Anda di halaman 1dari 1

PENDAFTARAN PESERTA FORMULIR

KU. 2007/12 TAHUN J-01

NAMA RESMI SSB


Yang bertanda tangan
dibawah ini :
NAMA

JABATAN

Dengan ini mendaftarkan sebagai Peserta, untuk:


TURNAMEN

TANGGAL

Serta menyatakan kesanggupan dan komitmen untuk mematuhi segala Peraturan-Peraturan dan Ketentuan-Ketentuan
TURNAMEN yang berlaku, dan dengan ini juga menyertakan Keterangan Resmi SSB*, sebagai berikut:
*) semua wajib diisi

NAMA RESMI SSB

ALAMAT SEKRETARIAT SSB

NOMOR TELEPON NOMOR


FAXIMILE

E-MAIL RESMI

NAMA MANAGER

NOMOR TELEPON MANAGER

Demikian pernyataan ini, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN
KETUA UMUM : Materai 6.000,-
dan
STEMPEL SSB

NAMA JELAS :

F o r m J1 | P a g e 1

Anda mungkin juga menyukai