por exemplo, quando eclodidas no passado. Esse redirecionamento age no sentido de
alguém recebe uma boa ação por parte de outrem, sente conten- criar um processo de cura ou de interrupção dos males causados
tamento; ato contínuo, sua mente dá ao contentamento um senti- pelas emoções ruins.(1-3)
do de “Vou telefonar agradecendo” ou “Vou mandar um presente Essa é uma técnica de relaxamento por nós desenvolvida,(1,3)
como agradecimento”. Se, ao contrário, uma pessoa provocar rai- que consiste, sucintamente, em pesquisar no passado de um pacien-
va (emoção) em outra, a mente desta poderá dar à raiva o sentido te qual a emoção que deu causa ao seu processo de adoecimento.
de “Quero xingar”, “Quero bater”, “Quero gritar”, “Quero cha- O paciente permanece sempre em estado de relaxamento durante
mar à razão” ou sentimentos ainda mais agressivos, como “Quero a aplicação dessa técnica. Uma vez localizada a emoção causal e
aleijar” ou “Quero matar”.(1-3) o sentido original dado a ela pela mente do paciente, procura-se
No entanto, devido aos processos de educação e às normas ad- fazer com que ele atribua agora à emoção um novo significado e
quiridas, a mente racional ou consciente não permite a uma pessoa isso redireciona todas as suas energias para o processo de cura.
fazer tudo o que tem vontade de fazer. A mente de uma pessoa não Por este conceito, a mente tem o controle sobre o corpo físico;
pode dar sempre à emoção o sentido que gostaria. Em conseqüência se este adoecer, é porque a mente está doente ou em desarmonia. E
disso, passa a haver um conflito em realizar ou não ou não realizar o que causa a desarmonia da mente são as emoções; quanto mais
e realizar, processo esse que culmina com o aparecimento de dores reprimidas elas forem, tanto pior.(1-3) Por isso, a Técnica de Mobi-
do sistema musculoesquelético ou visceral. É importante ressaltar lização do Qi (Energia) Mental promove uma nova abordagem das
que as manifestações clínicas são como um processo de sensibili- emoções do passado para propiciar o processo de cura.(1-3)
zação, isto é, tem-se um primeiro processo emocional ocorrido há A técnica de Mobilização do Qi Mental constitui uma modi-
tempos, outros menores no decorrer da vida e um fato mais recente ficação do Tao Yin (treinamento interior) empregado pelos an-
que pode culminar com o aparecimento de dores pelo corpo.(1-3) tigos chineses
Assim, quando as emoções são ruins – como medo, raiva, A finalidade da apresentação é relatar tratamentos realizados
mágoa, ressentimento, preocupações excessivas, ódio etc. – elas no Pronto-Atendimento em Acupuntura do Hospital São Paulo/
podem também determinar conseqüências ruins para a saúde.(4,5) UNIFESP pela Técnica de Mobilização de Qi Mental.
É o que acontece, por exemplo, quando o sentido dado é um dos
seguintes exemplos: “Estou carregando um fardo muito grande” REFERÊNCIAS
(afeta o pescoço); “Tenho que agüentar essa situação” (afeta a co-
luna vertebral); “Quero mudar e não posso” ou “Não quero mudar 1. Yamamura Y. Aulas proferidas no Curso de Mobilização de Qi Mental, promo-
vido pelo Setor de Medicina Chinesa-Acupuntura do Departamento de Ortope-
e tenho que mudar” (afeta a locomoção e os membros inferiores); dia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo, 1999-2001.
“Quero fazer e não consigo“ ou “Não quero fazer e tenho que fa- 2. Yamamura Y, Yamamura ML. Aulas proferidas nos Cursos de Mobilização de
zer” (afeta o membro superior: ombro, braço, cotovelo, punho e Qi Mental – promovido pelo Center-AO – Centro de Pesquisa e Estudo da Me-
dicina Chinesa, 2002 a 2007.
mãos); “Quero resolver e não consigo” (causa cefaléia e enxaque-
3. Yamamura Y. Entendendo medicina chinesa e acupuntura. São Paulo,
ca); “Quero gritar e não posso” (causa afecção da garganta, como CenterAO, 2006.
amidalite, hipertireoidismo); “Não agüento mais”, “Não vale a 4. Pfefferbaum B & Allen JR. Stress in children exposed to violence: reenactment
pena viver” ou “Prefiro morrer” (causa doenças mais graves, ge- and rage. In: Pfefferbaum B. Child and adolescent psychiatric clinics of North
America. Philadelphia, W.B. Saunders Company, p121-136, 1998.
ralmente dos órgãos internos, que levam à morte).(1-3) 5. Stenvenson J. Seqüelas prolongadas do estresse agudo ocorrido no início da
As emoções ruins, causadoras de doenças, podem ser resolvi- vida. In: Aynsley-Green A, Platt MPW, Lloyd-Thomas AR. Clínicas pediátricas
das mediante a aplicação da técnica de Mobilização do Qi Mental. - Estresse e dor na lactância e infância. Rio de Janeiro: Interlivros, 1997.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 139

Incapacidade e Dor
LILIANA LOURENÇO JORGE
Médica Fisiatra da Divisão de Medicina de Reabilitação do HCFMUSP e do Hospital do Servidor Público Estadual
(IAMSPE). Especialização em Medicina Física pela Université René Descartes - Paris V, França.

Segundo a IASP (International Association for the Study of tas vezes vaga ou impossível, e mesmo quando há uma entida-
Pain), a dor é uma experiência sensorial e emocional desagra- de orgânica causadora (como uma compressão nervosa), outros
dável, associada a lesão tecidual potencial ou real, ou descrita múltiplos fatores contribuem para o quadro clínico, como aspec-
pelo paciente em termos desse dano. A dor crônica, por sua tos gerais de saúde, distúrbios psíquicos, sociais e espirituais.
vez, é definida por aquela que persiste além do tempo de recu- A dor crônica leva a profundo impacto na vida prática do
peração normal do tecido – em média 3 meses. Tal definição paciente e na sua identidade, ao ser freqüentemente associada
ainda não é a ideal e tem sido substituída por outras, como a à perda de autoestima e controle da própria vida, além de ter
que leva em consideração 3 dimensões: intensidade, duração e também implicações de ordem econômica, social e interpes-
impacto (incapacidade de comportamento disfuncional) – dor soal. A dor crônica e a perda funcional a ela associada podem
contínua ou intermitente, com freqüente ou recente busca de levar à perda de emprego, que por sua vez traz conseqüên-
um tratamento ou uso de medicação analgésica. cias graves econômicas e de papéis sociais. A dor crônica fre-
A dor crônica é um desafio à Medicina, ao desafiar a dis- qüentemente perturba o sono, que por sua vez traz impacto
tinção entre corpo e mente, que representa o paradigma dos relevante no humor, no bem-estar psicológico, nas ativida-
conceitos médicos atuais. Desafia a noção de cura como ob- des físicas. Está em geral associada a síndromes depressivas.
jetivo da prática clínica e é extremamente freqüente – tanto Apesar de considerável volume de pesquisa devotado à busca
como entidade per si quanto como parte da experiência de de determinar se a depressão causa ou aumenta percepções da
inúmeras doenças. dor ou se é a dor que causa depressão, não há consenso neste
Sua prevalência depende de definição e métodos de ava- campo nem mostras de utilidade prática.
liação, mas estima-se uma faixa de 7,6 a 45%; mulheres são Os custos da dor crônica podem ser medidos em termos de
mais acometidas que homens e a taxa sobe com o incremento impacto econômico. O custo de sofrimento emocional é enor-
da faixa etária. Entre 10 e 15% da população “sofre” com me e freqüentemente leva a grande incapacidade e menos-
dor crônica, sugerindo que um contingente ainda maior “so- valia. Rupturas na força laboral, necessidade de retreinamen-
fra” em silêncio ou realiza o automanejo dos sintomas. A dor to de novos trabalhadores e cuidados com os trabalhadores
crônica parece ter atingido proporções epidêmicas no mun- lesados representam gastos adicionais ao já massivo custo
do. Nos EUA, dor oncológica afeta 1 milhão e no mundo gerado pela dor crônica na sociedade. Em 1986, os EUA gas-
20 milhões. Há mais de 36 milhões de sofredores de artrites taram U$79 bilhões em cuidados médicos, auxílios-doença
cronicamente dolorosas; 29 milhões de cefaléias crônicas; 23 e litígios devidos à dor crônica. Casos de lombalgia foram
milhões portadores de condições dolorosas como dores mio- responsáveis isoladamente por U$14 bilhões por ano. Ape-
fasciais, síndromes cardíacas e viscerais, estados de desafe- nas 10% dos pacientes foram considerados portadores de dor
rentações como amputações. A dor lombar neste contexto é crônica de difícil tratamento, e foram responsáveis por 78%
extremamente comum e é responsável por metade de todas dos custos – ou seja, a maioria desse gasto ocorre com um
as compensações laborais da seguridade social. Nos EUA, 10 pequeno número de indivíduos dolorosos, isto é, aqueles com
milhões estão incapacitados por lombalgia, sendo esta condi- tempo prolongado de incapacidade. Não há dados semelhan-
ção a causa mais comum de incapacidade antes de 45 anos e tes relativos a pacientes brasileiros.
a terceira causa mais comum entre 45 a 64 anos. O manejo clínico da dor crônica pode ser subdividido em
No âmbito da prestação de serviços primários à saúde, a tratamento e reabilitação, sendo que muitas vezes as aborda-
dor crônica é representada em 20% por casos tumorais. Os gens e objetivos dessas duas esferas se imbricam e ocorrem
locais mais comuns para dor crônica de origem não-tumoral simultaneamente. Idealmente, os componentes da reabilita-
são articulações e membros inferiores. Já nos centros especia- ção para a dor crônica são:
lizados de dor, os diagnósticos mais comumente realizados - avaliação;
são lombalgia mecânico-degenerativa (10%) e neuralgia pós- - educação;
herpética (por volta de 10%). - melhora da performance física;
A classificação diagnóstica e etiológica da dor crônica é mui- - relaxamento e manejo do sono;
140 • 8º • Arquivos | 2007

