BORANG PERAKUAN KESIHATAN

Sila isi maklumat di bawah dengan betul dan tepat mengikut Prosedur Operasi Standard (SOP)
saringan kesihatan berdasarkan perkara berikut:

BAHAGIAN UMUM:

1. Nyatakan nama daerah :

2. Nyatakan nama dan Alamat tempat kerja :

BAHAGIAN PELAJAR:

1. Nama Penuh :

2. Nombor Kad Pengenalan & Nombor Pendaftaran

3. Adakah anda mengalami sebarang simptom Covid-19? (Dalam tempoh 14 hari yang lalu)

DEMAM SAKIT TEKAK TIDAK BERGEJALA

BATUK SESAK NAFAS
SELSEMA

4. Adakah anda pernah berhubung dengan pesakit Covid-19? (Dalam tempoh 14 hari yang lalu)

Ya Tidak

1 |ULPL PKK (KSS)

 5. Adakah anda pernah berhubung rapat dengan KLUSTER / KONTAK pesakit Covid-19 yang
dinyatakan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia atau Pesakit di bawah Siasatan (PUI) ? (Dalam
tempoh 14 hari yang lalu)

Ya Tidak

6. Adakah anda pernah pergi ke kawasan / Negara yang sedang mempunyai wabak Covid-
19? (Dalam tempoh 14 hari yang lalu)

Ya Tidak
Jika YA, maka nyatakan kawasan / Negara tersebut:

AKUAN SARINGAN KESIHATAN

Saya _______________________________________________,pelajar mod secara separa masa (KSS)

Politeknik Kota Kinabalu mengakui semua maklumat yang diberi adalah benar dan tepat.

Yang benar;

( )
No. Mykad :
No.
Pendaftaran :
Tarikh :

*Sila cetak dan isi borang ini dan serahkan pada Penasihat Akademik/Pensyarah kursus

**Borang ini hendaklah diisi setiap minggu.

2 |ULPL PKK (KSS)