1.

Data Warga Satuan Pendidikan yang Memiliki Kondisi Medis Komorbid yang Tidak Terkontrol

Nama Satuan Pendidikan :

Kecamatan :

Jenis Komorbid (hipertensi,

No. Nama Status jantung, penyakit paru- Keterangan
paru,autoimun sistemik, ginjal
kronis,kanker, lever, diabetes,,
hipertiroid/hiptiroid, kelainan
darah, HIV, dll
1 Aminah Guru Penyakit Jantung Koroner
2 Bintang Pamungkas Guru Hipertensi
3 Bagus Santoso Siswa Kelainan darah

…......................................2021
Kepala …...............

….......................................
 2. Data Warga Satuan Pendidikan yang Tidak Memiliki Akses Transportasi yang
Memungkinkan Penerapan Jaga Jarak

Nama Satuan Pendidikan :

Kecamatan :

No. Nama Status Keterangan

1 Fahri ahmad Guru Alat transportasi Bus Umum

2 Ica Rahma Siswa Alat transportasi Angkot
3 Rena Marlina Siswa Alat transportasi Angkot

…......................................2021
Kepala …...............

….......................................
4. Data Warga Satuan Pendidikan yang Memiliki Riwayat Perjalanan dari Luar Daerah dengan
Tingkat Risiko Penyebaran COVID-19 yang Tinggi dan Belum Menyelesaikan Isolasi Mandiri
Sesuai dengan Ketentuan yang Berlaku dan/atau Rekomendasi Satuan Tugas Penanganan
COVID-19

Nama Satuan Pendidikan :

Kecamatan :

No. Nama Status Keterangan

NIHIL

…......................................2021
Kepala …...............

….......................................
5. Data Warga Satuan Pendidikan yang Memiliki Riwayat Kontak dengan Orang Terkonfirmasi
Positif COVID-19 dan belum Menyelesaikan Isolasi Mandiri Sesuai dengan Ketentuan yang
Berlaku dan/atau Rekomendasi Satuan Tugas Penanganan COVID-19

Nama Satuan Pendidikan :

Kecamatan :

No. Nama Status Keterangan

1 Solihin Tenaga Kependidikan isolasi mandiri

2 Siti Fatimah Siswa isolasi mandiri

…......................................2021
Kepala …...............

….......................................