SEMUA DATA YANG ADA DI BAWAH SILAHKAN ANDA SESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN ANDA !

JADWAL PELAKSANAAN

No. Uraian Nomor Berita Acara

1 UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG 02/UPL.08/REN/PENG-PL/PEJ-PBJ/DINKES/2016
2 PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

3 PEMEBERITAHUAN HASIL EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN 03/BAEK.08/REN/PENG-PL/PEJ-PBJ/DINKES/2016

4 PEMBERIAN PENJELASAN KUALIFIKASI(AANWIJZING) 04/BAPK.08/REN/PENG-PL/PEJ-PBJ/DINKES/2016

5 PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
05/BAPPW.08/REN/PENG-PL/PEJ-PBJ/DINKES/2016
6 PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

7 EVALUASI PENAWARAN 06/BAEPW.08/REN/PENG-PL/PEJ-PBJ/DINKES/2016

8 KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA 07/BAKTNH.08/REN/PENG-PL/PEJ-PBJ/DINKES/2016
9 HASIL KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA 07.A/BAKTNH.08/PENG-PL/REN/PEJ-PBJ/DINKES/2016
10 BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG 08/BAHPL.08/REN/PENG-PL/PEJ-PBJ/DINKES/2016
11 PENETAPAN PENYEDIA
09/PPL.08/REN/PENG-PL/PEJ-PBJ/DINKES/2016
12 PENGUMUMAN PENYEDIA 10/PPJ.08/REN/PENG-PL/PEJ-PBJ/DINKES/2016
13 SURAT PENUNJUKAN 641.07/ /SPPBJ/REN/DAK/DINKES/2016
14 PENANDATANGANAN SPK 641/ /SPK/REN/OTSUS/DINKES/2016
15 PENANDATANGANAN SPMK 641/ /SPMK/REN/OTSUS/DINKES/2016
 DATA K/L/D/I

No. Data Instansi Keterangan

1 K/L/D/I PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
2 Satker DINAS KESEHATAN
3 Alamat Alamat : Kompleks Kantor Bupati dan Dinas Otonom Waisai, Kab
Kompleks Kantor Bupati dan Dinas Otonom Waisai
Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat Tahun Anggaran 2016
Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat
Dinas Kesehatan
PERENCANAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS SAONEK
Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat
2016

DATA PAKET PEKERJAAN

1 Nama Paket Perencanaan Pembangunan Puskesmas Saonek

2 Lokasi
3 Tahun Anggaran OTSUS Tahun Anggaran 2016
4 OTSUS Kabupaten Raja Ampat Tahun Anggaran 2016
5 APBD Kabupaten Raja Ampat
6 Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 30 (Tiga Puluh ) Hari Kalender
7 Waktu pekerjaan 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
8 Tanggal Selesai Pekerjaan 23 Maret 2016

DATA PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN CV. FINITE ELEMENT ENGINEERING

DIREKTUR AKHMAD IKHLAS WARIS,S.T.
ALAMAT Jln. Bhayangkara Distrik Waisai Kota
NPWP 03.330.813.1-801.000

DATA JABATAN DINAS KESEHATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala Dinas Kesehatan

Perencanaan Pembangunan Puskesmas Saonek
DINAS KESEHATAN KABUPATEN RAJA AMPAT
Dr. TOMMY YONG
NIP. 19570528 198911 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Pejabat Pembuat Komitmen

Perencanaan Pembangunan Puskesmas Saonek
DINAS KESEHATAN KABUPATEN RAJA AMPAT
PETRUS MEOKBUN, SKM, MM.
NIP. 19710320 199103 1 003

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Perencanaan Pembangunan Puskesmas Saonek
DINAS KESEHATAN KABUPATEN RAJA AMPAT
MEIDI L. MASPAITELLA, S.Gz
NIP.19820126 200605 2 001

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Perencanaan Pembangunan Puskesmas Saonek
DINAS KESEHATAN KABUPATEN RAJA AMPAT
AMAN GUSTI, Amk
NIP. 19810805 200502 1 005
GAN KEBUTUHAN ANDA !

