BAB I

PENDAHULUAN

Epistaksis atau perdarahan dari hidung atau mimisan adalah keluhan yang umum,

jarang mengancam nyawa tetapi dapat menyebabkan kekhawatiran yang signifikan.

Sebagian besar epistaksis bersifat jinak, sembuh sendiri dan spontan, tetapi beberapa

dapat muncul kembali dan berulang. Epistaksis dapat dibagi menjadi 2 kategori,

perdarahan anterior dan posterior, berdasarkan lokasi asal perdarahan.1

Epistaksis jarang terjadi pada neonatus dan anak kurang dari 2 tahun.

Umumnya terjadi pada masa kanak-kanak dan kejadiannya menurun saat beranjak

dewasa. Epistaksis paling sering terjadi pada usia 2 hingga 10 tahun dan orang tua

mulai usia 50 hingga 80 tahun. Kejadian epistaksis lebih dominan dialami pria (55%)

dan wanita (45%). Sekitar 60% orang pernah mengalami mimisan selama hidup, dan

hanya 10% mimisan yang cukup parah sehingga memerlukan perawatan/intervensi

medis.2,3

Epistaksis dapat diakibatkan oleh faktor sistemik dan lokal. Penyebab lokal

meliputi inflamasi, infeksi, trauma, deviasi septum hidung, ataupun benda asing.

Penyebab sistemik dari epistaksis dapat terjadi karena penyakit kardiovaskular

seperti hipertensi, penyakit jantung, ginjal, maupun penggunaan obat antikoagulan.

Adapun kejadian yang sering ditemukan penyebabnya idiopatik atau tidak diketahui

secara pasti. 4,5

1
 Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus dengan diagnosis Epistaksis

anterior yang ditemukan pada seorang bapak yang di rawat RSUD Datoe Binangkang

di Lolak.

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. BP

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 tahun

Tempat/TTL : Poigar, 01-12-1955

Alamat : Wineru

Pekerjaan : Petani

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Katolik

Status : Menikah

MRS : 20 Maret 2021

No. RM : 40.63.62

B. Anamnesis

Keluhan utama

Perdarahan hidung

3
 Riwayat penyakit sekarang

Pasien laki-laki 65 tahun datang dengan keluhan utama perdarahan dari hidung.

Perdarahan dari hidung diakui sudah berlangsung selama 3 hari sebelum masuk

rumah sakit/SMRS. Awalnya perdarahan keluar dari hidung sebelah kiri, ketika

pasien menyumpalnya, darah keluar dari mulut kurang lebih ¼ gelas aqua yang

bercampur dengan ludah. Darah yang keluar tidak menentu waktunya, terkadang saat

pasien lelah bekerja ataupun ketika pasien duduk, dan akan berhenti dalam waktu 5

menit. Pasien tidak pernah mengorek hidungnya, pilek (-), batuk (-), demam (-), sesak

(-), pusing (-). BAB +, BAK + normal. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-

obatan antikoagulan seperti aspirin, dan belum ke dokter untuk mengatasi

keluhannya. Minum-minuman beralkohol (-).

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat trauma pada wajah/hidung disangkal

- Riwayat perdarahan gusi disangkal

- Riwayat hipertensi diakui

- Riwayat penyakit kelainan darah disangkal

- Riwayat diabetes melitus disangkal

C. Pemeriksaan Fisik

Status General

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (GCS Eye 4 Verbal 5 Motorik 6)

Tekanan Darah : 166/110 mmHg

4
Respirasi : 20 x/menit

Nadi : 99 x/menit, regular, isi cukup

Suhu : 36,8 C

1. Kepala

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor

3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Hidung : Tampak stosel pada hidung kiri

2. Thorax

Paru

Inspeksi : simetris kanan dan kiri

Palpasi : stem fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi : sonor kanan dan kiri

Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung kanan pada linea parasternalis dextra

interkostal IV, batas jantung kiri pada linea midclavicularis sinistra

interkostal V

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur dan gallop

5
 Abdomen

Inspeksi : tampak datar

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : teraba lemas, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

3. Ekstremitas Atas dan Bawah

Akral hangat, CRT < 2 detik

4. Genitalia dan Anus

Tidak dievaluasi

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

(20/03/2021)
Leukosit 7,4 x103/uL 0,4 – 10,0
Eritrosit 3,0x106/uL 0,03 – 5,50
Hemoglobin 9,7 g/dL 12,0 – 18,0
Hematokrit 29,7% 36,0 – 56,0
Trombosit 226 x103/uL 150 – 400
MCH 32,3 pg 27 – 32
MCHC 32,7 g/dL 32 – 36
MCV 99,0 fL 80 – 100
Limfosit 22,1 11,0 – 49,0
Monosit 5,7 0,0 – 9,0
Granulosit 72,2 42,0 – 85,0
Red cell distribution 13,7 % 10,0 – 16,5
(RDW)
Procalcitonin (PCT) 0,13 % 0,10 – 1,00
Mean platelet volume 5,7 fL 5,0 – 10,0
(MPV)
Platelet distribution 16,8 % 12,0 – 18,0
6
width (PDW)
GDS 138 mg/dL 70-200 mg/dL
  Pemeriksaan Radiologi (Foto thorax AP 20/03/2021)

