Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SITI MASITOH,A.Md. NIP. 199708082020122018


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pesawaran, 08 Agustus 1997
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / II.c
7. Jabatan : Staf Tata Usaha ( Pengelola Program dan Laporan )
8. Unit Kerja : SMKN 1 Negerikaton
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan, Masa Kerja Tambahan : .. Tahun .. Bulan.
Masa Kerja Seluruhnya : 3 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 1.841.440
11. Alamat Tempat Tinggal : Banjar Negeri, Waylima Pesawaran

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pada sebagai _-_______________
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. _-_______________
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. _-_______________
c. Kawin syah dengan :

No Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan


Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :


a.i. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
a.ii. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya 0 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-
undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Negerikaton ,Januari 2021


Kepala SMK N1 NEGERIKATON Yang menerangkan,

Drs.Sutomo.,M.M. Siti Masitoh,A.Md.


NIP 19610331 199802 1 001 NIP 199708082020122018
DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.

No Nama Anak Status Tanggal Belum/ Bersekolah / Tidak Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut :
Anak Lahir Pernah Kuliah Pada Mendapat: Meninggalnya/ a. Putusan
(AK) Kawin Bea Siswa / Diceraikannya Pengadilan Negeri
(AT) Dharma Ayah / Ibu b. Hukum
(AA) Siswa Adopsi bagi
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No Nama Status Tanggal Lahir Belum / Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
Anak Pernah Kuliah pada 1. Beasiswa/ Dharma siswa Tidak bekerja
(ak) Kawin 2. Ikatan Dinas
(at)
(aa)