- redução do uso de medicação; vos do paciente sejam compreendidos e usados como ponto de
- melhora do humor e autoconfiança; partida para determinação do prognóstico. Não se recomenda
- melhora do funcionamento social; a focalização nos objetivos baseados nas incapacidades. Os
- melhora das condições socioeconômicas, se possível; programas de reabilitação devem enfatizar modelos cognitivo-
- manejo das crises e recidivas. comportamentais para o tratamento da dor e as incapacidades
A incapacidade é um fenômeno multifatorial, e esse fato geradas por ela, além de encorajar a exploração continuada das
deve ser levado em conta quando da determinação da incapa- contribuições das crenças de dor e estratégias de coping para a
cidade no contexto da dor crônica. Apesar de freqüentemente compreensão dos parâmetros da morbidade da dor.
assumido pelos médicos e outros profissionais da saúde que Os fatores relacionados ao trabalho, preditores de incapa-
fatores de saúde levam a grande impacto na incapacidade la- cidade na dor crônica, analisados por metanálise recente, são
borativa, os cientistas sociais têm discutido longamente que os seguintes:
os fatores mais fortemente correlacionados à incapacidade - falta de disponibilidade de trabalho adaptado;
para o trabalho entre indivíduos portadores de dor crônica são - falta de autonomia;
idade, nível educacional, padrão de trabalho na força laboral. - insatisfação com o trabalho;
Existe uma evidência ao menos empírica ligando fatores - tipo de atividade laboral;
psicossociais a lombalgia ocupacional, mas a relação entre fa- - histórico laboral do indivíduo;
tores psicossociais como insatisfação no trabalho e demandas - setor público, em comparação com o setor privado;
laborais físicas tornam difíceis as conclusões definitivas sobre - baixo nível socioeconômico;
risco de se desenvolver lombalgia ocupacional. Ao mesmo - número de anos de contrato na empresa.
tempo, a correlação entre incapacidade na lombalgia e baixa Há um consenso geral de que fatores orgânicos puros
qualidade de vida tem se mostrado menos forte do que o espe- contribuem apenas modestamente para a incapacidade com-
rado, havendo portanto a necessidade de estudar o paciente em portamental associada à dor crônica. Ao mesmo tempo, há
relação a cada aspecto da incapacidade separadamente. uma associação significativa entre nível socioeconômico e a
Quando se avalia incapacidade para o trabalho, cada um morbidade da dor crônica incapacitante. O nível socioeconô-
dos três níveis da CIF deve ser considerado. No nível de es- mico, por sua vez, é uma variável demográfica composta que
truturas corporais, deve-se considerar a capacidade individu- impõe um desafio aos pesquisadores. É composto por ganho
al (por exemplo, fadiga, dor, endurance, funções cognitivas). monetário, ocupação e escolaridade, além de outros aspectos,
No nível pessoal, a performance de trabalho do paciente de- como local da habitação, satisfação no trabalho, densidade
veria ser avaliada (por exemplo, manejo de estresse, compe- populacional. De todos, o mais estudado e estável é a esco-
tências sociais, aplicação de conhecimentos). No nível social, laridade, doravante representativa do nível socioeconômico.
os fatores ambientais freqüentemente desempenham um pa- A escolaridade possui forte correlação inversa com morbi-
pel mais relevante do que os fatores pessoais na participação mortalidade em geral (doença coronariana, câncer e doen-
do indivíduo na sociedade e habilidade de manter o papel la- ças musculoesqueléticas), assim como com dor crônica. Por
boral. Logo, o funcionamento do trabalho deve sempre ser exemplo, dor crônica está associada com quadros mais com-
considerado dentro de um contexto social específico. prometidos de artrite reumatóide, osteoartrose e lúpus. Baixa
A dor crônica também pode estar relacionada com outros escolaridade prediz maior prevalência, maiores incapacida-
fatores que afetam a performance de trabalho, como fadiga, des geral e laboral, pior prognóstico clínico e maior inclina-
distúrbios de humor, distúrbios cognitivos. O impacto da dor ção a buscar benefícios empregatícios em casos de lombalgia.
na função muscular e endurance tem influência na performan- Neste caso, a compreensão da associação com escolaridade e
ce do paciente: muitos se queixam de dificuldades mediante incapacidade por dor é confundida com inúmeras variáveis,
atividades estáticas e repetitivas, como andar, manter-se à or- como alta prevalência de obesidade, tabagismo, insatisfação
tostase, carregar, levantar pesos, subir escadas, trabalhar com no trabalho, maiores demandas físicas pelo próprio posto de
braços os estendidos. Variações nos sintomas e no desempe- trabalho menos intelectual e, portanto, maior risco de lesões
nho funcional são grandes, tanto entre indivíduos diferentes musculoesqueléticas. Mais importante: a baixa escolaridade
quanto para o mesmo indivíduo em situações diferentes. Tais é o principal marcador de fatores cognitivo-comportamentais
sintomas e limitações nas atividades afetam inúmeras áreas que potencialmente mediam a associação de dor e incapacida-
pessoais, uma vez que mais tempo é despendido em autocui- de, como estratégias mal-adaptativas de coping (fazer face),
dado, serviços domésticos, recreação, transporte. Ao mesmo estilos de vida pouco saudáveis e uso ineficaz dos recursos
tempo, novos hábitos e rotinas são introduzidos e adaptados à do sistema de saúde. Especificamente em relação aos fatores
situação de dor crônica. cognitivo-comportamentais, os mais prevalentes em indiví-
Ao acessar o funcionamento laboral, o profissional deve duos de baixa escolaridade são: capacidade diminuída para
considerar a situação total de vida do indivíduo. Em adição resolução de problemas, falha em aceitar a própria respon-
ao total de sobrecarga de atividades, devem-se considerar as sabilidade pelo comportamento pessoal, coping ineficaz com
condições do mercado de trabalho, legislação afetando o am- estresse e desesperança aprendida. Tais indivíduos percebem
biente de trabalho e recursos reabilitacionais. os eventos da vida como mais estressantes, possuem menos
Na reabilitação da dor crônica, é importante que os objeti- apoio social para aliviar o estresse. A escolaridade também
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 141

determina a conceituação do indivíduo acerca da doença e dições nosológicas crônicas. Assim, as experiências relatadas
influencia a cotação cognitiva de sintomas somáticos e inter- a seguir versam sobre tal condição.
venções prescritas. Os programas multidisciplinares de reabilitação são
Pacientes portadores de dor crônica com baixa escolari- sabidamente conhecidos como essenciais para a tentativa
dade expressam um quadro de desesperança no controle da de reverter tal situação, ao buscarem o retorno ao traba-
sua dor e tendem a crer no corolário de um modelo médico lho precoce e a participação ativa do paciente no proces-
puro e tradicional como única explicação e tratamento para so reabilitacional. Apesar das limitadas evidências quanto
sua dor. à custoefetividade desses tratamentos, acredita-se que os
Como uma solução médica à dor crônica é freqüentemen- programas tenham um potencial de poupar grandes quan-
te inatingível, as intervenções antiálgicas mais adequadas tias financeiras, ao prevenir a incapacidade laboral crôni-
freqüentemente endossam um modelo reabilitacional que ca. Um modelo consistindo em intervenção reabilitacional
presume a persistência da dor, embora ela seja controlada clínica e ocupacional parece permitir o retorno ao trabalho
e manejada por técnicas de autocontrole e postura ativa por do portador de lombalgia 2,4 vezes mais rapidamente que
parte do indivíduo, com uma ênfase no incremento da função um modelo com menor ênfase nos aspectos ergonômicos/
física. Logo, não é de surpreender que pacientes portadores laborais. Há evidências, porém, de que no caso da lom-
de dor crônica com baixa escolaridade, que buscam uma solu- balgia crônica (e, em última análise, de outras condições
ção definitiva, “milagrosa” e curativa para sua condição, ten- dolorosas), as medidas eficazes de manejo da incapacida-
dem a se beneficiar pouco de programas fisiátricos completos, de devem incluir retorno precoce às atividades, apoio no
cuja meta relevante é o aumento de função como resultado de ambiente de trabalho e ao próprio trabalhador, e adaptação
exercícios e aprendizado de estratégias coping. dos postos de trabalho.
De fato, inúmeros estudos confirmam que homens incapa- Não se pode ignorar, porém, o fato de que no Brasil e em
citados devido à lombalgia crônica possuem baixa escolari- outros países há poucas opções para empregos alternativos para
dade e consomem mais os recursos do sistema de saúde, uti- trabalhadores lesados em atividades fisicamente extenuantes e
lizam mais medicações e são mais sedentários, mas possuem cuja formação escolar insuficiente se torna um impedimento
freqüentemente distorções cognitivas associadas à baixa tole- para outros tipos de funções laborais. Nesta situação, a reabili-
rância à dor (catastrofização, baixo autocontrole em relação tação vocacional se torna restrita, e o trabalhador passa a buscar
aos eventos da vida). compensações na seguridade social de forma mais enfática.
Crenças de dor e estratégias de coping possuem uma re- Enfim, o tratamento médico convencional da lombalgia
lação muito íntima; o uso de estratégias mal-adaptativas é gera casos custosos financeiramente, ao permitir a manuten-
freqüentemente encontrado entre pacientes portadores de dor ção de portadores de incapacidades crônicas para o trabalho.
crônica, e de forma ainda mais evidente entre indivíduos de A reabilitação laboral e as intervenções no ambiente de traba-
baixa escolaridade. Há evidências de que estes indivíduos lho, por sua vez, se aplicadas em casos crônicos, podem per-
buscam menos explicações acerca de seus sintomas, e são mitir importante economia a longo prazo e reduzir o número
mais relutantes em expressar suas preocupações médicas. O de afastamentos provocados por dor, se implantadas precoce-
indivíduo típico portador de dor crônica com mau uso de es- mente à instalação da condição álgica.
tratégias de coping é homem, jovem, e possui alto índice de
incapacidade atribuída à dor. REFERÊNCIAS
O baixo nível de escolaridade tem uma correlação mais
alta com incapacidade do que com a ocupação laboral em si, 1. Holmberg SAC, Thelin AG. Primary care consultation, hospital admis-
sion, sich leave and disability pension owing to neck and low back pain:
ou seja, baixa educação correlaciona-se com alta incapacida- a 12-year prospective cohort study in a rural population. BMC Muscu-
de, mesmo entre indivíduos de maior ganho salarial e mais loskeletal Disorders 2006; 7:66.
sedentários. Logo, uma ocupação árdua pode não ser um fator 2. Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, et al. Chronic pain disability
explicativo à incapacidade ao trabalho atribuída à dor crôni- exaggeration/malingering and submaximal effort research. Clin J of
Pain1999; 15(4): 44-74.
ca. 3. Loisel P, Lemaire J, Poitras S, et al. Cost-benefit and cost-effectiveness
Quando da análise da correlação entre dor crônica e inca- analysis of a disability prevention model for back pain management: a
pacidade, a literatura científica em geral procura focar condi- six year follow up study. Occup Environ Med 2002; 59: 807-15.
4. Rabini A, Aprile I, Padua L, et al. Assessment and correlation between
ções dolorosas específicas em separado, devido às particula- clinical patterns, disability and health-related quality of life in patients
ridades próprias de cada doença e à heterogeneidade em seus with low back pain. Eura Medicophys 2007, 43: 49-54.
prognósticos e características. O maior volume de pesquisas 5. Roth RS, Geisser ME. Educational achievement and chronic pain disa-
publicadas concentra-se na dor lombar crônica – talvez pela bility: mediating role of pain-related cognitions.
6. Smith BH, Hopton JL, Chambers WA. Chronic pain in primary care.
brutal prevalência mundial e pelo grave impacto que essa Family Practice 1999, 16(5): 475-82.
condição impõe à sociedade, ao implicar déficits orgânicos 7. Strong J, Presnell S, Henriksson C. Goals for rehabilitation of patients
associados a distúrbios emocionais, afetivos, sensoriais e with chronic pain. In: Procceedings of the 11th World Congress on Pain.
Herta Flor, Eija Kalso, Jonathan O Dostrovsky (eds). Seattle: IASP
emocionais. Ademais, pacientes portadores de lombalgia Press, 2006. p 813-22.
apresentam piora significativa e unânime da qualidade de 8. Teasell RW, Bombardier C. Employment-related factors in chronic pain
vida, em comparação com a população normal e outras con- and chronic pain disability. Clin J of Pain 2001; 17(4): S39-S45.
142 • 8º • Arquivos | 2007