D. Resume Masuk

Pasien laki-laki 65 tahun, BB : 55kg, TB : 159cm, MRS 20 Maret 2021 pukul

11.25 WITA di RSUD Datoe Binangkang diantar oleh kedua anaknya. Pasien datang

dengan keluhan utama perdarahan dari hidung. Perdarahan dari hidung diakui sudah

berlangsung selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit/SMRS. Awalnya perdarahan

keluar dari hidung sebelah kiri, ketika pasien menyumpalnya, darah keluar dari mulut

kurang lebih ¼ gelas aqua yang bercampur dengan ludah. Darah yang keluar tidak

menentu waktunya, terkadang saat pasien lelah bekerja ataupun ketika pasien duduk,

7
dan akan berhenti dalam waktu 5 menit. Pasien tidak pernah mengorek hidungnya,

pilek (-), batuk (-), demam (-), sesak (-), pusing (-). BAB +, BAK + normal. Pasien

tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan antikoagulan seperti aspirin, dan belum ke

dokter untuk mengatasi keluhannya. Minum-minuman beralkohol (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sakit sedang ,

kesadaran compos mentis. Gizi normal. Tekanan darah 166/110 mmHg, nadi 99

kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 36,8oC dan saturasi oksigen 99%. Pada

pemeriksaan fisik pada hidung kiri tampak stosel. Pada pemeriksaan thorax dan

abdomen tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan komponen yang menurun, yaitu Hb

(9,7), hematokrit (29,7).

E. Diagnosis

Epistaksis anterior, hipertensi grade 2

F. Tindakan/Pengobatan

- IVFD RL 20tpm

- Asam tranexamat injeksi 500 mg tiap 8 jam intravena

- Ranitidine injeksi 50 mg tiap 12 jam intravena

- Amlodipin tablet 10 mg (1-0-0)

- Candesartan tablet 16 mg (0-0-1)

G. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

8
Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

H. Follow Up

Tanggal Masuk : 20/03/2021

Tanggal Keluar : 23/03/2021

Lama Dirawat : 3 hari rawat inap

Tanggal S  O  A  P
21/03-2021 S : perdarahan dari hidung -, pusing -, bekuan darah di hidung
kiri +
O:
KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis 
TTV:
     TD: 100/60 mmHg        R: 20x/m
     N:  83x/m                      S: 360C
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (+/+)
Hidung : stosel hidung kiri (+)
Thoraks : suara napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, bunyi jantung I-
II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen : datar, BU + normal, nyeri tekan –
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Epistaksis anterior, hipertensi
P:
- IVFD RL 20tpm
- Asam tranexamat injeksi 500 mg tiap 8 jam intravena
- Ranitidine injeksi 50 mg tiap 12 jam intravena
- Amlodipin tablet 10 mg (1-0-0)
- Candesartan tablet 16 mg (0-0-1)
- SF tablet 1x1
- Observasi tekanan darah dan perdarahan

9
22/03-2021 S : perdarahan dari hidung kiri + minimal
O:
KU: Baik
Kesadaran: Compos mentis 
TTV:
     TD: 100/70 mmHg        R: 20x/m
     N:  80x/m                      S: 36,50C
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (+/+)
Hidung : stosel dikeluarkan, ukuran stosel 3cm, perdarahan
hidung kiri + minimal
Thoraks : suara napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, bunyi jantung I-
II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen : datar, BU + normal, nyeri tekan –
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Epistaksis anterior, hipertensi
P:
-       IVFD RL 20tpm
- Asam tranexamat injeksi 500 mg tiap 8 jam intravena
- Ranitidine injeksi 50 mg tiap 12 jam intravena
- Amlodipin tablet 10 mg (1-0-0)
- Candesartan tablet 16 mg (0-0-1)
- SF tablet 1x1
- Observasi tekanan darah dan perdarahan
23/03-2021 S : perdarahan dari hidung -, nyeri kepala -, hidung tersumbat -
O:
KU: Baik
Kesadaran: Compos mentis 
TTV:
     TD: 120/80 mmHg        R: 20x/m
     N:  71x/m                      S: 36,70C
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : stosel -, perdarahan -
Thoraks : suara napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, bunyi jantung I-
II reguler, gallop -, murmur –
Abdomen : datar, BU + normal, nyeri tekan –
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

