2014
BAB I
PENDAHULUAN
atau 9,6% dari seluruh persalinan di dunia pada tahun 2005 merupakan persalinan
meningkat 20% sejak tahun 1990 dan 36% sejak tahun 1980an. Kejadian yang
berkembang.1
sama juga terjadi di negara-negara berkembang.
distress sindrome,
sindrome, displasia bronkopulmonal, necrotizing enterocolitis
enterocolitis dan
keadaan ini belum diketahui secara pasti, hal ini berkaitan dengan faktor
mellitus.5
prevalensi diabetes mellitus.
ketiganya..2 Karena
istirahat, hidrasi, intervensi farmakologis, dan kombinasi ketiganya
kontraksi uterus merupakan gejala dan tanda utama persalinan preterm, maka
untukrumatan.1,2,4,5
kontraksi uterus selama masa akut dan untukrumatan.
obat manakah yang menjadi obat tokolitik lini pertama, walaupun magnesium
magnesium
sulfat dan nifedipin masih menjadi obat yang paling banyak digunakan di
1,3,6-8
Amerika Serikat saat ini.
ini. Oleh karena itu, sari pustaka ini disusun untuk
mengetahui lebih lanjut mengenai penggunaan magnesium sulfat dan nifedipin
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1 Etiopatogenesis
Etiopatogenesis dan faktor risiko
Persalinan preterm dapat terjadi sebagai hasil akhir dari jalur umum
fetus.5
maupun fetus.
ekonomi yang rendah dan pendidikan rendah, ibu tunggal, gaya hidup tidak sehat
seperti merokok dan malnutrisi, kehamilan ganda (10% dari seluruh persalinan
preterm), dan usia ibu kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun. Ibu yang
underweight atau
atau obesitas dengan indeks masa tubuh lebih dari 35 juga memiliki
preterm.5
risiko persalinan preterm.
5
Gambar 2.1 Etiopatogenesis Persalinan Preterm
2.1.2 Pencegahan
dan menghindari
menghindari faktor risiko selama kehamilan. Cara pencegahan primer dapat
dilakukan dengan melakukan pengukuran pH vagina. pH vagina dapat dijadikan
ini.5
Apabila pH meningkat dapat diberikan antibiotik untuk mengatasi infeksi ini.
dilakukan sebagai cara pencegahan primer. Pengukuran ini dapat menilai risiko
kelahiran preterm menurut analisis 14 trial yang melibatkan 2258 wanita hamil.
Nilai batas ditetapkan ≤ 25 sebelum usia gestasi 24 minggu dan penilaian ini
memiliki nilai prediksi negatif yang tinggi, di mana wanita hamil yang tidak
preterm.5
preterm.
hingga lebih dari 30% baik pada wanita denga riwayat persalinan preterm maupun
pada wanita yang telah mengalami pemendekan serviks. Progesteron juga dapat
hal ini tidak bermanfaat dilakukan pada kehamilan kembar. Bukti yang ada
2.1.3 Diagnosis
benar akan mengalami persalinan preterm sangat sulit pada 30% kasus, hal ini
tidak terjadi dan kurang dari 10% wanita benar-benar melahirkan preterm dalam 7
diagnosis.7
hari setelah diagnosis.
presalinan preterm telah mulai terjadi (karakteristik kontraksi, efek kontraksi pada
serviks, ketuban pecah dini). Selain itu, kondisi janin juga harus dinilai, sehingga
5
Tabel 2.1 Penilaian diagnostik wanita hamil dengan persalinan preterm
2.1.4 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dengan tokolitik
bila tidak ada kontraindikasi penggunaan dan bila penundaan persalinan dapat
dengan masa gestasi kurang dari 28 minggu, di mana sangat diperlukan waktu
(NICU).7,9
yang memiliki fasilitas neonatal intensive care unit (NICU).
2.2.5,7
Kontraindikasi dan indikasi pemberian tokolitik dapat dilihat pada Tabel 2.2.
Usia
gestasi 24+0 minggu Chorioamnionitis/ sepsis
Panjang
serviks fungsional Insufisiensi plasenta
tokolitik
5,7
Tabel 2.2 Indikasi dan Kontra Indikasi pemberian Tokolitik
Kehamilan ganda
Terapi dengan tokolitik harus diberikan dalam waktu sependek yang dapat
dilakukan dan dihentikan dengan tepat pada saat kontraksi menghilang. Tidak ada
indikasi pemberian tokolitik secara rutin selama lebih dari 48 jam. Pemberian
tokolitik lebih dari 48 jam dan setelah hilangnya kontraksi hanya dapat dilakukan
saat ini tidak ada satu pun obat tokolitik yang ditetapkan sebagai obat pilihan
utama.5
utama.