Incapacidade Relacionada à Dor Crônica e o


Modelo de Medo e Evitação da Dor
Marina de Góes Salvetti1 • Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta2
Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Saúde do Adulto. Bolsista CAPES, Escola de Enfermagem da USP.
1

2
Enfermeira. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP.

Dor crônica é um problema de saúde pública. Estu- corpo), a limitação de suas atividades e a restrição na
dos em diversas populações mostram prevalência de dor participação social, envolvendo os fatores ambientais
crônica em torno de 20 a 30% (Nicholas et al. 2001). que podem atuar como facilitadores ou barreiras para o
Estudos nacionais mostraram prevalência mais elevada, desempenho dessas atividades e da participação (WHO,
variando entre 51,44% em adultos (Kreling, Cruz, Pi- 2002; Farias, Buchalla, 2005).
menta, 2006) e 61,38% em idosos (Dellaroza, Pimenta, No modelo da CIF o termo funcionalidade é usado
Matsuo, 2007). É possível que diferenças no conceito de no aspecto positivo, compreendendo os componentes de
dor crônica e na população avaliada justifiquem tais di- funções e estruturas do corpo, atividade e participação
ferenças. É importante destacar que nem todos os indiví- social e o termo incapacidade seria o aspecto negativo
duos que apresentam queixa de dor há mais de 3 meses, correspondente (Farias, Buchalla, 2005).
de modo contínuo ou recorrente (o que é o conceito de Loisel (2001) desenvolveu um modelo conceitual
dor crônica), apresentam o mesmo nível de sofrimento e para explicar a incapacidade relacionada ao trabalho,
incapacidade. Conceituar dor crônica apenas em termos no qual ela é compreendida por meio de determinantes
temporais é frágil e há necessidade de aperfeiçoar essa pessoais, sociais e ambientais. Segundo este mesmo au-
definição. tor, as causas da incapacidade são tão diversas e ligadas
A dor crônica freqüentemente provoca alterações a diferentes estruturas e organizações que precisam ser
emocionais, comportamentais e nos relacionamentos, compreendidas por meio dessa diversidade.
além de trazer prejuízos ao sono, à alimentação e ao tra- Embora existam muitos fatores envolvidos na inca-
balho. Observa-se, no entanto, entre os indivíduos que pacidade de indivíduos com dor crônica, os estudos que
experimentam dor de modo prolongado, grande variabi- buscam compreender os determinantes da incapacidade
lidade de respostas à dor. Esta variabilidade de respostas indicam que os fatores psicossociais têm grande impor-
nem sempre está relacionada à etiologia, intensidade e tância no desenvolvimento da incapacidade. Entre os fa-
características da dor. tores psicossociais destacam-se os aspectos cognitivos e
Alguns pacientes conseguem manter sua funciona- emocionais.
lidade apesar da dor, outros desenvolvem incapacidade Os aspectos cognitivos englobam os pensamentos,
relacionada a dor, que prejudica muito a qualidade de as crenças e as atitudes que os indivíduos têm sobre
vida e gera custos de saúde bastante elevados. sua dor. Os aspectos emocionais envolvem sentimentos
O conceito de incapacidade é muito amplo e depende como raiva, tristeza, medo e desesperança, que são co-
do contexto estudado. Na área da dor o conceito de inca- muns entre indivíduos que experimentam dor crônica.
pacidade engloba os prejuízos funcionais, ocupacionais Todos estes fatores influenciam o modo como a dor será
e sociais associados à presença de dor, ou seja, seria con- interpretada e vivenciada.
siderado incapacitado pela dor o indivíduo que deixasse Entre as crenças relacionadas à dor crônica estão a
de realizar atividades de auto-cuidado, atividades de tra- crença de medo e evitação e a crença de auto-eficácia.
balho e de lazer em conseqüência da dor. Estas crenças têm sido objeto de muitos estudos que bus-
A Organização Mundial de Saúde utiliza a definição cam compreender a incapacidade relacionada à dor. O
da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), medo e a evitação da dor podem ser considerados fun-
Incapacidade e Saúde, segundo a qual incapacidade é cionais na presença de dor aguda, mas parecem trazer
uma resultante da interação entre a disfunção apresen- muitos prejuízos na presença de dor crônica.
tada pelo indivíduo (seja orgânica e/ou da estrutura do Vlaeyen e Linton (2000) desenvolveram o Modelo
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 143

de Medo e Evitação da Dor, baseados nos trabalhos de


Lethem et al. (1983) para explicar por que alguns pa-
cientes com dor lombar aguda desenvolvem dor crônica
e incapacidade.
Segundo este modelo, que pode ser observado na Fi-
gura 1, a maneira como a dor é interpretada pode levar a
dois caminhos distintos: quando a dor é percebida como
algo não ameaçador, os pacientes tendem a manter-se en-
volvidos em atividades habituais, o que promove recupe-
ração funcional. No entanto, quando a dor é interpretada
de maneira catastrófica, um círculo vicioso é iniciado.
Estas interpretações disfuncionais dão lugar ao medo re-
lacionado à dor e comportamentos associados à procura
de segurança como evitação, esquiva e hipervigilância,
que podem ser adaptativos no estágio agudo, mas agra-
vam o problema quando a dor perdura. As conseqüências
em longo prazo serão incapacidade, desuso e redução do
limiar de dor, que fará o problema se agravar ainda mais
(Leeuw et al., 2007a). Figura 1. Modelo de Medo e Evitação da Dor adaptado de Vlaeyen;
O medo é uma conseqüência natural da dor e a evita- Linton (2000).
ção de atividades provocada pelo medo da dor é razoável
na dor aguda, mas é um impedimento para a recuperação
da dor crônica (Turk, Okifuji, 2002). pectivo para identificar fatores prognósticos e os melho-
A literatura mostra muitos estudos que testaram este res preditores para o retorno ao trabalho, e os resultados
Modelo de Medo e Evitação da Dor para explicar a in- mostraram que as crenças de medo e evitação da dor, a
capacidade de pacientes com dor crônica e os resultados incapacidade e o condicionamento físico foram os me-
são controversos. lhores preditores para o retorno ao trabalho. Os autores
Há pesquisas indicando que o medo da dor é mais concluem que o medo da dor e da lesão parecem ser
incapacitante do que a dor em si (Crombez et al.,1999; mais incapacitantes do que a dor por si só.
Storheim et al., 2005; Swinkels-Meewisse et al., 2006) e Swinkels-Meewisse et al. (2006) desenvolveram es-
outras em que o medo não se mostrou um preditor signi- tudo transversal com o objetivo de examinar se o medo
ficante da incapacidade (Kovacs et al., 2005b; Sieben et relacionado à dor e a catastrofização estão associados
al., 2005; Leeuw et al., 2007b). com performance real e percepção de incapacidade. Os
Crombez et al. (1999) desenvolveram estudo trans- resultados mostraram que o medo relacionado à dor
versal para confirmar o fato de que o medo relacionado foi o preditor mais forte da habilidade física e tanto o
à dor é mais incapacitante do que a dor em si e mostra- medo como a catastrofização foram preditores melhores
ram que a incapacidade se correlacionou significativa- e mais significativos da percepção da incapacidade do
mente a todas as medidas de medo relacionado à dor, que a intensidade da dor.
mas não apresentou correlação com a intensidade da dor Turner et al. (2006) desenvolveram uma coorte de
e o afeto negativo. base populacional para identificar fatores de risco para
Woby et al. (2004), em estudo longitudinal que pre- incapacidade relacionada a doenças musculoesquelé-
tendeu explorar se modificações nos fatores cognitivos ticas crônicas e examinar se algumas características
estão relacionadas a modificações na dor lombar crô- psicossociais de indivíduos com compensações traba-
nica e na incapacidade, mostrou que modificações na lhistas recentes prediriam incapacidade, 6 meses após
catastrofização foram associadas negativamente com a primeira avaliação. Os resultados mostraram que os
modificações na percepção de controle sobre a dor e que fatores de risco da incapacidade crônica para o trabalho
melhor percepção sobre o controle da dor e reduções nas são: dor intensa, incapacidade física, baixa expectativa
crenças de medo e evitação da dor predisseram reduções de recuperação e medo de que o trabalho piore a dor ou
na incapacidade. cause novas lesões.
Heuts et al. (2004) realizaram estudo transversal Peters, Vlaeyen, Weber (2005) desenvolveram estudo
para investigar o grau em que o medo relacionado à dor transversal para examinar a contribuição da patologia fí-
influencia a funcionalidade diária em pacientes com ar- sica e do medo relacionado à dor/catastrofização para ex-
trite. Os resultados mostraram associações significantes plicar a intensidade da dor e incapacidade em pacientes
entre o nível de dor e de medo relacionado a dor e limi- com dor lombar. Os resultados mostraram que a inten-
tações funcionais. sidade da dor foi o preditor mais forte da incapacidade
Storheim et al. (2005) desenvolveram estudo pros- (17% da variância), seguida pelo medo relacionado à dor
144 • 8º • Arquivos | 2007