10
 A : Epistaksis anterior, hipertensi
P:
-       IVFD RL 20tpm
- Asam tranexamat tablet 500 mg tiap 8 jam per oral
- Ranitidine tablet 150 mg tiap 12 jam per oral
- Amlodipin tablet 10 mg (1-0-0)
- Candesartan tablet 16 mg (0-0-1)

BAB III

PEMBAHASAN

Kasus diatas menjelaskan pasien laki-laki berusia 65 tahun dengan keluhan utama

perdarahan dari hidung kiri selama 3 hari, dan pasien juga memiliki riwayat

hipertensi yang tidak terkontrol dengan obat. Dari keluhan tersebut, arah diagnosis

terbagi menjadi 2 yakni epistaksis anterior dan posterior. Lebih dari 90% episode

epistaksis terjadi di sepanjang septum hidung anterior yang disebut area Kiesselbach

11
atau Little’s area.  Suplai vaskulernya bergerak dari arteri karotis eksterna melalui

cabang labial superior dari arteri fasialis dan cabang terminal dari arteri

sphenopalatina dan dari arteri karotis interna melalui arteri ethmoidal anterior dan

posterior.  Karena ciri vaskularnya dan daerah tersebut merupakan tempat trauma

fisik dan lingkungan berulang, maka daerah ini merupakan lokasi terjadinya

epistaksis yang tersering.2

Adapun sekitar 10% epistaksis terjadi di posterior, di sepanjang septum

hidung atau dinding lateral hidung. Hal ini biasanya diduga karena perdarahan dari

pleksus Woodruff, yang merupakan cabang terminal posterior dan superior dari arteri

etmoidalis sphenopalatina dan posterior. Seringkali epistaksis posterior sulit

dikendalikan dan berhubungan dengan pendarahan dari kedua lubang hidung dan

masuk ke nasofaring, dimana darah tertelan atau dibatukkan yang muncul sebagai

hemoptisis. Akibatnya, aliran darah yang besar akan menuju ke faring posterior, dan

menyebabkan risiko tinggi terjadinya gangguan jalan napas atau aspirasi karena

peningkatan kesulitan dalam mengendalikan perdarahan.6,7

12
 Gambar 3.1 Anastomosis Hidung8

Ada beberapa penyebab epistaksis yang dapat dibagi menjadi lokal dan

sistemik. Penyebab lokal bisa dikarenakan trauma hidung, deviasi septum, perforasi

septum, sinusitis kronik, nose picking, obat-obatan (kortikosteroid topikal),

penggunaan nasal kanul jangka panjang, lingkungan (iklim kering ataupun cuaca

dingin). Penyebab sistemik bisa dikarenakan hipertensi, alkoholisme, koagulopati

(von Willebrand disease, hemophilia), obat-obatan (aspirin, antikoagulan,

OAINS).1,2,5

Pasien pada kasus ini datang dengan tekanan darah 166/110mmHg termasuk

dalam hipertensi grade 2, dan pasien juga tidak minum obat hipertensi. Pasien

diberikan obat amlodipin 10 mg dan candesartan 16 mg untuk menurunkan tekanan

darahnya. Pasien juga diberikan obat asam tranexamat untuk menghentikan

perdarahan pada hidung. Sekitar 10% pasien dengan epistaksis tidak memiliki

penyebab yang dapat diidentifikasi bahkan setelah evaluasi menyeluruh. Peranan

hipertensi pada epistaksis pun tidak pasti. Terdapat kemungkinan bahwa hipertensi

menyebabkan perubahan pembuluh darah hidung. Ada kemungkinan bahwa

hipertensi menyebabkan perubahan pembuluh darah hidung arteriolosklerotik

sehingga meningkatkan kerentanan terhadap epistaksis. Ini menunjukkan bahwa

hipertensi jangka panjang mungkin berkontribusi pada epistaksis.1,4,9,10

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan hidung kiri, dan tampak stosel pada

hidung kiri. Dilakukan pengambilan stosel dengan menggunakan pinset. Ukuran

13
stosel kurang lebih 3cm saat dikeluarkan, kemudian perdarahan kembali terjadi

namun digunakan kasa untuk menghentikan perdarahan. Setelah itu dilakukan

inspeksi pada area Little (plexus Kiesselbach) dan sumber perdarahan terlihat.