Tempat Tanggal
Waisai, 1 Februari 2016 Senin
Waisai, 3 Februari 2016 Rabu

Waisai, 5 Februari 2016 Jumat

Waisai, 8 Februari 2016 Senin

Waisai, 8 Februari 2016 Senin
Waisai, 11 Februari 2016 Kamis
Waisai, 15 Februari 2016 Senin
Waisai, 15 Februari 2016 Senin
Waisai, 15 Februari 2016 Senin
Waisai, 16 Februari 2016 Selasa
Waisai, 18 Februari 2016 Kamis
Waisai 18 Februari 2016 Kamis
Waisai, 19 Februari 2016 Jumat
Waisai, 22 Februari 2016 Senin
Waisai, 23 Februari 2016 Selasa
 Keterangan

eks Kantor Bupati dan Dinas Otonom Waisai, Kabupaten Raja Ampat

n Kabupaten Raja Ampat Tahun Anggaran 2016

N PEMBANGUNAN PUSKESMAS SAONEK

 DATA
Tahun Anggaran 2020
Perusahaan CV. INTI PAPUA TEKNIK
Pimpinan QADRY MALAWAT, ST
Jabatan DIREKTUR
Pekerjaan PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DI FAFANLAP
Nomor/Tanggal Kontrak 050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020 10 SEPTEMBER 2020
Nomor Faktur
Addendum
Nilai Kontrak 17,820,000.00 NPWP 82.432.464.4-951.000
Nomor Kwit
Tanggal Kwit 24 September 2020 BAP
24 September 2020 PEMBAYARAN TAGIHAN Waisai

Tempat Waisai, WAISAI

Pembayaran Pembayaran Tagihan Sebesar 100% (Sumber Dana APBD atas Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Bungker Air Min
Pembayaran Tagihan Angsuran II Sebesar 25% (Sumber Dana APBD) atas Pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Talud
Pembayaran Tagihan Angsuran III Sebesar 25% (Sumber Dana APBD) atas Pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Talu
Pembayaran Tagihan Angsuran IV Sebesar 25% (Sumber Dana APBD) atas Pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Talu
Dari DINAS PERHUBUNGAN
Jabatan Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat
Nilai 17,820,000.00 Angsuran. I
Terbilang = TUJUH BELAS JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH =
17,820,000.00 Angsuran. II
= TUJUH BELAS JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH =
Nilai 17,820,000.00 Angsuran. III
Terbilang = TUJUH BELAS JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH =
Nilai 17,820,000.00 Angsuran. IV
Terbilang = TUJUH BELAS JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH =

Nama/NIP LASIMAN S.SOS M.H

NIP. NIP. 196306071987021005
Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat
 Waisai, Distrik Waisai Kota

Bendahara ROLLAND N. M. KBAREK

NIP. 19840617 200801 1 014
Bendahara Pengeluaran
JKP Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat
Alamat Waisai, Distrik Waisai Kota Kabupaten Raja Ampat

SUKRANA MANGOLI
NIP. 19740130 199503 1 002
Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat
Waisai, Distrik Waisai Kota Kabupaten Raja Ampat
LASIMAN S.SOS M.H
NIP. 196306071987021005
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas PTSP Kab. Raja Ampat

IWAN ALDJOKDJA, ST
NIP. 197705072003121009
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dinas Perhubungan Kab. Raja Ampat

AKHMAD IKHLAS WARIS, S.T.

CV. FINITE ELEMENT ENGINEERING
Jl. Lukas Dailon Kel. Waisai Distrik Waisai Kota
Konsultan Perencana
Direktur
gunan Bungker Air Minum Di Fafanlap, Sesuai dengan Kontrak:
an Pembangunan Talud Penahan Gelombang Di Go, sesuai dengan Kontrak Nomor :
san Pembangunan Talud Penahan Gelombang Di Go, sesuai dengan Kontrak Nomor :
san Pembangunan Talud Penahan Gelombang Di Go, sesuai dengan Kontrak Nomor :