sempenhar com sucesso determinadas


tarefas ou de apresentar determinados
comportamentos para produzir um re-
sultado desejável (Bandura, 1977). A
auto-eficácia determina que comporta-
mentos serão iniciados, quanto esforço
será despendido e por quanto tempo o
esforço será mantido frente a obstácu-
los e experiências aversivas. Pessoas
que acreditam poder aliviar seu sofri-
mento tenderão a mobilizar todas as
habilidades de controle da dor aprendi-
das e serão persistentes nesses esforços
(Turk; Okifuji, 2002).
Figura 2. Modelo de Medo e Evitação da Dor adaptado de Woby, Bandura (1977) explicou também
Urmston, Watson (2007).
como o processo de aprendizado, que ocorre principal-
mente através das experiências pessoais e da observação
da experiência de outros indivíduos, pode determinar
(4%) e que catastrofização e medo relacionado à dor são modificações de comportamento.
preditores importantes da intensidade da dor e da incapa- Estudos recentes têm mostrado que a crença de auto-
cidade em pacientes com dor lombar. eficácia está relacionada ao medo e evitação da dor. Re-
Kovacs et al. (2005) avaliaram por meio de uma co- alizar atividades temidas sem conseqüências negativas
orte, a influência das crenças de medo e evitação da dor deve reduzir o medo e ao mesmo tempo aumentar a per-
na incapacidade e qualidade de vida de pacientes espa- cepção de auto-eficácia. Indivíduos que evitam ativida-
nhóis com dor lombar. A intensidade da dor foi o princi- des pelo medo da dor, da lesão ou de novas lesões nunca
pal determinante da incapacidade e a incapacidade foi o receberão feedback positivo ou informações que possam
principal determinante da qualidade de vida. As crenças melhorar seu senso de auto-eficácia – ou seja, a percep-
de medo e evitação explicaram apenas 2 a 6% da incapa- ção de que se pode enfrentar com sucesso atividades
cidade e 1 a 5% da qualidade de vida. temidas sem conseqüências adversas não será modifica-
Sieben et al. (2005) desenvolveram estudo que teve da, a menos que eles se exponham a essas experiências
como objetivo testar prospectivamente a hipótese de que (Turk; Okifuji, 2002).
o medo relacionado à dor em estágios agudos prediz com Para alguns autores, as crenças de auto-eficácia me-
sucesso a incapacidade futura. Os resultados não confir- diam a relação entre medo, intensidade da dor e inca-
maram claramente o modelo de medo e evitação da dor pacidade (Denison, Asenlof, Lindberg, 2004; Woby et
para explicar a transição entre dor lombar aguda e desfe- al., 2007).
chos de longo prazo. Estudo que examinou as relações entre incapacidade,
Leeuw et al. (2007b) desenvolveram estudo prospec- auto-eficácia, medo do movimento, catastrofização e in-
tivo com pessoas com dor lombar para investigar se o tensidade da dor em pacientes com dor musculoesquelé-
medo do movimento mediava a relação entre catastro- tica mostrou que a crença de auto-eficácia relacionada à
fização da dor e incapacidade funcional e os resultados dor foi o determinante mais importante para a incapaci-
não confirmaram a hipótese. dade destes pacientes, mostrando-se mais importante do
Apesar das controvérsias nos resultados, há evidên- que a intensidade e a duração da dor na determinação da
cias crescentes da importância das crenças dos pacientes incapacidade (Denison, Asenlof, Lindberg, 2004).
na experiência da dor crônica. As crenças têm mostrado Woby, Urmston, Watson (2007) estudaram a auto-
associação com a funcionalidade psicológica e física, eficácia como mediadora da relação entre medo relacio-
com esforços de coping, com respostas comportamentais nado à dor e níveis de dor e incapacidade entre pacientes
e respostas ao tratamento (Turk; Okifuji, 2002). com dor lombar crônica e confirmaram a hipótese de que
A crença de auto-eficácia, desenvolvida por Bandura a auto-eficácia media essas relações. Baseados nos re-
(1977) no contexto da Teoria Social Cognitiva (TSC), sultados deste estudo, os autores propuseram uma ver-
pode ser aplicada a uma variedade de situações de saúde, são modificada do Modelo de Medo e Evitação da Dor
entre elas a de dor crônica. Estudos que relacionam a desenvolvido por Vlaeyen e Linton (2000) apresentado
crença de auto-eficácia à presença de dor crônica mos- na Figura 2.
tram que ela parece desempenhar um papel particular- Para Woby, Urmston, Watson (2007), quando a
mente importante na percepção e ajustamento à dor e auto-eficácia funcional é elevada, o medo não leva a
subseqüente incapacidade (Turk; Okifuji, 2002). aumento na intensidade da dor, mas quando a auto-
Auto-eficácia é a crença na habilidade pessoal de de- eficácia para funcionalidade é baixa o elevado medo
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 145

relacionado à dor mais facilmente levará à dor intensa current state of scientific evidence. Journal of Behavioral Medicine
e incapacidade. 2007a; 30(1):77-94.
10. Leeuw M, Houben RMA, Severeijins R, Picavet HSJ, Schouten
Este novo Modelo de Medo e Evitação da Dor, que EGW, Vlaeyen JWS. Pain-related fear in low back pain: A prospecti-
acrescenta a crença de auto-eficácia para explicar a inca- ve study in the general population. European Journal of Pain 2007b;
pacidade de pacientes com dor crônica, é recente e ain- 11:256-266.
11. Lethem J, Slade PD, Troup JDG, Bentley G. Outline of a fear-avoi-
da não foi testado em outras pesquisas. As crenças são dance model of exaggerated pain perceptions. Behavioral Research
aprendidas e podem ser modificadas com intervenções Therapy 1983; 21:401-408.
comportamentais-cognitivas, que têm mostrado bons re- 12. Loisel P, Durand MJ, Berthelette D, Vezina N, Baril R, Gagnon D,
sultados no tratamento da dor crônica e redução da inca- Lariviere C, Tremblay C. Disability prevention – new paradigm for
the management of occupational back pain. Dis Manage Health Ou-
pacidade relacionada. tcomes 2001; 9:351-360.
O estudo dos fatores cognitivos e emocionais rela- 13. Nicholas M, Molloy A, Tonkin L, Beeston L. Manage your pain:
cionados à incapacidade de pacientes com dor crônica practical and positive ways of adapting to chronic pain. Sydney: Aus-
tralian Broadcasting Corporation 2001. p. 11-17.
é muito incipiente em nosso meio e estas relações me- 14. Peters ML, Vlaeyen JWS, Weber WEJ. The joint contribution of phy-
recem ser melhor exploradas, pois podem dar subsídios sical pathology, pain-related fear and catastrophizing to chronic back
para se aprimorar intervenções para a prevenção de in- pain disability. Pain 2005; 113:45-50.
capacidade. 15. Sieben JM, Vlaeyen JWS, Portegijs PJM, Verbunt JA, Riet-Rutgers
S van, Kester ADM, Von Korff M, Arntz A, Knottnerus JA. A longi-
tudinal study on the preditive validity of the fear-avoidance model in
REFERÊNCIAS low back pain. Pain 2005; 117:162-170.
16. Storheim K, Brox JI, Holm I, Bo K. Predictors of return to work in
1. Bandura A. Self-Efficacy: Toward a unifying theory of behavioral patients sick listed for sub-acute low back pain: a 12-month follow-
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2. Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, Lysens R. Pain-related fear 17. Swinkels-Meewisse IEJ, Roelofs J, Oostendorp RAB, Verbeek ALM,
is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related Vlaeyen JWS. Acute low back pain: pain-related fear and pain ca-
fear in chronic back pain disability. Pain 1999; 80:329-339. tastrofizing influence physical performance and perceived disability.
3. Dellaroza MSG, Pimenta CAM, Matsuo T. Prevalência e caracteri- Pain 2006; 120:36-43.
zação da dor crônica em idosos não institucionalizados. Cadernos de 18. Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: evolution
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4. Denison E; Asenlof P.; Lindberg P. Self-efficacy, fear avoidance, and pain 70(3):678-690.
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van Schayck OCP. Pain-related fear and daily functioning in patients 21. Woby SR, Watson PJ, Roach NK, Urmston M. Are changes in fear-
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7. Kovacs FM, Muriel A, Abraira V, Medina JM, Sanchez MDC, Ola- of changes in chronic low back pain and disability? European Journal
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Vlaeyen JWS. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: (article in press).
146 • 8º • Arquivos | 2007

Preditores de Incapacidade em Dor Crônica


Jamir Sardá Jr.
Psicólogo. PhD pela Universidade de Sydney - PMRC. Doutorado realizado com bolsa da Capes - Ministério da Educação.

A revisão teórica e os resultados apresentados neste tação da dor, o engajamento em atividades e a auto-efi-
trabalho fazem parte da minha tese de doutorado, reali- cácia contribuíram para incapacidade; a catastrofização,
zada no Pain Management and Research Centre – Uni- a aceitação da dor, a disposição para conviver com a dor
versidade de Sydney. Esta série de estudos é baseada e a auto-eficácia contribuíram para depressão; auto-efi-
na perspectiva biopsicossocial de dor,(1,3) que sugere a cácia foi preditor de intensidade da dor, e idade, escola-
existência de uma relação dinâmica entre mudanças bio- ridade, local da dor e depressão foram fatores de risco
lógicas, estado psicológico e contexto social, e que esses para empregabilidade.
fatores têm papéis distintos na dor crônica, incapacidade Esses resultados sugerem que a amostra brasileira e
e desajuste emocional. a australiana apresentam diversas semelhanças e apenas
O objetivo geral desta série de estudos é testar a apli- algumas diferenças em relação a contribuição de fatores
cabilidade de fatores preditores de incapacidade descri- biopsicossociais para dor, incapacidade e ajustamento
tos na literatura(2) em uma amostra de pacientes brasi- emocional.
leiros com dor crônica e compará-los com uma amostra Isso confirma a hipótese de que a relação entre fato-
similar de pacientes australianos atendidos em um cen- res biopsicossociais ocorre de forma semelhante nessas
tro de dor. duas amostras e ambas em conformidade com o modelo
Neste estudo de corte transversal os dados foram co- biopsicossocial de dor.
letados utilizando testes psicológicos e um inventário Os resultados deste estudo estão de acordo com as
sócio-demográfico e clínico. A amostra total do estudo evidências encontradas na literatura internacional, que
consistiu de 722 pacientes (311 em cada amostra). A reafirma que dores crônicas são um fenômeno multidi-
análise estatística dos dados incluiu estatística descriti- mensional mediado/moderado por fatores psicossociais
va, teste t, ANOVA, correlações múltiplas e regressão semelhantes, mesmo em diferentes culturas.
hierárquica e logística. Numa perspectiva clínica, estes achados sugerem que
Os resultados sugerem que em ambas as populações intervenções baseadas nesses conceitos e evidências po-
fatores sócio-demográficos interagiram com variáveis dem ser aplicadas a diferentes populações.
clínicas, contribuindo para a incapacidade física. Aspec-
tos cognitivos também contribuíram para incapacidade, REFERÊNCIAS
ajuste emocional, intensidade da dor e empregabilidade.
Na amostra brasileira, nível educacional, local da 1. Flor H, Hermann C. Biopsychosocial models of pain. In: Dworkin
dor e auto-eficácia contribuíram para incapacidade. Ca- RH, Breitbart WS (eds.). Psychosocial Aspects of Pain: A Handbook
for Health Care Providers, Vol. Progress in Pain Research and Mana-
tastrofização foi o único preditor de depressão; gênero gement. Volume 27. Seattle: IASP Press; 2004. p. 47-78.
e auto-eficácia contribuíram para intensidade da dor, e 2. Keefe F, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psycho-
idade, escolaridade, incapacidade e auto-eficácia foram logical aspects of persisting pain: Current state of the science. The
Journal of Pain 2004;5: 195-211.
fatores de risco para empregabilidade. 3. Loeser JD. Perspectives on pain. First World Congress on Clinical
Na amostra australiana, a intensidade da dor, a acei- Pharmacology and Therapeutics, London, 1980. p. 316-26.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 147

Reabilitação Psicossocial do Doente com


Dor, no Sistema de Saúde
MARIA MAENO
Médica. Mestre em Saúde Pública. Coordenadora do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do Estado de São
Paulo (CEREST/SP) – 1992 a 2006. Pesquisadora da Fundacentro.