5
Tabel 2.3 Obat Tokolitik dalam Praktek Klinis
Rusu et al pada tahun 1966.Pada tahun 1977, randomized controlled trial pertama
plasebo .10
selama 24 jam, dibandingkan dengan 45% pada kelompok dengan plasebo.
sama efektifnya dengan beta agonis, namun dengan efek samping yang lebih
tidak cukup untuk mengkonfirmasi hal ini. Sebuah penelitian yang lebih baru
menunda persalinan selama 48 jam, lebih baik dibandingkan obat tokolitik lain
7 . 8
yang ada, namun efektivitasnya berkurang pada hari ke 7.
2.2.1 Farmakologi
tulang (53%), dan miosit (27%) dan terdapat didalam nukleus, mikrosom dan
energi dan sintesa asam nukleat kontrol tonus vasomotor, ekstabilitas jantung dan
gr/ jam. Kadar terapeutik serum ditetapkan berdasarkan dosis inhibisi miometrium
in vitro yaitu 5 -8 mg/dL. Infus ini dilanjutkan selama 12 – 24 jam hingga
berhenti.10
kontraksi uterus berhenti.
bergantung pada dosis, dan biasanya tidak terjadi hingga konsentrasi serum
ini.10
keadaan toksik ini.
10
dosis.
memerlukan penyesuaian dosis.
Kontraindikasi absolut penggunaan magnesium sulfat meliputi myasthenia
gravis atau heart block . Kontraindikasi relatif meliputi adanya gangguan ginjal
atau infark miocard yang baru. Penggunaan magnesium bersama dengan calcium
bersamaan.10
sehingga harus dihindari penggunaan keduanya secara bersamaan.
secara pasti efek tokolitik ini belum diketahui. Magnesium dengan jelas menekan
ini.6
mekanisme supresi eksitabilitas neuronal ini.
miometrium.10
jumlah kalsium yag ditrasport keluar dari sel miometrium.
2,5
,5,15
,15
menurunkan kekuatan kontraksi.
kontraksi. Magnesium merupakan kation divalen yang
menyerupai kalsium, sehingga mampu secara sempurna menahan masuknya
miometrium.10
miometrium.
Efek Maternal
bergantung pada dosis. Efek samping yang sering terjadi adalah flushing,
nausea,nyeri
nausea,nyeri kepala, drowsiness
drowsiness,diplopia,
,diplopia, dan pandangan kabur. Monitoring rutin
toksisitas.10,
dibutuhkan untuk menghindari toksisitas. 10,11
11,,16
melebihi 12 mg/dL (10 mEq/L). Depresi pernapasan dapat terjadi bila konsentrasi
mEq/L).10
lebih dari 18mg/dL (15 mEq/L).
tokolitik dengan magnesium merupakan salah satu faktor risiko terbentuknya batu
kehamilan.10
saluran kemih selama kehamilan.
trifosfat dan sebagai antagonis kalsium. Wanita yang mendapat terapi magnesium
Efek Fetal
Efek yang tidak diinginkan pada neonatus meliputi letargi sementara dan
hipotoni. Selain itu terdapat efek samping yang masih harus diteliti lebih lanjut
namun pernah ditemukan pada bayi yang terpapar magnesium sulfat, yaitu
jantung.11
peningkatan kadar troponin jantung
diselidiki lebih lanjut ternyata hal ini disebabkan oleh pemberian dosis tinggi
yaitu diatas 48 gram dan kadar magnesium terionisasidi umbilikus diatas >0.70
mmol/L.11
mmol/L.
perbedaan signifikan skor Apgar pada bayi dengan paparan magnesium sulfat
antenatal dan penurunan risiko cerebral palsy pertama kali diungkapkan melalui
studi kasus kontrol pada bayi dengan berat lahir rendah. Penurunan risiko cerebral
palsy dan kecacatan sedang-berat dapat berkurang hingga 30 dan 40-45% tanpa
bayi .17
adanya peningkatan risiko kematian bayi.