17,820,000.00

17,820,000.00

17,820,000.00

17,820,000.00

Bank Papua Cab. Waisai

MENGETAHUI:
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN RAJA AMPAT

LASIMAN S.SOS M.H

NIP. 196306071987021005

Kepala Dinas Perhubungan

Nomor : 056/TAG-RENC/IPTEK-WSI/IX/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Tagihan Sebesar 100%
(Sumber Dana - APBD)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat

Di -
Waisai

Dengan hormat,

Sesuai Surat Perintah Kerja Nomor : 050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020, tanggal : 10 September 2020 dengan ini kami
mengajukan permohonan Pembayaran Tagihan Sebesar 100% (Sumber Dana APBD) sebesar Rp. 17.820.000,-(Tujuh Belas Juta
Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) untuk Kegiatan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Bungker Air Minum Di
Fafanlap, dengan rincian sebagai berikut :

- Pembayaran Tagihan Angsuran Sebesar (100%) = Rp. 17,820,000.00

(Sumber Dana Silpa - OTSUS)

Jumlah Pembayaran = Rp. 17,820,000.00

Demikian Permohonan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Waisai, 24 September 2020

Hormat Kami
CV. INTI PAPUA TEKNIK

QADRY MALAWAT, ST
Direktur
 NPWP : 82.432.464.4-951.000
Bank : Bank Papua Cab. Waisai
No. Rek. : 202.0110.00622.4

KWITANSI
Sudah Terima Dari : DINAS PERHUBUNGAN

= TUJUH BELAS JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH

Banyaknya Uang :
RIBU RUPIAH =

Pembayaran Tagihan Sebesar 100% (Sumber Dana APBD atas Pelaksanaan Pekerjaan
Untuk Keperluan : Perencanaan Pembangunan Bungker Air Minum Di Fafanlap, Sesuai dengan Kontrak:

050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020
10 SEPTEMBER 2020

Waisai, 24 September 2020

Yang Menerima
CV. INTI PAPUA TEKNIK

Rp. 17,820,000.00

QADRY MALAWAT, ST
Direktur

Mengetahui/Setuju untuk dibayar : Diajukan Kepada :

Kepala Dinas Perhubungan Bendahara Pengeluaran

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN RAJA AMPAT

LASIMAN S.SOS M.H ROLLAND N. M. KBAREK

NIP. 196306071987021005 NIP. 19840617 200801 1 014
 Lembar ke - 1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP Sebagai
Bukti Pajak Masukan

No. Faktur Penjualan/ FAKTUR PAJAK Nomor Seri : #NAME?

Kontrak/Order*) STANDAR
PENGUSAHA KENA PAJAK :
Nama : CV. INTI PAPUA TEKNIK

Alamat : Jl. Abful Talib Mayor Kp. Waisai RT. 19 RW. 09

NPWP : 0 2 8 5 8 7 5 9 0 95 1 0 0 0

No. Pengukuhan PKP :

Tanggal Penyerahan / Pembayaran*) :

PEMBELI BKP/PENERIMA JKP

Nama : Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat

Alamat : Waisai, Distrik Waisai Kota Kabupaten Raja Ampat

NPWP : 9 5 1

No. Nama Barang Kena Pajak/ Harga Satuan Harga jual/Penggantian/

Urut Jasa Kena Pajak Kwantum (Rp) Uang Muka/Termin
(Rp)

17,820,000
01. Pembayaran Tagihan Sebesar 100% (Sumber Dana APBD
atas Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan
Bungker Air Minum Di Fafanlap, Sesuai dengan Kontrak:

050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020

Jumlah Harga jual/Penggantian/Uang Muka/Terjn*) 17,820,000

Dikurangi potongan harga

Dikurangi uang muka yang telah diterima

Dasar Pengenaan Pajak 16,200,000

PPN = 10% x Dasar pengenaan pajak 1,620,000

TARIF DPP PPn BM Sorong,

………………………..% Rp …………….. Rp …………
………………………..% Rp …………….. Rp …………
………………………..% Rp …………….. Rp …………
………………………..% Rp …………….. Rp …………

TOTAL Rp
QADRY MALAWAT, ST
Direktur
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
…………………………………
(SSP)
Untuk Arsip WP

NPWP : 0 2 . 8 5 8 . 7 5 9 . 0 . 9 5 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. ARMEL JAYA PERKASA

ALAMAT : Jl. Abful Talib Mayor Kp. Waisai RT. 19 RW. 09

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPn DN 10 %
Pembayaran Tagihan Sebesar 100% (Sumber Dana APBD atas
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Bungker Air
Minum Di Fafanlap, Sesuai dengan Kontrak:

Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : #NAME?

