SURAT PERMOHONAN

Pontianak, 01 Desember 2020

Hal : Pembuatan Surat Aktif Kuliah

Kepada
Yth. Dekan FKIP Untan
di-
Pontianak

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Uswatun Hasanah
NIM : F1261181014
Semester :5
IPK : 3.75
Jurusan/Prodi : Ilmu-Ilmu Sosial/Pendidikan IPS
Alamat : Siantan Kota Madya Pontianak

Dengan ini saya Mengajukan permohonan pembuatan Surat Keterangan Aktif Kuliah yang
akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan ………………………………................
………………………………………………………………………………………………….
Sebagai pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotocopy KTM yang masih Aktif
2. Fotocopy LIHS/Transkrip Nilai Terakhir
3. Fotocopy SK Orang Tua (u/Tunjangan Gaji/BPJS)
4. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa lain (u/Pengajuan Beasiswa)

Demikian surat ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Uswatun Hasanah
NIM. F1261181014
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uswatun Hasanah
Tempat, tanggal lahir : Pontianak, 20 Januari 2000
NIM : F1261181014
Program Studi : Pendidikan IPS
IPK : 3.75
No HP : 082254599823
Alamat Sekarang : Siantan Kota Madya Pontianak

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
sumber/lembaga/instansi/yayasan manapun. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya
bersedia mengembalikan dana beasiswa/menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum
apabila saya terbukti juga menerima beasiswa lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pontianak, 1 Desember 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp.6000

Uswatun Hasanah
NIM. F1261181014