A minha experiência é com o paciente com dor crô- lítica de promoção de saúde e prevenção de agravos
nica do sistema musculoesquelético, particularmente relacionados ao trabalho.
a adquirida ou agravada por determinadas condições O Sistema Único de Saúde (SUS), assim como o setor
de trabalho que incluem atividades operacionais com privado, não se estruturou para acolher o paciente com
movimentos rápidos, envolvendo geralmente membros dor crônica. Trata-se de um paciente que não é próprio de
superiores, regidas por uma organização de trabalho uma das especialidades médicas tradicionais. Trata-se de
centrada no aumento de produtividade, por meio de me- uma pessoa que necessita de uma verdadeira abordagem
tas definidas unilateralmente, por métodos de cobrança interdisciplinar envolvendo diversos olhares no seu tra-
que esgarçam a relação entre colegas e entre os diferen- tamento e na sua concomitante reabilitação, que abrange
tes níveis hierárquicos. São as conhecidas Lesões por controle dos sintomas e repercussões físicas e psíquicas,
Esforços Repetitivos ou Distúrbios Osteomusculares integração e reinclusão social, adequação das atividades
Relacionados ao Trabalho (LER/Dort), que represen- laborais e atenção continuada no processo de fixação na
tam quase 50% dos benefícios por incapacidade conce- empresa. Esse processo envolve áreas da Saúde, do Tra-
didos pelo Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) balho e da Previdência Social na execução direta e a ar-
a aqueles registrados como portadores de doenças ocu- ticulação com pastas direta e indiretamente relacionadas
pacionais. ao desenvolvimento econômico.
O paciente com dor persistente em membros superio- Alguns centros de referência em saúde do trabalhador,
res e coluna costuma fazer uma peregrinação de espe- que fazem parte da Rede de Atenção Integral à Saúde do
cialista em especialista para que descubram o motivo da Trabalhador (RENAST), têm construído e testado mode-
persistência da dor. Procura inicialmente o ortopedista, los de abordagem interdisciplinar de tratamento e reabi-
que pode identificar uma tendinopatia; é encaminhado litação que podem ser referência na construção de uma
ao reumatologista, que raramente detecta uma doença da rede de cuidados integrais ao paciente com dor crônica.
especialidade; às vezes é encaminhado ao neurologista
e, em outras, ao fisiatra. No final, fica com vários diag- REFERÊNCIAS
nósticos de tendinopatias, que analisados isoladamente
não explicam o quadro de dor incapacitante. Com ra- 1. Maeno M, Carmo JC. LER/Dort: crônica de um adoecimento anuncia-
do. In: Maeno M, Carmo JC. Saúde do Trabalhador no SUS. São Paulo:
ras exceções, esse paciente tem sofrimento intenso pela Editora Hucitec 2005.
dor e suas repercussões, tais como incapacidade para se 2. [MS] Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Dor rela-
manter no trabalho e para realizar atividades cotidianas, cionada ao trabalho. Lesões por esforços repetitivos (LER)/Distúrbios
medo do isolamento, do estigma e do desemprego, com osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort). Protocolos de Com-
plexidade Diferenciada. Brasília 2007. (No prelo.)
quase nenhuma chance de concorrer no mercado de tra- 3. [MS] Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas e
balho que lhe oferece postos operacionais para os quais Estratégicas. Área Técnica de Saúde do Trabalhador. Diagnóstico, tra-
não se encontra mais capacitado, pela restrição física, tamento, reabilitação, prevenção e fisiopatologia das LER/Dort. Série
A. Normas e Manuas Técnicos, nº 105. Brasília 2001.
com repercussões na esfera psíquica. 4. Takahashi MABC. Incapacidade e Previdência Social: uma leitura da
Esse paciente é o resultado do processo de desen- trajetória de incapacitação dos trabalhadores. 2006. 255 f. Tese (Douto-
volvimento econômico sem uma correspondente po- rado em Saúde Coletiva) - Universidade Estadual de Campinas.
148 • 8º • Arquivos | 2007

Técnicas Inovadoras de Abordagem da Dor no


Coto de Amputação e Diagnóstico Diferencial
com a Dor no Membro Fantasma
DONALDO JORGE FILHO
Médico Fisiatra Assistente Doutor. Coordenador da Equipe de Reabilitação e Protetização de Amputados da DMR-
Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

INTRODUÇÃO psicológico de elaboração da perda física, conhecida por


“fase de luto pós-amputação”.
“Desde a primeira descrição feita por Mitchell,(5,6) em Segundo Schilder, imagem corporal é a “figuração do
1871 e 1872, inumeráveis teorias foram elaboradas para nosso corpo formada em nossa mente”, ou seja, como
tentar explicar a existência do fenômeno dos membros fan- percebemos nosso corpo. Com a perda de uma parte do
tasmas, com um elenco de explicações que variaram do su- corpo pela amputação, o indivíduo sofre uma alteração
blime ao ridículo”. brusca na imagem corporal, necessitando elaborar uma
Com essa frase de Ramachandran e Hirstein,(9) em exten- reintegração dessa imagem na mente, o que significa in-
so artigo publicado em 1998, queremos deixar clara nossa corporar um novo esquema corporal onde essa ausência
posição de que, embora tenhamos observado algo de novo se faça presente.(1)
no que diz respeito às dores no membro fantasma, ainda nos Como essa reintegração deverá repercutir no auto-concei-
sentimos muito longe de imaginar que os poucos resultados to do indivíduo, é de suma importância que ela se realize atra-
até aqui obtidos poderão constituir a solução definitiva desse vés de uma reconstrução positiva da imagem corporal, com o
complexo problema. indivíduo aceitando as alterações que se processaram em seu
Com essa ressalva, procuraremos apresentar uma bre- corpo como uma necessidade para preservar-lhe a vida.
ve explanação de como nós abordamos o problema, expor No caso específico das amputações nos membros in-
nossos resultados e conclamar outros colegas, que traba- feriores, às mudanças na imagem corporal somam-se as
lhem com pacientes amputados no cotidiano de seus servi- alterações do equilíbrio, da biomecânica da marcha e o tra-
ços, a tentarem praticar a metodologia que vimos utilizan- balho necessário à readaptação da marcha com próteses.
do na DMR. Quem sabe um dia a história, julgando nossos Todos esses elementos permeiam de dúvidas a mente do
esforços para amenizar o sofrimento de nossos pacientes, indivíduo, podendo desencadear um processo negativo que
possa nos posicionar mais próximo dos sublimes do que faz ampliar valores estigmatizantes, preconceituosos, que
dos ridículos. tendem a alimentar sentimentos de inferioridade, de baixa
A explicação mais comumente aceita pelos autores para auto-estima, tristeza e, em alguns casos, depressão. Além
o fenômeno das dores fantasmas é que a sensação ilusória disso, uma percepção negativa da própria imagem corpo-
da permanência de todo o membro amputado doloroso ou de ral cria dificuldades para a conscientização das atividades
uma porção dolorosa dele decorra da irritação de terminais musculares e para a aquisição das posturas necessárias ao
axonais seccionados por tecido cicatricial ou pela presença processo de reabilitação.(1)
de neuromas. Segundo Teixeira et al.,(10) “a sensação fantasma funcio-
Melzack(2,3,4) publicou trabalhos, no início dos anos 1990, naria como uma alucinação nos sujeitos com dificuldade em
nos quais observou que nem a injeção de anestésicos locais aceitar a mutilação, e a dor no membro fantasma seria como
nem a remoção cirúrgica dos neuromas dos cotos de amputa- um sonho e o desejo de preservar a integridade anatômica
ção determinaram a eliminação das sensações e das dores no corporal”. Sob esse ponto de vista, essa sensação poderia
membro fantasma. contribuir positivamente para a reintegração corporal do
Uma outra abordagem, esta freudiana, sugere que a pre- paciente. Isso pode ser observado nos amputados que ini-
sença das dores nos membros fantasmas faz parte de um pro- ciaram precocemente o treinamento de reabilitação. Nesses
cesso de “negação da amputação” interferindo no processo pacientes, a sensação do membro fantasma facilitou a com-
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 149

conseqüência de um “replanejamento”. Supor-


tam essa teoria os nove relatos de casos por
eles citados, em que lesões cerebrais focais, no
córtex parietal contralateral de pacientes com
dores por câncer, desaferentação etc. levaram
ao desaparecimento completo do referido qua-
dro doloroso. Esse método de eliminação das
dores musculoesqueléticas contraria a teoria da
“matriz neural difusa” de Melzac, mas pode ser
explicado pela hipótese do remapeamento pro-
prioceptivo de Pons et al.
Baseados nessas teorias, procuramos em
nossos pacientes algum tipo de relação entre as
dores no membro fantasma e as dores miofas-
ciais. Por meio da anamnese, estimulamos os
pacientes a descreverem as características e a
distribuição topográfica de suas dores, e perce-
Figura 1. Joelho autobloqueável. Figura 2. Mão mioelétrica.
bemos que estas apresentavam uma distribuição
metamérica. No exame físico, manobras clíni-
preensão do mecanismo de acionamento dos componentes cas de fácil realização nos permitiram fazer o diagnóstico
protéticos, tais como os joelhos, nos amputados dos mem- topográfico e proceder ao tratamento, mediante bloqueios
bros inferiores (Figura 1), e os aparelhos preensores, nas anestésicos.
próteses dos membros superiores (Figura 2).
O aparecimento da sensação de dor no membro fan- PACIENTES E MÉTODO
tasma, porém, não pode ser encarado como uma tentativa
positiva de refazer a imagem corporal, na medida em que Pacientes
contribui negativamente no processo de reabilitação, li-
PACIENTES EOS CGP JFG EAO SA BAF RS
mitando as atividades necessárias à utilização funcional
das próteses. Desse modo, as hipóteses centradas nos me- SEXO F F M M F M M
canismos emocionais para a explicação da ocorrência das IDADE
62 45 59 38 37 19 16
dores nos membros fantasmas funcionariam apenas como (anos)
uma tentativa do paciente de sentir-se intacto, negando CAUSA DA ISQUEMIA ISQUEMIA
ISQUEMIA
TUMOR TRAUMA TRAUMA CONGÊ-
(arterios-
a amputação. Essa atitude, além de ser uma falsa per- AMPUTAÇÃO (diabetes) (TAO)
clerose)
(ósseo) (auto) (moto) NITA

cepção de si próprio, causa danos na reabilitação física e TEMPO - DOR


10 03 04 05 05 06 18
psíquica do amputado, dificultando a assimilação da nova (meses)

imagem corporal.(1)
Pons et al.,(7,8) como resultado de estudos de desaferenta- Método
ção em macacos adultos, concluíram que descargas oriundas Anamnese
de tecidos periféricos localizados na extremidade distal e nos Todos os pacientes apresentavam queixas dolorosas, ini-
tecidos proximais ao coto de amputação, interpretadas erro- ciadas já no pós-operatório imediato ou após maior ou menor
neamente como originadas no membro ausente, poderiam tempo de amputação. A sintomatologia dolorosa coincidia, em
determinar as sensações e as dores nos membros fantasmas. termos qualitativos, com o que se costuma encontrar nos pa-
Consideram, portanto, a possibilidade de essas dores surgi- cientes acometidos de Síndrome Dolorosa Miofascial, ou seja:
rem desses estímulos táteis e proprioceptivos da extremidade - dor referida a distância;
e dos tecidos proximais ao coto, em face da necessidade de - pontos com sensibilidade local (“tender spots” = pontos do-
uma reorganização cortical maciça após uma desaferentação lorosos satélites) e a distância (“trigger points” = pontos-gatilho);
sensorial. - presença de músculos encurtados e tensos (“taut bands”
As conclusões de Pons et al., invocam a neuroplasticidade = bandas tensas).
como um dos possíveis mecanismos causais das dores nos Quando instados a falar sobre as características mais mar-
membros fantasmas, e sua teoria difere da de Melzack (em- cantes das dores que sentiam os pacientes, invariavelmen-
bora não se confronte com ela), que diz ser a dor no membro te, referiram sensações de queimor, choques, pontadas etc.,
fantasma determinada pela persistência da memória da dor na que tanto ocorriam em repouso como em diferentes níveis
“matriz neural difusa” do indivíduo. de atividade, espontaneamente ou desencadeadas por toques,
Diante dessas teorias, Ramachandran e Hirstein suge- mesmo os mais leves, em pontos específicos da pele do coto
riram que as sensações e as dores fantasmas se origina- de amputação. Referiam também agravamentos pelo frio ou
riam de mecanismos de natureza mais específica, como nos períodos de instabilidade emocional, tudo enfim bastan-
150 • 8º • Arquivos | 2007