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. #NAME?

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………..
Cap dan tanda tangan

SIGIT WIJAYANTO, ST
Nama Jelas : ……………………………………… Nama Jelas : Direktur

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.90.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
…………………………………
(SSP)
Untuk Arsip WP

NPWP : 0 2 . 8 5 8 . 7 5 9 . 0 . 9 5 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. ARMEL JAYA PERKASA

ALAMAT : Jl. Abful Talib Mayor Kp. Waisai RT. 19 RW. 09

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh Final Pasal 4 ayat (2) atas Jasa Konstruksi
Pembayaran Tagihan Sebesar 100% (Sumber Dana APBD atas
4 1 1 1 2 8 4 0 9 Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Bungker Air
Minum Di Fafanlap, Sesuai dengan Kontrak:

Masa Pajak Tahun

2 0 1 1
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : #NAME?

Diisi dengan rupiah penuh

Rp. #NAME?

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………..
Cap dan tanda tangan

SIGIT WIJAYANTO, ST
Nama Jelas : ……………………………………… Nama Jelas : Direktur

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.90.32.01
 NPWP : 82.432.464.4-951.000
Bank : Bank Papua Cab. Waisai
No. Rek. : 202.0110.00622.4

Kepada Yth :
Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat

Di -
Waisai
F A K T U R

No. Uraian Pekerjaan Jumlah

1. Pembayaran Tagihan Sebesar 100% (Sumber Dana APBD atas Rp. 17,820,000.00
Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Bungker Air Minum
Di Fafanlap, Sesuai dengan Kontrak:

050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020

Jumlah Rp. 17,820,000.00

Terbilang :
= TUJUH BELAS JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH =

Waisai, 24 September 2020

CV. INTI PAPUA TEKNIK

QADRY MALAWAT, ST
Direktur
 PERENCANAAN PEMBANGUNAN BERITA ACARA PEMBAYARAN
PEKERJAAN :
BUGKER AIR MINUM DI FAFANLAP TAGIHAN SEBESAR 100 % (Sumber Dana APBD)

DINAS PERHUBUNGAN Nomor : 057/BAP-RENC/IPTEK-WSI/IX/2020

SATKER :
KABUPATEN RAJA AMPAT
Lampiran : 1 (satu) berkas
LOKASI : FAFANLAP Tanggal : 24 September 2020

Pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh empat bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
di bawah
Pada hari ini
ini,: Selasa tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : IWAN ALDJOKDJA, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Waisai, Distrik Waisai Kota

2. N a m a : QADRY MALAWAT, ST
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Lukas Dailon Kel. Waisai Distrik Waisai Kota

Dengan ini menyatakan

A. Berdasarkan :
No. dan Tanggal Kontrak : 050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020
Nilai Kontrak : Rp. 17,820,000.00
Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat
Uraian Pekerjaan : PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DI FAFANLAP
Tahun Anggaran : 2020
Lokasi : FAFANLAP

B. Sesuai Ketentuan dalam Surat Perjanjian (SP) tersebut diatas, maka PENYEDIA berhak menerima Pembayaran Tagihan Sebesar 100% (Seratus
Persen) dengan uraian sebagai berikut :

a. Pembayaran Tagihan Sebesar 100 % Rp. 17,820,000.00

Rp. 17,820,000.00
Sisa Uang yang belum diperhitungkan setelah pembayaran ini adalah Rp. -

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 1 (Satu) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA

