Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Juisna Maryarahayu, S.Pd NIP. 198707022014032002


2. Tempat / Tanggal Lahir : Pandeglang, 02 Juli 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I/III.b
7. Jabatan : Guru
8. Unit Kerja : SMK N 1 Negerikaton
9. Masa Kerja Golongan : 5 Tahun 10 Bulan, Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan.
Masa Kerja Seluruhnya : 5 Tahun 10 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.860.500,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Dusun IX, Desa Sungai Langka, Kec. Gedong Tataan
Kab. Pesawaran

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pada sebagai _-_______________
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. _-_______________
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. _-_______________
c. Kawin syah dengan :

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan


No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Slamet Masyudi, 04-04-1990 27-09-2015 Wiraswasta
Rp 3.000.000
S.Pd

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :


i. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
ii. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui Negerikaton , Januari 2020


Kepala SMK N1 NEGERIKATON Yang menerangkan,

SITI HOLIJAH, S.Ag.,M.Pd Juisna Maryarahayu, S.Pd


NIP. 197007071995122002 NIP. 198707022014032002
DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.

Diangkat menurut :
Tanggal
Status Tidak a. Putusan
Meninggalny
Anak Belum/ Bersekolah Mendapat: Pengadilan
Tanggal a/
No Nama Anak (AK) Pernah /Kuliah Bea Siswa Nama Ayah Nama Ibu Negeri
Lahir Diceraikanny
(AT) Kawin Pada / Dharma b. Hukum Adopsi
a
(AA) Siswa bagi keturunan
Ayah / Ibu
Tionghoa
1 Dimas Bagja Alhusain AK 25-03-2017 B Slamet Masyudi, S.Pd Juisna Maryarahayu,
S.Pd -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Anak Belum / Tidak mendapat :
Bersekolah/ Bekerja atau
No Nama (ak) Tanggal Lahir Pernah 1. Beasiswa/ Dharma siswa Keterangan
Kuliah pada Tidak bekerja
(at) Kawin 2. Ikatan Dinas
(aa)