Quando for atingido um metâmero sensibilizado (do-


loroso no todo ou em pontos específicos), o paciente
perceberá uma modificação no risco que estiver sendo
feito pela ponta do objeto explorador, como se estivesse
sendo arranhado. Esse local deve ser marcado com uma
caneta sobre a pele; recomeça-se então a exploração em
sentido oposto, até que nova sensação de arranhamen-
to ocorra no paciente. Isso feito em vários pontos do
segmento corporal, determinará uma faixa de tegumento
correspondente ao ou aos metâmeros sensibilizados (Fi-
gura 5 – A, B e C).
Manobra de palpação do celular subcutâneo (“pincez roulez”)
Obtida ou não a sensação de arranhamento através da
aplicação do teste anteriormente citado, deve-se passar
à prova denominada “palpação do celular subcutâneo”.
Consiste em pinçar um rolete de tecido subcutâneo entre
os dedos polegar e indicador de ambas as mãos e ir tra-
Figura 3. Porção do tegumento Figura 4. Dermatômero de cionando o rolete com os indicadores e empurrando com
que, mesmo levemente estimulada, Keegan-Garret, mostrando as os polegares, no sentido perpendicular às faixas de distri-
desencadeava as dores referidas ao áreas correspondentes às dores
membro ausente. referidas pela paciente.
buição metamérica da sensibilidade tegumentar (Figuras
6-A e 6-B). Naqueles metâmeros previamente sensibili-
zados, o paciente referirá dores, por vezes intoleráveis.
te parecido com a sintomatologia da sensibilização espinhal Relacionando-se, através do Dermatômero de Keegan,
segmentar – SES. as faixas (metâmeros) em que ocorreram manifestações
Pelas informações dadas pelos pacientes, conseguimos dolorosas, com as respectivas raízes nervosas espinhais,
delinear as trajetórias das dores referidas, segundo o Derma- ter-se-á mais um elemento para a localização dos pontos
tômero de Keegan-Garret (Figuras 3 e 4). onde deverão ser realizados os bloqueios anestésicos pa-
Exame físico raespinhosos.
Teste de arranhamento (“scratching test”) Palpação das apófises espinhosas dos segmentos verte-
Consiste em passar sobre o tegumento de um segmento brais localizados e dos músculos paravertebrais
corporal, ou do coto de amputação, um objeto de ponta rom- Essa palpação é realizada com a polpa digital, de prefe-
ba, comprimindo-o contra a pele com uma pressão de leve a rência do polegar, sobre cada apófise espinhosa equivalen-
moderada, de modo que o paciente sinta a pressão sem sentir te à raiz nervosa que inerva cada metâmero sensibilizado.
dor. A ponta de nosso “explorador” deve riscar a pele no senti- A pressão a ser imposta durante a palpação deverá ser da
do perpendicular à distribuição metamérica da sensibilidade. ordem de 4 kg:cm2, seja para as apófises espinhosas ver-
tebrais, seja na musculatura, onde poderão ser localizadas
bandas tensas, pontos-gatilho e pontos de dolorimento (Fi-
gura 7). Quando encontrados, essas bandas tensas e esses
pontos deverão ser tratados também mediante pré-bloqueio
anestésico paraespinhoso e por dessensibilização com in-
filtração de anestésico ou por agulhamento seco (acupun-
tura). As apófises espinhosas vertebrais assim localizadas,
correspondentes aos metâmeros sensibilizados, deverão
ser marcadas para facilitar a inserção da agulha de injeção
ou de acupuntura.
Tratamento
Bloqueio paraespinhoso
Consiste em injetar lidocaína a 1% (menos irritativa) ou

Figura 5-A. Paciente BAF,19 a, desarticulado de ombro E em acidente de


moto, apresentando severíssimo quadro de dor fantasma no MSE.
Figura 5-B. Área de dor referida no membro superior do paciente BAF, ao
mais leve toque na cicatriz da amputação no ombro esquerdo.
Figura 5-C. Pesquisa da sensação de arranhamento com instrumento de
ponta romba, perpendicular ao coto do MSE do paciente RS, 16 a.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 151

2%, sem vasoconstritor, lateralmente aos proces-


sos espinhosos das vértebras previamente defini-
das pelas manobras diagnósticas já apresentadas, e
em suas conexões, os ligamentos supraespinhosos
e interespinhosos. Esse bloqueio é eficaz, princi-
palmente na dessensibilização das áreas afetadas
pelas dores.
Utiliza-se, para tanto, uma agulha o mais fina e
mais longa possível (40 mm x 7 para seringa padrão
ou 38 mm x 5 para seringa de Carpulle), que seja
suficiente para atingir a profundidade da lâmina ver-
Figuras 6-A e 6-B. Sentido da palpação do subcutâneo, paralelo aos metâmeros tebral. A agulha deve penetrar entre a parede do pro-
do tegumento, que permite identificar a faixa de tecido inervado pela respectiva raiz cesso espinhoso vertebral e o músculo espinhal. A
nervosa sensitiva (seta cinza). A manobra pode ser realizada no sentido contrário, lidocaína tem de ser espalhada no tecido conjuntivo
perpendicular às faixas de inervação sensitiva do segmento examinado (setas pretas). frouxo que liga essas estruturas e aí poderá espalhar-
se por sobre o ramo primário dorsal, pelos ramos
musculares e para os ligamentos supraespinhosos e
interespinhosos. Apenas nos pontos em que o liga-
mento interespinhoso for bloqueado ocorrerá uma
boa dessensibilização do segmento espinhal, que
leva em torno de 2 minutos para se concretizar (Fi-
guras 8; 8-a; 8-b).
Pré-bloqueio das áreas sensíveis
O denominado pré-bloqueio consiste na infiltra-
Figura 7. Localização, ção do nervo sensitivo para a área dolorida, para de-
por palpação dos pois submetê-la a dessensibilização por agulhamento
processos espinhosos, seco e infiltração das bandas tensas com lidocaína.
nos locais onde deverão
ser feitas as injeções
Foi introduzido nos programas de reabilita-
anestésicas. ção pelo Dr. Andrew A. Fischer, médico fisiatra
norte-americano, nos anos 1990, e representou
substancial melhoria no tratamento dos pontos de
dolorimento locais (“tender spots”) e daqueles res-
ponsáveis por dores referidas a distância (“trigger
points”), bem como dos espasmos musculares (Fi-
gura 9).
O pré-bloqueio com lidocaína tem-se mostrado
eficaz também no controle das dores decorrentes de
processos inflamatórios locais, nas lesões traumáticas
agudas e crônicas e nas artropatias, fazendo parte da
abordagem de reabilitação das síndromes dolorosas
miofasciais (LER, DORT, SCDR, Dor no membro
fantasma). Em nossa experiência, os amputados com
síndrome fibromiálgica não responderam bem a esse
tipo de tratamento.
A principal indicação do pré-bloqueio é prevenir
impulsos nociceptivos gerados por áreas doloridas,
provenientes da medula espinhal. Após esses proce-
dimentos, os pontos dolorosos podem ser injetados
praticamente sem dor nem irritação.
Agulhamento e infiltração das bandas tensas
Constitui uma técnica especial diferente dos
outros métodos de injeção indicados para o alívio
Figura 8. Ligamentos. (a) Interespinhal. (b) Supraespinhal. da dor regional causada por pontos de dolorimento
Figura 8-a. Bloqueio paraespinhoso, com agulha de 40 mm, na região lombar, bem localizados (“tender spots”) ou por pontos-gatilho,
junto ao processo espinhoso, até atingir a lâmina vertebral. causadores da dor referida a distância (“trigger
Figura 8-b. Bloqueio paraespinhoso cervical. points”). Sua principal indicação é na dessensibi-
152 • 8º • Arquivos | 2007

Figura 10. Agulhamento


e infiltração de bandas
tensas associando a injeção
de lidocaína 1%, sem
vasoconstritor, num coto
transfemoral com cicatriz
fibrosa, que causa compressão
do neuroma de cicatrização
do nervo, após a amputação
por TAO, em mulher jovem. É
um procedimento doloroso,
em especial se não se faz um
pré-bloqueio, mas dá analgesia
duradoura.

Figura 11. Teste de


arranhamento (seta).
Avalia a eficácia do BPE
- Bloqueio paraespinhoso
logo após a injeção. Obs.:
O “Micropore” marca a
região onde foram feitas
as injeções, para que ali se
ponha uma bolsa quente,
Figura 9. Espasmo muscular paravertebral enrolada em uma toalha
causando redução do forame intervertebral, úmida, por 20 minutos.
compressão da Raiz Nervosa e dores referidas Depois, iniciam-se
a distância. exercícios de reeducação
paravertebral etc.

lização das bandas tensas, de tecidos inflamados (entesites, de tecido anormal que está causando as dores. Essa técnica
comuns na união do tendão com o osso) e de tecidos cicatri- não apenas contribui para a dissolução das bandas tensas e
ciais (como os causadores de dores no coto de amputação). para a dessensibilização dos pontos-gatilho, mas também
Consiste em penetrações e remoções sucessivas da agu- procura atingir as inserções musculares junto aos ossos,
lha, associadas a injeções lentas de pequenas quantidades local freqüente de dor e de um tipo de edema de consistên-
de lidocaína a 1%, sem vasoconstritor (VC). As agulhas – cia amolecida, que indica entesopatia.
tanto de acupuntura quanto de injeção – utilizadas deverão Reeducação muscular
ser sempre suficientemente longas para atingir as bandas Prevê a realização de exercícios de fortalecimento e de
tensas, mesmo quando localizadas em músculos bem pro- alongamento, com o objetivo de normalizar e manter normal
fundos, como em certos cotos de amputação volumosos a postura, descomprimindo as raízes nervosas nos forames
dos membros inferiores (Figura 10). O objetivo da infiltra- intervertebrais, conforme as necessidades de cada paciente
ção é o de romper e fragmentar mecanicamente toda a área (Figura 12).

Quadro 1. Evolução da avaliação pela Escala Visual Analógica em 7 casos do estudo preliminar.
PACIENTES
* Dor no membro EOS* CGP* JFG* EAO* SA BAF* RS*
fantasma
METÂMEROS
L2 – L3 L2 a L5 L2 a L5 C6 a T2 C5 a C7 C6 a T1 C7 a T1
ATINGIDOS
No de BPEs
1 2 2 1 1 2 1
REALIZADOS
RESULTADOS 9 2 9 5 8 2 10 0
10 0 9 4 8 0
ESCALA “VAS” 8 0 7 1 6 0 7 0
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 153

Figura 12. Reeducação muscular e


postural, mediante exercícios para
desenvolver flexibilidade, após avaliação
muscular, conforme as necessidades
apresentadas pelo paciente.