DINAS PERHUBUNGAN CV. INTI PAPUA TEKNIK
KABUPATEN RAJA AMPAT

IWAN ALDJOKDJA, ST QADRY MALAWAT, ST

NIP. 197705072003121009 Direktur

MENGETAHUI:
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN RAJA AMPAT

LASIMAN S.SOS M.H

NIP. 196306071987021005
 BERITA ACARA
PROYEK :
SERAH TERIMA PEKERJAAN
PEKERJAAN : PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DI Nomor :
FAFANLAP

LOKASI : FAFANLAP Tanggal : 23/9/2020

Pada hari ini,Rabu tanggal Dua Puluh tiga bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:
Pihak Pertama :
1. N a m a : IWAN ALDJOKDJA, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Waisai, Distrik Waisai Kota
Untuk selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen
Pihak Kedua :
2. N a m a : QADRY MALAWAT, ST
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Lukas Dailon Kel. Waisai Distrik Waisai Kota
Untuk selanjutnya disebut Penyedia

Dengan ini Pihak Kedua telah menyerahkan Dokumen Laporan Perencanaan kepada Pihak Pertama atas pekerjaan:

a. No. dan Tanggal Kontrak : 050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020

b. Nilai Kontrak : Rp 17,820,000.00
c. Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat
d. Uraian Pekerjaan : PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DI FAFANLAP
e. Tahun Anggaran : 2020
f. Lokasi : FAFANLAP
g. Konsultan Perencana : CV. INTI PAPUA TEKNIK

Hasil Pekerjaan Perencanaan terdiri dari:

1. Laporan : 1 Asli + 5 Copy
2. Album Gambar 1 Asli + 5 Copy
3. Spesifikasi Teknik
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) Rangkap untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONSULTAN PERENCANA
DINAS PERHUBUNGAN CV. INTI PAPUA TEKNIK
KABUPATEN RAJA AMPAT

IWAN ALDJOKDJA, ST QADRY MALAWAT, ST

NIP. 197705072003121009 Direktur
 PEKERJAAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL
KEMAJUAN PEKERJAAN
SATKER : PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DINomor :

LOKASI : #NAME? Tanggal : #NAME?

Lampiran :

Pada hari ini senin tanggal Sembilan belas bulan November tahun Dua Ribu Dua belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1N a m a : LASIMAN S.SOS M.H

Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Alamat : Waisai Distrik Waisai Kota
Untuk selanjutnya disebut Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

2N a m a : #NAME?
Jabatan : #NAME?
Alamat : Jl. Lukas Dailon Kel. Waisai Distrik Waisai Kota
Untuk selanjutnya disebut Penyedia

3N a m a : QADRY MALAWAT, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Waisai, Distrik Waisai Kota
Untuk selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen

4N a m a : Konsultan Perencana
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Lukas Dailon Kel. Waisai Distrik Waisai Kota
Untuk selanjutnya disebut Konsultan Pengawas

Dengan ini Telah mengadakan Pemeriksaan dan Penelitian bersama-sama atas Prestasi Fisik dilapangan terhadap.

a. No. dan tanggal Kontrak : 050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020

b. Nilai Kontrak : Rp. 1.853.700.000,-
c. Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat
d. Uraian Pekerjaan : PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DI FAFANLAP
e. Tahun Anggaran : 2012
f. Lokasi : Err:509
g. Kontraktor Pelaksana : CV. INTI PAPUA TEKNIK

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan tersebut telah sepakat bahwa Pekerjaan yang dicapai sampai saat ini adalah 25,50 % (Dua
Puluh Lima Koma Lima Puluh persen), Sedangkan rincian bobot masing-masing item Pekerjaan sebagaimana tertuang dalam
Laporan Hasil Kemajuan terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

KONTRAKTOR AKHMAD IKHLAS WARIS, S.T. #NAME?