Membedakan anterior atau posterior adalah kunci dalam penatalaksanaan. Diagnosis

perdarahan anterior dapat dilakukan dengan visualisasi langsung menggunakan

spekulum hidung. Semprotan topikal dengan anestesi dan epinefrin dapat membantu

vasokonstriksi untuk membantu mengontrol perdarahan dan membantu visualisasi

sumbernya. Biasanya, diagnosis perdarahan posterior dibuat setelah tindakan untuk

mengontrol perdarahan anterior gagal. Gambaran klinis perdarahan posterior dapat

mencakup perdarahan aktif ke dalam faring posterior tanpa adanya sumber anterior

yang teridentifikasi. Perdarahan posterior aliran tinggi dapat menyebabkan darah

keluar dari kedua lubang hidung. Laboratorium dapat diperoleh jika perlu, termasuk

hitung sel darah lengkap (CBC), cross match, dan faktor koagulasi, namun tidak

boleh menunda pengobatan perdarahan aktif. Pencitraan seperti x-ray atau computed

tomography (CT) tidak memiliki peran dalam penanganan epistaksis aktif yang

mendesak atau muncul.2

Tujuan dari terapi adalah untuk menghentikan perdarahan, mencegah

terjadinya komplikasi, dan mencegah rekurensi dengan mencari penyebab

perdarahan.11

14
 Pasien dengan epistaksis

Penilaian klinis+tanda vital Resusitasi bila

diperlukan
Pertolongan pertama :
- Pasien duduk membungkuk ke depan
- Kompresi cuping hidung selama 10-20menit

Perdarahan berhenti? Anamnesis riwayat epistaksis

Ya Tidak

Buka dengan spekulum hidung Anestesi lokal mukosa hidung dengan kassa :
dan bersihkan dari kotoran / - 2ml pantocain 2%/lidocain 2% dikombinasi
bekuan darah dengan 0,2ml adrenalin 1/1000
- Diamkan selama 15 menit

Visualisasi sumber perdarahan

Ya Perdarahan belum berhenti Tidak

Kauterisasi dengan perak nitrat Tampon anterior
Observasi Perdarahan
Perdarahan berhenti Perdarahan
belum
berhenti berhenti
Follow up dalam 48 jam Tampon posterior

15
 Rujuk bila :
- Membutuhkan nasoendoskopi atau terapi lanjut
- Suspek tumor rongga hidung/nasofaring
- Epistaksis masif/berulang/persisten
- Terdapat komplikasi

Bagan 3.1 Algoritma Pengobatan11

DAFTAR PUSTAKA

1. Nguyen Q A. Epistaxis. 2020. Available from URL :

https://emedicine.medscape.com/article/863220-overview#showall

2. Tabassom A, Cho J J. Epistaxis. 2020. Available from URL :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/

3. Alqarni Z M, Alajmi T A, Alhumaidi H H, Alhussain A, Alotaibi Y M, Alzahrani

H S. Prevalence, Causes, Treatment, and Outcome of Epistaxis : International

Journal of Medicine in Developing Countries. 2019; 446. Available from URL :

https://www.bibliomed.org/mnsfulltext/51/51-1546952315.pdf?1617104287

4. Sarhan N A, Algamal A M. Relationship Between Epistaxis and Hypertension : A

Cause and Effect or Coincidence? : Journal of the Saudi Heart Association. 2015;

27(2). Available from URL :

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1016731514000931?via%3Dihub

5. Parajuli R. Evaluation of Etiology and Treatment Methods for Epistaxis : A

Review at a Tertiary Care Hospital in Central Nepal : International Journal of

16
Otolaryngology. 2015. Available from URL :

https://www.hindawi.com/journals/ijoto/2015/283854/

6. Schlosser R J. Epistaxis : The New England Journal of Medicine. 2009 ; 784.

Available from URL : http://www.rcot.org/pdf/Clinical%20Practice%20Guideline

%20Nosebleed%20(Epistaxis).pdf

7. Snow J B, Wackym P A. Ballenger’s Otorhinolaryngology : Head and Neck

Surgery. 17th ed. Shelton : People’s Medical Publishing House; 2009.

8. Akhyar Y. Pleksus Kiesselbach/Little’s Area. 2017. Available from URL :

https://yayanakhyar.wordpress.com/2017/12/06/pleksus-kiesselbach-littles-area/

9. Acar B, Yavus B, Yildiz E, Ozkan S, Ayturk M, Sen O, et al. A Possible Cause of

Epistaxis : Increased Masked Hypertension Prevalence in Patients with Epistaxis :

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2017. Available from URL :

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-86942017000100045

10. Page C, Biet A, Liabeuf S, Strunski V, Fournier A. Serious Spontaneous

Epistaxis and Hypertension in Hospitalized Patients. 2011. Available from URL :

https://www.medschool.lsuhsc.edu/emergency_medicine/docs/Serious

%20epistaxis.pdf

11. Oendari A, Wildan A, Atika, Azzahrah D, Amelia F, Nursanti H R, et al.

Indonesian Doctor’s Compendium. Jakarta : Hexpharm Jaya; 2019.

17