2.3 Nifedipin
efek samping maternal yang lebih dapat ditoleransi dan efek samping janin yang
sedikit.11
lebih sedikit.
kalsium antagonis yang paling banyak digunakan dan lebih baik dibanding
2.3.1 Farmakologi
Pada otot jantung, skeletal dan otot polos, kontraksi dipicu oleh
melalui saluran kalsium, dan pelepasan intrasel dari mitokondria atau reticulum
kedalam sel otot jantung dan otot polos dan mempengaruhi kontraksi dengan cara
ini. Ada dua protein yang penting dalam kontraksi yaitu aktin dan filament
miosin. Energi yang diperlukam untuk menghasilkan kontraksi didapat saat ATP
dipecah menjadi ADP dan P. Interaksi aktin dan miosin diatur melalui fosforilasi
Ca2+ tipe L, yang dipengaruhi oleh Channel K+ yang diaktivasi oleh Ca2+,
reseptor beta adrenergic dan hormon seks. Kontraksi uterus diregulasi dengan
bridge cycling .20
miometrium.11
interaksi aktin miosin dan relaksasi sel miometrium.
kontraksi masih terus berlangsung. Dosis rumatan adalah 20-40 mg secara oral
jam)..4 Penggunaan
setiap 4 jam hingga 48 jam ( tidak lebih dari 160 mg/ 24 jam)
nifedipin oral 10 atau 20 mg didukung secara kuat dengan bukti klinis dalam
akut.18
mengatasi persalinan preterm secara akut.
lipat terjadinya efek samping serius, yaitu hipotensi, sehingga harus diberikan
dengan hati-hati. Onset tokolitik nifedipin adalah 30-60 menit dan pemberian
tokolitik lini ke dua tidak boleh diberikan pada 2 jam pertama. Bila kontraksi
Efek Maternal
Pada saat diberikan dalam dosis tokolitik, nifedipin memiliki efek samping
vasodilatasi umum, termasuk penurunan tekanan darah ringan dan sedang, dengan
terjadi hipotensi yang bermakna dengan takikardi sekunder, terutama pada pasien
yang memiliki preload rendah akibat dehidrasi. Walaupun efek samping ini juga
ditemui pada tokolitik golongan lain seperti betamimetik, namun efek pada
maternal biasanya ringan, meliputi nyeri kepala, flushing kulit, dizziness, nausea,
dan kadang terjadi palpitasi. Efek samping yang lebih serius namun jarang terjadi
penurunan aliran darah uterus, maka monitoring keadaan jain selama pemberian
riwayat penyakit arteri koroner atau gangguan vaskular otak atau episode
hipotensi akibat pemberian nifedipin ini berespon secara cepat dengan perubahan
posisi maternal (miring kiri dengan kaki dielevasi) dan replesi volume vaskular
intravena.11
maternal dengan pemberian kristaloid intravena.
hemodinamik pada sirkulasi ibu dan janin belum didokumentasikan dengan baik.
Lima belas wanita normotensif yang menerima 20 mg nifedipin pada penelitian
ekokardiografi pada ibu dan Doppler ultrasonografi pada janin. Nifedipin memicu
penurunan afterload yang signifikan pada semua wanita dan tampak adanya
adanya setiap perubahan dalam indeks pulsatil arteri uterina, umbilical atau
sirkulasi uteroplasenta yang atau sirkulasi janin akan tetapi keterbatasan dari
diperhatikan.19
menunjukkan tidak adanya efek merugikan terhadap janin namun belum ada
hamil.27
Efek Fetal
sebagai tokolitik disebabkan oleh data penelitian awal pada hewan yang
menunjukkan calciumchannel blockers menurunkan aliran darah uteroplasenta,
Bagaimanapun, hal ini tidak terjadi kecuali pada pemberian nifedipin dosis tinggi
neonatus. Meskipun pada kasus yang jarang nifedipin menimbulkan hipotensi, hal
ini dapat diatasi dengan segera melalui pemilihan pasien atas indikasi yang tepat
maternal.11
dan memperhatikan indikator klinis dari penurunan preload maternal.
ada perbedaan antara nifedipin dan magnesium sulfat untuk persalinan dalam 48
jam setelah pemberian tokolitik pada usia kehamilan antara 34 – 37 minggu.
Satu penelitian mengemukakan bahwa efek samping maternal yang berat lebih
jarang secara signifikan dialami oleh wanita yang mendapat nifedipin dibanding
sulfat.1
yang mendapat magnesium sulfat.
NICU.1
(37,3% nifedipin vs 51.9% magnesium sulfat) dan lama perawatan di NICU.
q 4 jam x 48jam) dengan studi randomisasi pada 80 orang wanita. Pada studi ini
magnesium sulfat memiliki efek yang sama baiknya dengan nifedipin sebagai
tokolitik, di mana penundaan persalinan >48 jam pada magnesium sulfat 93% vs
92% pada nifedipin. Perpanjangan waktu di dalam uterus 4,8 minggu pada
persalinan pada wanita yang bersalin pada 37 minggu pada nifedipin dan
magnesium sulfat sama, yaitu 41%. Efek samping yang dialami wanita pada
kedua kelompok tidak berbeda bermakna, walaupun 10% dari wanita yang
berat.21
yang berat.