DINAS PERHUBUNGAN PT
CV. FINITE ELEMENT ENGINEERING

IWAN ALDJOKDJA, ST Konsultan Perencana LASIMAN S.SOS M.H

Direktur Direktur NIP. 196306071987021005

PENYEDIA
Err:509
CV. INTI PAPUA TEKNIK
QADRY MALAWAT, ST
Direktur
 DINAS PEKERJAAN UMUM
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
KABUPATEN RAJA AMPAT
PEKERJAAN : PERENCANAAN PEMBANGUNA
Nomor :
Minggu Ke :
LOKASI : #NAME? Tanggal : 24 September 2020

DINAS/INSTANSI : DINAS PERHUBUNGAN

KONTRAKTOR : CV. INTI PAPUA TEKNIK

Harga Satuan Jumlah Harga Bobot Kemajuan Total

No. Uraian Pekerjaan Sat. Kuantitas Pekerjaan Pekerjaan Prestasi Pek
% % %
I. Pekerjaan Persiapan
1 Pembersihan Ls 1.00 2,650,000.00 2,650,000.00 0.16 0 -
2 Papan Nama Proyek Ls 1.00 750,000.00 750,000.00 0.04 0 -

II. Pekerjaan Tanah, Pasangan

& Plesteran
1 Galian Tanah Pondasi M3 1,020.00 34,600.00 35,292,000.00 2.09 0 -
2 Pancang kayu mangi-mangi Btg 339.00 92,300.00 31,289,700.00 1.86 0 -
3 Beton Camp. 1:2:3 M3 44.34 2,095,825.00 92,928,880.50 5.51 0 -
4 Bekisting Pasangan M3 680.00 131,340.00 89,311,200.00 5.30 0 -
5 Batu Gunung 1:3 M3 803.75 1,540,375.00 1,238,076,406.25 73.47 0 -
6 Beton tanpa tulangan M3 27.20 2,095,825.00 57,006,440.00 3.38 0 -
7 Urug Tanah Bekas Galian M3 340.00 16,585.00 5,638,900.00 0.33 0 -
8 Timbunan Biasa M3 438.71 111,075.00 48,729,677.42 2.89 0 -
9 Pipa Dia 1" PVC untuk saringan M1 165.50 135,792.88 22,473,720.81 1.33 0 -
10 Plesteran 1:2 M2 894.57 66,608.00 59,585,518.56 3.54 0 -

III. Pekerjaan Akhir

1 Foto Dokumentasi Ls 1.00 1,450,000.00 1,450,000.00 0.09 0 -

Jumlah 1,685,182,443.54 100.00 -

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal
tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa Oleh : AKHMAD IKHLAS WARIS, S.T. Dibuat Oleh :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. FINITE ELEMENT ENGINEERING Kontraktor Pelaksana
PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DI FAFANLAP CV. INTI PAPUA TEKNIK

LASIMAN S.SOS M.H Konsultan Perencana QADRY MALAWAT, ST

NIP. 196306071987021005 Direktur Direktur
 PEKERJAAN : LAPORAN HASIL
KEMAJUAN PEKERJAAN
SATKER : Nomor :
DINAS PERHUBUNGAN
LOKASI : FAFANLAP Tanggal : #NAME?

1. Telah melaksanakan Pekerjaan Konstruksi / Pelaksanaan untuk :

a. No. dan tanggal Kontrak :

050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020
b. Nilai Kontrak : Rp. 17,820,000
c. Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Raja Ampat
d. Uraian Pekerjaan : PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DI
FAFANLAP
e. Tahun Anggaran : 2020
f. Lokasi : Err:509
g. Kontraktor Pelaksana : CV. INTI PAPUA TEKNIK

2. Pelaksanaan Pekerjaan Tersebut dengan Prestasi sebagai berikut :

Bobot Kemajuan Total

No. Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Pekerjaan Pekerjaan Prestasi Pek
% % %

DIVISI 2. DRAINASE
Galian untuk Selokan dan Saluran Air M3 300.00 0.61 100 0.61

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

Galian Biasa M3 3,145.85 7.62 100 7.62
Timbunan Biasa dari Material sumber Bahan M2 4,432.09 9.22 100 9.22
Timbunan Pilihan M3 2,835.00 21.91 100 21.91
Timbunan Klas C M3 2,835.00 28.90 100 28.90

DIVISI 7. STRUKTUR
Pasangan Batu M3 251.18 18.79 100 18.79
Kolom M3 20.55 8.11 100 8.11
Sloof M3 11.41 3.69 100 3.69
Pekerjaan Plesteran SP 1 : 4 M2 209.66 0.72 100 0.72
Pekerjaan Siar M2 209.66 0.42 100 0.42

