PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

JL : Molunjunga Lapangan Merdeka
LABUHA

Labuha,
Nomor : / /
Sifat : Penting
Lampiran :
Hal : Pemberitahuan Pengawasan
Kepada
Yth . Camat..................
Di
Tempat

Dengan ini di sampaikan bahwa dalam waktu dekat Dinas Penanama Modal Dan PTSP
bersama tim terpdu dari pemda Halmahera Selatan akan melakukan Pengawasan serta
Penertiban semua Izin usaha yang melakukan aktifitas di wilayah kerja masing-masing
sebagai berikut :
1. Surat izin tempat usaha (SITU)
2. Surat izin usaha perdagangan (SIUP)
3. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
4. Surat izin Gangguan (HO)
5. Surat izin Bangunan IMB)
6. Surat izin Fiskal
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan dan dukungan para camat
sebagaimana tersebut di atas agar dapat melakukan sosialisasi ,supervisi dan melakukan
pendataan awal bagi para semua pelaku usaha untuk dapat dijadikan data banding di
wilayah kerja masing-masing.
Tim Pengawasan akan melakukan penertiban izin baik yang sudah mempunyai dokumen
izin usaha maupun yang belum, namun tetap melakukan aktifitas usaha tersebut

Demikian pemberitahuan kami,atas dukungan dan kerja samanya di ucupkan terima kasih

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP

Kabupaten Halmahera Selatan

NASER J KODA SE
Pembina Tk.I IV/a
Nip..................................

Tembusan:

1. Bupati Halmahera Selatan, di labuha;

2. Wakil bupati Halmahera Selatan di Labuha;
3. Arsib.
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP
JL : Molunjunga Lapangan Merdeka
LABUHA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / /DPM PTSP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat /Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pemilik Sarana..............................................................................................................
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa selaku pemilik..............................
1. Akan mentaati segala aturan sesuai dengan yang tercantum PERUNTUKAN
Sarana ..............................................................dalam Izin Mendirikan Bangunan yang
diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kabupaten Halmahera
Selatan.
2. Tidak menyediakan sarana Miras, Narkoba apalagi ledies untuk tujuan
Prostitusi.
3. Apabila pada saat Pengawasan ditemukan hal-hal yang bertentangan
dengan yang tertera dalam IMB, maka saya bersedia di proses sesuai dengan
hukum yang berlaku dan bersedia di Cabut IMB.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Labuha
Pada tanggal :

Mengetahui:

Kepala Dinas DPM-PTSP Yang Membuat Pernyataan,

Kab. Halmahera Selatan

Naser J. Koda, SE ............................................

NIP:19700424200112100