RESULTADOS neurosci. Neurosci, 1990; 13:88-92.


3. Melzack R. Phantom limbs. Sci Am, 1992; 266:120-6.
4. Melzack R & Bromage PR. Experimental phantom limbs. Exp Neurol
Alívio considerável das dores, em alguns casos de 1973; 39: 261-9.
modo definitivo com apenas um bloqueio paraespinhoso, 5. Mitchell SW. Phantom limbs. Lippincott’s Magazine, 1871; 8:563-9.
6. Mitchell SW. Injuries of nerves, and their consequences. Philadelphia:
em outros necessitando-se mais de um BPE (Quadro 1).
J.B. Lippincott; 1872 (Apud: Teixeira MJ, Revista do HC-FMUSP).
7. Pons TP; Garraghty PE; Mishkin M. Lesion-induced plasticity in the
second somatosensory cortex of adult macaques. Proc Natl Acad Sci,
REFERÊNCIAS USA, 1988; 85:5279-5281.
8. Pons et al. Massive cortical reorganization after sensory deafferentation
in adult macaques. Science 1991; 252:1857-60.
1. De Benedetto KM; Forgione MCR; Alves,VLR.Reintegração corporal 9. Ramachandran VS & Hirstein W. The perception of phantom limbs,
em pacientes amputados e a dor fantasma. Acta Fisiatrica, 9 (2):85-9, Brain, 1998; 121:1603-1630.
São Paulo. 10. Teixeira MJ; Imamura M; Peña Calvimontes RC. Dor fantasma e no
2. Melzack R. Phantom limbs and the concept of a neuromatrix-trends coto de amputação. Rev Méd São Paulo, 1999, 78 (2 pt. 2):192-6.
154 • 8º • Arquivos | 2007

As Terapias Externas
MÁRCIA MARQUES
Massoterapeuta formada pelo Senac - Santos (1975). Massagista Rítmica formada pela Margarethe Hauschka - Escola de
Massagem Rítmica e Terapia Artística - Bad Boll - Alemanha (l991). Hidroterapeuta formada pela Margarethe Hauschka -
Escola de Massagem Rítmica e Terapia Artística - Bad Boll - Alemanha (l991). Clínica Tobias

As Aplicações Externas são um campo dentro da Ainda é preciso considerar que uma das funções
Medicina Antroposófica que engloba diferentes técnicas mais importantes da pele está relacionada com a vaso-
de tratamento que têm em comum a utilização da pele motricidade – a regulação circulatória atua diretamente
como local de aplicação. na nutrição geral, na circulação visceral profunda, na
A eficácia desses métodos terapêuticos se justifi- plenitude e depleção da rede vascular geral e no pró-
ca em função de ser a pele sede do sentido do tato, o prio funcionamento do coração; nos vasos sangüíneos
nosso maior órgão de sentido. Através dele temos um da pele temos ¼ do volume total de sangue do organis-
contato real com o mundo e com a nossa própria cor- mo. As fibras nervosas ligadas aos vasos sangüíneos
poralidade. regulam seu calibre e conseqüentemente a passagem
A pele possui três camadas: epiderme, derme e hi- de sangue (outros fatores também atuam como regu-
poderme. A epiderme se origina do ectoderma, folheto ladores).
embrionário responsável pelo surgimento dos órgãos Os nervos ligados à vasoconstrição pertencem ao
do sentido e do sistema nervoso, possui milhares de sistema nervoso central, os vasosdilatadores ao sistema
terminações nervosas livres, circulação de linfa e cé- nervoso autônomo simpático e parassimpático e ainda
lulas de Langerhans (capacidade de fagocitar como os ao Sistema Cérebro–Espinhal; esses aparelhos nervosos
macrófagos). reagem ao calor, frio, contato, pressão e a substâncias
A derme, que se origina do mesoderma, folheto em- vasoconstritoras ou dilatadoras.
brionário responsável pelo surgimento dos vasos san- Com o exposto, acima vemos como a pele, com fun-
güíneos e músculos, é composta de feixes de coláge- ções tão importantes para o organismo, torna-se um lo-
no, fibras de reticulina, vasos sangüíneos, que suprem cal significativo para as terapias, pois o contato com ela
a circulação da epiderme, rede linfática similar à san- provoca reações que repercutem em todo o corpo.
güínea, além de numerosos receptores, troncos nervo- As Terapias Externas Antroposóficas estimulam a
sos diferenciados, sensíveis a dor, ao tato, captação de pele de diferentes maneiras. Para que a prescrição vá ao
sensações térmicas e registro de deformação e tração do encontro da necessidade do paciente é necessária a troca
tecido fibroso. entre o médico e o terapeuta.
A hipoderme é a camada mais profunda; também de
origem mesodérmica, é constituída de lipócitos, células As terapias
adiposas e vasos sangüíneos. É um depósito de calorias Compressas: podem ser quentes, mornas ou frias.
que protege o organismo contra a perda ou diminuição As quentes ajudam a diminuir espasmos, dissolvem
de temperatura; é enervada por corpúsculos nervosos as funções endurecidas dos órgãos e harmonizam o
que captam sensações e variações térmicas, com sensi- organismo; são feitas com chás e podem ser aplica-
bilidade a fortes pressões e, nos limites das regiões mus- das sobre os órgãos (por exemplo, fígado, rins) numa
culares, os corpúsculos táteis, situados sobre tendões, região (abdômen, tórax etc.). Compressas mornas são
informam a extensão dos deslocamentos imprimidos calmantes e antiinflamatórias. Compressas frias aju-
nas alavancas ósseas. dam a baixar a febre, regredir inflamações (por exem-
Por este breve resumo sobre as três camadas da pele plo, compressa de suco de limão nas panturrilhas para
podemos observar que nela temos funções essenciais febre, ou suco ou rodelas de limão na garganta para
para o funcionamento do organismo como um todo: amidalites).
função nervosa e sensorial, principalmente na epider- Emplastros: são feitos com folhas de vegetais, raí-
me; função circulatória, na derme; função metabólica, zes, sementes; são aplicados numa parte do corpo (por
na hipoderme. exemplo, gengibre ralado nos seios da face para sinusi-
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 155

te, pasta de sementes de mostarda em pó no tórax para estrutura a gestalt humana. A pele, como um órgão sen-
pneumonia, cebola no ouvido para otite). sorial, percebe a qualidade do óleo, que é colocado num
Escalda-pés: imersão dos pés na água quente com lençol e em seguida é aquecido em banho-maria.
elevação gradual da temperatura da água. Promove o Massagem rítmica: também desenvolvida pela Dra.
aquecimento geral do organismo e é especialmente indi- Ita Wegman, com a colaboração da Dra. Margarethe
cado para todas as congestões da cabeça. Hauschka, a partir da massagem clássica sueca. Utiliza
Banhos: são feitos numa temperatura de 35oC a 36oC. um toque de sucção feito de maneira rítmica, atuando
Promovem relaxamento, diminuição de dores, de tônus, com um movimento cardíaco periférico, principalmen-
de coaptação articular, estimulam a circulação dos lí- te no organismo hídrico (sangue e linfa). O elemento
quidos intersticiais, aumentam a diurese e promovem a rítmico, que também está presente em outras terapias
remoção de catabólitos. antroposóficas, consiste em movimentos ativos e pas-
A Dra. Ita Wegman, que, em estreita colaboração, sivos que se relacionam com os movimentos realizados
trabalhou com Rudolf Steiner no desenvolvimento da na nossa caixa torácica pelos órgãos coração e pulmão
Medicina Antroposófica, desenvolveu quatro tipos de (sístole e diástole, contração e expansão).
banhos rítmicos: banho com luvas de sisal, banho com
escovas, banho de ondas e banho de lemniscatas. Esses REFERÊNCIAS
banhos são feitos exclusivamente por terapeutas antro-
posóficos. 1. Azulay, Rubem David. Dermatologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Deslizamentos rítmicos: técnica desenvolvida pela Koogan, 1992 p.1-8,13.
2. Bentheim, Tineke. Caring for the sick at home. Floris Books –
Dra. Ita Wegman para aplicação de uma substância — gel, Anthroposophic Press, 1987. p. 61-131.
pomada ou óleo — em todo o corpo ou numa região dele. 3. Hauschka, Margarethe. Massagem rítmica. São Paulo: Editora
Enfaixamento com óleo: aplicado em todo corpo, re- Antroposófica, 2007. p. 149-160.
156 • 8º • Arquivos | 2007

Tratamento de Síndrome Dolorosa Miofascial com


Terapia de Ondas de Choque Extracorpóreas -
Um Estudo Piloto Prospectivo
ANDRÉA THOMAZ1 • DONALDO JORGE FILHO2
Médica Preceptora da Disciplina de Medicina Física e Reabilitação do HCFMUSP.
1

2
Médico Fisiatra Assistente Doutor da Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da USP.

INTRODUÇÃO dias de trabalho perdidos são relacionadas à SDM. São exem-


plos dessas doenças a lombalgia e a cefaléia miofascial.
A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é um quadro ál- Deve-se salientar a existência de uma patologia muito
gico muito comum, podendo levar a impacto na qualidade de freqüentemente confundida com SDM, talvez pelo fato de
vida de um indivíduo, além de estar associada a alguns dos apresentar muitos sintomas similares: a fibromialgia. Ela
distúrbios que mais oneram os setores de saúde.(13) se caracteriza pelo aumento central de nocicepção, levan-
Um dos objetivos do médico fisiatra e do programa de rea- do à sensibilidade generalizada no tecido profundo. Há uma
bilitação é inativar os Pg para alívio da dor, restaurar a função certa correlação clínica entre as duas patologias: 20% dos
muscular normal e o grau de atividade máximo do paciente. pacientes com SDM por PGs têm fibromialgia e 79% de fi-
Para isso, buscam-se métodos que sejam efetivos, o menos bromiálgicos também têm PGs. Além disso, há pontos do-
invasivos possível e com poucos efeitos colaterais. lorosos de diagnóstico de fibromialgia que coincidem com
Este estudo aborda a tentativa de se obter tal método te- locais de PGs.
rapêutico.
Pontos-gatilho (Características clínicas)
SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL A definição clínica de PG é “ponto hiper-irritável palpá-
vel na musculatura esquelética associado a nódulo palpável
Este tema é amplamente discutido por Simons, Travell, hipersensível em uma banda tensa”. Pode-se ainda definir o
Simons (2005), autores que são referência no assunto e ser- termo com base na etiologia: “agrupamento de locais eletrica-
vem de base para o presente estudo, assim como também ser- mente ativos, associado a um nódulo contrátil e disfunção de
viram de base para outros autores.(10,11) placa motora terminal no músculo esquelético”.
A SDM é sensação dolorosa bastante comum. Pode ser Há diferenciação entre alguns tipos de PG, explicados
definida como uma disfunção neuromuscular regional, cau- a seguir.
sada pela presença de áreas hipersensíveis (pontos-gatilho) - PG ativo: PG sintomático, ou seja, que causa queixa
no músculo. álgica espontaneamente. Com a compressão ou a penetração
O impacto desta patologia é grande, considerando-se que de agulha ocorre a reprodução da dor do paciente.
há cerca de 400 músculos no corpo humano e que em qual- - PG latente: PG clinicamente silencioso.
quer um deles pode surgir um ponto-gatilho (PG) com conse- - PG primário: ativado diretamente por sobrecarga agu-
qüente dor e disfunção motora. No entanto, os músculos – e da ou crônica ou por uso repetitivo em excesso.
os PGs – são subvalorizados quando se pensa na etiologia de - PG satélite: PG que está na zona referida de dor do PG
quadros álgicos e de disfunção. A dor por eles gerada pode primário, podendo aparecer em músculo da mesma unidade
ser tão ou mais intensa do que dores de outras causas (angina, funcional (ou seja, sinergista, antagonista ou com função pró-
fratura etc.), sendo que é o grau de irritabilidade do músculo xima) ao que desenvolveu o PG primário.
e não seu tamanho que determina a intensidade e extensão do Na eletroneuromiografia com agulha, observa-se presença
padrão de dor referida. de ruído espontâneo de baixa voltagem na placa terminal mo-
A dor causada por PG pode comprometer a qualidade de tora. Na eletroneuromiografia de superfície, detecta-se exci-
vida de um indivíduo. Além disso, algumas das doenças res- tabilidade anormalmente aumentada, relaxamento retardado
ponsáveis por altos gastos no setor da saúde e por boa parte de e fadiga aumentada.
Funcionalidade, incapacidade e terapia por métodos físicos • 157