100.00 100.000

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal
tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

CV. INTI PAPUA TEKNIK PT. BINA ARSIR

QADRY MALAWAT, ST JHONY, ST ELLEN RSAMASU, ST

Direktur Supervisi Engineering NIP. 196306071987021005
 LAPORAN PEMBAYARAN PAJAK MATERIAL GALIAN G

DINAS/INSTANSI : DINAS PEKERJAAN UMUM

KEGIATAN : PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DI FAFANLAP
KONTRAKTOR : CV. INTI PAPUA TEKNIK
NO / TANGGAL KONTRAK : 050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020

SESUAI KONTRAK DASAR PERHITUNGAN

NO URAIAN PEKERJAAN KOEFISIEN VOLUME BAHAN
SATUAN VOLUME
ANALISA GALIAN C

I TANAH
1 Timbunan Biasa M3 - 1.20 -
2 Timbunan Pilihan M3 - 1.20 -

II PASIR DAN BATU

1 Pasir Pasang M3 - - -
2 Pasir Plester M3 209.66 0.39 81.77
3 Sirtu M3 - 1.20 -
4 Batu Gunung M3 251.18 1.10 276.29
5 Pasir Beton M3 31.95 0.54 17.25
6 Kerikil M3 31.95 0.81 25.88

Terbilang : Satu juta enam ratus empat ribu tujuh ratus sembilan puluh koma tig dua rupiah

Disetujui :
Pelaksana Teknis Kegiatan

LASIMAN S.SOS M.H

NIP. 196306071987021005
ARAN PAJAK MATERIAL GALIAN GOLONGAN C

DASAR PERHITUNGAN
JUMLAH YANG SISA YANG BELUM
BESAR PAJAK JUMLAH PAJAK 100% DIBAYAR 100% TERBAYAR 0%

Rp 3,000.00
Rp - Rp -
Rp - Rp -

Rp 4,000.00
Rp - Rp -
Rp 327,073.50 Rp 327,073.50
Rp - Rp -
Rp 1,105,172.97 Rp 1,105,172.97
Rp 69,017.54 Rp 69,017.54
Rp 103,526.31 Rp 103,526.31

Rp 1,604,790.32 Rp 1,604,790.32 Rp -

us sembilan puluh koma tig dua rupiah

05 Desember 2011
Dibuat Oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. INTI PAPUA TEKNIK

QADRY MALAWAT, ST
Direktur
 PERINCIAN RENCANA PENGGUNAAN UANG MUKA

PERENCANAAN PEMBANGUNAN BUGKER AIR MINUM DI FAFANLAP

KABUPATEN RAJA AMPAT

Kontrak : 050.1/319/SPK/RENC-PPBA/IX/2020

Volume Harga Jumlah

No. Uraian Satuan Kontrak Digunakan Satuan Harga
(kebutuhan) (Dibutuhkan) (Rp.) (Rp.)

DIVISI 1. UMUM
1 Mobilisasi
* Base Camp Ls 1.00 1.00 3,500,000.00 3,500,000.00
* Papan Proyek Ls 1.00 1.00 1,000,000.00 1,000,000.00
* Sewa LCT Ret 1.00 1.00 75,000,000.00 75,000,000.00
* Excavator Unit 1.00 1.00 2,500,000.00 2,500,000.00
* Dump Truck Unit 2.00 2.00 1,500,000.00 3,000,000.00

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

1 Timbunan dari Selain Galian Sumber M³ 4,410.00
Bahan Setempat
* Tanah Timbunan M³ 5,292.00 736.02 129,600.00 95,388,484.01

J U M L AH 180,388,484.01
PPN 10% 18,038,848.40
TOTAL 198,427,332.41
DI BULATKAN 198,400,000.00

Terbilang : seratus sembilan puluh delapan juta empat ratus ribu rupiah

Waisai,24 September 2020

CV. INTI PAPUA TEKNIK

QADRY MALAWAT, ST
Direktur