2002 berdasarkan 23 penelitian dan melibatkan lebih dari 2000 kehamilan. Penulis
ini menyimpulkan bahwa tidak ada bukti klinis kegunaan magnesium sulfat
sebagai tokolitik dan tidak memiliki efek bermakna pada jumlah wanita yang
bersalin dalam 48 jam, baik pada analisa secara keseluruhan maupun analisa
subgrup. Lebih lanjut, tidak ada pula bukti penting mengenai perbaikan pada
neonatal.22
morbiditas neonatal.
calcium channel blocker tidak memperbaiki marker latensi, prematuritas, atau usia
gestasi saat persalinan, dan tidak mencegah efek yang tidak diinginkan pada
neonatus pada studi yang melibatkan lebih dari 550 kehamilan. Penelitian ini juga
menunjukkan bahwa tidak ada golongan tokolitik lain yang lebih efektif dari
neonatus.15
magnesium sulfat dalam mencegah morbiditas dan mortalitas janin/ neonatus.
2009 yang mana penelitian tersebut dikumpulkan dari The Cochrane Library
yang terlihat untuk risiko kelahiran dalam waktu 48 jam, wanita yang diberikan
acak (risiko relatif (RR) 0,85, selang kepercayaan 95% (CI) 0,58-1,25, 11
percobaan, 881 wanita). Tidak ada manfaat yang terlihat untuk magnesium sulfat
terhadap risiko melahirkan prematur (<37 minggu) atau sangat prematur (<34
minggu). Risiko kematian neonatal lebih tinggi pada bayi yang terpajan
magnesium sulfat (RR 2,82, 95% CI 1,20-6,62, 7 percobaan, 727 bayi). Dan
gram.2
minggu, atau berat badan bayi kurang dari 1500 gram.
mengalami persalinan preterm pada usia gestasi 26-36 minggu, yang diseleksi
secara random untuk memperoleh nifedipin oral atau magnesium sulfat intravena.
Dua puluh dua dari 57 wanita dalam kelompok nifedipin (38,6%) dan 31 dari 63
43,8% wanita yang mendapat nifedipin dan 38% wanita yang mendapat
Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok dalam hal efikasi
penundaan persalinan, efek samping obat, dan outcome neonatus antara kedua
(p>0,05).23
kelompok (p>0,05).
obat ini diberikan pada 192 wanita dengan masa gestasi 24-33 minggu dan dalam
keadaan persalinan preterm aktif. Delapan puluh tujuh persen dari kelompok yang
dengan 72% pada kelompok nifedipin (p 0.01). Tidak ada perbedaan persalinan
yang terjadi dalam waktu 48 jam, persalinan sebelum 32 dan 37 minggu, dan
episode rekuren persalinan preterm. Berat badan lahir dan mortalitas tidak berbeda
kelompok nifedipin.
manfaat bagi hasil yang lahir dalam7 hari adalah 11 ( 95 % CI 6 , 100 ) . Ini
berarti bahwa rata-rata ,untuk setiap 11 wanita yang diobati dengan CCB kurang
dari satu kelahiran terjadi dalam periode ini. Penggunaan CCB reaksi obat
untuk reaksi obat juga berkurang ( RR , 0,14 ;95 % CI 0,05 , 0,36 ). NNT untuk
2. meningkatkan waktu
perdarahan
Gastrointestinal
1.Mual dan muntah 1. konstipasi
2. ileus paralitik
Konduksi Jantung
-
PR
konduksi SA node
refrakter AV node
Kardiovaskular
1. Hipotensi -
2. Takikardi
4. Stroke
Radiologis
1. tidak memberikan 1. dapat terjadi
Saluran Kemih
-
terbentuknya batu
saluran kemih
jam)
BAB III
RINGKASAN
pilihan utama sebagai tokolitik untuk mencegah persalinan prematur. Hal ini
disebabkan oleh beberapa alasan, yakni: efek metabolik nifedipine yang minimal;
selama kehamilan; dan untuk bayi, yakni: tidak mempengaruhi pH dan skor
APGAR.
keamanan yang lebih baik terhadap ibu dan bayi dibandingkan penggunaan
MgSO4. Namun demikian, pemilihan di antara kedua tokolitik ini haruslah tetap
berpedoman pada asas manfaat dan tujuan pemberiannya. Karena jika menilik
DAFTAR PUSTAKA
Obstet Gynecol 1993;169:960-4.
1993;169:960-4.