Etiologia e fatores perpetuantes Cada músculo apresenta um padrão específico de dor referi-
O aparecimento de um PG ativo se deve à sobrecarga agu- da. Podem ocorrer ainda sensações de disestesia e distúrbios
da, fadiga por excesso de uso, radiculopatias ou trauma. Ele das funções autonômicas (sudorese, lacrimejamento e cori-
pode ainda surgir a partir de outro PG existente, por doença za persistentes; desequilíbrio, vertigem, zumbido) e motoras
visceral, artropatias ou ainda por estresse emocional. (fraqueza muscular, fadiga, descoordenação). PGs levam a
Há fatores responsáveis pela perpetuação de um PG ativo uma tensão muscular aumentada e limitação da amplitude de
ou ativação de um PG latente. Estão entre eles: sobrecargas bio- movimento alongado. Outros sintomas freqüentemente asso-
mecânicas, alterações metabólicas, nutricionais ou endócrinas, ciados são: alteração do padrão do sono e aparecimento de
além de estresse psicológico, alterações climáticas, infecções sinais depressivos.
(principalmente virais) e resfriamento muscular. É essencial
que, no tratamento, removam-se os fatores acima, para mini- Anamnese
mizar a tendência à perpetuação ou recorrência dos PGs. É fundamental, para o diagnóstico de SDM, uma entrevis-
ta bem conduzida e completa.
Formação dos pontos-gatilho No exame físico, todos os passos são importantes, do exa-
Há duas principais hipóteses que melhor explicariam o me estático (postura antálgica, assimetrias posturais e mus-
surgimento e a manutenção de PGs. A primeira delas é a da culares) ao dinâmico (deambulação, movimentação ativa e
“crise de energia”. O cálcio ionizado é o responsável pela passiva, teste de força e de reflexos etc.). São alguns achados
ativação de elementos contráteis (actina e miosina) que en- do exame físico:
curtam o sarcômero; é armazenado e liberado pelo retícu- - banda tensa: grupo de fibras musculares dolorosas e
lo sarcoplasmático (RS). A liberação sustentada de cálcio com consistência endurecida à palpação; nela se encontram
pelo RS, que pode ocorrer com um trauma ou aumento da nodulações mais endurecidas, que são os PGs;
liberação de acetilcolina na fenda sináptica, promove uma - resposta contrátil: a palpação do PG pode produzir
contratura máxima do segmento do músculo, aumentando uma resposta contrátil transitória;
o consumo de energia e promovendo uma isquemia por di- - redução da amplitude de movimento, principalmente
ficultar a circulação local. Com a isquemia, o tecido, que já com o músculo alongado;
apresenta aumento no metabolismo, sofre ainda mais com - fraqueza muscular ao teste de força resistida ou à ma-
o prejuízo no fornecimento de energia. Ocorre ainda um nobra deficitária.
prejuízo no rebombeamento de cálcio para dentro do RS. Há várias técnicas de palpação. Como será ela a forma
Instala-se, assim, um ciclo que perpetua o evento. Além de se identificar um PG, na maioria das vezes, deve-se dar
disso, a hipóxia local e a crise de energia estimulam a pro- grande ênfase a esta parte do exame físico. Pode-se utilizar,
dução de substâncias neurovasoativas (bradicinina, prosta- ainda, a algometria.
glandinas, substância P, peptídeo calcitonina relacionado
ao gene) que sensibilizam os nociceptores musculares. Es- Diagnóstico
tes são estruturas que se originam de fibras amielínicas e Não há um exame que, por si só, dê o diagnóstico de PG.
que têm função de proteção. Assim, para que se faça o diagnóstico, usam-se critérios, que
A outra hipótese é a chamada “hipótese integrada do podem ser critérios essenciais ou observações confirmatórias
PG”, que é baseada na liberação excessiva e contínua de (Quadro 1).
acetilcolina (Ach) de um terminal disfuncional do nervo
motor. O excesso de Ach aumenta o gasto energético por Quadro 1. Critérios recomendados para identificação de
dois motivos: produção aumentada de vesículas para sua PGs ativos e latentes.
liberação do terminal do nervo motor e despolarização
contínua da membrana pós-sináptica. As despolarizações - Banda muscular tensa palpável.
aumentam a liberação de cálcio, o qual está relacionado à - Sensibilidade intensa em um nódulo presente na banda
tensa.
contratura local. E o restante da hipótese de crise de ener- Critérios essenciais
- Reconhecimento, pelo paciente, da queixa atual da dor por
gia se repete. pressão do nódulo sensível.
A sensibilização dos nociceptores musculares poderia jus- - Limite ao alongamento pleno por dor.
tificar tanto a hipersensibilidade do nódulo palpável, quanto
os sintomas na área referida e a resposta contrátil. - Identificação visual ou tátil de resposta contrátil local.
O nódulo tem maior volume do que o tecido que o circun- - Imagens da resposta contrátil local (através de penetração de
da pelo aumento do diâmetro apresentado pelas fibras muscu- agulha no nódulo sensível).
lares contraídas e pelo edema resultante da ação de substân- Observações - Reprodução da queixa dolorosa - e de outras alterações de
confirmatórias sensações – em distribuição de área referida pela pressão do
cias neurovasoativas.
nódulo sensível.
- Registro eletromiográfico de atividade elétrica espontânea no
Sintomatologia nódulo sensível.
A dor pode ser constante ou intermitente; freqüentemente
é mal localizada, regional e atinge músculos e/ou articulações. Fonte: Simons; Travell; Simons, 2005.
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Quadro 2. Diagnósticos diferenciais de SDM por PG.


Diagnóstico diferencial Característica

Síndrome de fibromialgia Aumento central de nocicepção; dor generalizada, pelo menos 11 em 18 pontos dolorosos.

A região da disfunção pode apresentar aumento da aferência nociceptiva, sensibilizando o SNC e as terminações nociceptoras musculares,
Disfunções articulares degenerativas ou inflamatórias
o que pode levar a um PG.

PGs erroneamente diagnosticados como outras condições Diagnósticos feitos sem se considerar a hipótese de a dor ocorrer por PG, como otalgia x PG em m. masseter profundo.

Alteração mecânica das articulações zigoapofisárias com alteração de sensibilidade em área inervada pelo ramo posterior correspondente;
Disfunções intervertebrais mínimas
pode haver ponto miálgico mas que não reproduz a queixa.
Músculos que estão em regiões de lesão nervosa periférica, pela hipersensibilidade desnervatória das zonas de projeção medular, têm maior
Lesão nervosa periférica (radiculopatia, síndromes compressivas)
susceptibilidade de desenvolverem PGs.
Dor que surge cerca de 24h após atividade física, quando se está iniciando a prática ou aumentando a intensidade dos exercícios; não há
Dor muscular de início retardado
bandas tensas nem PG, mas sim um dolorimento global do músculo.

Miopatias (genéticas, inflamatórias, medicamentosas) Como auxílio no diagnóstico diferencial, há exames laboratoriais que podem vir alterados, como CPK, DHL e provas de atividade inflamatória.

PGs não-miofasciais PGs em pele, tecido cicatricial, fáscia, ligamentos, cápsulas articulares e periósteo.

Alteração da modulação sensorial da medula espinal ou do tronco cerebral após trauma importante, com hiperirritabilidade do sistema
Síndrome de irritabilidade pós-traumática
nervoso sensorial e PGs existentes.

Fonte: Simons; Travell; Simons, 2005; O’Young; Young; Stiens, 2002; Lianza, 2001.

Diagnósticos diferenciais Quando a OC penetra num meio, ela pode ser dissipada ou
Há inúmeros diagnósticos diferenciais de SDM por PG. O refletida,(7) o que dependerá da impedância – capacidade de
Quadro 2 apresenta os mais comumente observados. absorver energia – dos diferentes tecidos: há maior transmis-
são de energia cinética em materiais de maior densidade. O
Tratamento efeito de transferência de energia mais evidente é notado na
Um dos fatores determinantes do bom resultado do trata- interface entre dois materiais com impedâncias diferentes,(13)
mento é identificar e tratar a causa do PG e/ou seus fatores como osso e músculo.
perpetuantes. Para o alívio da dor, principalmente no início Quando as OC vencem a tensão superficial da água,
do tratamento, pode-se optar pela farmacoterapia. No entan- ocorre a formação de bolha. A presença contínua das OC
to, para otimização da terapêutica, é fundamental a aborda- transmite energia para a bolha, a qual cresce. Devido à sua
gem do PG. instabilidade, ocorre sua implosão. Nesse rompimento, a li-
Para liberação do PG há inúmeras técnicas. Alguns dos beração de jatos de água com alta energia cinética e térmica
métodos não-invasivos utilizados são: exercícios de alonga- faz com que a energia acumulada retorne para o meio que
mento, relaxamento, massagem, liberação miofascial ou por envolve a bolha.(12)
pressão, meios físicos, eletroterapia. Utilizam-se, freqüente- Há quatro técnicas descritas para gerar OC.(5,6,13) ele-
mente, métodos invasivos como agulhamento seco e injeções tro-hidráulica, eletromagnética, piezelétrica e balística ou
(de anestésico, corticosteróide, bloqueio para-espinhal se- pneumática.
gundo a técnica de Fischer,(11) toxina botulínica). Tais méto- - Princípio hidro-hidráulico (Figura 1.a): um capacitor
dos são opções terapêuticas eficazes, no entanto, nem sempre gera faísca com seu descarregamento; a faísca gera bolha de
muito bem tolerados pelos pacientes. vapor com alto nível de energia; a expansão gera pulso acús-
Para se corrigir os fatores perpetuantes ou até mesmo pre- tico